Prosedyre for behandling av hendelser

Prosedyre for behandling av hendelser E11 01.02.11 For implementering GMHDE CAHLM CAOHH A10 16.03.10 For høring GMHDE E09 29.10.07 For implementering GMHDE GMTLA GMNNI A08 16.08.07 For høring GMHDE E07 02.11.05 For implementering THHA EITA NINI A06 29.09.05 For høring THHA E05 02.04.03 For implementering THHA AMSN NINI A04 07.03.03 For høring THHA E03 26.08.02 For implementering THHA AMSN NINI A02 22.05.02 For høring THHA A01 10.05.02 Utkast for ledergruppen THHA REVISJON DATO TEKST LAGET KONTROLLERT GODKJENT DOKUMENTASJONS EIER / ORGANISASJONSENHET G3000, Sikkerhets- og miljøstab UTGIVER FAGDEL DOK.KAT LØPENR. REVISJON Side: 1 av 10 OSLAS AQ PR 0011 E11 OSLO LUFTHAVN AS ER ET HELEID DATTERSELSKAP AV AVINOR AS

Vesentlige endringer i denne revisjonen: Beskrivelse av endringen Ingen prinsipielle endringer er gjort, kun en generell forbedring. Kategoriene i vedlegget Skjema for kategorisering og alvorlighetsgradering av hendelser OSLAS-AQ-SK-0018 er oppdatert, mens vedlegg 2 om rapportering til Luftfartstilsynet er inkludert selve prosedyren. Pkt.nr Flere Innholdsfortegnelse 1 Innledning... 3 2 Formål... 4 3 Omfang... 4 4 Ansvarsforhold... 4 4.1 Overordnet ansvar... 4 4.2 Ansatte Driftssentral Sakseier Saksbehandler... 5 5 Gjennomføring... 6 5.1 Korrigerende prosess... 6 5.2 Forebyggende / proaktiv prosess... 7 6 Om rapportering av personskader... 7 7 Om rapportering til Luftfartstilsynet... 8 8 Kvalitetskontroll av registreringer... 8 9 Intern undersøkelse... 9 10 Definisjoner... 9 11 Referanser... 9 12 Grensesnitt... 10 13 Vedlegg... 10 Side 2 av 10

1 INNLEDNING Prosedyren gjelder alle hendelser og forhold av operativ eller teknisk art som har påvirket, eller kan påvirke sikkerheten til mennesker, miljø og/eller materielle verdier på en negativ måte. Den omfatter alle aktiviteter og gjelder fra en hendelse oppdages til forebyggende tiltak er gjennomført. Hovedformålet med å registrere hendelser er bl.a.: å sikre en sporbar og systematisk saksbehandling av hendelser å avdekke trender og iverksette forebyggende tiltak å danne grunnlag for årsaksanalyser og tiltak for å hindre flere hendelser å danne et dokumentert grunnlag for hjelp under oppfølging av kontraktsparter å danne grunnlag for iverksettelse av korrigerende og forebyggende tiltak. Prosessene som inngår i behandling av hendelser er vist i figuren under. Figur 1: Prosesser som inngå i behandling av hendelser. DS betyr Driftssentralen. Tiltak som er inkludert i disse prosessene: Strakstiltak: Tiltak som oftest er av teknisk art og som er midlertidige for å hindre umiddelbar gjentagelse. Eksempler; midlertidig avsperring av et område inntil korrigerende tiltak iverksettes. Det er ikke alltid at strakstiltak iverksettes. Korrigerende tiltak: Disse tiltakene kan være av teknisk og menneskelig art og iverksettes normalt etter at registrering/vurdering er gjort av saksbehandler. Eksempler; rette feil på anlegg, fjerne fremmedobjekt på rullebane, tette sprekker på rullebane, reparere ødelagt gjerde, tiltak rettet mot menneskelig adferd. Forebyggende tiltak: Disse tiltakene kan være av teknisk og menneskelig art. For eksempel; bytte ut et anlegg pga. gjentagende reparasjon, legge nytt dekke på deler av rullebane pga. gjentagende tetting av hull/sprekker. Side 3 av 10

2 FORMÅL Formålet med prosedyren er å beskrive betydningsfulle prosesser i behandlingen av registrerte hendelser og hvem som har ansvar for disse. Prosedyren er også etablert for å oppfylle kravene til følgende regelverk og vilkår: BSL A 1-1, A 1-3, A 1-9, SEC 1-1 Internkontrollforskriften Utslippstillatelse fra KLIF (Klima- og forurensningsdirektoratet) Byggherreforskriften FOBTOT (Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn) 3 OMFANG Prosedyren gjelder alle hendelser og forhold av operativ eller teknisk art som har påvirket, kan eller kunne påvirke sikkerheten til mennesker, miljø og materielle verdier på en negativ måte. Den omfatter alle aktiviteter på flyplassen, men også ved flyplassen som påvirker dets sikkerhet som nevnt. Prosedyren skal følges fra og med en hendelse oppdages til forebyggende tiltak er gjennomført. Prosedyren omfatter alle som arbeider på Oslo Lufthavn Gardermoen, inkludert kontraktsparter. 4 ANSVARSFORHOLD 4.1 Overordnet ansvar Hvem Adm. direktør og sikkerhets- og miljødirektør i OSL Ansvar - Gi tillatelse til å fravike denne prosedyren dersom nødvendig. Tillatelse til fravik gjelder ikke utover myndighetskrav. Adm.dir Sikkerhets- og miljøstab Forvalter av regelverk, anleggseier, kontraktsansvarlig - Beslutte intern undersøkelse av hendelser som vurderes å være alvorlige nok. Ref. prosedyre OSLAS-AQ-PR-0010. - Føre tilsyn med og gi veiledning til prosessene relatert til behandling av hendelser. - Utarbeide sikkerhetsstatistikk til ledergruppe, styret, Avinor og fora som området har ansvar for - Gjennomføre månedlige kvalitetskkontroller av registreringene - Initiere og sørge for at korrigerende og forebyggende tiltak iverksettes ved behov. - Formidle krav til kontraktspart om gjennomføring av korrigerende og forebyggende tiltak ved behov. - Følge opp at forebyggende tiltak som er gjennomført av kontraktspart. Side 4 av 10

4.2 Ansatte Driftssentral Sakseier Saksbehandler Hvem Alle på lufthavnen Driftssentralen Sakseier 1 Saksbehandler 2 Ansvar - Melde om hendelse til driftssentralen så snart som praktisk mulig, innen 24 timer. - Registrering av hendelser etter innmelding. - Varsle relevante parter ved behov. - Når sak er lukket, orientere innmelder det denne er kjent. - Rapportere utvalgte hendelser til Luftfartstilsynet og Statens Havarikommisjon for Trafikk, ref. vedlegg 1. - Sørge for at registerte hendelser blir behandlet på en systematisk og sporbar måte. - Initiere og sørge for at korrigerende og forebyggende tiltak iverksettes ved behov. - På forespørsel fra sikkerhets- og miljøstaben, analysere hendelser for å vurdere årsaker og trender, samt å iverksette forbyggende tiltak ved behov. - Dersom det er satt feil sakseier eller det er tvil om dette, ta saken opp med relevante parter for avgjørelse av ansvar så raskt som praktisk mulig for å unngå opphold i saksbehandlingen. - Er ansvarlig for alle tildelte saker. - Skal behandle sakene og loggføre hva som er gjort og grunnlaget til lukking av en sak. - Vurdere og initiere korrigerende tiltak. 1 Dette er som regel en avdelingsleder 2 Se for øvrig arbeidsbeskrivelse for saksbehandlere, OSLAS-BD-AB-0009 Side 5 av 10

5 GJENNOMFØRING 5.1 Korrigerende prosess Strakstiltak Av alle Iverksett strakstiltak dersom det er nødvendig for å forhindre umiddelbar gjentagelse, f.eks. ved å sperre av et område, varsle driftssentralen (DS) eller andre relevante parter. Melde fra Av alle Meld hendelsen så snart som praktisk mulig til DS-Sikkerhet (DSS) f.eks. via tlf 648 13700 / fax 648 13601 / epost: driftssentral-sikkerhet@osl.no. Dette skal gjøres innen 24 timer. Dersom det er tvil om en hendelse er meldt inn til DSS fra andre avdelinger eller aktører, skal man uansett melde saken inn til DSS. Registrere Fortrinnsvis av DS Registrer hendelsen i datasystemet IFS. Registreringen gjøres fortrinnsvis av DS, men de som har erfaring med IFS kan registrere dette selv. Behandle hendelsen - Av saksbehandler Vurder alvorlighetsgrad for hendelsen. Det er en defaultverdi som er satt pr kategori og den skal saksbehandler vurdere i hver enkelt hendelse. Korrigerende tiltak iverksettes for å korrigere forhold/tilstand/årsak for å redusere sjansen for gjentagelse. Saksbehandlingen skal loggføres og lukkes når korrigerende tiltak har blitt gjennomført. I enkelte tilfeller er det ikke behov for korrigerende tiltak, men dette gjelder kun når hendelsen har LAV alvorlighet i de tilfeller der registreringen brukes som statistisk grunnlag for forebyggende tiltak senere. Det er forvalter av regelverk eller anleggseier (eller den han/hun bemyndiger) som i prinsippet skal avgjøre om en sak kan lukkes. Dersom denne mener at en sak er utilstrekkelig behandlet, kan han be Driftssentralen om gjenåpning av saken. Grunnlaget for å lukke en sak i IFS skal alltid oppgis. Gi tilbakemelding til innmelder - Av DS Driftssentralen gir tilbakemelding til innmelderen så snart en saksbehandling er avsluttet og saken er lukket i IFS. (I tilfeller der informasjon om innmelder ikke er gitt, kan det ikke gis tilbakemelding.) Valg av hendelseskategori og alvorlighetsgrad er videre beskrevet i vedlegg 1. Dennå må saksbehandler ha kjennskap til. Side 6 av 10

5.2 Forebyggende / proaktiv prosess Det skal gjøres en vurdering av forebyggende tiltak så snart det avdekkes behov for dette. Slike behov kan avdekkes ved gjennomganger av de registrerte hendelsene og dette bør gjøres minimum 1 gang pr år av enhetene som har eierskap i de registrerte hendelsene. Gjennomgangen bør sette fokus på de mest alvorlige hendelsene, men også de mest hyppige med lav alvorlighet som har tilsvarende årsaker. Dersom det er en kontraktspart som står for forårsakningen til registreringene, må krav om forebyggende tiltak formidles av kontraktspart. Sikkerhets- og miljøstaben kan gi veiledning i den forebyggende prosessen. 6 OM RAPPORTERING AV PERSONSKADER Alle personskader eller fare for dette skal registreres i IFS. Dersom det har oppstått en yrkesskade eller at det er usikkert om dette har oppstått, skal dette også rapporteres til myndighetene. Bakgrunnen for dette er bl.a. å sikre at arbeidstaker, ved eventuell arbeidsuførhet i framtiden, får erstatning via NAV for skaden. Følgende prosess skal følges i tilfelle det har oppstått en yrkesskade, en mulig yrkesskade eller om det er usikkert om en yrkesskade har oppstått: 1. Hendelsen meldes til Driftssentralens sikkerhetspult på eget skjema eller på: Tlf: 64 81 37 00, Fax: 64 81 36 01 eller E-post: driftssentral-sikkerhet@osl.no. 2. Eget skjema fra Folketrygden fylles ut og leveres Personalavdelingen, som registrerer skaden og videresender skjema til NAV. Det er NAV som avgjør om skaden blir registrert som yrkesskade eller ikke. 3 Kopi av begge skjemaene skal sendes leder av avd. Safety og HMS i Sikkerhets- og miljøstaben. 3. Verneombudet i det aktuelle området skal ha kopi av rapport om hendelsen og Side 7 av 10

utfylt skjema til Folketrygden. 4 Den aktuelle avdelingen skal gjennomgå hendelsen for å vurdere tiltak slik at hendelsen ikke oppstår igjen. 5 Ved alvorlig ulykker skal det kunne foretas en Intern granskning. Dette avgjøres av ledergruppen i OSL etter en vurdering i Sikkerhets- og miljøstaben. Alle skjemaene er tilgjengelig på OSL intranett på fagområdet HMS. Dette er videre forklart i prosedyren for Helse, arbeidsmiljø og sikkerhet OSLAS-AR-PR-0002 7 OM RAPPORTERING TIL LUFTFARTSTILSYNET Utvalgte hendelser vedrørende flysikkerhet skal rapporteres til Luftfartstilsynet iht. BSL A 1-3, som sier Det er personlig plikt til å rapportere luftfartshendelser og luftfartsulykker. En luftfartshendelse er i nevnte forskrift definert som: Et driftsavbrudd, en feil, eller annen uregelmessig omstendighet, som har eller kan ha påvirket flysikkerheten, og som ikke har medført en luftfartsulykke. Fristen for denne rapporteringen er 72 timer etter at en rapporteringspliktig hendelse har oppstått. Rapportering til Luftfartstilsynet utføres av Driftssentralen når en viss type hendelse er registrert i IFS. Alle hendelsen som registreres i kategorien Flysikkerhet med alvorlighetsgrad MODERAT og HØY skal rapporteres på eget skjema tilgjengelig hos Driftssentralen. Hendelser som er rapportert fra Avinors LTT Gardermoen til OSL skal ikke vidererapporteres til Luftfartstilsynet, da Avinor gjør dette selv. 8 KVALITETSKONTROLL AV REGISTRERINGER Periodisk skal det gjennomføres kvalitetskontroll av hendelsesregistreringene. Dette for å hindre at utilstrekkelig statistikk presenteres til komiteer, ledergruppen, styret i OSL og Avinor. Det er sikkerhets- og miljøstaben som gjennomfører denne kontrollen. Endringer av registrerte saker gjøres i samråd med saksbehandler eller sakseier. Sikkerhets- og miljøstaben skal følge med på behandlingsprosessene vedrørende hendelser. Dette inkluderer også å gi veiledning til saksbehandlere og sakseiere ved behov. Dersom enheter i OSL ønsker fellesmøter mellom saksbehandlere og -eiere om behandlingsprosessene av hendelser for å diskutere forbedringsområder og trendvurdering, tas dette opp med eieren av denne prosedyren. Risikoforumet, som planmessig skal avholdes 1-2 ganger pr år, er et godt alternativ for dette hvor sakseierne kan foreslå fokusområder. Invitasjon til nevnte forum sendes ut av eieren av denne prosedyren. Side 8 av 10

9 INTERN UNDERSØKELSE Dersom hendelsen ansees som alvorlig nok skal ledelsen i OSL beslutte om det skal foretas en intern undersøkelse. Formålet med en slik undersøkelse er å sikre en rask intern læringsprosess for å redusere sjansen for at tilsvarende hendelser gjentar seg. Selskapets rutiner for interne undersøkelser er beskrevet i prosedyren for dette, OSLAS-AQ-PR-0010. Alle ansatte kan foreslå iverksetting av intern undersøkelse av hendelser. Slike forslag gis til avd.leder for Safety og HMS som da vil foreta en vurdering og videreformidling til flyplassjefen via sikkerhets- og miljødirektøren. 10 DEFINISJONER Ord Hendelse Avvik Strakstiltak Korrigerende tiltak Definisjoner Hendelser og forhold av operativ eller teknisk art som har påvirket, eller kan påvirke sikkerheten til mennesker, miljø og materielle verdier på en negativ måte. Uoverensstemmelse fra dokumenterte krav slik som: - Interne regler nedfelt i dokumenter - Eksterne lover, regler, bestemmelser, tillatelser, kontraktsbestemmelser og lignende Tiltak som midlertidig skal kompensere for en unormal tilstand slik at en normaltilstand kan opprettholdes inntil korrigerende tiltak er gjennomført. Tiltak som utføres etter at én hendelse har oppstått, og som har til hensikt å gjenopprette en krevd funksjon, prosess, tilstand, atferd m.m. Forebyggende tiltak Tiltak som utføres før potensielle hendelser oppstår, og som har til hensikt å opprettholde en krevd funksjon, prosess, tilstand, atferd m.m. 11 REFERANSER Referanse Forklaring BSL A 1-1 Forskrift om kvalitetssystemer i ervervsmessige luftfartsvirksomheter BSL A 1-3 BSL A 1-9 BSL SEC 1-1 FOBTOT Internkontrollforskriften Tillatelser fra Klif Forskrift om varslings- og rapporteringsplikt ifm. Luftfartsulykker og luftfartshendelser m.v. Forskrift om bruk av system for sikkerhetsstyring innen flysikringstjenesten og bakketjenesten Forskrift om forebyggelse av anslag mot sikkerheten i luftfarten Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn Forskrift om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter Utslippstillatelse og annet. For ytterligere detaljer om hvilke tillatelser OSL har fra Klif, kontakt VA-avdelingen. Side 9 av 10

Referanse Byggherreforskriften Forklaring Forskrift om sikkerhet, helse og arbeidsmiljø på bygge- og anleggsplasser 12 GRENSESNITT Grensesnitt Forklaring OSLAS-AQ-PR-0010 OSLAS-AS-PR-0039 OSLAS-AQ-PR-0009 OSLAS-AQ-SP-0001 OSLAS-AR-PR-0002 Prosedyre for interne undersøkelser av hendelser Overordnet prosedyre for risikostyring Prosedyre for revisjoner, inspeksjoner og verifikasjoner Regler for styringssystemer, sikkerhet, arbeidsmiljø og ytre miljø ved Oslo Lufthavn Gardermoen (flyplassområdet) Prosedyre for Helse, arbeidsmiljø og sikkerhet 13 VEDLEGG Vedlegg OSLAS-AQ-SK-0018 Forklaring Skjema for kategorisering og alvorlighetsgradering av hendelser Side 10 av 10