Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Glemt av sykehuset
To prioriterte satsingsområder i HSØ Styrke kvalitet og pasientsikkerhet Fornye og standardisere teknologiske løsninger
Glemt av sykehuset kortnavnet er hentet fra medieoppslag
Medieoppslag basert på funn i HSØs egen internrevisjon
En komplisert klinisk hverdag er gjennomgått Hensikten har vært å få vite om foretakene har etablert tilfredsstillende intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas
Glemt av sykehuset opprettet som regionalt samarbeidsprosjekt for å avdekke årsaker og finne løsninger Deltagelse fra alle HF og private sykehus Definert og iverksatt risikoreduserende tiltak Fasiliteter læring, erfaringsutveksling og bidrar til standardisering av arbeidsprosessene Få oppmerksomhet på hvor stor betydning det pasientadministrative arbeidet har for ivaretakelse av pasientsikkerheten
Masterdokumentet www.helse-sorost.no/glemtavsykehuset
Datasystemer er ikke perfekte. Mennesker er ikke perfekte Tre hovedårsaker til at feil og mangler oppstår Mangelfull kunnskap Mangelfull funksjonalitet 1 2 3 eller uklarheter i selve systemet Holdninger? Manglende kunnskap om hvordan systemet fungerer kan være årsak til problemer Uklarhet rundt roller og ansvar Uklarhet rundt begrepsbruk Feil/mangler i det pasientadministrative arbeidet kan skyldes mangelfull funksjonalitet i selve systemet Enkeltpersoner har ikke alltid oversikt over helhet og omfang Både bevisstgjøring, holdningsendring og arbeidsvaner spiller inn Vi har samarbeidet med Standardiseringsprosjektet og DIPS systemforvalterforum HSØ for å finne løsninger
1 Mangelfull kunnskap eller uklarheter Opplæringstiltak Opplæringstiltak Har utarbeidet et standardisert kurs for å sikre at lederansvaret i det pasientadministrative systemet i DIPS ivaretas Viktig å ikke bare kontrollere også bruke informasjonen inn i en helhetlig planlegging av driften Nøkkelspørsmål som kommer opp i forlengelsen av prosjektarbeidet Hvordan sikre kontinuitet i arbeidet med å definere beste praksis i bruk av systemene? Hvem kan ha som sin rolle og sitt ansvar å sikre opplæring i bruk av systemene? På hvilke måter kan man ellers dele beste praksis i bruk av systemene for å understøtte kliniske arbeidsprosesser?
Opplæringsmateriell Medarbeideres kunnskap avgjørende for å få til varige og trygge rutiner i det pasientadministrative arbeidet Helseforetakene har tilgang til regionale opplæringspakker som er utarbeidet i samarbeid mellom Glemt av sykehuset og det regionale standardiseringsprosjektet Lederopplæringen som er utarbeidet regionalt er et virkemiddel til å påse at de pasientadministrative systemene fungerer og påse at ingen pasienter glemmes I tillegg er den et virkemiddel til å avdekke f eks truende fristbrudd og kan benyttes proaktivt for å utnytte kapasiteten bedre Det er variasjon i hvor strukturert tilnærming helseforetak og sykehus har til opplæring, men gjennom årlig melding og nettverket til Glemt av sykehuset rapporteres det at planer for opplæring er på plass enkelte steder er det innført obligatorisk opplæring/vedlikeholdsopplæring 12
2 Mangelfull funksjonalitet i selve systemet Endringer i systemene og systemtekniske feil Mangelfull funksjonalitet i systemet Nøkkelspørsmål som kommer opp i forlengelsen av prosjektarbeidet Har funnet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet som skyldes mangelfull funksjonalitet i selve systemet Behov for mer robuste varslings- og oppfølgingssystemer Behov for økt systematikk i arbeidet med å følge opp og informere om feil og mangler Og ikke minst: Viktig å vurdere om en svakhet eller feil i systemet kan føre til svikt i pasientbehandlingen Behov for både teknologisk og medisinskfaglig tilnærming i konsekvensvurderingen Hvordan sikre at vi til en hver tid har best mulig funksjonalitet? Hvordan sikre ryddige prosesser for at endringsønsker fanges opp, videreformidles, behandles og meldes tilbake? Hvordan legge til rette for oppbygging av felles regional kompetanse som i tilstrekkelig grad ivaretar et funksjonelt, klinisk videreutviklingsperspektiv på systemene? Hvordan sikre tilstrekkelig konsekvensvurdering av eventuelle systemfeil og videre oppfølging?
3 Holdninger Holdninger Mange identifiserte forbedringspunkter krever tett ledelsesmessig oppfølging i linjen Bevisstgjøring og holdningsendring Endre arbeidsvaner Enkeltpersoner har ikke alltid oversikt over helhet og omfang Må få den enkelte medarbeider til å se seg selv og sin funksjon som en av flere viktige innsatsfaktorer i et behandlingsforløp Synliggjøre følgene av å gjøre arbeidet bare nesten riktig
Pilene peker i riktig retning! 15