Den svimle pasienten Legevaktkonferansen 2. september 2011 Frederik Kragerud Goplen Øre-nese-halsavdelingen Haukeland universitetssykehus Nasjonalt kompetansesenter for vestibulære sykdommer - Balanselaboratoriet 1
Svimmelhet er vanlig Ca. 10 % av befolkningen angir svimmelhet eller dårlig balanse 1 Ca. 2 % av allmennlegekontakter skyldes svimmelhet Ved Balanselaboratoriet i Bergen undersøkes ca. 900 pasienter årlig. 1 av 3 kommer fra andre helseregioner (enn Helse Vest) 1. Levekårsundersøkelsen, Statistisk sentralbyrå 2
Akutt svimmelhet Et av de vanligste nevrologiske symptomene i legevakt Enklere å diagnostisere enn kronisk svimmelhet Takknemlig å behandle Ved bruk av enkle midler kan du være til stor hjelp for pasienten 3
Viktigste råd Undersøk pasienten snarest mulig ved akutt vertigo av ukjent årsak Viktig å behandle evt alvorlig tilgrunnliggende sykdom I akuttfasen er det oftere objektive funn Fravær av funn har større betydning Lettere å stille rett diagnose Pasienten får bedre hjelp Du forebygger kroniske, funksjonelle besvær Du lærer mer Bruk strukturert anamnese (evt skjema) Tren på undersøkelsesteknikkene (f.eks. skille mellom spontan- og posisjonsnystagmus) 4
Dette foredraget skal handle om Den svimle pasienten Vekt på akuttmedisinske aspekter Differensialdiagnostiske utfordringer Bredt perspektiv Praktiske og enkle metoder som er anvendelige i legevakt Hvordan lære mer 5
Cerebral hypo-perfusjon Svimmelhet Nærsynkope Synkope Første prioritet er å avdekke og behandle alvorlig / livstruende sykdom Er pasienten sirkulatorisk stabil? Er det mistanke om kardiogen årsak? 6
Preliminær vurdering Bevissthet Respirasjon Hudfarge/temp Brystsmerter BT, puls, hjerte/lunge-us. 7
Sirkulatorisk stabil pasient Ortostatisk hypotensjon Hyperventilasjon Andre tilstander Vertebralisinsuffisiens Cerebral mikroangiopati Reversert vertebral blodstrøm (subclavian steal) 8
Ortostatisk hypotensjon Hyppig årsak til svimmelhet, synkope og fall hos eldre Assosiert med medikamentbehandlet hypertensjon Postprandial hypotensjon Relatert til alkoholinntak Viktige kjennetegn Synkope eller nær-synkope Det hjelper å sette seg / legge seg ned 9
Hyperventilasjon Gir hypokapni Cerebral vasokonstriksjon Svimmelhet - nærsynkope - synkope Prikking i fingre og rundt munnen 10
Konklusjon Svimmelhet er et vanlig symptom ved cerebral hypo-perfusjon, men... Andre symptomer har større praktisk betydning Synkope Fall Brystsmerter Tenk på ortostatisk hypotensjon Særlig hos eldre pasienter Pasienter som står på antihypertensiva Ved polyfarmasi 11
ske sykdommer Nesten alle nevrologiske sykdommer kan gi svimmelhet eller dårlig balanse, f.eks... Vaskulære lesjoner Tumor cerebri MS Parkinson Andre tilstander Migrene Første prioritet er å avdekke og behandle alvorlig / livstruende sykdom 12
Preliminær vurdering Bevissthetsnivå Tale Motilitet Sensibilitet Koordinasjon Hodepine / lysskyhet / nakkestivhet Mental funksjon Svimmelhet er vanlig, men sjelden primærsymptomet ved nevrologiske sykdommer 13
Lillehjerneinfarkt Ca. 14 500 hjerneslag per år i Norge Ca. 1,5 % affiserer lillehjernen Kan ligne benigne vestibulære sykdommer Vertigo 78 % Hodepine 64 % Falltendens 75 % Kvalme og oppkast 61 % Nystagmus 75 % Lav terskel for innleggelse og MR ved nyoppstått vertigo av uklar årsak Cerebrovaskulære risikofaktorer Nystagmusundersøkelse, hodeimpulstest 14
Migrene Vertigoanfall kan være primærsymptom på migrene Hodepine kan være fraværende Diagnostiske kriterier og behandling er omdiskutert Mistanke om migrene ved... Karakteristisk hodepine Lys-/lydskyhet Andre aurasymptomer (eks flimmerskotom) Familiehistorie Vertigoanfall hos barn 15
Konklusjon Nesten alle nevrologiske sykdommer kan gi dårlig balanse eller svimmelhet Svimmelheten er sjelden det eneste, eller primære, symptomet Husk på lillehjerneinfarkt ved akutt, nyoppstått vertigo Husk på migrene ved gjentatte vertigoanfall 16
Svært mange medikamenter har svimmelhet som rapportert bivirkning Medikamentindusert hypotensjon Sederende effekt Inkludert medikamenter mot svimmelhet Ototoksisitet Obs polyfarmasi hos eldre pasienter 17
Medikamentindusert hypotensjon Antihypertensiva Diuretika Antidepressiva Nevroleptika Alkohol Svimmelhet - nærsynkope - synkope Viktig årsak til svimmelhet, synkoper og fall hos eldre 18
Sedativa Redusert oppmerksomhet - ustøhet - falltendens Bensodiazepiner Nevroleptika Midler mot svimmelhet kan gi døsighet og dårlig balanse F.eks. proklorperazin (Stemetil) Bør brukes med forsiktighet og kun intermitterende, særlig til eldre 19
Ototoksisitet Aminoglykosider Bilateral vestibulopati Livsvarige balanseproblemer Kan inntre ved «trygg» dosering Overfølsomme individer (genetisk bestemt) Obs pasienter med familiært hørselstap Pasienter som får balanseproblemer under aminoglykosidbehandling skal henvises til utredning 20
Konklusjon Gjennomgå medikamentlisten til pasienter med svimmelhet, synkoper eller fall Legg særlig vekt på om medikamentene kan gi... Hypotensjon Sedasjon Ototoksisitet (aminoglykosider) 21
Skader som påvirker hørsel og balanse Svimmelhet og balanseproblemer kan være svært invalidiserende og medføre sterkt redusert livskvalitet Stumpe traumer mot hode / nakke Penetrerende skader av øret Skader relatert til dykking Grundig undersøkelse! Dokumenter funn! 22
Preliminær vurdering Balanse Noter subjektiv svimmelhet Falltendens ved Rombergs prøve Nystagmusundersøkelse Hørsel Noter subjektive hørselssymptomer Fingergnissing Stemmegaffelprøver Otoskopi 23
Tinningbensfraktur Otoskopi Hematotympanum Blødning fra øret Hørsel Mekanisk hørselstap (oftest forbigående) Sensorineuralt hørselstap (ofte permanent) Balanse Vertigo og nystagmus indikerer skade av det indre øret Facialisfunksjon 24
Commotio labyrinthi Vertigo Hørselstap Spontannystagmus / posisjonsnystagmus Benign paroksysmal posisjonsvertigo er ikke uvanlig etter hodetraumer Se alltid etter posisjonsnystagmus hos svimle pasienter! 25
Penetrerende traume Blod i øregangen Hørselstap Undersøk balanse Stemmegaffelprøve Henvis 26
F. Netter 27
Barotraume av øret Smerter i øret under dykking Rød trommehinne, evt blødning Hørselstap Skal henvises til øre-nese-halslege Risiko for permanent skade Kan kreve operasjon med lukning av fistel til det indre øret 28
Vestibulær trykkfallsyke Symptomdebut kort etter oppstigning Vertigo (karusellsvimmelhet) Kvalme ev brekninger Falltendens til syk side Spontannystagmus mot frisk side Dykkerlege kontaktes umiddelbart Landsdekkende vakttelefon på Haukeland 55 36 45 50 Behandling i trykkammer 29
Konklusjon Husk at øret kan skades ved hodetraumer og ved dykking Spør om svimmelhet/hørselstap Gjør otoskopi Stemmegaffelprøver Nystagmusundersøkelse Konsulter spesialist 30
Vestibulære sykdommer Sykdommer i... Balanseorganet Balansenerven (n. VIII) Sentrale forbindelser Med eller uten affeksjon av... Hørselen (n. VIII) Ansiktsnerven (n. VII) 31
Skader av balanseorganet Mange ulike årsaker Tumor, kirurgi, infeksjon, traume, blødning, iskemi, ototoksisitet Samme konsekvenser Lett gjenkjennelig (stereotypt) klinisk bilde 32
Rotatorisk vertigo = karusellsvimmelhet Rotatorisk vertigo er typisk for vestibulære sykdommer En følelse av at «alt går rundt» Skyldes forbindelser mellom balansenerven og hjernebarken 34
Kvalme (og brekninger) Typisk for vestibulære sykdommer Skyldes forbindelser mellom balansenerven og brekningssenteret i hjernestammen 35
Falltendens til den syke siden Typisk ved akutt vestibulær sykdom Skyldes forbindelser mellom balansenerven og ryggmargen 36
Spontannystagmus Nystagmus er ukontrollerte øyebevegelser Typisk ved akutt vestibulær sykdom Nystagmus «slår» mot den friske siden Skyldes forbindelser mellom balansenerven og øyemusklene 37
Spontannystagmus slår mot den friske siden 38
Sentral kompensasjon Hjernen kompenserer for tap av ett balanseorgan Tar tid (uker til måneder) Lette restsymptomer er vanlig (ca. 50 %) Fysisk aktivitet er viktig (kan være behov for profesjonell veiledning) Viktig å unngå langvarig bruk av sedativa 39
Benign paroksysmal posisjonsvertigo Vanligste årsak til akutt vertigo Partikler (otolitter) i buegangene Diagnostiseres ved å påvise posisjonsnystagmus (Hallpikes manøver) Behandles ved å få partiklene ut av buegangen (Epleys manøver) God prognose, men residiv er vanlig 40
Hallpikes manøver 41
Karakteristisk posisjonsnystagmus (BPPV i bakre buegang) 42
Epleys manøver (BPPV i bakre buegang) 43
Vestibularisnevritt Viral reaktivering av herpes simplex (?) Vertigokvartetten Obs lillehjerneinfarkt Prednisolon Opptrening Symptomene kan vare lenge (uker - mnd) Lette restsymptomer er vanlig (ca. 50 %) 44
Menières sykdom Kronisk sykdom i det indre øret Endolymfatisk hydrops Uforutsigbare vertigoanfall av timers varighet Rotatorisk vertigo Kvalme og oppkast Falltendens Nystagmus Progredierende ensidig hørselstap Ved mistanke henvises til spesialist 45
Konklusjon En rekke vestibulære sykdommer kan gi vertigo Viktigste kjennetegn: Vertigokvartetten Se etter spontannystagmus og posisjonsnystagmus 46
Akutt svimmelhet er skremmende Angstsymptomer er normalt Varierende grad av panikk og»hysteri» er vanlig Funksjonell svimmelhet er vanlig i etterkant Hovedmålet i akuttfasen er ikke å avdekke psykosomatiske mekanismer Opptre rolig, gjør grundig undersøkelse og informer pasienten om negative funn / evt videre utredning 47
Enkel klinisk utredning Strukturert anamnese Klinisk undersøkelse 48
Strukturert anamnese Fem punkter 1. Debut 2. Tidsforløp 3. Svimmelhetens karakter 4. Utløsende faktorer 5. Ledsagende symptomer 49
Klinisk undersøkelse Otoskopi Nystagmusundersøkelse Stemmegaffelprøver 50
Nystagmusundersøkelse Begynn med pasienten sittende Spontannystagmus Nystagmus ved sideblikk Nystagmus etter 10 s hoderisting Posisjonsnystagmus Hallpikes manøver Hoderotasjon i ryggleie 51
Hodeimpulstest (venstresidig vestibularisnevritt) 52
Konklusjon Man kommer svært langt med anamnese og enkel klinisk undersøkelse, men... Det kreves erfaring og trening i undersøkelsesteknikk Bruk gjerne anamneseskjema, tren på teknikkene og undersøk mange akutte vertigopasienter 53
Mann 65 år Legevakten skriver: 10 dager tiltagende svimmel og kvalm Hyperakutt debut, så noe bedring Verre siste to dager Rotatorisk vertigo Kaldsvett, blek, kaster opp, klarer ikke stå, faller i alle retninger Sidelik god kraft, normale reflekser, ikke nystagmus, normale pupiller, normale hjernenerver 54
Hva er din vurdering? Mest sannsynlige diagnose? Behov for innleggelse? Hvis innleggelse: Hvilken avdeling? 55
Benign paroksysmal posisjonsvertigo? Hva er din vurdering? a. BPPV er sannsynlig b. BPPV er mindre sannsynlig 56
Benign paroksysmal posisjonsvertigo? Argumenter for: «Folkesykdom» ettårsprevalens 1,6 % = 74 000 nordmenn årlig Vanligste årsak til akutt vertigo Pasientens alder 57
Benign paroksysmal posisjonsvertigo? Argumenter imot: BPPV gir ikke kontinuerlig vertigo Sjelden så uttalte symptomer (brekninger, falltendens) 58
Benign paroksysmal posisjonsvertigo? Konklusjon BPPV er mindre sannsynlig, men bare klinisk undersøkelse kan bekrefte denne diagnosen (påvisning av posisjonsnystagmus) BPPV er ingen livstruende sykdom, men rask diagnose og behandling er sterkt ønskelig 59
Migrenerelatert vertigo? Hva er din vurdering? a. Migrene er sannsynlig b. Migrene er mindre sannsynlig 60
Migrenerelatert vertigo? Argumenter for: «Folkesykdom» ettårsprevalens 0,9 % = 41 000 nordmenn årlig Nest vanligste årsak til vertigo 61
Migrenerelatert vertigo? Argumenter imot: Debut i 65-årsalderen usannsynlig Ikke angitt andre migrenesymptomer (hodepine, lys-/lydskyhet, synsforstyrrelser) 62
Migrenerelatert vertigo? Konklusjon Migrene er mindre sannsynlig Første prioritet er å utelukke annen etiologi Diagnosen stilles etter anamnestiske kriterier 63
Labyrintitt? Hva er din vurdering? a. Labyrintitt er sannsynlig b. Labyrintitt er mindre sannsynlig 64
Labyrintitt? Argumenter for: Vertigo, falltendens, kvalme og brekninger er typiske symptomer ved akutt labyrintitt 65
Labyrintitt? Argumenter imot: Labyrintitt er en relativt sjelden tilstand (overdiagnostisert pga sammenblanding med vestibularisnevritt og BPPV) Ikke nevnt hørselstap, tinnitus eller andre øresymptomer Diagnosen labyrintitt krever enten nevrogent hørselstap eller otitt bekreftet ved otoskopi Ikke observert nystagmus 66
Labyrintitt? Konklusjon Labyrintitt er mindre sannsynlig Diagnosen krever otoskopi og audiometri Akutt undersøkelse er først og fremst indisert for å utelukke annen etiologi 67
Vestibularisnevritt? Hva er din vurdering? a. Vestibularisnevritt er sannsynlig b. Vestibularisnevritt er mindre sannsynlig 68
Vestibularisnevrittt? Argumenter for: Vestibularisnevritt er hyppigste årsak til det aktuelle symptombildet (akutt vertigo, falltendens, brekninger) 69
Vestibularisnevritt? Argumenter imot: Ikke observert nystagmus Bifasisk forløp (hyperakutt debut -> bedring -> forverring) Langtrukkent forløp (brekninger og falltendens etter 10 dager) 70
Vestibularisnevritt? Konklusjon Vestibularisnevritt er mest sannsynlige årsak til symptombildet Tidlig diagnostikk og behandling er sterkt ønskelig Rask behandling med iv steroider gir bedre prognose mht målbar funksjon i balansenerven 71
Lillehjerneinfarkt? Hva er din vurdering? a. Lillehjerneinfarkt er sannsynlig b. Lillehjerneinfarkt er mindre sannsynlig 72
Lillehjerneinfarkt? Argumenter for: Lillehjerneinfarkt er omtrent like vanlig som vestibularisnevritt (ca. 200 tilfeller årlig i Norge) De aktuelle symptomene er også vanlige ved lillehjerneinfarkt Pasientens alder Hyperakutt debut og noe atypisk forløp for vestibularisnevritt 73
Lillehjerneinfarkt? Argumenter imot: Lillehjerneinfarkt gir oftest andre tilleggsfunn Ataksi i ekstremitetene (50-73 %) Ataktisk gange (58-67 %) Lateralt medullært syndrom (33 % v. ACIP) Andre utfall (30 % v. ACS) 74
Lillehjerneinfarkt? Konklusjon Lillehjerneinfarkt er mindre sannsynlig, men kan ikke utelukkes uten nærmere klinisk undersøkelse og billeddiagnostikk 75
Konklusjon TD: Vestibularisnevritt DD: Lillehjerneinfarkt Din vurdering: Bør pasienten innlegges? Hvis ja: a. Øre-nese-halsavdeling? b. sk avdeling? c. Medisinsk avdeling? 76
Innlagt øre-nese-hals Vakthavende skriver: BT 208/110, puls 70 regelmessig Spontannystagmus grad II mot venstre Falltendens mot høyre side ved Romberg Negativ hodeimpulstest Ingen dysdiadokokinesi Normal finger-neseprøve Normal facialisfunksjon og øyemotilitet Tentativ diagnose: Høyresidig vestibularisnevritt 77
MR tatt to dager etter innleggelse Isolert lillehjerneinfarkt (ACIP) venstre side sk undersøkelse (overlege): Lett nedsatt tonus i venstre arm, tendens til Stewart-Holmes positivitet her.
Videre forløp Startet Centyl, Persantin retard, Albyl-E, Norvasc, Lipitor, Nexium Ikke påvist kardial embolikilde Kom seg godt i avdelingen Tilsyn av fysioterapeut, men ikke trengt vesentlig opptrening Utskrevet etter til sammen 9 dagers sykehusopphold 79
Konklusjon Lillehjerneinfarkt kan simulere vestibularisnevritt Differensialdiagnostikk kan være vanskelig Lav terskel for innleggelse og MR ved atypiske funn eller ved cerebrovaskulære risikofaktorer (alder, hypertensjon, karsykdom, diabetes mm) 80
Konklusjon II Det viktigste er... Å avdekke/behandle alvorlig sykdom Kunnskaper om de vanligste årsakene til akutt vertigo Trening i undersøkelsesteknikk, særlig å se etter spontannystagmus og posisjonsnystagmus 81
Les mer på... www.balanselaboratoriet.no 82
83
84
Takk for oppmerksomheten! www.balanselaboratoriet.no 85