Svaret er: «Barnehage og skole». Spørsmålet er:" Hvor skal vi sette inn innsatsen hvis vi vil ha et psykisk friskere folk?"

Svaret er: «Barnehage og skole». Spørsmålet er:" Hvor skal vi sette inn innsatsen hvis vi vil ha et psykisk friskere folk?" Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt PPT-råd: Stiftelsesmøte Rica Hell Hotel, Værnes 8. september, 2014 1

Dagsorden Samfunnsbelastningen Hva skal vi gjøre? Forebygging en suksesshistorie Hva skal vi se etter? Støres ti prinsipper for et psykisk friskere folk Konkrete grep Forebygging i skole og barnehage? Virker det? Slik bygger vi psykisk helse! Konklusjon 2

Hedda-Pernille Sørensen 8 år 3

Hanna Marina Lie (16 år) Avbrutt videregående 20% økt sannsynlighet for å bli ung og uføretrygdet 4

Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 5

Psykiske lidelser som samfunnsutfordring 6

Psykiske lidelser er landets største helseutfordring! Siv Jensen Finansminister Forekomst Belastning på barn Sykefraværskostnad Uføretrygdkostnad Tapte arbeidsår Sykdomsbyrde Totale kostnader Kostnadsratio Dødelighet 7

Forekomst 8

Utbredelse: Halvparten av oss får det Hver andre - tredje av oss får det i løpet av livet Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, 1091-8 Hver tredje av oss får det i løpet av året Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, 1091-8 Like vanlig som influensa; Noe går over av seg selv Noen blir alvorlig syke Noen dør 9

Psykiske lidelser blant barn og unge Det gjelder hver tolvte av oss 8 % psykiske lidelser (diagnoser) 15-20 % psykiske plager (symptomer) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker, lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser

Psykiske plager blant barn og unge Det gjelder hver sjuende av oss 15-20 % psykiske plager (symptomer) 8 % psykiske lidelser (diagnoser) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser

Utbredelse: Berører særlig kunnskapsbaserte sektorer Figures from Dame Carol Black's Review of the health of Britain's working age population (2008) 12

Barn i Norge med minst én psykisk syk eller alkoholmisbrukende forelder - siste år Psykisk lidelse: 410 000 (37,3 %) Alkoholmisbruk: 90 000 (8,3 %) Totalt: 450 000 (40,5 %) Høyre tall i løpet av hele oppveksten Vanlig å ha foreldre som oppfyller kriteriene for psykiatrisk diagnose, slik det er vanlig å en forelder med diagnostiserbar fysisk sykdom 13

Hver åttende barn hadde siste år en mor eller far med alvorlig psykisk sykdom eller alvorlig alkoholmisbruk (alkoholavhengig) Psykisk sykdom: 115 000 (10,4 %) Alkoholavhengig: 30 000 ( 2,7 %) Totalt: 135 000 (12,2 %) 14

Sykefraværet: Hovedårsak til sykemeldt fravær fra arbeid 15

Langtidssykefraværet: Ca 40 % skyldes psykiske lidelser (HUNT x FD-Trygd) Mykletun, 2005 Depresjon står alene for halvparten av det langtidssykemeldte fraværet for psykisk lidelse Nystuen, 2002 16

Uføretrygd: Hovedårsak til økningen i uføretrygd 17

Uføretrygding for muskel-skjellett skjer i moden alder Uføretrygding for psykisk lidelse skjer i ung alder Psykisk lidelse Muskel/Skellett Andre diagnoser Alder ved uførhetstrygding i Norge (2000-2003) 18

Antall arbeidsår mistet til psykiske lidelser: Gj.sn = 21 år per uføretrygd 2000-2003, gitt pensjonsalder 67 år Psykisk lidelse Nerve Kreft Skade/forgiftning Muskel/skjellett Lunge Hjerte-kar Annet Mykletun A. & Knudsen AK., NIPH, 2004 19

Sykdomsbyrde: Tapte funksjonsjusterte leveår: Burden of disease, EU-25 ¼ av all sykdomsbelastning i EU 25 Disability Adjusted Life Years DALY 50% mer enn belastningen fra all kreftsykdom 50 % mer enn belastningen fra all hjerte/karsykdom 4 x belastningen fra alle lungesykdommer 4 x belastningen fra alle veitrafikkulykker Målt i Disablity Adjusted Life Years (DALY). Global burden of disease study 25 EU-land, Andlin Sobocki, Jönsson, Wittchen, Olesen, 2005 20

Sykdomsbelastning i EU 25 Disability adjusted life years (DALY) Total Per 1000 % DALY Psykiske lidelser 14 857 720 32.8 25.3 Hjerte/kar 10 088 093 22.2 17.1 Kreft 9 839 035 21.7 16.7 Skader 5 099 011 11.2 8.7 Luftvei 3 523 243 7.8 5.9 Fordøyelse 2 925 351 6.5 4.9 Muskel/skjellett 2 563 271 5.7 4.4 Infeksjoner 2 282 694 5.0 3.9 Andre ---- --- 13.1 Totalt 58 807 846 129.7 100.0 Disabilty adjusted life years (DALY). Global burden of disease study i 25 EU-land, Andlin Sobocki et al. 2005 21

Dødelighet Forkorter forventet levealder Øker selvmordsrate Cassano & Fava, 2002 Øker risk for ikke-smittsomme sykdommer Alboni et al., 2008 Øker dødelighet av ikke-smittsomme fysiske sykdommer Rusch, 2007 22

Sjansene for tidlig død etter depresjon like høy som ved sigarettrøyking Depresjon Justert for alder, kjønn, somatiske symptomer, diagnoser: + 52% HR=1.52 (95% CI 1.35-1.72) Røyking Justert for alder, kjønn: + 59% HR=1.59 (95% CI 1.44-1.75) Mykletun et al. Brit J Psychiatry 2009 23

Antatt total kostnad i Norge: 60 70 mrd/år Norge 13000-15000* NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, 2004. 1300 GBP = 13000 NOK per person/år 24

Det er de vanligste psykiske lidelsene angst og depresjon - som koster oss mest. Bent Høie Helseminister Norge 25

Høy kostnad for angst og depresjon skyldes:: Høy utbredelse Tidlig debut, ½ før 14 år, ¾ innen 20 år Hyppig tilbakefall: 1 dep.: 50%. 2 dep.: 75% Hemmer utdanning, arbeid, langt sykefravær Største årsak til syke- og uføretrygdkostnad Indirekte kostnader 4 x behandlingskostander Skjevere enn for noen annen sykdom Står for halvparten av kostnadene Prematur død som for sigarettrøyking Siv Jensen Finansminister 26

«Jeg velger meg depresjon»: Halvparten av sykdomskostnadene ved psykiske lidelser, Sverige PPP millioner Helsetjenester Direkte ikke-med Indirekte kostnader Total kostnad Affektive 331 mangler 1096 1427 Avhengig 206 40 519 765 Angst 294 mangler 265 559 Psykoser 317 17 mangler 334 Psyk. tot. 1148 57 1880 3085 Demens 198 554 mangler 752 Olesen et al. (2007). Sykdomskostnader etter type psykisk lidelse 27

mill 2005 Jeg velger meg depresjon: 80 % er indirekte kostnader. De er mer enn doblet på 7 år 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Direkte 420 406 419 488 497 498 494 494 502 (14%) Sykehus 214 227 211 212 202 189 186 187 187 (37%) Poliklin. 132 91 110 163 168 179 194 203* 219 (44%)* Medisiner 74 88 99 113 127 130 114 105 96 (19%) (3% av total) Indirekte 1319 1505 1749 2044 2484 2668 3034 3037 3040 (86%) Sykefrav 286 330 450 558 758 905 1145 1146* 1146* Uførhet 826 949 1066 1260 1481 1519 1657 1658* 1659* Død 208 225 233 226 245 245 232 233* 234* Totalt 1739 1911 2168 2532 2981 3166 3528 3532 3542 Sobocki et al, 2007. Kostnad for depresjon i Sverige 28

Samfunnsutfordringen oppsummert 1. 1 av 2-3 får det minst én gang i livet, 1 av 3 i løpet av 1 år 2. 1 av 8 barn: mor/far m/alvorlig psykisk lidelse siste år 3. Står for minst ¼ av all sykdomsbyrde i Europa (WHO) 4. 50% mer enn alle kreft- og hjertesykdommer (WHO) 5. Dyrere enn all annen sykdom: Norge, ca 60-70 mrd NOK/år og kostnadene øker særlig for unge voksne 6. Ca 40% av sykefravær- og uføretrygdkostnadene 7. 21 tapte arbeidsår per uføretrygdet for psykisk lidelse 8. Depresjon og angst står for ½ - 2/3 av kostnadene 9. Tidlig død som for sigarettrøyking (depresjon) 10. Påvirker sterkt sykdomsbyrde og dødelighet fra ikke smittsomme sykdommer (hjerte-kar, kreft, diabetes) 29

Hva skal vi gjøre? 30

Vi må investere mer i behandling så vi får ned produktivitetstapet fra depresjon og angst. Se hva vi har fått til med de andre store folkesykdommene! Erna Solberg Statsminister Norge Hans-Ulrich Wittchen, EU Mental Health Pact Thematic Conference, "Prevention of Depression 31and Suicide", Budapest, 2009

Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Stortinget enstemmig (1998) 32

Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999 2008 30 000 000 000 kroner 33

Opptrappingsplanen for psykisk helse Prioriterte de som hadde det aller vanskeligst, de alvorligste lidelsene særlig barn og unge Menneskerett og mennskeverd Kunne ikke tåle at folk frøs ihjel på kaia p.g.a. schizofreni eller rusavhengighet Kraftig utbygging av spesialishelsetjenester, omsorgsboliger og mye - for dem som allerede var syke 34

Opptrappingsplanen for psykisk helse forts. Ingen mål for: Forebygging Folkehelsen Kostnadseffektivitet Samfunnsøkonomien Ingen reduksjon i psykiske lidelser i befolkningen Uføretrygdkost. økte kraftig Spadetak for Øyane DPS, Fjell kommune Særlig blant unge voksne 35

Hedda-Pernille Hanna Marina Svein Farseth Ikke prioritert 36

Vi kan ikke behandle oss ut av dette uføret!

Forebygging en suksesshistorie 38

Forebygging («illness prevention»): Unngå sykdom Sykdomsforebygging er tiltak som: iverksettes før folk blir syke reduserer forekomsten av nye tilfeller («insidens») av sykdom snarere enn å styrke helse og trivsel.

Helsefremmende tiltak («health promotion»): Styrke helse og trivsel Helsefremmende tiltak er initiativ som styrker: Positiv psykisk helse Regulere følelser Tenke smart Koordinere adferd Sosial mestring Robusthet («Resilience») Trivsel og velvære («Well-being») snarere enn å redusere symptomer, mangler eller sykdom.

Psykisk helse: Forebygging og behandling 41

1999 2001 2003 2005 2007 Infant mortality in Norway Boys and girls, 1967-2008 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 42 Antall døde 1. leveår per 1000 levende fødte 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 År Source: Norgeshelsa/MFR

No of deaths pr 1000 born Average life expectancy (years) 120 100 80 60 40 Women Men 90 80 70 60 50 40 30 20 0 Children 20 10 0 1876-1880 1891-1895 1906-1910 1921-1925 1936-1940 1951-1955 1966-1970 1981-1985 1996-2000 43

Coronary heart disease and stroke mortality in Norway Men, 45-64, 65-79 and 80+ years, 1990-2009 4000 3500 3000 Døde per 100 000 personer 2500 2000 1500 1000 Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 45-64 år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 65-79 år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 80+ år Hjerneslag (I60-I69) 45-64 år Hjerneslag (I60-I69) 65-79 år Hjerneslag (I60-I69) 80+ år 500 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 År Source: Norgeshelsa/DÅR 44

Road traffic deaths in Norway Men, all age groups and by age, 1970-2009 Source: Norgeshelsa/DÅR 45

Tobacco smoking in Norway Adults, 16-74 years, 1972-2009 60 50 40 30 20 10 0 46 1972-1974 1974-1976 1976-1978 1978-1980 1980-1982 1982-1984 1984-1986 1986-1988 1988-1990 1990-1992 1992-1994 1994-1996 1996-1998 1998-2000 2000-2002 2002-2004 2004-2006 2006-2008 2008-2009 Source: Norgeshelsa/SSB menn dagligrøykere menn av og til-røykere kvinner dagligrøykere kvinner av og til-røykere 3-årig gjennomsnitt (prosent)

Caries free teeth in Norway 5 and 12 olds 90 80 70 60 Prosent 50 40 5 år 12 år 30 20 10 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source: Norgeshelsa/SSB 47

Ingen endring i forekomsten av psykiske lidelser I Norge Psykiske lidelser i Norge, FHI-rapport, 2009 I Europa Wittchen et al., 2011 I USA Kessler et al., 2005 Ellers i verden Kessler & Ustun, 2008 Heller aldri gjort noe forsøk på systematisk befolkningsrettet forebygging 48

Hva skal vi se etter? 49

Stabilitet og endring 1 ½ - 4 år: ¼ med betydelige plager har dem videre Fra 4 år: Høyere stabilitet i symptombelastningen Økende alder: Økt stabilitet og stigende belastning 4 12 år: 40 % med mye symptomer beholder dem De fleste: 60 % har forbigående symptomer Vanlig å ha psykisk lidelse i avgrensede perioder 1/3 av 16-åringene har hatt psykisk lidelse i barneårene 50

600 barn Omlag 60 barn i moderat til høy risiko Tidspunkt 1. 2-åringer. 10 10 10 10 10 10 Tidspunkt 2. 3-åringer. 10 10 10 10 10 10 Tidspunkt 3. 4-åringer. 10 10 10 10 10 10 20 av de 60 barna med klar risiko ved 2-års alder (omlag 1/3), hadde fremdeles dette som 4-åringer 51

Tankekorset Klarer vi å finne fram til alle de sped- og småbarna som har psykiske plager på et gitt tidspunkt, og intensiverer innsatsen for å iverksette gode forebyggende tiltak overfor disse, vil tiltakene likevel ikke nå fram til hoveddelen av barna som vil ha tydelige vansker få år senere. 52

Forutsigelse av senere symptomutvikling Risiko- og beskyttelsesfaktorer i førskolebarns oppvekstmiljø forutsier sterkere enn tidlige symptomer barns symptomnivå i ungdomsalder Finner flere utsatte barn ut fra kunnskap om risikoforhold i omgivelsene, enn ut fra symptomer hos barnet Ved tidlig å kartlegge barns miljø kan vi identifisere en stor andel barn med økt risiko for høyt symptomnivå allerede i førskolealderen 53

De fleste med symptomer vokser opp i vanlige familier Få risikofaktorer og tilfredsstillende sosiale ressurser Sannsynligheten for å utvikle symptomer øker hvis: Foreldrene har mange symptomer på psykiske lidelser Livstidsforekomst: 50% Konfliktfylt forhold mellom foreldrene, mangelfulle foreldreferdigheter Livstidsforekomst: > 50 % Familien mange belastninger, negative livshendelser, liten sosial støtte Mange har det slik i perioder Barna temperamentstrekk som skyhet, negativ emosjonalitet 20 30 prosent av alle barn, varierende med alder 54

Andelen med forhøyet risiko er størst i familier med mange belastninger Risikoen øker når: Belastningene blir store Rammer mange livsområder Varer over lang tid Størst risiko hvis: Foreldrene har psykiske lidelser som varer over tid Foreldrene er rusmisbrukere eller voldelige Familien eller barna er flyktninger m/traumatiske erfaringer fra krig, tortur, vold, tap av familie og venner Barnet er marginalisert, sosialt isolert, dårlig integrert i nabolaget, mobbes på skolen Barnet er født med særlig biologisk risiko av ukjent årsak el. alkohol, illegale rusmidler, medikamenter, tobakk, under- og feilernæring og miljøgifter 55

Slik styrker vi barns psykiske helse og trivsel, forebygger psykiske lidelser og får mer fornuftig samfunnsøkonomi: «Støres 10» 56

1. Mål: Maksimer mental kapital fremfor å forebygge psykisk sykdom Mental kapital er befolkningens samlete potensial for å utvikle trygghet, selvstendighet, kreativitet, bruke sine følelser, tenke smart, styre sin adferd, skape sosiale nettverk og mestre utfordringer Mental kapital er landets viktigste resurs og den minst utviklete i forhold til potensialet Systematisk utvikling av en befolknings mentale kapital, vil antakelig forebygge mer psykisk uførhet enn det tiltak rettet direkte mot forebygging av psykiske lidelser gjør Jenkins et al. Foresight Mental Capital and Wellbeing Project. Mental health: Future challenges. The Government Office for Science, London, 2008 57

2. Lær av suksessen i somatisk medisin og odontologi: Prioriter helsefremmende foran sykdomsforebyggende tiltak Ikke alt skyldes helserettete tiltak, men vi gjorde noe riktig: Helsefremmende fremfor sykdomsforebyggende Exponeringsfaktorer: Kost, røyk, mosjon Langsiktig investering Multimetodetilnærming Indikativ evidens Lover, reguleringer og avgiftspolitikk Psykisk helse: familie, barnehager, skole, venner, arbeid, foreldreferdighter, psykisk helsekunnskap Helsedirektoratet, 2011; Mackenbach et al., 2012 58

Vi bruker for mye på psykiske lidelser på alle de gale stedene. Michael F. Hogan, ledet President George W. Bush's New Freedom Commission on Mental Health. Hogan MF: Spending too much on mental illness in all the wrong places. Psychiatr Serv 2002; 53:1251 1252. 59

3. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsetjenestene Helse produsers der folk lever sine liv I familien, barnehagen, skolen, arbeidsplassen, bydelen Helsevesenet produserer ikke helse, de reparerer helse Viktigste arenaer er familien, barnehagene og skolene Bedre helsetjenester har knapt noen virkning på befolkningens helse i høyinntektsland som Norge 60

4. Reduser kommunens nivå av psykiske plager fremfor antallet klinisk diagnostiserbare tilfeller Slik alkoholrelaterte lidelser i en befolkning følger av totalinntaket av alkohol i en befolkning, følger antakelig antalle psykiske lidelser nivået av psykiske plager Alkoholrelaterte sykdommer reduseres mest effektivt ved å redusere totalinntaket av alkohol i befolkningen Kanskje kan vi redusere antallet depresjoner best ved å redusere nivået av psykiske plager i kommunen/bydelen Her mangler enda bevis, men hypotesen kan testes. Oslo kommune kan gå foran Skog, 2005 61 Depressometer

Subsyndromal angst og depresjon bidrar mer til sykefravær og uførepensjon enn det kliniske nivåer av angst og depresjon gjør, fordi subsyndromale tilstander er langt mer utbredt. Knudsen et al., 2010). 62

5. Prioriter befolkningsrettete fremfor risikogruppe- eller individrettede tiltak Tiltak for høyrisikogrupper og enkeltpersoner kan være svært effektive for dem de når Men de fleste når vi ikke; folk søker ikke hjelp for psykiske vansker før de er blitt syke Selvom gjennomsnittseffekten er liten for den enkelte, betrakter helsepromotører tiltak for hele befolkningen som mer kostnadseffektive for samfunnet. Universelle tiltak står for ¾ av effekten av forebyggende tiltak, kun ¼ skyldes målrettete tiltak Slik tror vi det er også for psykisk helse Mackenbach et al., 2012 63

Geoffrey Rose s theory of prevention Hvis sykdomsrisikoen er utbredt (f. eks. depresjon eller karies), er virkemidler som reduserer risiko for hele befolkningen mer effektive i å redusere sykdomsbyrde enn det høy-risiko-tilnærminger er, der virkemidlene er siktet inn mot bare de individene som har en betydelig forhøyet risiko for å få sykdommen.

Geoffrey Rose s theory of prevention Fordi: Jo mer sykdomsratene øker fortløpende med økende grad av å bli utsatt for risikofaktoren, desto mer vil de med bare litt hevet risiko bidra med sykdomstilfeller til den samlete sykdomsbyrde, enn det det mindre antallet individer som er utsatt for høy risiko vil gjøre. (Rose, 2008)

Rose s theory of prevention Forskyvning av hele befolkningen til en lavere risikokategori når flere enn å forskyve individer med høy risiko til en lavere risikokategori

Forebyggingsparadokset (Rose, 1981, 2008) En liten endring av risikofordelingen i befolkningen som helhet kan gi større fordeler for befolkningen som helhet, men kan gi lite til de mange enkeltmenneskene i midten av fordelingen, og kan derfor komme til å virke mindre attraktivt for dem.

Barn er bedre enn bank og børs! Nobelprisvinner i økonomi, James J. Heckman, 68

69 Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children, Science, 312(5782): 1900-1902.

6. Prioriter de første leveårene Sterk evidens for at debuten for de fleste psykiske lidelser skjer i barne-/ungdomsalder, sjelden forsvinner av seg selv, og betydelig øker risiko for sam- og multisykelighet senere i livet de Graf et al., 2011; Kessler et al., 2011, Beesdo et al., 2010, 2009 Slike mønstre øker den psykososiale uførhet og bidrar kraftig til sykdomsbyrden fra psykiske lidelser for samfunnet Wittchen et al., 2011 70

De vanligste psykiske lidelsene er også de letteste og billigste både å forebygge og behandle! Hver tredje depresjon hos dem med høy risiko kunne vært forebygget relativt enkelt og billig. Svært lønnsomt for samfunnet Bent Høie Helseminister 71

7. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor humanisme Politikere prioriterer gjerne de alvorligste tilstandene fremfor lønnsomhet (kostnad-nytte) Finn de mest kostnadseffektive tiltakene, f. eks. Høy kvalitet i alle barnehager Jaffe, van Hulle, Rodgers, 2011; Sylva et al., 2011, Pianta, 2009 Tidlig intervensjon mot depresjon/angst i kommunene Cuijpers, 2009; Smith, 2009 Psykisk helse i læreplanen for grunnskolen Stram alkoholpolitikk Skog m.fl. 72

8. Prioriter tilstander som vi kan forebygge fremfor tilstander vi ønsker å forebygge Vi må forebygge unødige negative virkninger av å leve med bipolar lidelse, schizofreni, anoreksi, autisme og ADHD Men vi vet enda ikke hvordan vi skal forebygge disse lidelsene Heldigvis kan vi forebygge de dyreste psykiske lidelsene: depresjon, angst, alkoholmisbruk Khadjesari et al., 2011; Cuijpers et al., 2009; Månsdotter et al., 2007; Neil & Christensen, 2007; Barrett & Turner, 2001 73

9. Prioriter tilstander etter sykdomsbyrde for befolkningen fremfor alvorlighetsgrad Psykiske lidelser største helsetrussel mot samfunnsøkonomien 50% mer enn all kreftsykdom 50% mer enn all hjertesykdom 40% av sykefraværet 40% av all uførhetskostnader 21 tapte arbeidsår per uføretrygdet for psykisk lidelse 70% av uføretrygdkostnadene blant unge «Jeg velger meg depresjon» - samfunnets dyreste sykdom Deretter angst, alkoholmisbruk, og etter hvert demens 74

10. Prioriter tiltak med en plan og et budsjett for uavhengig vitenskapelig evaluering av virkningen. Avvis tiltak uten slik plan og budsjett Som med behandling, må forebygging bygge på kunnskap Forby bruk av store penger på helsefremmende og sykdomforebyggende tiltak der det ikke er noen plan og budsjett for vitenskapelig vurdering av: Lar det seg gjennomføre? (Implementering) Virker det? (Effekt) Lønner det seg? (Kostnad-nytte) Vil folk ha det? (Brukertilfredshet) Uten, lærer vi ikke av våre erfaringer og kaster bort penger 75

The Current Status of Evidenced-based Prevention Practice The gap between what we know and what we do is bigger than the gap between what we know and what we don t know EBIs Sustained, quality EBIs Evaluatednot effective Not Evaluated Evidence-based interventions (EBIs) that are rigorously demonstrated to have long-term impact are rare Sources: Foxcroft et al., 2003; Greenberg, 2009

Støres 10 prinsipper for et psykisk friskere folk 1. Velg mental kapital som mål 2. Prioriter helsefremmende tiltak fremfor sykdomsforebyggende 3. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsevesenet 4. Prioriter kommunens nivå av trivsel/belastninger 5. Prioriter befolkningsrettete tiltak fremfor høyrisikogrupper 6. Prioriter de aller minste foran alle andre 7. Prioriter kostnads-effektive tiltak fremfor fiffige idéer 8. Prioriter det vi kan gjøre noe med fremfor lidelsestrykk 9. Prioriter ut fra sykdomsbyrde fremfor alvorlighetsgrad 10. Ingen store tiltak uten uavhengig effektevaluering Holte, A. Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser, 77 Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 693-695, juli, 2012

Konkrete grep 78

Slutt å sektorisere huene til ungene våre! Følelser, angst, depresjon = helse = helsevesenet (HOD) Tenkning, språk og læring = utdanning = barnehage/skole) (KD) Adferd, rus, mor og far = familie og oppvekstmiljø (BLID) Tanker? Det er PPT det! Mobba? Er ikke det KD? Jeg er barnevern og BLID! Jeg er adferdsforstyrra. Det er BUFetat! Jeg går i barnehagen, det er Udir! 79

Nasjonalt og kommunalt Full sysselsetting Ingen barnefattigdom Stram alkoholpolitikk Fysisk aktivitet i barnehage/skole Middelhavskosthold i barnehage/skole Vekk med søppelmat og sukkerdrikk Kommunalt psykisk helsebarometer Kommunal psykisk helsetjeneste Tidlig intervensjon i alle kommuner Kommunepsykolog i alle kommuner 80

Skole og barnehage Slå sammen PPT og Skolehelsetjenesten! Flytt helsestasjonskontroll til barnehagen! Familiens hus i alle kommuner! Li skole, Bergen Helsesøster torsd. 08.00-15.00 Skolelege 1 torsd. pr. mnd. 08.00-15.00 81

Tidlig intervensjon kan redusere antall nye tilfeller av depresjon blant høy risk med mer enn 1/3 Samfunnsøkonomisk meget lønnsomt Cuipers, 2009; Smit et al., 2006, 2010 82

Skolen Skolen som psykisk helsefremmende organisasjon Organisasjonsindikatorer på psykiske helse Identitet, mening, tilhørighet, mestring, sosial støtte, sosialt nettverk «Psykisk helse i skolen» Godt dokumentert, svakt implementert F. eks Zippys venner, VIP Psykisk helse på læreplanen i barnehage og grunnskole Nina B. J. Berg: Føre var! Forebyggende psykisk helsearbeid i skolen Gyldendal Akademisk, 2012 Allmennfag som helse, historie, norsk, matte Løpende antimobbeprogram Solid dokumentasjon. 83

Og skulle du velge ett tiltak? Hva ville du da prioritere? 84

Støres 10 prinsipper for et psykisk friskere folk 1. Velg mental kapital som mål 2. Prioriter helsefremmende tiltak fremfor sykdomsforebyggende 3. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsevesenet 4. Prioriter kommunens nivå av trivsel/belastninger 5. Prioriter befolkningsrettete tiltak fremfor høyrisikogrupper 6. Prioriter de aller minste foran alle andre 7. Prioriter kostnads-effektive tiltak fremfor fiffige idéer 8. Prioriter det vi kan gjøre noe med fremfor lidelsestrykk 9. Prioriter ut fra sykdomsbyrde fremfor alvorlighetsgrad 10. Ingen store tiltak uten uavhengig effektevaluering Holte, A. Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser, 85 Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 693-695, juli, 2012

Barnehage og skole! Barnehage og skole! Barnehage og skole! Torbjørn Røe Isaksen 86 Kunnskapsminister

Barnehagen

Barnehagerevolusjon! Barnehagerevolusjon Radikalt ny situasjon i Norge: Like mange barn i barnehagen som på helsestasjon (98% av 4-år) Fra tidlig alder (80% av 1-2 år) Alle er der! Sammenhengende i flere år Naturlig samspill med andre barn Observert av fagpersonell Som møter foreldre 2 x daglig Stort statlig ansvar: Ingen må ta skade Unik arena for forebygging 88

Høykvalitetsbarnehager - oppsummert Styrker tenking og sosial mestring Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Stabiliserer vanskelige livsperioder Reduserer sosial ulikhet i helse Langtidsvirkning 11-13 (15) år (prospektivt) Kanskje voksen høyere utdanning, sysselsetting (retrospektivt) Samfunnsøkonomisk lønnsomt: Snitt = +1,8 mill NOK/barn (USA) Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Høy eksponeringsmengde (= 40 timer) ikke skadelig Kvalitet eneste som teller for barna og samfunnet Jaffe et al., 2011; Sylva et al., 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; 89 Pianta, 2009, Lekhal et al. 2011/12, Zachrisson et al.

Lønner det seg? Er det sunt? Psykisk helse 90

Er det skadelig? De minste under 1 1 ½ år? Sikker tilknytning? God nok kognitiv stimulering? Uheldig langtidsvirkning på: Følelser - emosjoner? Tenkning - kognisjon? Adferd? En rekke tidligere undersøkelser fra USA: Barnehager gjør de aller minste rastløse, urolige, aggressive Generaliserbart? Seleksjonseffekter? Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling 91 Comparison Study. Child Development, 2011.

USA Forskningen sterkt USA-dominert Store litteraturoppsummeringer konkluderer at barnehage gir økte adferdsproblemer Norge og USA svært forskjellige Samfunnsstruktur Barne- og familiepolitikk Barnehager Trenger mer relevante undersøkelser Bradley & Vandell, 2007; Jacob, 2009 92

Er tidlig start skadelig? Lekhal et al., 2011/2012 Norsk prospektiv studie av barnepassordning, alder ved oppstart i barnehage, bakgrunnsfaktorer, adferdsproblemer og språkutvikling ved 3 års alder 12000-43 000 barn i Mor-barnundersøkelsen Ingen sammenheng barnepassordning og adferdsproblemer ved 3 år Ingen sammenheng med oppstartsalder Positiv effekt på språkutvikling Forskjell USA og Norge kan skyldes ulik barnepolitikk 93 Synnve Schjølberg

Er tidlig start skadelig? Søskendesign: Jaffe et al., 2011 USA, 9000 barn, representativ Oppstart barnepassordning i 1., 2., 3. leveår Fulgt opp ved 4-13 års alder Utfallsmål 1: Adferdsproblemer, ADHD-symptomer, trass 5-7 år 11-13 år Utfallsmål 2: Akademisk kompetanse: Matte og lese 5-7 år 11-13 år Kontrollert for i tillegg til felles søskenbakgrunn Barnets temperament før 12 mnd Fødselsvekt Rekkefølge i søskenrekken Mors intelligens Mors alder ved første fødsel Mors ekteskapelige status Familiens inntekt 94

Resultat Ulikt tidspunkt mellom søsken for oppstart av barnepassordning hjemmet gir ingen forskjell i senere akademiske ferdigheter eller adferd God kontroll for seleksjonseffekter visker bort alle effekter av tidspunkt for barnepass utenfor hjemmet Hvis det er effekter av tidspunkt før treårs alder for omsorg utenfor hjemmet iverksettes er de eventuelt svært små og ikke konsistente over tid Tilsvarende funn i FHIs undersøkelse fra Norge Jaffe, van Hulle & Rodgers, 2011 95

Konklusjon: Er tidlig start skadelig? Nei, tidspunkt for oppstart i barnehage har ingen betydning verken for senere skolepresasjoner eller adferdsutvikling, ikke i USA, ikke i Norge 96

Er lange dager skadelig? Zachrisson et al., Child beh., 2013 Mors rapportering ved 18 og 36 måneder på kortversjoner av: Child Behavior Check List (eksternalisering) Attention problem scale Aggressive behavior scale Familie og prenatale risikofaktorer Søskensammenligninger for 17 000 barn 97

Zachrisson et al., Child behavior, 2013 Antall timer i barnehage <40 t har liten effekt på problemadferd Forskjell i problemadferd hos barn passet 100 % hjemme og barn i barnehage >40 t er svært liten Har liten praktisk betydning fordi < 4 % er så lenge i barnehagen 98

Hvilken rolle spiller kvalitet? Sylva et al. Journal of Early Childhood Research, 2011 Storbritannia, 3000+ barn, representativt 141 barnehager 6 typer barnehagetyper + hjemme Utfall opp til 11 år 3+ år, barnepasstart ECERS-R: Førskolekvalitet, 1-7 på subskalaene: Lokaler og inventar, Omsorgsrutiner, Språk og tenkning, Samhandling, Programstruktur, Foreldre og personale ECERS-E: Førskolekvalitet 1-7 på kognitiv curriculum: Lesning, Matte, Forskning, Omgivelser, Diversity 99

Vurdering ved 3 og 11 år Sylva et al., Journal of Early Childhood Research, 2011 Kognisjon: Engelsk og matte National Assessment Test (BAS 3 år) Sosial kompetanse og adferd (SDQ) (ASBI 3 år) Selvregulering Positiv sosial adferd Hyperaktivitet Anti-sosial adferd Home Learning Environment (HLE), interv. 3-4+ år Lesning Maling/tegning Bibliotek Lek/læring tall/form Alfabet/bokstav Sanger/barnerim 100

Sylva et al., 2011 Virker hver for seg og sammen Høy hjemmekvalitet for barn som ikke er i barnehage fremmer selvregulering (SDQ) Høy kvalitet på barnehage hos barn dårlig læringsmiljø hjemme fremmer selvregulering (SDQ) Begge kan kompensere for den andre Begge har langtidseffekter opp til 11 år 101

Sylva et al., 2011 Kvalitet på barnehagen påvirker både kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Lav barnehagekvalitet gir færre langtidseffekter på kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Middels og god barnehagekvalitet gir langt større gevinst enn svak barnehage kvalitet Take home: Betydelig forebedring av læringsmiljøet til førskolebarn, særlig for dem som kommer fra vanskelige levekår vil gi dem sterk posisjon ved skolestart og ha langtids effekt. 102

Kostnad - nytte Pianta et al., Psychological Science, 2009 Perry preschool, Chicago CPC Deltids og kun 2 år før skolestart Abecederian program Full tid, helårs, fra første leveår Jobb for foreldrene mulig Alle: Nytte overgår kostnad med betydelig margin Førskoleprogammer er fornuftig offentlig investering: Mindre fremtidige skolekostnader Mindre spesialundervisning og mindre om igjen Økte foreldreinntekter Mindre kriminalitet/delinquency Mindre risikoadferd (Abecedarian) Ubeskyttet sex, tobakksrøyking: (lavere fremtidige helsekostnader) Økte langtidsinntekter for mødre (Abecedarian) Abecedarian betaler seg selv via mors økte inntekt 103

Hvor viktige er langtidseffektene? Pianta et al., Psychological Science, 2009 Vanlig: 10-20 % av forskjell i skoleprestasjon Mer intensive og varige programmer: Mye sterkere effekter Svært kostnadseffektivt: USA: mest kostnadsintensive programmene av topp kvalitet fra 3 år: + 300 000 USD (ca 1,8 mill Nkr) per barn Billigere programmer (CPC; pre-k) + 90 000 USD per barn Estimert økonomisk verdi av virkingen på barna kan være betydelig smlgn med kostnadene, men avhengig av kvaliteten på programmet Overført til Norge: 300 000 barn x 1 mill kr = 300 mrd??? Den økonomiske fordelen for foreldrene kommer i tillegg 104

Høykvalitetsbarnehager - oppsummert Styrker tenking og sosial mestring Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Stabiliserer vanskelige livsperioder Reduserer sosial ulikhet i helse Langtidsvirkning 11-13 (15) år (prospektivt) Kanskje voksen høyere utdanning, sysselsetting (retrospektivt) Samfunnsøkonomisk lønnsomt: Snitt = +1,8 mill NOK/barn (USA) Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Høy eksponeringsmengde (= 40 timer) ikke skadelig Kvalitet eneste som teller for barna og samfunnet Jaffe et al., 2011; Sylva et al., 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; 105 Pianta, 2009, Lekhal et al. 2011/12, Zachrisson et al.

Skolen

52 review artikler: Ware & Nind, 2011 Oppsummering 50 av 52 gjennomganger konkluderer at en eller flere av tiltakene har i det minste små og positive effekter Tiltakene har vidtfavnende positive effekter enkeltbarn, klasserom, familier og samfunn stort register av psykisk helse, sosiale, følelsesmessige og utdanningsmessige utfall. Bare fire eksempler på tilsynelatende negative effekter funnet blant de hundrevis av tiltak som ble gjennomgått Alle negative effekter er små

Effekter på positiv psykisk helse, trivsel, sosial og emosjonell læring (SEL) Samlet effekt: Liten-middels positiv ES: 0.15 0.37 Adi et al., 2007a, Durlak, 2007, 2011 Sosial og emosjonell kompetanse: Middels-sterk positiv ES 0.5 1.49 Catalano et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Berkowitz et al, 2007 Selvfølelse og selvtillit: Middels positiv ES: 0. 34 0.69 på tvers av fem reviews Haney et al, 1998; Ekeland et al., 2004; O Mara et al., 2006; Durlak et al, 2007; Sklad et al., 2010. Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Effekter på depresjon og depresjon 19 reviews av internaliserende plager og lidelser Depresjon, angst Samlet positiv effekt av innsats i skolearbeidet 9 reviews på kun skolearbeid: Liten-middels postiv effekt ES: 0.10 0.50 Payton et al., 2008; Reddy et al., 2009; Sklad et al., 2010 1 studie: Middels-stor positiv effekt ES: 0.41 1.70. Browne et al., 2004 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Barn med høy risiko for angst og depresjon Sterkest virkning på barn med høy risiko Middels virkning på barn med mildere problemer Sterk effekt (ES: 1.00-2.46) for noen spesifikke selektive tiltak og virkemidler Horowitz & Garber, 2006; Browne et al., 2004; Reddy et al., 2009; Payton et al., 2008. Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Effekt på adferdsproblemer: Vold, mobbing, konflikt, aggresiv adferd Universelle tiltak: liten og positiv effekt ES: 0.1 Markert sterkere effekt på barn med høy risiko ES: 0.21 0.35 Catalano et al., 2002; Mytton et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Wilson et al., 2003; Wilson & Lipsey, 2006a; Adi et al., 2007b; Garrard & Lipsey, 2007; Hanh et al., 2007; Blank et al., 2009; Farrington and Ttofi, 2009. Kognitiv adferdsorienterte tiltak størst effekt ES: 0.5 Beelman and Losel, 2006; Shucksmith, et al., 2007 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Skole - Oppsummert Siste 25 år: Sterk gruppe av programmer for å styrke psykisk helse i skolen Klar og gjentatt evidens for positiv virkning på psykisk helse og trivsel Kumulativ evidens for middels-sterk positiv effekt på sosial og emosjonell kompetanse og liten-middels positiv effekt på angst/depresjon Sterkere effekter fra korttids- enn langtids- og fra risikogrupperettete enn fra universelle programmer, men også universelle tiltak kan ha svak til middels virkning på positiv psykisk helse, trivsel, psykiske plager og lidelser, vold, mobbing og prososial adferd Svært få eksempler på negative virkninger av programmene Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Tiltaket: Suksess-faktorene Er knyttet til den akademiske læringen Har god balanse mellom universelle og selektive/indiserte tiltak Starter tidlig og fortsetter med eldre elever Gjør god nytte av ledere Setter ferdigheter i sentrum Er solid iverksatt i hele skolen

Når er en liten-middels effekt stor?

0,45 0,40 0,35 0,30 Normalfordelingen Forekomst av psykiske lidelser blant barn og unge 0,25 0,20 8% 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Forskyvning av gjennomsnittet til venstre 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

En liten effekt på befolkningen kan være svært virksom 0,45 0,40 0,3 sd Forekomst før tiltak 0,35 0,30 0,25 Etter tiltak 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Effektstørrelse: 0,3. Prevalens redusert fra 8 til 4,5%

Statistiske forutsetninger Normalfordeling av sårbarhet Standardisert fordeling Cut-off 8% (cf. prevalens for barn) = sd =1.4 Z-skåre transformering Forskyvning av fordelingen med 0,3 standardavvik som er det som vanligvis oppnås med universelle tiltak i normalbefolkningen med intervensjoner rettet mot å styrke psykisk helse og/eller trivsel og velvære

Slik bygger vi psykisk helse 119

Tilskrivbar risiko (PAR) på befolkningsnivå for HSCL-25 > 1,75 justert for kjønn og alder Folkehelseinstituttet: Psykisk helse i Norge 2011:2 120

Når den psykiske helsen svikter 1. «Jeg er ingenting, jeg er ingenting verd» 2. «Alt er meningsløst, ingen har bruk for meg,» 3. «Jeg får ingenting til. Jeg duger ikke til noe» 4. «Jeg er hører ikke hjemme noe sted» 5. «Jeg tør liksom ingenting, jeg er alltid redd» 6. «Jeg har ingen å dele mine tanker og følelser med, jeg er egentlig helt alene» 7. «Ingen som kjenner meg, bryr seg om meg, som jeg vet passer på meg når det trengs» 121

God psykisk helse 1. «Jeg vet hvem jeg er og jeg er god nok» 2. «Heldigvis er det noen som trenger meg» 3. «Det er i hvert fall noe jeg duger til» 4. «Jeg vet godt hvor jeg hører hjemme» 5. «Jeg kan tenke, føle og utfolde meg uten å være redd» 6. «Jeg har noen å dele mine tanker og følelser med» 7. «Det er noen som kjenner meg, som bryr seg om meg, som jeg stoler på at passer på meg når det trengs» 122

Mediatorene/Moderatorene Syv kilder til psykisk helse Identitet og selvrespekt: følelse av å være noe, noe verdt Mening i livet: følelse av å være del av noe større enn en selv, at det er noen som trenger en Mestring: følelse av at man duger til noe Tilhørighet: følelse av å høre til noen og høre hjemme et sted Trygghet: kunne føle, tenke og utfolde seg uten å være redd Fellesskap: noen å dele tanker og følelser med, være del av et fellesskap Sosial støtte: noen som kjenner en, bryr seg om en, vil passe på en når det trengs 123

Positiv psykisk helse Tilstand av trivsel og velvære der hvert enkelt individ kan virkeliggjøre sitt eget potensiale, mestre normale utfordringer i livet, arbeide produktivt og fruktbart og være i stand til å bidra til samfunnet rundt seg 124

Her henter vi de psykisk helsefremmende kreftene Familien Barnehagen Skolen Venner Arbeidsplassen Kultur og idrett Aldershjemmet 125

Barnehagen og skolen må gi barna en følelse av: - Identitet - Mening - Mestring - Tilhørighet - Trygghet - Fellesskap - Sosial støtte Torbjørn Røe Isaksen Kunnskapsminister 126

Barnehagene, barnehagene, barnehagene! Det er sunt! Det er smart! Og det er gøy! 127

Hedda-Pernille Sørensen 8 år 128

Hanna Marina Lie (16 år) Avbrutt videregående 20% økt sannsynlighet for å bli ung og uføretrygdet 129

Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 130

Rene julekvelden! Yeeeeeah! 131

De kunne hjulpet oss i barnehagen! Trur u det? 132

Svaret er: «Barnehage og skole». Spørsmålet er:" Hvor skal vi sette inn innsatsen hvis vi vil ha et psykisk friskere folk?" Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt PPT-råd: Stiftelsesmøte Rica Hell Hotel, Værnes 8. september, 2014 133

Psykisk helse og trivsel/velvære: To dimensjoner Good mental health Bad mental health High well-being Good mental health High well-being Bad mental health High well-being Low well-being Good health Low well-being Bad health Low well-being Although to some extent correlated, mental health and well-being must be conceptually differentiated and measured separately and independently.

www.fhi.no 135

www.fhi.no 136