BUP Åsane Selvskading blant ungdomforståelse og behandling Presentasjon i Stavanger 15.10.2008 Kropp og selvfølelse Psykologspesialist Linda Christin Jensen BUP Åsane
Hva er selvskading? Forskningsfeltet preget av manglende konsensus ang definisjoner/forståelse. DSM-4 og ICD-10: selvskading klassifiseres under impulsive lidelser og villet egenskade. Selvskading er uttrykk for underliggende psykisk smerte, ikke en diagnose i seg selv (Babiker og Arnold, 1997).
Begepsavklaring: Internasjonal forskningslitteratur: self-inflicted harm, intentional self-harm, self-mutilation, parasuicid, deliberate self-harm og self injury (Steinan, 2005). Norske benevnelser: selvmutilering, selvødeleggende handlinger, selvpåført vold, parasuicid, selvmisbruk, selvdestruksjon, selvskading og villet egenskade (Bjørneset, 2003).
Definisjon- selvskading Favazza (1998):..en direkte sosialt uakseptert, gjentagende atferd som forårsaker liten til moderat skade. Arnold & Magill (2002): enhver handling som innebærer at en person med forsett påfører seg selv smerte og/eller skader sin kropp uten at personen har til hensikt å ta sitt eget liv.
Selvskadende atferd: Kutting,brenning, plukking, riving, biting, gjennomhulling av huden, bruk av skadelige stoffer for utskylling, dunking av hode mot hard overflate, napping av hår, riving av neglebånd eller negler til en blør, kveling eller slåing av seg selv, svelging av etsende stoffer, ta store gjenstander i kjønnsåpning eller endetarm (Bjørneset, 2003; Arnold & Magill, 2002). Selvskadende atferd er ofte rettet mot armer og ben, men også mot andre kroppsdeler.
Selvskadende atferd- fortsettelse Tatovering, piercing, kosmetisk kirurgi Indirekte påføring av skade: røyking, slanking eller overdrevet trening. Dette er eksempler på typer atferd som er skadelig for en selv, men som likevel regnes som sosialt aksepterte, faller utenfor def. av selvskading.
Selvskading vs selvmord Selvmordsforsøk og selvskading betraktes som to ulike typer atferd med ulik funksjon. Begrepet selvskade anvendes der hensikten er å lette den følelsesmessige smerten for å kunne fortsette å leve. Suicidet er den endelige utveien fra livet hvor det primære ønsket er å dø (Thorsen, 2006). Retterstøl (1995) def. Av selvmord: ved selvmord forstår vi en bevisst og villet handling som individet har foretatt for å skade seg selv, og hvor skaden har ført til døden.
Selvskading vs selvmordfortsettesle Skille mellom selvskade og selvmordsforsøk gir viktige behandlingsimplikasjoner. Imidlertid ofte vanskelig med et skille mellom atferdtypene bl.a. fordi intensjonen om å dø kan være ambivalent og variere over tid (Ekeberg, 2001). Høy grad av sammenheng: selvskade er den sterkeste risikofaktor for fremtidig selvmord. De aller fleste som selvskader tar ikke livet av seg men 50% av de som ta livet av seg har selvskadet (Ødegård, 2005).
Selvskading blant ungdom Forskning viser at selvskading ofte debuterer i tidlig ungdomsalder (Arnold & Magill, 2002). Stor variasjon mtp forekomst (5-20%), uenighet om hvorvidt selvskading øker på eller ikke. Få studier på ungdom. CASE-studien: omfang ca 7% (Ystgaard et al, 2003).
Sentrale utviklingstrekk i ungdomsalder Fysisk vekst og kjønnsmodning Emosjonalitet Kognitiv utvikling Identitetsutvikling Løsrivelse fra foreldre
Risikofaktorer BARNDOM Traumatiske barndomsopplevelser, innenfor en familie-kontekst Seksuelle overgrep og fysisk mishandling Omsorgssvikt Separasjon og tapsopplevelser Affektive/kvalitative aspekter v/tilknytningsrelasjon barn-foreldre
Risikofaktorer UNGDOMSTIDEN (CASE-studien) Alvorlige konflikter m/foreldre Misbruk av stoff Selvskade blant venner Lav selvtillitt Manglende impulskontroll
Risikofaktorer UNGDOMSTIDEN (Babiker & Arnold, 97) Ungdomstiden- en risiko i seg selv.
Psykologiske forklaringsmodeller Affektteori: selvskading er forbundet med dysfungering i regulering av emosjoner. Biososial modell- Linehan (1993) Sosial læringsteori: mestrings-strategier og modelleffekt.
Funksjonelle aspekter v/selvskading Selvskading kan forståes ut fra hvilken funksjon den har for den enkelte. Åpenlys selvskading; et forsøk på å påvirke/formidle noe (positiv/negativ oppmerksomhet, et rop om hjelp). Skult selvskading; avlede emosjonelle smertetilstander (selvavstraffelse, gi seg selv egenomsorg, unngå/oppnå dissosiasjon). Viktig funksjon; gir opplevelse av kontroll
Hva hjelper? 1990-99; ingen behandlingsstudie som kan dokumentere god effekt. 2000-07; studier viser at behandling med DAT har god effekt på personer som selvskader. Kåver & Nilsonne, 2005; Wood et al., 2001; Miller et al., 2002.
Dialektisk atferdsterapi- DAT Utviklet på 1990 tallet av M. Linehan- behandling av voksne selvmordsnære kvinner samt kvinner m/borderline personlighetsforstyrrelse. 2000-07; tatt i bruk for nye pasientgr. Som suicidal ungdom, deprimerte eldre, par og familier, voldsproblematikk, spiseforstyrrelser. Fungerer ifht pas. Med reguleringsvansker.
DAT Intergrativ behandling; læringsteori, kognitiv teori og dialektisk/zen buddhistisk filosofi. Parallelle behandlingskanaler; ferdighetstrening, individualterapi, familieterapi, telefonkontakt, teamarbeid m.m. Inndelt i faser med ulike spesifikke mål.
DAT vs Standard kognitiv atf.terapi 1. Fokus på aksept og validering av atferd. 2. Terapiforstyrrende atferd. 3. Den terapeutiske relasjon: essensiell for behandlingen. 4. Fokus på dialektiske prosesser. Aksept og forandring blir vektet likt i DAT. Forandring er sentralt mål for standard kognitiv atferdsterapi. (Marsha Linehan, 1993)
Sentrale begrep- behandling Akseptering Mindfulnes- oppmerksomt nærvær Validering
Akseptering Se virkeligheten slik den er uten forvrengninger eller meninger om hvordan den bør eller må være Aksept = konstantere Aksept; forutsetning for forandring Veien til akseptering; mindfulness/ oppmerksomt nærvær
Mindfulness/ Oppmerksomt nærvær Buddhistisk filosofi- legger vekt på at åndelig utvikling skjer gjennom meditasjon. Gjennom meditasjon kan en lære å styre bevissthet/oppmerksomhet (mindfulness) Det oppmerksomme nærværet; evnen til å være våken i nået, hjelper oss med å forstå hvordan vi tilegner oss info om omverden, hvordan vi tolker den og hvordan vi reagerer på den. Veien til akseptering og forsoning
Validering Begrepet validitet betyr at noe har relevans og er meningsfylt ut fra en sammenheng, ut fra fakta, logikk eller allment godtatte regler. Å validere en person: bekrefte og bestyrke at en person er sann, forståelig, velfundert, meningsfull, logisk og funksjonell. Man validerer en person gjennom hva man sier og gjør Validering; empati + analyse av sammenheng/mål
Kasuspresentasjon Ida 16 år Henvist; for poliklinisk oppfølg. etter 2 ukers innleggelse på ungdomspsyk.avd Bakgrunn; akuttinnlagt pga suicidforsøk, utsatt for et seksuelt overgrep, selvskading. Utredning; PTSD, angst, depresjon, selvskading, kognitive ressurser i normalområdet for alder. Behandlingskontakt: 20 mnd
Oppstart av sak Ida innkalles sammen med foreldre Informasjon/ansvar Avklare samarbeid/behov Behandlingsplan, fokus
Klinisk inntrykk/informasjon Deprimert, forvirret, lite samlet/ tilstedeværende,tynn, tung make-up. Forstyrret døgnrytme, manglende matlyst. Sosialt tilbaketrukket. Fravær fra skolen siste 3mnd. Betydelig selvskading.
Oppstartsfasen Stabilisering, regulering av basale behovforutsetning for behandling Etablering av relasjon til jente og foreldre (validering) Fokus her og nå Stuktur på samtalene
Idas vansker/behov Ønsker at livet skal bli normalt igjen, ønsker forandring. Ingen formening om hvordan få det bedre Fortsetter med selvskading bl.a for å ventilere følelser og gjenvinne kontroll over tanker (affektregulering). Sliter med å identifisere, kommunisere sine tanker og følelser.
Selvskading- tilnærming Kartlegging med kjedeanalyse Mindfulness Trene på å samtale om følelser, bevisstgjøring Validering Jentens egne ressurser
Bearbeiding av traume Seksuelt overgrep; opplever betydelig ansvar, klandrer seg selv, klarte ikke sette grenser for seg selv, opplever seg som udugelig, svak, dum. Selvskading: selvavstraffelse/reaksjon på alvorlig krenkelse. Utsetter seg for nye traumer.
Nytt suicidforsøk? Inntar en halv pakke smertestillende tbl. Suicidforsøk el. alvorlig selvskade? Jentens intensjon Omstendigheter rundt medikamentinntak
Innsikt = handling? Kartlegging av risikofaktorer/situasjoner som ofte utløser selvskading Innsikt; ikke nok ifht å unngå destruktiv atferd Innlæring av ny atferd/ferdigheter (be om hjelp, grensesetting, hvordan holde ut psykisk smerte, bevisstgjøring på egne ressurser, hva er funkjsonelt på kort sikt/lengre sikt).
Avslutningsfasen Selvskading avtar gradvis Ida tar regi i eget liv, mer aktiv og deltagende Bedre på å samtale/ kjenne igjen, beskrive og differensiere tanker og følelser Innsikt i egen problematikk/ evner å ta i bruk alternative ferdigheter i møte med psykisk stress/belastning Fremdeles restsymptomer
Selvskading- oppsummering Ulik type atferd (kutting, medikamentinntak, destruktiv seksuell aktivitet) Ulik type funksjon (affektregulering, oppmerksomhet/kommunikasjon, selvavstraffelse, kontroll). Ulike situasjoner (psykisk smerte, reaksjoner på ulike krenkelser- hjemme/ute
Selvskadin- oppsummering Validering Mindfulness Kjedeanalyse (problemløsning) Funksjonelle aspekter Underliggende vansker og behov- gir retning til behandling