Fysioterapeuten nr. 4/2000: Anspenthet og atferdsvansker - en kasuistikk Eline Thornquist, fysioterapeut, 1.amanuensis II Universitetet i Tromsø Sammendrag Denne artikkelen er basert på en kasuistikk. Forfatteren redegjør for en undersøkelse av en ung gutt som er henvist for «anspenthet og atferdsvansker». Trekk ved behandling omtales kortfattet. På bakgrunn av guttens problemer drøfter forfatteren kroppen som bærer av relasjonelle erfaringer og fysioterapi som relasjonell virksomhet. Noen betraktninger knyttes til selvdestruktiv aktivitet og selvpåført skade. Spesielle utfordringer i fysioterapi framheves. De er knyttet til kjennetegn ved klinisk praksis: direkte møter og kroppslig samhandling. Nøkkelord: fysioterapi, undersøkelse, samhandling, selvmutilering, kroppslige budskap. Abstract This article is based on a case history. The author gives a detailed account of the examination of an adolescent referred on account of his «muscular tension and behavioral problems». Features of the treatment is shortly accounted for. On the basis of the patient s problems, the author discusses the body as a conveyor of relational experiences, and physiotherapy as a relational enterprise. Certain theoretical and clinical points are considered in relation to self-destructive activity and self-induced damage. Particular challenges for physiotherapists are underscored. They are linked to characteristics of clinical practice: direct encounters and bodily interaction. Key words: physiotherapy, examination, communication, selfmutilation, bodily messages. Ola på 14 år er liten og blek. Han har på seg solbriller, og stor litt for stor svart jakke og genser, og gir umiddelbart et inntrykk av noe puslete og utilgjengelig. Han forteller at andre klager på at han er urolig; nevner lærere og mor. Sier flere ganger at han ikke klarer å sitte i ro. Forteller på eget initiativ at han ikke skader andre, men lager bråk. Liker ikke å være med i gymnastikk på skolen; sier at de driver med mye «dumt». Liker å drive med dataspill, men først og fremst liker han å slå på trommer. «Da får jeg ting ut», sier han. Jeg prøver å forfølge samtlige utsagn, men det er lite han har å si. Det som plager ham er nettopp at han er så urolig. Før hadde han mye vondt i magen, ikke nå. Men han spiser lite; har aldri matlyst, er aldri sulten. Forteller ikke dette på eget initiativ, men på direkte spørsmål om de såkalte «naturlige funksjoner». Når jeg spør ham om hva som er grunnen til at han bruker solbriller, tar han dem av uten å si noe. Kroppsundersøkelsen Når han har kledd av seg, ser jeg at han har rispet inn en stjerne og to bokstaver i flere centimeters størrelse i huden på den ene leggen. Han vil ikke si hva stjernen eller bokstavene står for. Jeg spør om det ikke var vondt å rispe seg. Han svarer: «kjente det nesten ikke». Kroppsholdning - Han står med aktiv knestrekk og tyngdeplasseringen langt fram på føttene - Akseknekk mellom kroppens deler: tilbaketrukket truncus og framskutt hode. - Brystkassen litt innsunket med lett ekspirasjonsstilling. - Uttalt fleksjonsmønster i skulder-arm; framtrukne skuldre, bøyde albuer, halvveis knyttete hender og innadroterte armer. - Sitter oppstrammet og ligger anspent. Fleksjonsmønsteret i skulder-arm-hender og nakke forsterkes i liggende stilling. Funksjon
- Holder igjen ved alle passive bevegelser. - Bremser også frie aktive bevegelser av nakke, skulder og arm. - Kjenner ikke selv at han bremser og holder igjen. Når jeg gir tilbakemelding om hva jeg kjenner og ser, at han bremser bevegelser og holder igjen, sier han: «Jeg gjør så godt jeg kan». - Forkortet muskulatur på baksiden av legger og lår, samt i armenes fleksorer, nakkens ekstensorer og skuldrenes fleksorer og adduktorer. Palpasjon - Har generelt svært stram og strengete muskulatur, spesielt uttalt i nakke-skulder-regionen, i armer og i brystkasse. - Han er nesten ikke palpasjonsøm. Synes det er «ekkelt» når jeg palperer flere steder på kroppen. Dette kommer først fram som svar på direkte spørsmål, og ordene sies som om innholdet i dem ikke angår ham; flat stemme, ingen respirasjonssvar eller andre tegn på reaksjoner. - Han er kald på hender og føtter. På spørsmål om han pleier å være slik, svarer han: «vet ikke». Respirasjon - Han holder pusten mye. Har tydelig og uttalt aktiv ekspirasjon og konstant aktivitet i mavemuskulatur. - Det er ingen tegn til spontane respirasjonssvar underveis. Reaksjoner på undersøkelsen - Det er ingen kroppslige tegn på avspenning eller at noe var behagelig. Med ord gir han uttrykk for at palpasjon er «ekkelt». Med kroppen viser det seg i tilbakeholdenheten. Konklusjon Med kroppsholdning, muskulatur og funksjon er Ola i aktivt forsvar. Videre er respirasjonen bremset, og brystkassen preget av langvarig bremsing. Jeg merker meg akseknekkene i stående stilling og det uttalte fleksjonsmønsteret i skulder-arm, samt at han blir mer anspent i liggende stilling og at spenningssmønsteret i skulder-arm-hender og i nakke da forsterkes. Ola er liten, blek og tynn, har liten kroppskontakt og «stenger» av, jamfør sult, hudrisping, temperatur og spenningstilstand. Dette betraktes som ledd i hans generelle beredskap; nødvendig for å holde psykisk ubehag på avstand. Karakteren og omfanget av funn tilsier at det dreier seg om langvarige prosesser. At Ola opplever uro, men lite følelser, samt at han er utagerende og stadig bråker, underbygger dette. Både med kropp og ord framstår han som lite tilgjengelig. En sammenfatning av undersøkelsen forteller om en gutt som har forskanset seg, gjort seg følelsesløs, og han synes å trenge sitt forsvar. Min tanke spores mot omsorgssvikt, eventuelt overgrep. Tilbakemelding Jeg forteller Ola hva jeg har lagt merke til, at han bremser seg i kroppen og synes å ha gjort seg følelsesløs, og jeg spør om hans formeninger. Han ser et øyeblikk på meg og sier: «vet ikke». Jeg prøver å få han til å si litt mer, men han er lite meddelsom. Sier at det er «slitsomt» å være så urolig. Vi avtaler time for behandlingen etter at jeg har sagt hva jeg synes vi kan prøve oss fram med. Han synes det høres «ok» ut. Tilleggsinformasjon Av henvisende psykiater får jeg etter hvert vite at Olas oppvekst har vært trist. Han var et uønsket barn i et ustabilt forhold. Faren forlot mor og barn tidlig. Moren har selv hatt store problemer, og har ikke klart sin omsorgsrolle. Foreløpig vet psykiateren lite om Olas liv utover dette.
Behandling Jeg var usikker på hva jeg skulle gjøre, og hva som kunne oppnås med fysioterapibehandling. Til henvisende lege skrev jeg: «Kanskje vil Ola ha størst utbytte av aktivitet utenom en behandlingssammenheng, ved for eksempel fysisk aktivitet som innebærer lek og lagspill. Da kan han få tatt seg ut kroppslig, samtidig som det gis muligheter for fellesskap, kroppslig nærhet og kontakt med andre. Slik kan han kanskje prøve ut egne grenser og krefter i forhold til andre uten at det blir "for nært".» Men jeg foreslo også å prøve individuell behandling med forsiktig tilnærming. Det gjaldt å unngå forsterkning av kroppslig eller emosjonelt forsvar. Målet var å oppnå økt kroppskontakt, bli fortrolig med egen kropp og erfare noe nytt og positivt med kroppen. Slik kunne Ola få mulighet til å etablere bedre kontakt med seg selv, større ro, og inngå i mer fruktbare relasjoner med andre. Jeg la vekt på ulike former for sansestimulering: Massasje, klapninger og strykninger og la inn aktiv innsats, spesielt av beina. Vi arbeidet med enkle dagligdagse bevegelser, der poenget var å nyansere innsats og tempo. Behandlingen omfattet veksling av aktivitet og stillinger, samt pauser til å reflektere over erfaringer og fornemmelser. Parallelt gikk i Ola i samtaleterapi. Han synes fysioterapi var en «rar» form for behandling, men «ok». Etterhvert var det ikke ekkelt å bli tatt på, han var litt mindre urolig, han kjente beina sine bedre og hadde dessuten begynt å spise litt mer. Hans kroppslige grunntrekk var de samme, men han var ikke like anspent og var i ferd med å etablere en bedre balanse i kroppsholdningen. Etter ni behandlinger over et par måneder flyttet han og moren, og det var vanskelig å finne en fysioterapeut som kunne overta der han bosatte seg. Han sa at han nå ville bli med i gymnastikk på den nye skolen. Spesiell kasuistikk? Noen kan si at dette er en spesiell kasuistikk. Den er spesiell i den forstand at kroppens spor av en vond fortid er så tydelige, hvis man først ser etter. I blant kan det være lærerikt å trekke fram det som er utpreget, for lettere å gjenkjenne mønstre når de opptrer i mindre uttalte former. Kasuistikken er også spesiell i den forstand at pasienten var henvist fra psykiater. Hvem som henviser til fysioterapeut og hva som er henvisningsgrunnlaget, styrer med all sannsynlighet fysioterapeuters oppmerksomhet. Jeg vil gjerne understreke at vi møter personer som har erfart traumatiske relasjoner uansett i hvilke deler av helsetjenesten vi arbeider. Hvordan slike erfaringer kommer til uttrykk kroppslig og hva slags plager og lidelser de avstedkommer, kan variere. Og henvisningsdiagnosene kan være av ulik art. Ola kunne for eksempel like gjerne vært henvist for «myalgier», og senere i livet kan vi møte ham og andre med psykiske problemer såvel i somatiske sykehusavdelinger som på sykehjem. Det er nærliggende å nevne at det i løpet av de to siste tiårene er dokumentert en overhyppighet av behandling i forhold til personer som har vært utsatt for ulike typer overgrep (1-5). For å forstå pasienters helseproblemer, er det alltid viktig å inkludere generelle kroppsforhold, samt å betrakte kroppen i et livshistorisk perspektiv. Dette kan også sees som et ledd i å redusere antall gjengangere i helsevesenet. Kropp og relasjonelle erfaringer Kasuistikken forteller at livet setter spor - også på kroppslig vis. At vi mennesker uttrykker oss via kroppen er velkjent i våre dagligliv, men ikke alltid videreført i faglige sammenhenger. Det er også slik at kroppen brukes til å regulere eget følelsesliv. Vi stenger av og gjør oss mindre sårbare ved å holde pusten, stramme oss opp og bremse bevegelser (6-8). Over tid kan dette skape endringer av både strukturell og funksjonell art. Kroppslige vaner og væremåter utvikles i samspill med andre mennesker. Også vår kroppslige måte å regulere følelser på, utvikles gjennom erfaringer med andre, og preger kvaliteten i de relasjoner vi etablerer senere i livet. Ethvert menneske forstår seg selv i lys av andre menneskers vurderinger og handlinger. Å anerkjenne seg selv, er avhengig av bekreftelse fra andre. Dette er en innsikt som er fremmet av mange gjennom tiden. Av spesiell relevans for fysioterapi, er en slik tenkning når vi inkluderer kroppen. Erkjennelsen av at vi som mennesker er kroppslig erfarende og eksisterende (9) åpner perspektivene på at kroppen er knyttet til identitet og selvfølelse. Vi beveger oss inn i en forståelse av mennesket som sosialt vesen og kroppen som et sosialt fenomen.
Mennesker opplever, persiperer og (sam)handler i verden som kroppslige vesener: Kroppen står ikke utenfor den menneskelige erfarings- og handlingsverdenen. Kroppen er ikke ren materie slik dualismen har lært oss å tenke, men derimot erfarende materie. Kroppen finnes i dobbelt forstand: Vi er den og vi har den; vi ser og er synlige, vi berører og blir berørt (9). Det betyr at kroppen er innvevd i menneskelige relasjoner og meningssystemer (10-14). Selvdestruktiv aktivitet mange former Når vi snakker om selvbeskadigelse tenker vi vanligvis på kutt, risping og brannskader. Men også rusmisbruk og spiseforstyrrelser, både i form av utsulting og overdreven spising, kan betraktes som former for selvdestruksjon (15-16). Dessuten har mange skjønnhetsidealer gjennom tidene omfattet kroppslig traumatisering (15). De klassiske eksemplene er snøring av føttene i Kina og korsettbruk i Vesten. Begge eksempler er knyttet til kvinner. Det er da også slik gjennom tidene at kvinners verdi har vært knyttet til utseende i større grad enn for menn. Mye som i dag utføres i skjønnhets- og sunnhetsøyemed, kan sees på som former for selvpåført skade: slanking, kosmetisk kirurgi, bodybuilding og tvangstrening (15-19). Psykiateren Favazzae mener at ulike former for selvpåført kroppsskade vil bli den store «ukjente lidelse» i tiden framover, slik spiseforstyrrelsene er blitt de siste tiårene (15). De forskjellige former for selvbeskadigelse kan sees som ytringer av samme psykologiske grunnkonflikt (15-16). Psykisk smerte gjøres fysisk, og dermed avledes uønskete og traumatiske følelser. Det dreier seg om forsvar mot angst og strategier for å komme unna smertefulle erfaringer og relasjoner. Å skade seg selv fungerer som en form for selvstimulering. Det kan fortolkes som et forsøk på å eie kroppen, å kjenne den og erfare den som en del av sitt eget selv. Den påførte smerte kan sees som et forsøk på å bli hel, og oppheve en «ute-av-kroppen» - fornemmelse (15-16). Men løsningsforsøkene blir en del av problemet. Men psykologiske forhold kanaliseres på ulike vis i ulike tidsepoker og kulturelle klima, og historie og kultur gir grobunn for forskjellige slags psykologiske konflikter (20). Kjente eksempler er hvordan sulting og andre former for underkjenning av kroppslige behov, har vært og er høyt verdsatt i visse religiøse sammenhenger (15,21). Med hensyn til vår tid, kan dagens kroppsopptatthet bidra til å kanalisere traumatiske erfaringer i retning av overdreven trening og kosmetisk kirurgi, og slik gis et sosial akseptabelt ansikt. Men det spørs om ikke dette er steiner for brød. Sosialantropologen Sørhaug (22) skriver: «Det er slående hvordan tidstypisk psykopatologi og problematferd hos unge mennesker kretser omkring skadete grenser, gjennom konkrete metoder for å få kontroll over sitt indre territorium; ved å rense, tømme eller krympe seg (anoreksi), fylle seg (bulimi), kjenne seg selv (selvskade) eller utvide seg (rus)» (1992:4). Her nevnes unge mennesker spesielt i relasjon til skadete grenser og ulike forsøk på å «reparere» dem ved selvdestruktive handlinger. Å utagere er ungdommens språk: De tester sitt mot og omverdenens reaksjoner. Handlinger som har et visst element av selvdestruksjon er derfor ikke uvanlig hos ungdom generelt. Men dagens omfang av selvpåført skade kan vanskelig tilskrives det spesielle ved å være ung. Mer nærliggende er det å tolke dettes som et uttrykk for vår tid og vårt samfunn. Grensene mellom sunnhet og patologi er aldri enkle å trekke. Når det gjelder ungdom, utagering og selvskade er det spesielt problematisk. Den uttalte patologien kan vi derimot si noe om. Selvmutilering er velkjent hos understimulerte barn, etter seksuelle overgrep og hos dem som over lengre tid har vært institusjonaliserte (15-16). Det er først og fremst det vanepregete, samt tilfredsstillelsen ved å skade seg, som kvalifiserer for å snakke om patologi (15-16). I tilfellet Ola var kroppens egen regulering tildels satt ut av spill, jamfør sult og metthetsfølelse. Sanseinntrykk ble dels stengt av, han kjente ikke hudrispingen, at han var kald eller at han var i kroppslig beredskap. Slik kan man si at hans måte å være selvdestruktiv på, var både vanemessig og et uttrykk for enkelthendelser. De fleste vil kunne enes om å tolke Olas kropp og problemer som uttrykk for et familiært anliggende. I hvilken grad hans tilstand og den oppsplittete familien også kan betraktes som uttrykk for vår tid, og således tolkes inn i samfunnsmessige utviklingstrekk, er et spørsmål som det faller utenfor denne artikkelens målsetting å belyse. Fysioterapi som relasjonell virksomhet Hva pasienter forteller med ord, er avhengig av hvilke muligheter vi gir dem til å presentere seg og sine versjoner. Det samme gjelder kroppslige «fortellinger». Hva vi velger å rette oppmerksomheten mot i den kliniske delen av undersøkelsen hva vi konkret gjør, hva vi spør om og kommenterer av kroppslige forhold er bestemmende for det informasjons- og vurderingsgrunnlaget som vi i neste omgang søker å forstå pasientens problemer utfra. Vår faglige fokusering styrer også pasientens oppmerksomhet (13-14). Via faglige
framgangsmåter formidler fagutøvere hva som er relevant og irrelevant, viktig og uvesentlig, og strukturerer med andre ord begge parters oppmerksomhet. Dessuten tilskrives partene roller gjennom faglige handlinger gjennom hva som gjøres relevant (13-14). Fagutøvere har et spesielt ansvar og en spesiell mulighet til å sette premissene både for faglig innhold og samhandling, og for hvordan fag og samhandling knyttes sammen (23). Nettopp fordi alle mennesker er bærere av sin tid og sitt samfunn, er vi alle preget av vår bakgrunn uten at vi alltid kan redegjøre for det selv. Og traumatiske opplevelser, sorg og savn kan være glemt og fortrengt, men «gjemmes» i kroppen. Slik kan erfaringer og hendelser være utilgjengelig for personen selv. Dermed er pasienter på et vis prisgitt vårt blikk og vår evne til å tolke kroppen. Derfor er et kritisk blikk på hva som gjøres i tillegg til samtalen så viktig, såvel som hvordan kropp og ord kan utfylle hverandre. Det er her fysioterapeuter kan bidra på spesielle måter, med en kompetanse andre yrkesgrupper ikke har. At pasienter for eksempel føler seg anspente og urolige er ikke bare noe vi får vite gjennom samtale. Vi kan observere det og vi kan kjenne det, såvel som vi kan sammenholde det vi hører med det vi på andre måter sanser. Ola kjente for eksempel bare uro. Han kjente ikke selv at han var anspent. Ved hjelp av en systematisk kroppsundersøkelse, og ved å samtale med utgangspunkt i kroppen, kom mønsteret i anspentheten og hans avstengthet tydelig til uttrykk. Ser vi tilbake på kasuistikken fikk jeg viktig informasjon ved aktivt å etterspørre det han selv ikke spontant fortalte, ved å formidle mine observasjoner og inntrykk til han, og ikke minst ved å utnytte den direkte samhandlingsituasjonen. Eksempelvis kom mage- og spiseproblemene opp under den innledende samtalen ved å spørre. Og under den kliniske undersøkelsen fikk jeg vite at han bremset passive og aktive bevegelser, men at han ikke kjente det selv. Det siste kom fram ved at jeg kommenterte det jeg observerte og kjente med hendene. Hudrispingen ble ikke tatt opp av Ola. Ved å kommentere og spørre, fikk jeg vite at han nesten ikke kjente smerte da han rispet seg. En slik uttalelse kunne isolert sett tolkes som uttrykk for at han tøffet seg. Sett i sammenheng med annen informasjon, var det grunn til å tolke den som ledd i en generell avvergereaksjon. Det var først og fremst i forbindelse med den kliniske undersøkelse at jeg fikk muligheter til å utdype forståelsen for Olas problemer, ved å sammenfatte kroppslige funn og kople dem til samtalen mellom oss. Livshistorier verbale og kroppslige budskap Ethvert menneske forteller sin historie verbalt og kroppslig; kroppen er en vedvarende informasjonskilde. Med et slikt kroppssyn oppheves det tradisjonelle skillet mellom det talende subjekt og den tause kroppen, kroppen som rent naturfenomen. Dermed endrer også synet seg på hva som er relevant, og det gis muligheter til å skape forbindelse mellom verbale og kroppslige budskap, mellom individuelle uttrykk og individets livssammenhenger. For å hindre misforståelse vil jeg presisere: Dette utgangspunktet innebærer ikke å ekskludere målbare kroppslige størrelser. Det er ofte relevant å både inkludere forhold som bevegelsesutslag og kroppslige uttrykk. Poenget er tenkningen om sammenhengen mellom målbare forhold og mønstre i kroppsuttrykk, samt i hvilken meningssammenheng de plasseres. Anerkjennelse og samarbeid I utallige sammenhenger understrekes det i dag at helsepersonell skal informere pasienter, forklare og lære dem opp. Og det oppfordres til å lytte. Jeg vil understreke betydningen av tilbakemelding til pasienter, både i undersøkelses- og behandlingssituasjoner. Når fagutøvere gjør pasienter delaktige i sine observasjoner og vurderinger, «sier» de indirekte til pasientene at de er viktige medspillere. Og likeledes når fagutøvere ikke bare lytter, men kommuniserer tilbake at de forstår, at de hører og ser, og på en eller annen måte tar pasienters bidrag med i det videre forløp, anerkjennes pasienter som subjekter og deltakere (13). Det er viktig for begge parter å få innblikk i hverandres verden. Derigjennom skapes grobunn for samarbeid. Og derigjennom kan også begge parter få utdypet og justert sin forståelse, og endret sine handlinger deretter. Oppsummerende om kjennetegn ved og utfordringer i fysioterapi Mye fysioterapi er kjennetegnet ved direkte kroppslige møter som omfatter kroppslig samhandling. Det gjelder å
bruke denne situasjonen aktivt. Ikke minst er det viktig i dag, på grunn av det sterke innslaget av teknologi i medisin og den sterke vektleggingen av faktakunnskap om kropp og sykdom, som også kommer til oss via helsekampanjer, massemedia og internett. Det gis lite rom for kroppslig erfaring, av å bruke kroppen selv som kilde til kunnskap. I fysioterapi er det ikke «utenforliggende» forhold som blodprøver, laboratorietester eller røntgenbilder som er grunnlaget for vurderingen av pasientens plager, og behandling dreier seg ikke om «ytre» intervensjon i form av medikamenter eller kirurgi. Fokus er på kroppslige og funksjonelle forhold som pasienten kjenner og terapeuten observerer der og da. Både i undersøkelse og behandling er det slik at terapeuten berører, beveger, kjenner og observerer, kort sagt tar i og gjør noe med pasientens kropp. Pasientene selv instrueres til å delta, å gjøre noe kroppslig. Og i varierende grad inviteres de til å kjenne etter hva de gjør, være tilstede, selv ta initiativ. Dette innebærer spesielle muligheter for å utvikle kroppskontakt og kommunikasjonsfellesskap. Men det innebærer også «muligheter» for å krenke andres grenser for nærhet, og aktivisere ubehagelige og traumatiske minner. Fysioterapi, som all annen fagutøvelse, kan forsterke pasientens opplevelse av kroppen som fremmed og ekkel av splittelse mellom kropp og selv. Men fysioterapi kan også, kanskje til og med i større grad enn andre fag, brukes på måter som bygger opp under kroppskontakt, kroppslig forankring og selvfølelse og slik utvide pasienters handlingsrom og evne til å inngå i relasjoner med andre. Litteratur 1. Rieker PP, Carmen PH: The victim-to-patient-process: the disconfirmation and transformation of abuse. Am J Orthopsychiatry 1986, 360-70. 2. Waigandt A, Wallace DL, Phelps L, Miller DA: The impact on sexual assault on physical health status. J Trauma Stress 1990, 3, 93-102. 3. Reiter RC, Shakerin LR, Gambone JC, Minburn AK: Correlation between sexual abuse and somatization in woman with somatic and nonsomatic pain. Am J Obstet Gynecol 1991, 165, 104-9. 4. Wakley GM. Sexual abuse and the primary care doctor. London: Chapman & Hall, 1991. 5. Kirkengen AL: Seksuell vold og seksuell overgrepserfaring. I: Hunskår S (red): Allmennmedisin. Klinisk arbeid. Oslo, Ad Notam Gyldendal, 1997. 6. Braatøy T: De nervøse sinn. Medisinsk psykologi og psykoterapi del I og II. Oslo, Cappelen Forlag, 1947. 7. Thornquist E: Lungefysioterapi. Oslo, Universitetsforlaget, 1983. 8. Thornquist E, Bunkan BH: Hva er psykomotorisk behandling? Oslo, Universitetsforlaget, 1986. 9. Merleau-Ponty M: Phenomenology of perception. London, Routledge & Kegan P. 1962. 10. Bourdieu P: Outline of theory of practice. Cambridge, Cambridge University Press, 1977. 11. Bourdieu P: The logic of practice. Cambridge, Polity Press, 1990. 12. Connerton P: How societies remember. Cambridge, Cambridge University Press, 1989. 13. Thornquist E: Klinikk, kommunikasjon og informasjon. Oslo, Ad Notam Gyldendal, 1998. 14. Thornquist E: Conceiving function. Doktoravhandling. Universitetet i Oslo, Instituttgruppe for samfunnsmedisinske fag, 1997. 15. Favazza A.R: Bodies under siege. Self-mutilation in culture and psychiatry. Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 1996. 16. Skårderud F: Nervøse spiseforstyrrelser. Oslo, Universitetsforlaget, 1994. 17. Le Grange D, Eisler I: The link between anorexia nervose og excessive exercise; A review. Eating Disorders Review 1993, 1, 100-9. 18. Turner B.S: Regulating Bodies. Essays in Medical Sociology. London, Routledge, 1990. 19. Bordo S: Reading the slender body. I: Jacobus M, Fox E, Shutteleworth S (red): Body/Politics - Women - the discourse of science. London, Routledge 1990. 20. Johanisson K: Kroppens tunna skal. Stockholm, Bokforlaget Pan, 1997. 21. Bordo S: Unbearable weight. Feminism, Western culture and the body. California, University of California Press, 1993. 22. Sørhaug T: Kjærlighetens semantikk. Familiemønstre mot år 2000. Fokus på familien 1992, 1, 3-27. 23. Måseide P: Possibly abusive, often benign, and always necessary. On power and domination in medical practice. Sociology of Health & Illness 1991, 13, 545-61.