Demensfyrtårn Utviklingssenter for hjemmetjenester i Telemark Anne-Marie B. Karlsen
Demensfyrtårnprosjektet Tre utviklingssenter for hjemmetjenester fikk i 2012 tildelt status som Demensfyrtårn: Nordland (Vestvågøy) Buskerud (Drammen) Telemark (Porsgrunn) Kvalitetsutvikling i omsorgen til hjemmeboende personer med demens, med spesiell oppmerksomhet på legemiddelbruk og behandling.
Mål for Demensfyrtårnprosjektet ved UHT Telemark 1. Utvikle metoder og verktøy som sikrer og beskriver samhandling mellom hjemmetjeneste, fastlege, pasient, pårørende og ev. andre aktuelle aktører. 2. Utvikle metoder og verktøy som sikrer riktig legemiddelbruk og håndtering. 3. Utvikle og beskrive en modell for organisering av hjemmetjenesten overfor pasientgruppa. Lokalt prosjekt i Porsgrunn.
Demensarbeidslagsmodell 6 hjemmetjenester i Porsgrunn, i snitt ca. 200 registrerte brukere per virksomhet. Avvik ved tilsyn i 2011: Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad identifisering og oppfølging av pasienter med kognitiv svikt eller med endrede behov som følge av sykdomsutviklingen. Kartleggingsverktøy ikke tatt i bruk. Lavt presisjonsnivå på tiltaksplaner. Få journalførte observasjoner. Observasjoner ikke tolket og fulgt opp. Ikke dokumentert kontakt med fastlege. Informasjon fra pårørende ikke systematisk innhentet. 20-25 tjenesteutøvere/måned.
Demensarbeidslagsmodell Primærkontakter med økt kunnskap og kompetanse i demens. Månedlige fagmøter, ledes av sykepleier. Oppgaver: daglig oppfølging, kontakt med pårørende og demensutredning/årlig gjennomgang i samarbeid med fastlegen. Lommeguide for observasjon av kognitiv funksjon. Økt kontinuitet for pasient/pårørende. Nye faste tiltak i tiltaksplan: Samarbeid med pårørende/fastlege/verge Observasjon av kognitiv funksjon
Demenssykepleier i hjemmetjenesten Eidanger Det erfares at arbeidet med utredning og oppfølging av demens er tidkrevende blir fort nedprioritert. Demenssykepleier prøves ut i en hjemmetjeneste i 2015. Frikjøpt tid til arbeidet 20%. Oppgaver: Leder for demensarbeidslaget. Utredning av pasienter i samarbeid med fastlege. Oversikt over personer med kognitiv svikt i distriktet. Støttesamtaler til pasienter/pårørende uten behov for andre tjenester lavterskeltilbud. «Koordinator» der det er behov for å samordne tjenester.
Mål for Demensfyrtårnprosjektet ved UHT Telemark 1. Utvikle metoder og verktøy som sikrer og beskriver samhandling mellom hjemmetjeneste, fastlege, pasient, pårørende og ev. andre aktuelle aktører. 2. Utvikle metoder og verktøy som sikrer riktig legemiddelbruk og håndtering. 3. Utvikle og beskrive en modell for organisering av hjemmetjenesten overfor pasientgruppa. Lokalt prosjekt i Porsgrunn.
Noen definisjoner Riktig legemiddelbruk innebærer at pasienten må få: riktig diagnose og terapi, riktig virkestoff og dose, forsvarlig kombinasjon av virkestoff, oppfølging av effekt og bivirkninger, opplæring i legemiddelbruk og opplæring til mestring av egen sykdom. Legemiddelrelaterte problemer: En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling og som reelt eller potensielt interferer med ønsket helseeffekt. Legemiddelgjennomgang: en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkeltes legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet. Legemidler i bruk: de legemidlene pasienten tar (reseptfrie/reseptbelagte/ vitaminer/ naturmedisiner).
Legemiddelbehandling Eldre har mange sykdommer og bruker mange legemidler samtidig. Eldre er sårbare for LRP. Personer med demens er enda mer sårbare. Demens og legemidler: Demenssykdommen påvirker enkelte legemidlers virkning. Utsatt for underbehandling av f.eks. smerter, depresjon (?) Økt fare for at LM ikke tas på riktig tid og måte. Manglende diagnostisering legemiddelbehandling som kan bedre situasjonen blir ikke vurdert (f.eks. Aricept, Exelon, blodfortynnende). Miljøbehandling ved APSD som alternativ til psykofarmaka.
Legemiddelbehandling Tilsynsrapport Helsetilsynet 2010/11 peker på: For lite tid for legen til å gå gjennom legemiddelbehandling av pasient. For liten tid/kompetanse hos pleiepersonell til å følge opp legemiddelbehandling. Uklart hvordan lege og pleiepersonell skal samarbeide om legemiddelbehandling. Mangelfull journalføring av legemiddelbehandling. Indikasjoner for legemiddelbehandlingen er ikke alltid kjent for personalet. Hentet fra presentasjon av Hilde Heimli, seniorrådgiver Helsedirektoratet 10.10.12
Riktig legemiddelbruk og behandling Samarbeid med Pasientsikkerhetsprogrammetinnsatsområde «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten» Samstemming og legemiddelgjennomgang Læringsnettverk i Telemark arrangert i samarbeid med FM Kviteseid Hjartdal Skien (2 soner) + Haugsåsen bokollektiv Porsgrunn (3 soner)
Riktig legemiddelbruk og behandling Samstemming LIB avklares (pasient/hsp/fastlege) Tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang: Klinisk kartlegging av sykepleier/ nye blodprøver. Tverrfaglig møte (fastlege, sykepleier og ev. farmasøyt): Legemiddelvalg: Indikasjon for legemiddelet? Behov for andre legemidler? Er det legemidler pasienten ikke tåler? Dosering: Er doseringen passende/ i samsvar med pas nåværende situasjon? Bivirkninger: Har pasienten bivirkninger? Interaksjoner: Uønskede interaksjoner av klinisk betydning? Avvikende legemiddelbruk: Håndterer pasienten legemiddelet riktig? Er det praktiske håndteringsproblemer? Monitorering: Mangler det monitorering med hensyn til legemiddeloppfølgingen? Andre problemstillinger: Har pas funksjonssvikt som gir grunnlag for enderinger? Er det behov for å søke råd hos farmasøyt eller geriater? Oppfølging i etterkant.
Læringsnettverket i Telemark Erfaring fra et team i nettverket: 19/20 legemiddellister var ikke samstemte Begynte med å samstemme listene avdekket fort behov for endringer. Små kommuner har i større grad etablerte møter med legene enn store kommuner?
LMG i Porsgrunn Årshjul for å fordele legemiddelgjennomganger gjennom året: Fastlegekontorene er fordelt på månedene. Behov for LMG vurderes hver måned for pasienter tilhørende aktuelt legekontor. Farmasøytdeltagelse ved behov.
Mål for Demensfyrtårnprosjektet ved UHT Telemark 1. Utvikle metoder og verktøy som sikrer og beskriver samhandling mellom hjemmetjeneste, fastlege, pasient, pårørende og ev. andre aktuelle aktører. 2. Utvikle metoder og verktøy som sikrer riktig legemiddelbruk og håndtering. 3. Utvikle og beskrive en modell for organisering av hjemmetjenesten overfor pasientgruppa. Lokalt prosjekt i Porsgrunnn.
Samhandling med fastlege Porsgrunn kommune har ikke demensteam. Avvik ved tilsyn i 2011 viser til manglende samarbeid fastlege/hjemmetjeneste ved kognitiv svikt. Hjemmetjenesten Eidanger: Ca. 220 brukere. 50 fastleger, 4 kommuner.
Samhandling med fastlege Prosedyrer er utarbeidet for samhandling ved: Utredning: veileder for demensutredning i kommunehelsetjenesten Samhandling med ergoterapeut Planlagt (årlig) oppfølging: Pasientens funksjon Helsesituasjon og legemiddelbehandling Vurdering av samtykkekompetanse Omsorgsnivå og boforhold (vergemål)
Samhandling ved midlertidig opphold Innleggelse og utreise: felles mal for sykepleierapport. Ved førstgangsopphold/store endringer i helsesituasjon samarbeidsmøte innen 5 virkedager. Hvordan er hjemmesituasjon? Hvordan fungerer det i institusjon? Veien videre? For pasienter med fast rullering årlig samarbeidsmøte.
Ergoterapeut Samhandling med andre Praktisk kartlegging av ADL-funksjoner ved utredning. Sjekkliste - vanlige hjelpemidler ved kognitiv svikt. Kartlegging av hjelpemiddelbehov. Brannvesenet Varslingssystem Frivillige/Nasjonalforeningen for folkehelsen Aktivitetsvennprosjekt i 2015
Andre tiltak Flere kompetansehevende tiltak i demens/ legemidler til eldre i prosjektperioden. Lokalt dialogmøte i Telemark, Demensplan 2020: Tidlig diagnostisering, tverrfaglig demensutredning i alle kommuner. Oppfølging av helsepersonell i tidlig fase etter utredning (også før behov for tjenester) ikke tilstrekkelig med fastlegen. Individuelt tilpasset hjelp til rett tid. Aktiv og meningsfull hverdag, i hjemmet og på institusjon. Kunnskap og kompetanse hos helsearbeidere (gjennom hele døgnet og hele året), som formidles til demenssyk/pårørende. Bruk av velferdsteknologi.
Spørsmål?
Noen sitat fra referatene Det er viktig at de pårørende ikke blir gående alene med diagnosen. Hvor kan vi henvende oss når demensproblematikk oppstår? Hjemmetjenesten kan i ytterste konsekvens oppleves som en ytterligere belastning for pårørende hvis ikke hjemmetjenesten er godt nok «skodd» for oppgaven. Hvis f.eks. ikke hjemmehjelpen kommer i posisjon til å utføre rengjøring etc., kan den avsatte tiden i stedet brukes til en samtale slik at bruker kanskje tar i mot hjelpen neste gang...en må vente for lenge på å få institusjonsplass. Pårørende må bli både sett og hørt...den hjelpen som tilbys ikke alltid er den hjelp det er størst behov for.
Forekomst av demens i hjemmetjenesten Forekomst og forløp av demens og nevropsykiatriske symptomer blant hjemmeboende eldre over 70 år som mottar hjemmesykepleie. (Jon Wergeland et al 2014, International Psychogeriatrics (2014), 26:3, 383 391) 41,5 % hadde demens i samsvar med ICD 10-kriteriene 19,5% hadde kjent diagnose. I sykehjem: 80,5 % med demens - 55% diagnostisert 40,1% av deltakerne brukte psykofarmaka fast opptil 5 ulike Det var høyere forskrivning av psykofarmaka til personer med demens