Livsstilsendringer etter institusjonsbasert rehabilitering ved diabetes type 2 og samtidig hjerte- eller lungesykdom Bakgrunn Diabetes type 2 er en kronisk sykdom karakterisert av varierende grad av insulinresistens og relativ insulinmangel. I følge Helsedirektoratet hadde omlag 240 000 nordmenn fått diagnosen diabetes type 2 i 2004 og omlag like mange hadde udiagnostisert type 2 diabetes, eller nedsatt glukosetoleranse som etter flere år gjerne fører til diabetes type 2 (1). Helsedirektoratet anbefaler strukturert oppfølging av diabetes, med kontroll hver 120 dag, lengre intervaller ved stabil sykdom (1). Struktur på oppfølgingen og kompetent helsepersonell med interesse for diabetes er av større betydning enn hvilket nivå i helsetjenestene oppfølgingen er lagt (2). Egenkontroll, motivering, læring og tiltak som kan hindre utvikling av sykdommen og senkomplikasjoner lønner seg, både for den enkelte med diabetes, og for samfunnet. Dette prosjektet er en del av kvalitetssikringen av det eksisterende tilbudet ved Røros Rehabilitering (RR) som har varige livsstilsendringer som mål. Alle deltakere ved RR følges opp i etterkant av sitt opphold ved institusjonen, og dette prosjektet var en utvidelse av eksisterende oppfølgingsprogram, spesielt rettet mot personer med diabetes type 2. Diabetes og samtidig hypertensjon mangedobler risiko for hjerte- kar komplikasjoner. Hypertensjon kan påvirkes gjennom regelmessig trening og,saltfattig kosthold med gunstig fettprofil (3, 4, 5). Dette gjenspeiles i behandlingsmålene ved diabetes fra Helsedirektoratet som anbefaler minimum 30 minutter rask gange (eller tilsvarende aktivitet) daglig, røykestopp, 5-10% vektreduksjon ved overvekt, fastende hyperglykemi (HbA1c) 7.0, blodtrykk < 135/80 mmhg, og S-LDL kolesterol 2,5 mmol/l (1). Hovedmål med denne studien var å se om vi kan se målbar endring på kostholdsrytme, vekt og HbA1c på deltakere på hjerte- og lungerehabilitering med samtidig diabetes type 2, seks måneder etter rehabilitering. Er kliniske behandlingsmål oppnåelige med 4 ukers rehabiliteringsopphold? Sekundære mål var å innhente grunnlag for å kunne evaluere hvilke måleparametre vi benytter ved diabetes, og å erverve kjennskap til hvordan diabetes type 2 følges opp i deltakernes hjemmesituasjon. Dette siste anser vi som viktig for å få til stadig bedre samhandling innenfor diabetesomsorgen. Forskningsspørsmål: 1) Kan et fire ukers institusjonsbasert rehabiliteringsopphold føre til varige endringer på selvrapportert måltidshyppighet (6 måneder etter oppholdet) hos deltakere med kjent diabetes type 2 ved innkomst til hjerte eller lungerehabilitering? 2) Kan man se endring i vekt og kroppsmasseindeks (KMI) fra innkomst til 6 måneder etter 4 ukers rehabilitering? 3) Kan man se endring i risiko i form av HbA1c fra innkomst til 6 måneder etter 4 ukers rehabilitering? 4) Hvor følges deltakerne våre opp for sin diabetes? 5) Hvor ofte går deltakere ved våre tilbud om hjerte- eller lungerehabilitering og samtidig diabetes type 2 til kontroll hos fastlege?
6) Hva er hyppigheten av senkomplikasjoner 6 måneder etter rehabiliteringsopphold, og er det samsvar mellom de senkomplikasjoner deltaker rapporterer og det fastlege rapporterer? 7) Hva er deltakernes fysiske aktivitetesnivå 6 måneder etter rehabiliteringsopphold? Metode og design Rekruttering av deltakere Deltakere til studien er rekruttert fra hjerte eller lungegruppa som deltok på rehabiliteringsopphold ved RR i perioden mars 2009 til september 2010. Teamleder på henholdsvis hjerte- og lungeteamet registrerte deltakere med diabetes for diabetesoppfølging. 75 deltakere ble identifisert med diabetes type 2, av totalt 729 deltakere i perioden (10,3 %). Seks måneder etter opphold ble disse 75 kontaktet med forespørsel om å delta i prosjektet, og eventuelt samtykke til at det kunne innhentes ytterligere opplysninger fra fastlege. Etter at samtykke var innhentet, fikk prosjektmedarbeider opprettet tilgang til journal fra oppholdet der man hentet ut alder, høyde, vekt og HbA1c ved innkomst rehabilitering. Målemetoder Prosjektet var todelt, der del 1 besto i innhenting av opplysninger fra deltakerne, og del 2 var innhenting av ytterligere opplysninger fra deres egen fastlege. Alle deltakerne ble bedt om å undertegne samtykke for innhenting av opplysninger fra fastlege. Del 1; Selvrapportering Studiens del 1 var selvrapporteringsskjema som ble sendt per post til deltaker for utfylling og retur i frankert konvolutt 6 måneder etter opphold. Deltakerne svarte på et egenutviklet (en sides) spørreskjema som registrerte kjønn, alder, høyde og vekt. Det ble spurt om antall måltider per dag, hvorvidt antall måltider var endret etter rehabiliteringsoppholdet, og hvorvidt endret antall måltider betyr flere eller færre måltider. Videre ble det spurt om har du hatt komplikasjoner som følge av din diabetes de siste 6 mnd (ja / nei), og hvis ja, hvilke med svarkategoriene sår som ikke vil gro, nevropati, synsforandringer, og andre, hvilke? Om oppfølging spurte vi Følges du opp av diabetessykepleier, diabetespoliklinikk, øyelege, hver med svaralternativ ja / nei, og Hvor ofte går du til kontroll hos din fastlege (for din diabetes). Om fysisk aktivitet spurte vi Er du i fysisk aktivitet (gange eller liknende) 30 minutter eller mer hver dag, med svaralternativene mer enn 30 minutter, 30 minutter, mindre enn 30 minutter. Innhenting av innkomstdata fra journal Fra journal hentet man inn status ved oppstart rehabiliteirngsopphold angående høyde, vekt og HbA1C fra innkomststatus. Del 2; Skjema til fastlegen Studiens del 2 var innhenting av ytterligere opplysninger fra den enkelte deltakers fastlege. Fastlege svarte på når diagnose ble satt, siste målte HbA1c, vekt, hvor ofte vedkommende pasient går til kontroll hos fastlege, hvem andre pasienten eventuelt følges opp av, og om det er blitt diagnostisert nye senkomplikasjoner de siste 6 månedene, samt hvilke. Innhold i 4 ukers hjerte- og lungerehabilitering ved Røros Rehabilitering. De aller fleste mennesker ville ha godt av å følge et diabetes-vennlig kosthold der matinntaket er fordelt på 3-4 hovedmåltider, og 1-3 mellommåltider. Ved RR har deltakeren 3 hovedmåltider, og tilbud om 2 mellommåltider. Frukt og vann er tilgjengelig hele tiden. Deltakeren har tilbud om å følge program fra 08.30-15.30 mandag til fredag med vanligvis to
treningsaktiviteter daglig, undervisning, individuell veiledning alt ivaretatt av fagutdannet personell. Beskrivelse av intervensjonen ved diabetes type 2. Deltakere i prosjektet fikk tilbud om gruppeundervisning og gruppesamtaler ledet av sykepleier i temaene diabetes, risikofaktorer for koronarsykdom, senkomplikasjoner, egenmåling av blodsukker, hypoglykemi, fysisk aktivitet, reise, fotstell og alkohol. Ernæringsfysiolog ga gruppeundervisning og individuelle samtaler om kostholdsråd og vektkontroll. Hver deltaker hadde individuell time med bioingeniør i praktisk måling av blodsukker, kontroll av blodsukkerapparat. Deltakere som bruker insulinsprøyter hadde oppfølging og kontroll av injeksjonsteknikk. Hver enkelt har individuell oppfølging av ernæringsfysiolog, sykepleier og/eller lege etter behov. Statistikk Deskriptiv statistikk er benyttet for å analysere selvrapportert endring av kosthold, fysisk aktivitet og livskvalitet. Dataene var ikke normalfordelte, derfor ble ikke-parametriske analyser benyttet. Fordeling er analysert med ett-utvalgs binominal test. Endringsdata er analysert med Wilcoxon Signed Rank T-test. Signifikansnivå ble satt til 0.05. Data er analysert med hjelp av SPSS 19.0. Styrkeberegning ble ikke gjort før studien. Basert på en intern kvalitetsregistrering fra 2008-2009 regnet vi med å kunne rekruttere 100 pasienter med diagnostisert diabetes type 2 fra deltakerne på hjerterehabilitering og lungerehabilitering i løpet av 2009. Etiske betraktninger Alle deltakerne i studien ga skriftlig samtykke etter å ha mottatt informasjon. Studien er godkjent av Regional Etisk Komité, Midt Norge. Resultater. Forespørsel om deltakelse ble sendt til 75 personer, herav 45 menn. Av disse var 39 primært innsøkt for hjertesykdom, 36 for lungesykdom. 60 personer besvarte studiens del 1 med selvrapporteringsskjema (80 %), herav 30 med hjertediagnose og 30 med lungediagnose. 34 av disse samtykket til deltakelse i studiens del 2 med innhenting av opplysninger fra fastlege, og totalt 22 personer inngår i begge studiens deler med data fra journal, selvrapportering og fastlege (Figur 1). Gjennomsnittsalder i studiens deltakere er 64.9 år (spredning 46 82). Gjennomsnittlig KMI ved innkomst var 30.3 [SD 5.3], og gjennomsnittlig HbA1c var 7.35 [SD 5.7]
Identifiserte, og forespurt om deltakelse N = 75 Samtykket til deltakelse i Del 1 selvrapportering, og innhenting av journalopplysninger, 6 mnd etter opphold N = 60 Samtykket til deltakelse i Del 2 innhenting av opplysninger fra fastlege N = 34 Data fra selvrapportering, journal og fastlege N = 22 n= 2 døde før kontakt ved 6 mnd. n= 1 feilidentifisert n= 12 ukjent årsak Samtykket ikke til innhenting av data fra fastlege. Deltar kun med selvrapportering. n= 26 Ikke returnert fra fastlege n = 12 Figur 1. Informanter og frafall underveis, i antall. Ved 6 måneder etter rehabilitering rapporterer 86 % (n = 48) at de spiser 4 måltider eller fler per dag. 17 deltakerne har endret sin måltidshyppighet etter oppholdet, og 14 av disse med å øke sitt antall måltider til 4 måltider eller flere per dag. Ved inntak hadde 51 av 60 deltakere (85 %) en KMI på 25 eller mer og defineres som overvektige (6). Ved 6 mnd oppfølging hadde 26 av disse en vektreduksjon. Av disse hadde igjen 7 nådd en vektreduksjon på 5 % eller mer. Endringer i median vekt fra innkomst (93,4 kg) til 6 måneder etter tiltak (93,1 kg), p<.020. Vektendringen er ikke klinisk relevant på gruppenivå. Av de 22 deltakerne som vi fikk endringsdata på fra fastlegene, hadde 9 HbA1c 7., gjennomsnitt HbA1c 8,30 (7-11,6). Ved 6 måneder oppfølging hadde 2 av disse 9 oppnådd en HbA1c < 7
52 av 60 deltakere svarer av de følges opp av fastlege for sin diabetes. 22 deltakere følges i tillegg opp av øyelege, 7 følges opp av diabetessykepleier, 4 av diabetes poliklinikk, og 9 av andre. 8 svarer at de verken følges opp av fastlege eller andre instanser. 31 deltakere (53 %) svarer at de går til kontroll hos fastlegen hver 120 de dag eller oftere. 80 % (n = 48) svarte at de ikke hadde fått nye senkomplikasjoner som følge av sin diabetes. Hyppigste nye senkomplikasjon var ny hjertesykdom (n=3), nevropati (n=3), sår (n=2), synsforstyrrelser (n=2) og annet (n=2). Fastlegene rapporterer 11 tilfeller av nyoppstått koronarsykdom, og forøvrig samsvar med selvrapporteringen. 6 måneder etter oppholdet rapporterer 70 % at de er aktive 30 minutter eller mer minimum 3 ganger per uke (n=30). Det forelå ingen systematisk registrering av aktivitetsnivå ved innkomst til oppholdet. Diskusjon Studien viser at enkeltdeltakere oppnår kliniske behandlingsmål innen vektreduksjon og HbA1c innen 6 måneder etter rehabilitering, og at flere har positiv utvikling. Studien viser ikke at endringene kan tilskrives rehabiliteringsoppholdet alene. I vårt materiale rapporterer 86 % (n=48) av informantene at de inntar 4 måltider eller mer per dag, ved 6 måneders oppfølging. Ut fra selvrapporteringen har 34 allerede denne måltidshyppigheten før oppholdet. Dette belyser en mulig feilaktig forforståelse hos oss av måltidsrytmen for hjerte- og lungesyke med samtidig diabetes type 2. Studiens design gir ingen mulighet for å se hva måltidene faktisk inneholder. Kunnskap om flere av våre deltakere allerede har en gunstig måltidshyppighet gjør at vi videre vil fokusere mer på sammensetning av måltidsprofil og kan vurdere å tone ned hyppighetsspørsmålet. I denne studien hadde deltakerne et gjennomsnitt KMI på 30.9, og dermed en etablert risiko for flere sykdommer (7). Statistisk signifikans ble funnet på endring i KMI (nedgang), men på gruppenivå var endringene ikke klinisk signifikante. 7 av 51 deltakere med KMI 25 ved inntak nådde en vektreduksjon på 5 % eller mer ved oppfølgingstidspunkt, og oppnådde således klinisk signifikant endring. Det er positivt av halvparten av de opprinnelig overvektige deltakerne oppnådde vektreduksjon frem til oppfølgingstidspunktet, og at 7 nådde behandlingsmål. Vi kan ikke konkludere med at behandlingsmålet vektreduksjon ved overvekt er en forventet endring etter rehabiliteringen. I denne studien er vekt og KMI usikre må ettersom det ved innkomst er institusjonens standardiserte vekt som er benyttet, mens det ved 6 måneder er selvrapportering. Fastleger rapporterte vekt ved siste kontroll for 3 deltakere (n=22). Vekt og KMI burde vært komplettert med for eksempel livmål og hoftemål, med liv-hofte ratio. Regelmessig fysisk aktivitet har betydelig effekt på blodglukosereguleringen (8). Fysisk aktivitet øker glukoseopptaket uavhengig av insulin og vektreduksjon. Muskelkontraksjon i seg selv øker glukoseopptak i muskulaturen, og bedrer insulinfølsomheten. Effekten kommer ved all form for fysisk aktivitet, uavhengig av alder og kjønn, men effekten er større jo mer fysisk aktivitet man utfører, og effekten er best for den som i utgangspunktet er inaktiv. I studien rapporterer 70 % av informantene at de er i moderat aktivitet 30 minutter eller mer hver dag. Fem rapporterte å være inaktive. Man fant ingen fellestrekk som sannsynliggjorde hvorfor nettopp disse 5 var inaktive.
Målet om 30 minutter eller mer fysisk aktivitet per dag er i vårt materiale oppnådd av 21 av 60 deltakere. Studien mangler data som gjør det mulig å sammenlikne med aktivitetsnivå ved inntak, og vi kan ikke konkludere med at oppholdet har ført til endret aktivitetsnivå. Erfaringene fra hjerte- og lungerehabilitering er at aktivitetsnivået blant våre deltakere som regel er lavere enn 30 minutter daglig i begge gruppene. Resultatene på endringer i HbA1c er funnet av analyser av et lite antall (n = 18). Ved innkomst hadde 8 av disse HbA1c < 7, og 6 mnd etter hadde ytterligere 2 oppnådd dette behandlingsmålet. Ytterligere 6 hadde en nedgang i HbA1c uten å nå behandlingsmålet, og 2 hadde en økning. Vi kan ikke tilskrive endringene til oppholdet. Konklusjon Det er funnet positive endringer i KMI og HbA1c som det er rimelig å anta har sammenheng med endringer i livsstil. Vi kan imidlertid ikke konkludere med at det er oppholdet på Røros som har ført tilendringene. Røros Rehabilitering arbeider nå med å forbedre definering av effektmål og målemetoder. Finansiering Prosjektet er støttet med kr 300.000,- gjennom Helsedirektoratets prosjektmidler til omstilling og utvikling av private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner. Kap 733 post 72 Betydning Prosjektet har bidratt med kunnskap om livsstilsintervensjonen som utføres ved Røros Rehabilitering og vil således være grunnlag for videreutvikling av eksisterende tilbud. Prosjektet har bidratt med kunnskap om effekt av den enkle diabetesintervensjonen som ved Røros Rehabilitering tilbys som en tilleggskomponent i rehabiliteringen. Prosjektet har bidratt til økt bevissthet om mulighetene for sekundærforebygging i institusjonsbasert rehabilitering. Prosjektgruppe Kalle Alme, overlege, spesialist i allmennmedisin, Røros Rehabilitering Christina W Hilmarsen, FoU-koordinator Røros Rehabilitering Ingrid Bendixvoll, sykepleier Røros Rehabilitering Lisbeth R Gullikstad, bioingeniør, Røros Rehabilitering Line Oldervoll, forskningssjef, Røros Rehabilitering
Referanser 1 Diabetes Forebygging, diagnostikk og behandling. Nasjonale retningslinjer:, IS-1674. Helsedirektoratet. Oslo: Statens helsetilsyn, 2009. 2 Arbeidsnotat 2004 om samhandling mellom første og annenlinje helsetjenester. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Oslo, 2004. 3 Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens. 2006;24(2):215. 4 Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. American Heart Association Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2006;47(2):296. 5 Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117. 6 World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO convention, Geneva, 1999. WHO technical report series 894, Geneva 2000. 7 National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Overweight, obesity, and health risk. Arch Intern Med 2000;160:898-904 8 Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-year follow-up og intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359; 1577-1589.