Retningslinje for bruk av SVK ved injeksjon av kontrastmiddel Retningslinje Gyldig fra: 03.10.2016 Organisatorisk plassering: - HVRHF - Helse Vest RHF regionale dokumenter Dok. eier: Aslak Bjarne Aslaksen Dok. ansvarlig: Mowinckel-Nilsen, Mia Louise Hensikt Harmonisering av rutinene i Helse Vest. Ivareta pasientsikkerheten og forebygge komplikasjoner relatert til bruk av sentrale venekatetre ved injeksjon av kontrastmidler. Omfang Fra beslutning om bruk av SVK til undersøkelsen er ferdig. Gjelder bruk av trykksprøyte ved kontrastmiddelinjeksjon. Mål Sikre korrekt og trygg bruk av sentrale venekatetre ved injeksjon av kontrastmidler ved radiologiske CT undersøkelser. Kapittel 1.0 Krav til kateter og kontrastmiddel 2.0 Før undersøkelse 3.0 Under undersøkelse Ref. nr.: 01.1.2-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 5 Bedriftsnavn: Helse Bergen 1.1 Hvilke katetre kan benyttes til injeksjon av KM? 1.2 Krav til kontrastmidler 1.3 Sikkerhet 2.1 Ansvar 2.2 Indikasjon 2.3 Absolutte kontraindikasjoner 2.4 Hvem godkjenner bruk av SVK til injeksjon av KM? 2.5 Koblinger og kateterlås 3.1 Beredskap 3.2 Hygiene 3.3 Trykk på kontrastmiddelsprøyte 3.4 Praktisk gjennomføring 3.5 Risiko 4.0 Etter undersøkelse 4.1 Vurdering ved avslutning av undersøkelsen 5.1 Sjekkliste 5.2 RIS 5.0 Dokumentasjon 5.3 Referanser 5.4 Vedlegg 1.0 Krav til kateter og kontrastmiddel 1.1 Hvilke katetre kan benyttes til injeksjon av kontrastmidler? - Det skal kun benyttes godkjente katetre for trykksprøyter [1]. Se vedlegg 1 (leverandøroversikt). - En skal til enhver tid vite hva slags kateter sykehuset benytter og har tilgang til som er trykksprøytekompatibelt. - En oversikt over sykehusets godkjente SVK for injeksjon med trykksprøyte bør stå i en oppdatert liste, med den informasjonen som er viktig for radiograf å vite for trygg injeksjon (f.eks. maks PSI, lumen som skal benyttes, antall injeksjoner kateteret tåler, tidsvindu, ml/sek). En person bør ha ansvaret for dette. - Leverandørens anbefalinger når det gjelder trykk må følges. Maks PSI på trykksprøyten må justeres og endres manuelt av radiograf, og tilpasses det enkelte kateter [1]. - Man kan lage protokoll for kontrastinjeksjon via SVK på trykksprøyte. - Kun den avmerkede lumen godkjent for trykksprøyte skal brukes. - Enkelte kateter har et maks antall injeksjoner per kateter, jfr. vedlegg 1. Bruk bør noteres i journal.
1.2 Krav til kontrastmidler - Temperatur: Leverandørene som leverer kompatible SVK for trykksprøyter oppgir at kontrasten skal være oppvarmet (37 O C) når injeksjonen starter [1 og produktbrosjyrer samtlige firma]. Dette for å unngå å overstige maks PSI. - Styrke: Mg/ml påvirker viskositeten, men i mindre grad sammenliknet med temperatur [2]. 1.3 Sikkerhet En skal følge leverandørs anbefalinger, som tidligere nevnt i kapittel 1.1 og 1.2. - Det anbefales å vise forsiktighet ved bruk av kateter som har ligget lengre enn 3 måneder [1]. Dette er ikke registrert som en absolutt kontraindikasjon. 2.0 Før undersøkelse 2.1 Ansvar - Det er et felles ansvar mellom anestesiolog og radiolog å vurdere om det er indikasjon for bruk av SVK til injeksjon av kontrast med trykksprøyte [3]. Se kapittel 2.2. - Seksjonsansvarlig radiolog og radiograf har ansvar for at prosedyrer ved bruk av SVK er kjent i avdelingen og at de ansatte har nok kunnskap til å følge prosedyrer. - Lege eller sykepleier som har erfaring med, og er kjent med retningslinjer for håndtering av SVK, har ansvar for kobling mellom injektor og SVK. - Det bør utarbeides en lokal liste over SVK som er godkjent for bruk til intravenøs kontrast og som er i bruk på det enkelte helseforetak. Listen kan lages og oppdateres i samarbeid med anestesiavdelingen. Listen må inneholde navn på kateter, godkjent flow og evt. maksimalt trykk for innstilling av injektor. Listen må til enhver tid være oppdatert. Sikkerhetsansvarlig radiograf eller radiolog kan ha ansvar for listen, dette vil være avhengig av organiseringen på det enkelte foretak. Kunnskap om godkjent SVK vil da være tilgjengelig gjennom hele døgnet. 2.2 Indikasjon - Kontrastinjeksjon gjennom SVK er forbundet med økt risiko for komplikasjoner og skal kun brukes når det ikke er mulig med perifer tilgang. Perifer tilgang via vena jugularis, eventuelt ultralydveidet innleggelse, skal vurderes før en velger å bruke SVK til kontrastinjeksjon. - Det er kun SVK som er godkjent fra leverandør til injeksjon av kontrastmiddel med trykksprøyte som kan brukes. 2.3 Absolutte kontraindikasjoner - SVK som ikke er korrekt plassert i vena cava superior. - Tunnelerte katetre, f.eks. Hickmann katetre. (Ved tunnelerte kateter kan skader av kateteret være i den subkutane delen av løpet og derfor være usynlig med det blotte øyet. Kateter kan svekkes uten ytre tegn på skade, noe som kan forkorte levetiden og potensielt føre til senere ruptur [1]). Ref. nr.: 01.1.2-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 2 av 5
2.4 Hvem godkjenner bruk av SVK til injeksjon av kontrastmidler? - Henvisende lege skal ta kontakt med radiolog hvis det er aktuelt å bruke SVK. Det bør stå i henvisning at SVK trolig må brukes. - Anestesiolog og radiolog har i fellesskap ansvar for godkjenning av bruk av SVK til injeksjon av kontrastmidler. 2.5 Koblinger og kateterlås - Det er kun koblinger og mellomstykker som er godkjent til kobling til injektor og SVK som kan brukes. I utgangspunktet anbefales direkte kobling. 3.0 Under undersøkelse 3.1 Beredskap - Tilstede fra avdeling: Medisinsk ansvarlig for pasienten avgjør hvem som er til stede fra avdeling under undersøkelsen. Personell som er opplært til bruk av SVK skal følge pasienten. - Klemmer: Det er normalt sett tilhørende klemmer på SVK. Det bør finnes andre klemmer tilgjengelig på lab ved uforutsett hendelse. - Personell skal være inne under injeksjonen for overvåking. 3.2 Hygiene - Aseptisk. Følge sykehusets retningslinjer om håndtering av SVK. 3.3 Trykk på kontrastmiddelsprøyte 1. Avhenger av undersøkelsen. Hvis ikke ønsket injeksjonshastighet til undersøkelsen kan gis, konfereres radiolog. Justering av protokoll må gjøres ut fra mulig injeksjonshastighet. 2. Avhenger av godkjenning for SVK. Informasjon om SVK må innhentes før us. Maksimalt godkjent trykk (PSI - pounds per square inch) stilles inn på trykksprøytene. Normalt er øvre PSI trykkgrense satt til 325 (tilsvarende 22,4 bar). - Obs: Injeksjonshastighet som er angitt for de forskjellige katetrene er som regel basert på et trykk på 100 cm vann og med væske som har viskositet som NaCl 0,9 %. Ref. nr.: 01.1.2-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 3 av 5
3.4 Praktisk gjennomføring o Man velger anbefalt løp, og dette kommer frem av dokumentasjonen for de godkjente SVKene. I de fleste tilfeller er det anbefalt å gå for det distale løpet [1]. o Posisjoner pasienten slik han/hun skal ligge under undersøkelsen. Ta et oversiktsbilde for å visualisere kateterspissen [5]. Radiolog godkjenner SVK plassering før bruk. o Ansvarlig sykepleier fjerner propp fra aktuelt løp og kobler til en 10 ml sprøyte med sterilt NaCl. Aspirer kateter for å få blodsvar. Kateter skylles og det sikres at det er mulig å sette kontrast med ønsket injeksjonshastighet. Evt. prefylt treveiskran kobles på. Manipulering av koblinger, treveiskraner og propper skal skje ved bruk av kompress med Klorhexidinsprit 5mg/ml, desinfeksjonstørk eller steril hanske [4]. o Mellomstykke til trykksprøyte kobles på. Sjekke at treveiskran er åpen og klemmer er åpnet. o Trykksprøyte stilles inn med hensyn til det aktuelle kateterets godkjente injeksjonshastighet/ PSI og etter sykehusets protokoll for intravenøs kontrast. o Kontrasten skal være oppvarmet etter anbefaling fra produsent for å minimere risiko for kateterruptur. o Intravenøs injeksjon overvåkes av ansvarlig personale. Pasienten skannes. o Kateter kobles fra mellomstykke til kontrastinjektor. Ansvarlig sykepleier utfører skylling og kateterlås av venekateter med sterilt NaCl 9 mg/ml og evt. Heparin [4]. o Ny steril propp settes på og kateter pakkes inn etter sykehusets retningslinjer [4]. 3.5 Risiko - Brukerfeil, f.eks. glemme å fjerne klemmer. - Abduksjon og elevasjon av armer under CT skanning kan føre til tilbaketrekking av kateter [5]. - Potensielle skader ved kontrast fra trykkinjektor på SVK [1]: o Skader på SVK: Kateterruptur (kan føre til ekstravasering og tap av iv. tilgang). Kateterfragmentering og -embolisering som har ført til behov for kirurgi. Kateterobstruksjon og -dysfunksjon. o Skader som ikke er relatert til SVK-ødeleggelse: Mediastinal kontrastekstravasering. Mediastinalt hematom. Arytmi. - OBS potensiale for kommunikasjon mellom flere løp ved kateterruptur. - OBS potensielle skader ved tunnelerte kateter (disse katetrene er oppført som absolutt kontraindikasjon i kapittel 2.3). Ref. nr.: 01.1.2-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 4 av 5
4.0 Etter undersøkelse 4.1 Vurdering ved avslutning av undersøkelsen - Se kapittel 3.4. - Personell fra avdeling overtar ansvaret for pasienten. 5.0 Dokumentasjon 5.1 Sjekkliste Før undersøkelse: - Er alle andre muligheter sjekket for innleggelse av PVK? - Sjekke at SVK er godkjent. 5.2 RIS - Radiograf fører inn at SVK er brukt. - Radiograf fører inn hvem som har godkjent bruken av SVK. - Radiograf fører injeksjonshastighet inn i RIS. 5.3 Referanser [1] Plumb AAO, Murphy G, The use of central venous catheters for intravenous contrast injection for CT examinations, The British Journal of Radiology, 2011 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21325362 [2] Kok M, et al, How does viscosity and temperature influence injection pressure in CT angiography? ECR 2014. DOI: 10.1594/ecr2014/C-1546 http://www.google.no/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=23&cad=rja& uact=8&ved=0ahukewjvuuivza7mahwd1iwkhclyax04fbawcdawag&url=http% 3A%2F%2Fpdf.posterng.netkey.at%2Fdownload%2Findex.php%3Fmodule%3Dget _pdf_by_id%26poster_id%3d120561&usg=afqjcnhespa8v3l- 74M4xFCnzLs4NQbpvg [3] Konsensus i faggruppen. [4] Helsebiblioteket, Sentralt venekateter (SVK) Stell og bruk av tunnelert og ikketunnelert kateter hos voksne, 2010 http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sentralt-venekateter-svkstell-og-bruk-av-tunnelert-og-ikke-tunnelert-kateter-hos-voksne (26.04.2016) [5] Marcy PU, et al, Power Injection via a Venous Port: A New Challenge for Radiologists, Rofo. 2010 Jun; 182(6):536; DOI: 10.1055/s-0029-1245439. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=power+injection+via+a+venous+p ort%3a+a+new+challenge+for+radiologists 5.4 Vedlegg 1. Liste over SVK-typer som er godkjente for kontrastmiddelinjeksjon med trykksprøyte. Ref. nr.: 01.1.2-04 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 5 av 5