UTK Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 2.2.2014
Rapport nr. 9/2013 Revisjonsperiode 2013 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sykehuset i Vestfold HF Administrerende direktør Sykehuset i Vestfold HF Styreleder Sykehuset i Vestfold HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/ revisjonsutvalget Karl-Helge Storhaug, Tove Marie Kolbeinsen, Tove Farstad, Per Gunnar Johnsen, Liv Lüdemann, Liv Todnem, Omid Ashtari, Wenche Klemetsen, Marte Vestengen INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING... 3 1.1 BAKGRUNN OG FORMÅL MED UTFØRT REVISJONSARBEID... 3 1.2 OMFANG OG AVGRENSING... 3 1.3 PROSESS OG METODE... 3 2. OPPSUMMERING AV UTFØRT ARBEID... 4 2.1 KORT OM OPPSUMMERING INNENFOR DET ENKELTE OMRÅDE... 4 2.1.1 Pasientbehandlingsområdet - somatikk... 4 2.1.2 Klinikk psykisk helse og rusbehandling... 5 2.1.3 Klinikk Medisinsk diagnostikk... 6 2.1.4 HR området... 6 3. OPPSUMMERING OG ANBEFALING... 7 3. SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 8 3.1 SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 8 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 8
1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med utført revisjonsarbeid Konsernrevisjonen har, som ledd i gjennomføring av revisjoner av intern styring og kontroll og som en integrert del av virksomhetsstyring i det enkelte foretak, fått lov til å benytte Sykehuset i Vestfold som pilot i utviklingen av revisjonstilnærming innenfor spesifikke deler av foretaket. Til grunn for utvikling av revisjonstilnæring ligger revisjonsplan 2012-2015 for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst, som igjen er bygd opp på en slik måte at den skal møte kravene fra 1.1.2013 i Helseforetakslovens 37 a Internrevisjon. Her heter det bl.a; skal gjennom en systematisk og strukturert metode og avgivelse av bekreftelse bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. 1.2 Omfang og avgrensing I Sykehuset i Vestfold HF ble områder for kartlegging og utvikling av revisjoner valgt ut i samråd med foretakets ledelse. Revisjonsområdet Pasientbehandling Innenfor revisjonsområdet Pasientbehandling ble det valgt til sammen 3 pasientforløp innenfor somatikk som omfattet både akutt og elektiv del av virksomheten. Tilsvarende ble det valgt 4 forløp innen Psykisk helse og rusbehandling. I tillegg ble det i forhold til kartleggingen av 3 pasientforløp i somatikk, også kartlagt 4 av de medisinske støtteprosessene. Revisjonsområdet HR Innenfor revisjonsområdet HR er det foretatt kartlegging av administrative støtteprosess innenfor lønn, ressursstyring og prosess for rapportering av bierverv. I utgangspunktet var revisjonsarbeidet ment å omfatte flere områder, men ble redusert underveis. 1.3 Prosess og metode I deler av revisjonsarbeidet har vi ikke benyttet samme grundige metodebruk som ved en fullstendig revisjon. Dette fordi revisjonsarbeidet som er utført først og fremst hadde til hensikt å utvikle en revisjonstilnærming som i større grad en tidligere vil gi økt forbedringseffekt. Gjennomgangen er således ikke ment å være en bekreftelse på om prosessene som er gjennomgått er underlagt tilstrekkelig intern styring og kontroll. Dette betyr at enkeltobservasjoner kun gjelder den enhet eller det området den er beskrevet, og det er ikke ment for å være generaliserende. Revisjonsgrunnlaget som er lagt til grunn for utviklingen av revisjonene er hentet fra; - Lov og forskriftskrav for området - Veiledere fra helsetilsynet - Styrende dokumenter - Klinikkens egne prosedyrer - Intern styring og kontroll (fra rammeverk HSØ God virksomhetsstyring ) Det ble definert problemstillinger /suksesskriterier som er konkretisert gjennom spørsmål. Disse spørsmålene har dannet grunnlag for gjennomgangen av det enkelte pasientforløp i arbeidsmøter/workshops, intervjuer, dokumentstudie og journalgjennomganger. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 8
2. Oppsummering av utført arbeid 2.1 Kort om oppsummering innenfor det enkelte område 2.1.1 Pasientbehandlingsområdet - somatikk Kartleggingen av 3 pasientforløp innenfor somatisk del av virksomheten og verifiseringen av de observasjoner som kom frem er overlevert den enkelte enhet ved kontaktpersonen for videre bruk internt. Både fra Akuttmottaket og fra Lunge Poliklinikk er det meldt tilbake til konsernrevisjonen at anbefalinger til tiltak blir inkludert i enhetens forbedringsarbeid. Oversikt over hovedpunkter fremkommer i vedlagte tabeller; Akuttmottaket revisjonsgrunnlaget pkt 1.3) hvor det er anbefalt tiltak. 1. Risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene i Akuttmottaket 2. Rutiner og klare ansvarsforhold knyttet til registrering og identifisering av pasienter til Skadepoliklinikken 3. Oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket 4. Overordnet ansvar for koordinering og styring av alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket. 5. Utveksling av pasientinformasjon Nødvendig pasientdokumentasjon fremskaffes Vaktskifter foregår på en styrt måte. Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres. 6. Avvikshåndtering Lunge poliklinikk 1. Resultatmål for virksomheten 2. Pasientadministrative prosesser 3. Rutiner og prosedyrer for å sikre at 80 % av kreftpasienter har forløp innenfor anbefalte forløpstider. 4. Rutiner og avklart ansvarsforhold knyttet til innkalling av rett pasient til rett tid 5. Det medisinske ansvaret for de ulike pasientene 6. Rutiner og prosedyrer for utarbeidelse og dokumentasjon av behandlingsplan for pasienter som skal gjennom omfattende utredning og behandling. 7. Avklart ansvar og myndighet i forhold til pasienten 8. Oppdatering av ventelister 9. Formell prosess for å utvikle og beslutte nye prosedyrer 10. Retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig 11. Retningslinjer for oppfølging av resultater fra billeddiagnostiske og andre undersøkelser Gastroseksjon, kirurgi 1. Pasientadministrative prosesser og rutiner som sikrer oppdatering av ventelister og hindrer at pasienter blir «glemt av sykehuset». 2. Rutiner for vurdering av kapasitets- og kompetansebehov 3. Avklart ansvar og myndighetsforhold for koordinering og styring av alle aktiviteter og ressurser tilknyttet Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 8
virksomheten i seksjonen. 4. Alle som yter helsetjenester i gastrokirurgiske forløp har klare retningslinjer for disse oppgavene. 5. Rutiner og prosedyrer for utarbeidelse og dokumentasjon av behandlingsplan for pasienter som skal gjennom omfattende utredning og behandling. 6. Klare ansvars og myndighetsforhold som skal sikre opplæring og tilgjengelig nødvendig kompetanse 7. Vedtatte drift-/ kvalitetsmål følges opp 2.1.2 Klinikk psykisk helse og rusbehandling Innenfor klinikk Psykisk helse og rusbehandling deltok følgende avdelinger; Avdeling for rusbehandling, Nordre Vestfold DPS, Psykiatrisk fylkesavdeling og Søndre Vestfold DPS. Oppsummeringen av revisjonsarbeidet er overlevert samlet til avdelingene, og er behandlet i klinikkens ledergruppe 9.10.2013. Det fremkommer i tilbakemelding til konsernrevisjonen Helse Sør-Øst at tiltaksplanene fra avdelingene skal presenteres i klinikkens ledermøte 9.12.2013. Akuttlinje psykisk helsevern (voksne) Elektiv linje psykisk helsevern (voksne) Akuttlinje rusbehandling Elektiv linje rusbehandling Akuttlinje psykisk helsevern (voksne) (inneholder også punkter som vedrører Avdeling for rusbehandling) 1. Pasienter i en akutt- eller øyeblikkelig hjelp situasjon får nødvendig helsehjelp. I del 1 er følgende områder inntatt; Kontaktinformasjon, Vurdering akutt versus ø- hjelp, Tilgang til nødvendig pasientinformasjon og Formelle krav ved innleggelse på tvang 2. Interne rutiner som sikrer at interne overføringer skjer på en forsvarlig måte. I del 2 er følgende tema tatt med; Ansvar for pasienten/prosedyre, Samarbeid mellom enheter/avdelinger og Samarbeid somatiske enheter 3. Pasienten registreres med nødvendige opplysninger og at alle pasienter observeres og behandles under oppholdet i det psykiatriske akuttmottaket PAM/ambulant akutteam AAT. I del 3 er følgende tema tatt med; Mottak av pasient i PAM og krav til legeundersøkelse 4. Det er etablert rutiner som sikrer korrekt håndtering av tvungen behandling. Temaer som gjelder tvang er også beskrevet i pkt.1. I del 4 beskrives følgende; Informasjon til henviser og pårørende og Oppfølging av frister vedtak utløper 5. Det er etablert rutiner som sikrer overføring til videre behandlingsopplegg i tråd med pasientens behandlingsbehov eller utskrivning (etter opphold på PAM). I denne delen beskrives; Kvalitetssikring av diagnose, Samhandling med DPS ene og Samhandling med kommunene. Elektiv linje psykisk helsevern (voksne) 1. Vurdering innen 10/ 30 dager etter mottatt henvisning. I denne delen beskrives; Innhold i henvisning, Oversendelse av henvisning og Mottak av henvisninger 2. Som pkt 1;I denne delen beskrives; informasjon om pasienten, vurdering innen frist og informasjon. 3. Rutiner som sikrer at pasientens behandlingsbehov og rettigheter ivaretas ved utredning og behandling/innleggelse og utskrivning. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 8
I denne delen beskrives; overholdelse av lovpålagte krav og prosedyrer i forhold til pasientinnleggelse og behandling og tilstrekkelig dokumentasjon i journal (vurdert av avdelingsoverlege ved journalgjennomgangen) Akutt linje rusbehandling revisjonsgrunnlaget pkt 1.3)hvor det er foretatt vurdering og anbefalt tiltak. 1. Det er etablert interne rutiner som sikrer at interne overføringer skjer på en forsvarlig måte. I denne delen er følgende tema tatt med; Samarbeid mellom enheter/avdelinger For øvrig vises til punkter under Akutt linje psykisk helsevern Elektiv linje rusbehandling 1. Vurdering innen 10/ 30 dager etter mottatt henvisning. I denne delen beskrives; Innhold i henvisning og Mottak av henvisninger 2. Som 1; I denne delen beskrives; informasjon om pasienten, vurdering innen frist, ansvarsfordeling og informasjon 3. Rutiner som sikrer at pasientens behandlingsbehov og rettigheter ivaretas ved utredning og behandling/ innleggelse og utskrivning. I denne delen beskrives; overholdelse av lovpålagte krav og prosedyrer i forhold til pasientinnleggelse og behandling og tilstrekkelig dokumentasjon i journal (vurdert av avdelingsoverlege ved journalgjennomgangen) 2.1.3 Klinikk Medisinsk diagnostikk Det fremkom ingen vesentlige observasjoner under kartleggingen av de medisinske støtteprosessene; - Billeddiagnostikk (CT) - Patologi / Histologi - Medisinsk biokjemi og blodbank - Mikrobiologi 2.1.4 HR området Innenfor administrative støtteprosess på HR området er det gjennomført kartlegging av 3 prosesser ved Medisinsk avdeling, enhetene Hema - Nyre/dialyse. Prosessene er; - Lønnsprosessen - Ressursstyring - Prosess for rapportering av bierverv Lønnsprosessen 1. Tilgangsstyring i Personalportalen/GAT 2. Kontroll og godkjenning av lønn - etablert arbeidsdeling i forbindelse med registrering og godkjenning av lønn 3. Kompetanse og opplæring - ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å ivareta oppgavene 4. Risikovurdering - foretaket identifiserer og vurderer risikofaktorer i lønnsprosessene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 8
Ressursstyring 1. Bemanningsplan- omhandler følgende temaer; døgnrytmeplan, behov innenfor avdelingens disponible ressurser, og blir den avstemt med samarbeidende enheter. 2. Arbeidsplan omhandler om arbeidsplan bygger på aktivitetsgrunnlag (budsjett) og bemanningsplanen, brukes sjekkliste for optimalisering av ressursstyring i forbindelse med utarbeidelse av arbeidsplan, er arbeidsplan drøftet med, godkjent og signert av tillitsvalgte. Det er etablert rutiner for å sikre at tillitsvalgte involveres, samt at tidsfrister overholdes ved planlegging av ny arbeidsplan. 3. Evaluering/rapportering - definerte indikatorer og styringsdata for prosessen blir fulgt opp og anvendt i evaluering. 4. Kompetanse og opplæring -ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene. Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte planleggings- og styringsverktøy (GAT/Personalportalen) 5. Risikostyring - foretaket identifiserer og vurderer risikofaktorer i ressursstyringen. 6. Prosedyrer - det foreligger prosedyrer for å ivareta aktivitetene i ressursstyringsprosessen, og disse etterleves Prosess for rapportering av bierverv 1. Intern saksgang for håndtering av bierverv er i henhold til egne retningslinjer og rutiner. 3. Oppsummering og anbefaling Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst har tiltro til og forventning om at den enkelte enhets- og/eller avdelingsansvarlig som har deltatt i revisjonsarbeidet tar eierskap til de forbedringer som er identifisert behov for, samt bidrar til at tverrgående problemstillinger kan løses i fellesskap. Denne oppsummeringsrapporten er et grunnlag for foretakets ledelse til å etterspørre status i tiltaksarbeidet i den enkelte klinikk. Det anbefales at administrerende direktør benytter denne oppsummeringen, i oppfølging inn mot den enkelte klinikk og forsikrer seg om at tiltaksarbeidet er iverksatt og i tråd med foretakets overordnede mål. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 8
3. Saksgang og rapportbehandling 3.1 Saksgang og rapportbehandling Dato Aktivitet 28.11.2013 Utkast oppsummering revisjonsaktiviteter i Sykehuset i Vestfold HF sendes til involverte klinikksjefer 3.12.2013 Tilbakemelding fra klinikksjefene 4.12.2013 Utkast oppsummeringsrapport til AD sammen med tidligere overleverte oppsummeringsnotater 29.01.2014 Oversendelse av endelig oppsummering revisjonsaktiviteter i Sykehuset i Vestfold HF til administrerende direktør med kopi til Styreleder Sykehuset i Vestfold HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF. Februar el mars Styrebehandling av revisjonsrapport og administrerende direktørs oppfølging av iverksatt og pågående forbedringstiltak. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 8