Hvordan håndtere matvareallergi på skolene Bakgrunn Forekomsten av matallergi er estimert til 5-8 % av barn mellom 0 og 3 år. Rundt 20 prosent at alle matallergiske reaksjoner skjer mens barnet er på skolen, og det er også her en eventuell kraftig reaksjon kan oppstå første gang. Selv om de færreste elevene har en allergi som kan medføre anafylaktisk sjokk (allergisjokk), bør skolene være forberedt på muligheten av at en slik reaksjon kan oppstå. Når noen skoler har besluttet «forbud» mot matvarer som for eksempel nøtter eller egg mfl, er det i den aller beste hensikt. Dette kan lett fremstå som en trygg og enkel løsning for skolen, barnet og familien, men er ikke nødvendigvis den optimale løsningen. Gjennomføring og samfunnskonsekvensen av mat-forbud i skole eller barnehage er utfordrende. Et forbud på skolen vil nødvendigvis føre til en diskusjon om et forbud burde foreligge også i andre arenaer der barn samles. Det kan gjøre deltakelse i idrett, i kulturlivet eller andre samfunnsarenaer vanskelig. I tillegg vil det for det aktuelle barnet kunne medføre en belastning sosialt, og en unødig sykeliggjøring. For barn og voksne med matallergi er den viktigste behandlingen å unngå matvaren de er allergisk mot. I hjemmet og den nærmeste omgangskrets løses dette av familien selv. Skoler og barnehager har hittil ikke hatt klare retningslinjer eller anbefalinger å forholde seg til og det har derfor oppstått svært ulik praksis noe som er uheldig, og skaper usikkerhet. En anbefaling er under arbeid fra helsedirektoratet, men den er per nå ikke klar. Dette dokumentet er ment som en anbefaling til skolene i påvente av den som kommer fra helsedirektoratet og er utarbeidet av skolelege i Fjell kommune. Allergi kan være skremmende både for pasienten selv og for de rundt. Dessverre er svært mange pasienter med matallergi mangelfullt utredet noe som medfører mye usikkerhet. Grundig utredning er avgjørende for å kunne iverksette riktige tiltak. God diagnostikk gir også mestringserfaring og trygghet for barnet, foresatte og de som til daglig har ansvar for barnet i skolen. Dette dokumentet er basert på kommende anbefaling, i tillegg er informasjon hentet fra følgende kvalitetssikrede medisinske oppslagsverk; Norsk elektronisk legehandbok (NEL), Veileder i pediatri og Up to Date. Innhold i dokument er også diskutert med overlege i allergologi ved Yrkesmedisinsk avdelig Haukeland sjukehus, Torgeir Storaas. Hva er allergi Matallergi omfatter alle overfølsomhetsreaksjoner på mat som har et immunologisk opphav. Reaksjonen oppstår når kroppen utsettes for det som i utgangspunktet er et ufarlig protein
(eggehvitesoff), men som kroppen oppfatter som et allergen. Allergi er ikke det samme som en intoleranse da en intoleranse ikke trigger immunsystemet. Prinsipielt kan all mat som inneholder proteiner føre til allergiske reaksjoner. Det viser seg imidlertid at over 90 % av alle matallergikere reagerer på er et par av følgende matvarer: egg, kumelk, fisk, soya, skalldyr, trenøtter, peanøtter eller hvete. I tillegg er pollenrelatert matallergi vanlig hos større barn og voksne. Som oftest opptrer reaksjon på en eller to matvarer, sjeldnere tre eller flere. Allergisk reaksjon på melk, egg og peanøtt er vanligst de første leveårene. Fisk og hvete gir også allergiske reaksjoner, men langt sjeldnere. Reaksjon på melk, egg og hvete forsvinner oftest i løpet av førskole- eller småskole årene. Tid fra eksponering mot allergenet til reaksjon kan variere fra minutter til flere timer, men ved en alvorlig allergisk reaksjon viser symptomene seg som regel innen få minutter. En allergisk reaksjon kan arte seg ulikt fra individ til individ. Urtikarielt utslett (elveblest), kløe, hevelse i slimhinner, oppkast og diarè er de vanligste straksallergiske reaksjonene på mat hos barn med allergi. Ved forsinkede reaksjoner er eksemforverring, mage-tarmsymptomer og veksthemning vanligst. Den mest alvorlige allergiske reaksjonen er anafylaktisk sjokk, som i sjeldne tilfeller kan føre til hjertestans og død, dette er heldigvis en sjelden straksreaksjon på mat. Det er ikke meldt om dødsfall pga. anafylaksi utløst av mat i Norge på flere år. Symptomene i seg selv gir ingen pekepinn om hva det reageres på, men reaksjon i luftveier med pustebesvær, hoste, heshet, stemmeforandring og/eller nysing er tegn på alvorlig allergireaksjon. Behandling ved anfylaksi er injeksjon med adrenalin. Alle som har en kjent risiko for anafylaktisk reaksjon skal være utstyrt med egen adrenalinpenn (2 stk) fra sin lege. Det er stor variasjon i hvor mye en person med matallergi må spise før symptomene opptrer. Noen får symptomer etter å ha spist noe som inneholder spor av matvaren, mens de fleste må spise en større mengde før de får symptomer. Det rapporteres at noen kan få alvorlige reaksjoner bare det åpnes en pose med feks nøtter i samme rom (luftbårne allergener), noe som har gitt opphav til forbud mot nøtter på fly, i skoler og andre steder. Det er høyst usannsynlig at luftbårne allergener gir alvorlige reaksjoner. Klinisk erfaring og enkelte studier tyder på at det kun er en svært liten andel av de med alvorlig peanøtt allergi som får allergiske reaksjoner etter å bli utsatt for peanøttstøv fra luften omkring og da med milde symptomer. Utredning og diagnostikk En «positiv» blodprøve eller prikktest alene er ikke tilstrekkelig for å diagnostisere en allergi. Mistanke om allergi som gir alvorlige reaksjoner skal utredes i spesialisthelsetjenesten. (Barn henvises til barneklinikken, evt til privatpraktiserende barnelege her i Bergensregionen). Anamnese (sykehistorien), ligger til grunn for vurderingen om det dreier seg om allergi, i tillegg skal reaksjon dokumenteres ved prikktest eller blodprøve. En negativ prøve utelukker i stor grad allergi, mens en positiv prøve dessverre kan være falsk positiv. I tillegg til nevnte undersøkelser er derfor en provokasjonsundersøkelse viktig som ledd i utredning, og det eneste som kan fastslå om det foreligger
en faktisk allergi eller ikke. Utredning med provokasjonsundersøkelse er avgjørende for å fastslå både mengde som tolereres, hva slags reaksjon som kan forventes, og hvordan slike reaksjoner skal behandles. Slike undersøkelser skal kun gjøres under kontrollerte rammer på spesialavdeling. Dersom reaksjon på allergen er anafylaksi skal barnet utstyres med Adrenalinpenn (EpiPen) fra sin lege (alltid 2 stk). Adrenalin som gis umiddelbart ved allergisk reaksjon, er den aller viktigste behandlingen ved anafylaksi. Tiltak For å sikre at elevens helse og sikkerhet er ivaretatt er det viktig å etablere et godt samarbeid mellom foresatte, lege, skolens helsesøster og øvrige ansatte. Skolene bør sørge for grundig opplæring i håndtering av allergi for å sikre at alle ansatte både kan forhindre, gjenkjenne og behandle allergiske reaksjoner. Ettersom risiko for anafylaksi ved hudkontakt med matallergener er minimal, er det ikke nødvendig at barn med matallergi separeres fra andre ved måltidene. Det er allikevel viktig at elevene ikke deler eller bytter matpakker. Erfaringsmessig vil en allergiker kunne få i seg en matvare tross forebyggende tiltak, forbud mot matvarer på skolen sikrer ikke at et barn unngår kontakt med aktuell matvare. Mat kan ved en feil likevel bli tatt med på skolen, ved utflukter/bussturer kan aktuelt allergen forekomme i miljøet, andre elever kan ha spist aktuell matvare hjemme og ha med spor av feks fisk eller peanøttsmør på fingre. Det kan også skje at et barn kan får sin første allergiske reaksjon på en matvare på skolen uten at allergi er kjent fra tidligere. Fordi unngåelse er så vanskelig å gjennomføre i praksis er det nærmest å anses som uunngåelig at en allergiker vil utsettes for allergenet, skolen må derfor ha en prosedyre for hvordan håndtere matvareallergi og ikke basere sin strategi på «forbud». Skolen sitt ansvar: Ha rutiner for å få oversikt over mulige allergier når barnet begynner på skolen Personalet må ha kunnskap om hvordan det enkelte barnet reagerer, og hvilke doser som kan fremkalle slike reaksjoner. Dette må komme frem i legeerklæring og ved samtale med de foresatte. Opplæring av personell i hvordan unngå eksponering av aktuell matvare Gjenkjenne en allergisk reaksjon på mat Vite hvor adrenalinpenn er lokalisert, viktig med fast plass. Kunnskap om hvordan bruke adrenalinpenn og når. Ha samtykke til å kunne bruke adrenalinpenn uten forsinkelser i aktuell akuttsituasjon. (Rutiner for legemiddelhåndtering i barnehage, skole og skolefritidsordning; regjeringen.no) Rutiner for håndvask med såpe før og etter måltid for alle som er i kontakt med barnet med aktuell allergi (i praksis vil dette bety alle barn og voksne på skolen)
Ha en godt synlig handlingsplan som tydelig viser nødvendige tiltak ved allergiske reaksjoner. Når skolen får legeattest om allergiske barn, må lege (skolelege, helsestasjonslege eller kommunelege) være med på vurdering av mulige tiltak. Sikre god og løpende dialog med barn og foresatte slik at alle føler seg godt ivaretatt og skolen oppleves som et trygt sted. Ved episoder med alvorlige allergiske reaksjoner bør det foretas evaluering mtp rutiner og evt behov for justeringer i etterkant. Opplæring må gjentas regelmessig Individuell plan for barn med kjent matvareallergi; Liste over aktuelle matvarer som medfører allergisk reaksjon hos barnet. Symptomer og tegn som allergi gir hos det aktuelle barnet. Behandlingsplan Kontakt informasjon til foreldre/pårørende ved akutt situasjon. Ansvar foreldre: Oppdatert informasjon til skolen om tilstand Allergi skal være tilstrekkelig utredet hos spesialist i allergisykdommer Adrenalinpenn tilgjengelig (barn med kjent risiko for anafylaksi skal ha to penner med seg til enhver tid, obs utflukter) Sende med barnet trygg mat til skolen Informere barnet om tilstand. Erklæring fra spesialist i allergologi dersom det er aktuelt med «forbud»/intervensjon som medfører inngripen i kost til andre barn på skolen (feks dersom det skal innføres forbud mot peanøtter på hele skolen). Dersom alvorlig allergi skal dette registreres i kjernejournal. Barnets ansvar: Ikke spise andres mat Unngå mat med aktuelle allergener Vaske hender før og etter måltid Forholde seg til informasjon gitt av sine foreldre Gi beskjed til en voksen dersom symptomer på allergi oppstår Lære å bruke Adrenalinpenn i de tilfeller dette er aktuelt. Gi tilbakemelding til voksen dersom det barnet utsettes for mobbig/erting pga allergi Oppsummering Et samlet fagmiljø mener at et forbud mot matvare i skolen:
Kun unntaksvis er hensiktsmessig og nødvendig. Et evt forbud bør begrenses til omgivelsene der barnet ferdes der det anses nødvendig. Det kun skal skje når det foreligger erklæring fra spesialist i allergisykdommer på at dette er nødvendig. Mål med rutiner/opplæring: Trygghet for å unngå eksponering Rask tilgang til adekvat hjelp ved mistenkt alvorlig allergireaksjon Unngå stigmatisering og isolering av barn med allergi Trygghet i å håndtere akutte hendelser inklusive rutiner for oppbevaring og administrering av adrenalin
Håndtering av akutte alvorlige allergiske reaksjoner i skole/barnehage 1. SETT ADRENALINPENN i låret dersom Barnet er i ferd med å utvikle alvorlig allergisk reaksjon/allergisjokk Har fått i seg et fødemiddel som de tidligere har fått allergisjokk av 2. RING 113 og tilkall hjelp 3. Legg barnet ned så fort symptomer oppstår, og hold barnet rolig og liggende Ved pustebesvær: legg hodet noe høyere (pute eller lignende. Dersom barnet har astmamedisin gi denne (2 inhalasjoner x2) 4. Ring foresatte Ved tvil: Figur 1 Adrenalin kan settes gjennom klær. Sett heller en adrenalinpenn for mye, enn en for lite Sett heller en adrenalinpenn for tidlig enn for sent Milde allergisymptomer som kløe i munn eller lett ubehag går som regel over av seg selv. Barnet kan da ta en allergitablett/allergimikstur (antihistamin) for å mildne reaksjonen (når slik medisin er forskrevet). NB. Hvis skole skal bistå i medisinering må det skje i samsvare med «Rutiner for håndtering av legemiddelhåndtering i barnehage, skole og skolefritidsordning». (Se regjeringen.no)