Rapport om arbeidet med ansvarsgrupper, individuelle planer og koordinatorer i Steinkjer kommune

Rapport om arbeidet med ansvarsgrupper, individuelle planer og koordinatorer i Steinkjer kommune 2015 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering v/ Ingeborg Laugsand

Innhold 1 Innledning... 3 2 Organisering av tverrfaglig samarbeid... 5 2.1 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering... 5 2.1.1 Organiseringsmodell... 5 2.2 Individuell plan (IP) og ansvarsgruppe... 7 2.3 Elektronisk samhandlingsverktøy for IP... 7 2.4 Fagråd for koordinerende enheter tjenesteavtale 2... 8 3 Aktivitet i 2015... 9 3.1 Individuell plan... 9 3.1.1 Antall rapporterte individuelle planer oversikt for perioden 2005 2015:... 9 3.1.2 Aldersfordeling på personer rapportert med IP i 2015:... 10 3.1.3 Kjønnsfordeling på personer med IP i 2015:... 11 3.1.4 Antall som har takket nei til IP... 11 3.1.5 Registrerte problemområder med IP i 2015:... 12 3.1.6 Antall rapporterte planer i de tre største problemområdene med fordeling etter alder og kjønn... 13 3.1.7 Antall IP fordelt etter koordinators fagområde... 14 3.2 Ansvarsgrupper... 15 3.2.1 Møtehyppighet ansvarsgrupper i 2015 - fordelt på kjønn og alder... 15 3.2.2 Antall ansvarsgrupper i 2015 fordelt etter møteleders fagområde... 16 3.2.3 Ansvarsgruppetetthet fordelt etter problemområder, alder og kjønn... 17 4 Strategier og prioriteringer... 18 4.1 Koordinerende enhet og gode verktøy for samhandling... 18 4.1.1 Tydeligere rutiner... 18 4.1.2 Koordinatorforum... 18 4.1.3 Verktøy for rapportering på arbeidet med ansvarsgrupper, individuell plan og koordinator... 18 4.1.4 Spørsmålsstillinger å jobbe videre med i enhetene... 19 4.2 Kompetanseutvikling/ koordinatoropplæring... 19 4.2.1 Elektronisk håndbok for koordinator... 19 4.3 Samarbeid mellom helse og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand... 20 4.4 Videre arbeid i tjenesteenhetene... 21 1

Sammendrag Hensikten med rapporten er å lage en samlet oversikt over kommunens aktivitet på området habilitering og rehabilitering, jf forskrift og kommunens ansvar for å legge til rette og utvikle re-/habiliteringsfeltet. Rapporten skal fungere som et arbeidsverktøy for tjenesteenhetsledere i oppfølging av arbeidet med IP og koordinatorer i kommunen, og som grunnlag for rapportering til helsedirektoratet. Rapporten distribueres til politikere, rådmannen og til fylkesmannen. Steinkjer kommune har siden 2003 foretatt registeringer av antall aktive planer, og fra 2012 har dette blitt gjennomført elektronisk. Hovedmålsettingen var å øke kvalitet og validitet på rapporterte data. Registreringen har fra 2007 blitt sammenfattet i en rapport. Rapporten er oppbygd rundt de lover og forskrifter som ligger til grunn for oppbygging, organisering og gjennomføring av kommunens arbeid med habilitering og rehabilitering. Den viser videre statistikk laget på bakgrunn av innsamlet tallmateriale som de involverte enhetene har sendt inn til koordinerende enhet. Rapporten gir en samlet oversikt over hab-/rehabiliteringsområdet slik forskriften krever. I tillegg gir den mulighet til å jobbe videre og forbedre tjenestene i tråd med Samhandlingsreformens målsetting. Det rettes en takk til alle involverte tjenester som har bidratt til å samle inn nødvendige opplysninger som har dannet grunnlagsmateriale for denne rapporten. Det innsamla materialet for 2015 viser som tidligere år, at det fortsatt er innenfor problemområdene utviklingshemming og psykiatri at det er flest individuelle planer og ansvarsgrupper. Dette er områder som er omfattende i sin kompleksitet, og som krever at koordinatorene innehar bred kompetanse om habiliterings- og rehabiliteringsarbeid. Det er også viktig at det er satt av nødvendig tid til utførelse av koordinatoroppgavene. I 2015 har problemområdet nevrologi kommet opp på en tredjeplass. Dette kan nok skyldes at kommunen har hatt et prosjekt gående for denne målgruppen, og dermed fått økt fokus på tverrfaglige og helhetlige tilbud. Koordinerende enhet (KE) har også i 2015 brukt mye tid på å definere KE, lage organisasjonskart for å tydeliggjøre plasseringa i kommunestrukturen, samt gjøre seg kjent med ny veileder fra Helsedirektoratet om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator som kom på høsten. Denne veilederen har vært viktig i jobben for å tydeliggjøre ulike roller og ansvar i arbeidet med å samhandle ulike tjenesteområder. 2

1 Innledning Pasientrettighetsloven 2-5 gir alle som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har en lovfestet rett til å få utarbeidet individuell plan (IP) i samsvar med bestemmelsene i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 7-1, Lov om spesialisthelsetjenester 2-5, Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 4-1. Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV-loven) 15, Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 28 og 33 og Barnevernloven 3-2a regulerer helse- og sosialpersonells plikt til å samhandle, avklare og utforme IP i samarbeid med brukeren. Kommunens plikt til å tilby koordinator og utarbeide individuell plan for dem som har behov for langvarige og koordinerte tjenester er regulert i helse- og omsorgstjenesteloven 7-1 og 7-2, mens retten til individuell plan er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Oppnevning av koordinator er ikke regulert som en rettighet, verken i helse- og omsorgstjenesteloven eller i pasientog brukerrettighetsloven. Klageadgangen er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7, jf. særlig 7-2. Her framgår det at pasient eller bruker eller dennes representant som mener at bestemmelsene i kapitlene 2, 3 og 4, samt 5-1, 6-2 og 6-3 er brutt, kan klage til Fylkesmannen, og at klagen skal sendes til den som har truffet enkeltvedtaket eller avgjørelsen. Klageadgangen etter pasient- og brukerrettighetsloven omfatter ikke oppnevning av koordinator. Etter departementets vurdering regnes ikke beslutning om å oppnevne eller ikke oppnevne koordinator som et enkeltvedtak. Dette innebærer at heller ikke klagereglene i forvaltningsloven kapittel VI kommer til anvendelse, jf. forvaltningsloven 28. Offentlige tjenester er pålagt å sikre nødvendig samhandling. Ansvaret for å utarbeide IP er pålagt både kommuner og helseforetak, men kommunens ansvar understrekes pga nærhet til brukerne. Her blir koordinatoren viktig. Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator som Helsedirektoratet ga ut 01.10.2015 tydeliggjør mange spørsmål om ansvar og kompetanse som lenge har stått uavklart. I Opplæringsloven stadfestes skole- og barnehageansattes plikt til samarbeid om elever med behov for tverrfaglige tjenester ( 15-5). Kommunen har plikt til å tilby utarbeidelse av IP til personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. Med behov for "langvarige tjenester" menes at behovet må ha en viss varighet, men det kreves ikke at behovet skal være varig eller strekke seg over et bestemt antall måneder eller år. Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra pasienten eller brukeren eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Steinkjer kommune har valgt å ikke fatte enkeltvedtak for å iverksette IP. Avklaring fra helsedirektoratet 06.01.06, der det fastslås at forvaltningslovens saksbehandlingsregler ikke skal gjelde for vurderinger og avgjørelser etter pasientrettighetslovens kapittel 2, herunder avgjørelser om retten til individuell plan. I 2014 måtte arbeidet med revidering av prosedyrene for ansvarsgrupper, individuell plan og koordinator legges på is i påvente av at Helsedirektoratet og Utdanningsdirektoratet fikk ferdigstilt et par veiledere: Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator ble publisert i 3

oktober 2015 og Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand ble publisert ved årsskiftet 2015/16. I påvente av disse veilederne har det blitt jobbet videre for å tydeliggjøre ansvar, roller, oppgaver og kompetansebehov innenfor dette feltet. En av de tingene som ble avdekket i 2014 var at gjeldende prosedyrer og daglig praksis ikke alltid stemte overens i forbindelse med hvem som fikk individuell plan og hvem som ble koordinator for hvem. En arbeidsgruppe ble satt ned og de kom fram til at det var ønskelig at kommunen skulle ha et par årsverk med "superkoordinatorer". Dette var tenkt å være erfarne koordinatorer som jobber som mentorer for koordinatorene og ansvarsgruppene, og som kan bidra med å starte opp ansvarsgrupper der dette er utfordrende, holde prosessene i gang i ansvarsgruppene og i arbeidet med individuell plan. Dette ble ikke iverksatt da kommunen fikk avslag på søknaden om prosjektmidler. Det vil bli søkt igjen til neste år. Arbeidsgruppa utarbeidet i tillegg en ny rutine for hvordan innbyggerne går fram for å be om å få oppnevnt en koordinator, eller for å få en individuell plan. Målsettingen med arbeidet har vært økt tydelighet og tilgjengelighet, samt endring slik at kommunens rutiner er i tråd med de nye veiledernes anbefalinger. 4

2 Organisering av tverrfaglig samarbeid 2.1 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Koordinerende enhet (KE) skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere med behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer. KEs overordnede ansvar for individuell plan og koordinator er sentralt. Ansvaret omfatter alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering. KE skal være pådriver for at tjenesteyterne i fellesskap kan lykkes i å sette pasient og brukers helhetlige behov i sentrum for tjenesteytingen. Å bidra til forutsigbarhet, tidlig planlegging og gode forløp er sentralt. KE bør ha særlig oppmerksomhet rettet mot pasient- og brukergrupper, både innen somatikk, psykisk helse og rus, som har behov for tjenester innen habilitering og rehabilitering i et livsløpsperspektiv. For mange innebærer det også tjenester regulert i lovverk utenom helsesektoren. KE har en viktig rolle i å sikre god samhandling med spesialisthelsetjenesten og andre sektorer. KE skal videre bidra til at tjenesteyterne samarbeider ved planlegging og organisering av habiliterings- og rehabiliteringstilbudene, og tilrettelegge for brukermedvirkning, jfr. "Nasjonal helseog omsorgsplan 2011-2015" (Meld. St.16 (2010-2011) Helse- og omsorgsdepartementet). Tiltak må ses i sammenheng slik at det blir kontinuitet i forløpene uavhengig av hvem som til enhver tid yter tjenester. Gjennom årlig rapportering av arbeidet som gjøres ute i tjenesteenhetene sikres en bedre oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudet, og dette danner grunnlag for strategier og prioriteringer innen for dette arbeidet. KE får gjennom rapporten kunnskap og bevisstgjøring om kompetansenivå, kompetansebehov og ressursbruk. 2.1.1 Organiseringsmodell Det er løpet av 2015 utarbeidet en figur for å tydeliggjøre Steinkjer kommunes måte å organisere KE og plassering av myndighet: Koordinerende enhet Avdelingsforum Koordinatorforum 5

Gjennom Steinkjer kommunes delegasjonsdokument er helsesjef delegert systemansvar for koordinerende enhet. Helsesjef har opprettet to fora for i praksis å kunne utøve de oppgaver Koordinerende enhet er pålagt. Det er oppnevnt fast sekretær for disse forumene. Organisering i Steinkjer kommune på systemnivå: Avdelingsforum Koordinerende enhet Motta meldinger om behov for IP, koordinator Sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet med IP Består av avdelingssjef for samfunnsutvikling, avdelingssjef for oppvekst, avdelingssjef for helse og avdelingssjef for omsorg samt lokal NAV-leder. Har oversikt over tverretatlige behov og utviklingstrekk samt legger til rette for tverrfaglig samarbeid, skaper helhet og sammenhenger i tjenestetilbudet. Har 5 møter i året Koordinatorforum Består av 10 samarbeidende tjenester representert med enhetsledere som dekker hele befolkningen. Møteplass for tverrsektoriell koordinering og samhandling på systemnivå Ansvar for oversikt/tilrettelegging av individuelle rehabiliteringstjenester, opplæring av koordinatorer m.m Tema/case fra praksisfeltet kan tas opp og diskuteres med mål om å finne løsninger Har 11 møter i året Avdelingsforum er møteplass hvor helsesjef, avdelingssjefer fra avdeling for Omsorg, Oppvekst, Samfunnsutvikling og NAV, og sekretær møtes jevnlig for å ta felles beslutninger på systemnivå. Forumet får oversikt over tverretatlige behov og utviklingstrekk for alle ansvarsgrupper gjennom den årlige IP-rapporteringen. Forumet har ansvar for at nødvendig veiledning og kompetanseheving knyttet til arbeidet i ansvarsgruppene kan gjennomføres.avdelingsforum har hatt 6 møter i 2015. Koordinatorforum er opprettet som møteplass for å ivareta koordinering og samhandling på systemnivå. Koordinatorforum består av helsesjef (systemansvarlig for KE), koordinatorer for 9 ulike tjenesteområder; (habilitering barn og unge - helse, habilitering barn og unge oppvekst, habilitering voksne, medisinsk rehabilitering, psykisk rehabilitering, sosial rehabilitering, voksenopplæring, dagtilbud/sysselsetting og kultur/fritid), brukerrepresentant og sekretær. Koordinatorene har ansvar for oversikt/tilrettelegging av individuelle re- /habiliteringstjenester, og skal løfte inn ulik tematikk og utfordringsområder til Koordinatorforum. Koordinerings- og samhandlingssaker som oppleves særlig utfordrende skal tas opp i koordinatorforum. Utfordrende saker skyldes ofte manglende harmonisering mellom ulike tjenestetilbud. Koordinatorforum har ansvar for å løfte prinsipielle saker til avdelingsforum hvis 6

koordinatorforum ikke finner en løsning. Brukermedvirkning på systemnivå har vært delvis gjennomført med representant fra Rådet for personer med nedsatt funksjonsevne. Det ble ikke oppnevnt ny representant før etter valget. Koordinatorforum har hatt 10 møter i 2015. 2.2 Individuell plan (IP) og ansvarsgruppe Rett til en individuell plan betyr at tjenestemottaker har rett til en plan som sammenfatter vurderinger av behov og virkemidler, og som angir et helhetlig og begrunnet tjenestetilbud. Bestemmelsen gir tjenestemottakeren en rett til å få utarbeidet en plan, men rettskrav på bestemte tjenester vil ikke følge av selve planen. Denne retten følger av det øvrige regelverket. Forutsatt at tjenestene til enhver tid er faglig forsvarlige, følger det av prinsippet om kommunalt selvstyre at den enkelte kommune kan bestemme hvilke tjenester som skal tilbys. Det skal imidlertid legges stor vekt på tjenestemottakerens synspunkt og meninger. Men selv om planen i seg selv ikke utløser rettigheter, vil den være en viktig premiss når vedtak om tjenester skal fattes. Planen kan dermed bidra til å utløse nødvendige tjenester. I følge veilederen har Koordinerende enhet et ansvar for å ha nødvendig oversikt over tilbud og aktiviteten i habilitering og rehabilitering. Helsedirektoratet kartla i 2011 for første gang antall individuelle planer på landsbasis. Direktoratets interesse for en landsomfattende oversikt, gir kommunen et ansvar for å skaffe aktuelle data raskt og kvalitetssikkert. Kommunen jobber derfor for å kvalitetssikre og effektivisere rapporteringssystemet ytterligere for å kunne ivareta dette på en tilfredsstillende måte. Steinkjer kommune har bestemt at ansvarsgrupper skal brukes som samarbeidsform. Kommunen er ikke pålagt å etablere eller registrere antall ansvarsgrupper. En ansvarsgruppe er en arbeidsform for planlegging, oppfølging og koordinering av offentlige og andre nødvendige tjenester for brukerne. Steinkjer kommune velger likevel å ta med dette i sin årlige rapportering, da ansvarsgrupper brukes som metode for samarbeid når flere tjenester er involvert. 2.3 Elektronisk samhandlingsverktøy for IP 2015 har vært et aktivt år for utviklingen av Sampro i Steinkjer Kommune. Det er jobbet for å prøve å få på plass ulike system og integrere dette i de øvrige prosedyrer og retningslinjer for arbeidet med individuell plan slik at driften blir best mulig. Mye av dette er arbeid som "gjøres i kullissene" og som den enkelte planeier, koordinator og plandeltakere ikke merker noe særlig av. Det er gjennom hele året jobbet med utarbeidelse av, høring og godkjennelse av funksjonsbeskrivelser for tre sentrale rollene i Sampro lokale administratorer, superbrukere og koordinatorer. Det er også jobbet med å sikre at Sampro har en arkivløsning som fyller vilkårene etter Noark 5-standarden. Det er jobbet mye på systemnivå for å finne interne rutiner som er effektive for driftsutvikling. Superbrukerne er viktige bindeledd mellom de systemansvarlige og den daglige bruken, og det er derfor jobbet fram en ordning med 4 møter pr år for 2016. I september 2015 ble det arrangert to halvdager med koordinatoropplæring. Henholdsvis grunnopplæring og opplæring for mer erfarne. Invitasjonen gikk ut til alle tjenester i Inn- Trøndelagskommunene som jobber med IP og koordineringsoppgaver. Ansatte i skoler og barnehager var tynt representert. På begge opplæringsdagene ble det i evalueringen gitt tilbakemelding om at det var behov for opplæring i den praktiske bruken av Sampro. Dette tas med inn i planleggingen av neste års opplæringsdager. 7

2.4 Fagråd for koordinerende enheter tjenesteavtale 2 Fagråd for koordinerende enheter i Nord Trøndelag utarbeidet i 2015 et lite hefte med begrepsavklaringer innen rehabilitering og habiliteringsområdet. Resultatet ble godkjent i Administrativt samarbeidsutvalg for Helse NT og kommunene. Fagrådet arrangerte også en temadag om rehabilitering i september hvor begrepsavklaringene ble gjennomgått. Fagtjenestene i Nord- Trøndelag har gitt entydig positiv tilbakemelding på dette arbeidet. Steinkjer kommune bruker disse begrepsavklaringene i arbeidet med revidering av sine prosedyrer for koordinator, ansvarsgruppe og individuell plan. 8

3 Aktivitet i 2015 Koordinerende enhet skal i følge den nye veilederen ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringssituasjonen i kommunen, samt overordnet ansvar for individuell plan og koordinator. Målet med å framstille det innrapporterte materialet i diagram er å få fram hvordan situasjonen er, og med dette se på tallene som ikke er i tråd med villet utvikling. Resultatene tas opp til analyse og drøfting i Koordinerende enhet i løpet av 1.halvår for å finne årsak og beslutte gjennomføring av tiltak som er i retning av villet utvikling. 3.1 Individuell plan 3.1.1 Antall rapporterte individuelle planer oversikt for perioden 2005 2015: Diagram 1: Antall rapporterte IP - oversikt for perioden 2005-2015 Under 18 år Over 18 år Totalt aktive IP 208 172 183 176 154 158 165 148 8884 121 111 62 65 104 50 39 120 81 109 100 108 102 49 63 103 95 105 48 55 53 5451 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Kommentar til diagram 1: Det ble for 2015 rapportert 105 aktive individuelle planer. Dette er en nedgang på 43 stk fra året før. Nedgangen er i gruppen over 18 år. 9

3.1.2 Aldersfordeling på personer rapportert med IP i 2015: Diagram 2: Aldersfordeling på personer rapportert med IP i 2015 51-67 år 4 % 68 + år 1 % 26-50 år 26 % 0-5 år 8 % 6-12 år 24 % 19-25 år 18 % 13-18 år 19 % Kommentar til diagram 2: Diagrammet viser en prosentvis aldersfordeling av innrapporterte IP for 2015. Det totale antall innrapportert IP er 105 stk - dvs 100 %. Diagrammet viser at det er flest IP i aldersgruppen 26-50 år, med gruppen 6-12 år på andreplass. I 2014 viser diagram 3 at det var aldersgruppen 19-25 år som var på andreplass. I 2015 rapporteres det en økning i antall individuelle planer i aldersgruppen 0-5 år. Økningen er fra 4 % i 2014 til 8 % i 2015. Diagram 3: 51-67 år 10 % Aldersfordeling på personer rapportert med IP i 2014 68 + år 1 % 0-5 år 4 % 6-12 år 13 % 26-50 år 28 % 13-18 år 18 % 19-25 år 26 % Kommentar til diagram 3: Erfaringer viser at kompleksitet, arbeidsmengde og utfordringsbilde er størst i aldersgruppen 0-25 år. Overganger mellom ulike arenaer i et livsløp (barnehage-skole-arbeid) 10

0-5 år 13-18 år 26-50 år 68+ år 0-5 år 13-18 år 26-50 år 68+ år 0-5 år 13-18 år 26-50 år 68+ år 0-5 år 13-18 år 26-50 år 67 + år 0-5 år 13-18 år 26-50 år 67 + år Antall krever tett samhandling mellom flere aktører fra ulike sektorer hos denne aldersgruppen. Her møter man ofte utfordringer knyttet til at de ulike sektorene er hjemlet i ulike lovverk som ikke harmoniserer. 3.1.3 Kjønnsfordeling på personer med IP i 2015: Diagram 4: Kjønnsfordeling - IP 2015 Kvinner 39 % Menn 61 % Kommentar til diagram 4: Det rapporterte materialet viser at det er flere gutter/menn enn jenter/kvinner som har IP i Steinkjer kommune i 2015. 2013 var det første året det ble laget en kjønnsfordeling, og det har hele tiden vært flest gutter/menn med IP. I 2014 ble det rapportert at 36 % kvinner og 64 % menn hadde IP. 3.1.4 Antall som har takket nei til IP Diagram 5: 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Utvikling i antall som har takket nei til IP - fordelt på kjønn, alder og årstall Gutter Jenter 2011 2012 2013 2014 2015 Aldersgrupper og årstall Kommentar til diagram 5: Det totale rapporterte antallet som har takket nei til IP for 2014 er 11. Dette er en nedgang på 4 stk fra 2014. Det er også i 2015 flest gutter/menn som takker nei. Antallet 11

gutter/menn som er rapportert å ha takket nei til IP i 2015 er 8. Tallet for jenter/kvinner som har takket nei til IP i 2015 er 3. 3.1.5 Registrerte problemområder med IP i 2015: Diagram 6: Antall IP 2015 fordelt etter problemområder og kjønn 30 25 20 15 10 5 0 menn kvinner Kommentar til diagram 6: I 2015 som i 2013 og 2014 var det innenfor problemområdene utviklingshemming og psykiatri det rapporteres å være flest personer med IP. I 2015 kom problemområdet nevrologi på en tredjeplass. Dette kan nok skyldes at kommunen har hatt et nevrologiprosjekt gående, og at fokuset på IP for denne målgruppen da har økt. Det innrapporterte materialet viste i 2014 en stor nedgang i antall individuelle planer innen rusfeltet. Det innrapporterte materialet for 2015 viser imidlertid en svak økning fra 2014. Det er ønskelig å øke antall individuelle planer innen rusomsorgen i årene framover. Dette er et fagområde med stor kompleksitet og hvor god samhandling er ekstra viktig. 12

Jenter Gutter Jenter Gutter Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Diagram 7: 60 Antall IP fordelt etter problemområder -utvikling tre siste år 50 40 30 2013 2014 2015 20 10 0 Kommentar til diagram 7: Det er i 2015 rapportert mange færre IP innen gruppen utviklingshemming enn tidligere år. Dette kan skyldes at fødselstallet har gått ned for denne målgruppen. 3.1.6 Antall rapporterte planer i de tre største problemområdene med fordeling etter alder og kjønn Diagram 8: Antall rapporterte IP i 2015 - med fordeling på de tre største problemområdene, alder og kjønn 10 9 8 7 6 5 4 3 Utviklingshemming Psykiatri 2 1 Nevrologi 0 0-5 år 6-12 år 13-18 år 19-25 år 26-50 år 51-67 år 67 + år 13

Assistent Barnevernspedagog Boveileder Brukeren selv Ekstern koordinator Ergoterapeut Fastlege Fysioterapeut Førskolelærer Helsesøster Hjelpepleier Helsefagarbeider Kontaktlærer Kreftsykepleier Lektor Lærer Omsorgsarbeider Ped.psyk. Rådgiver Psyk. hjelpepleier Psyk. sykepleier Psykolog Pårørende Sosionom Spes. ped. koord. Spes. ped. lærer Spesialpedagog Sykepleier Vernepleier Kommentarer til diagram 8: Diagrammet viser de tre problemområdene som er rapportert å ha flest aktive individuelle planer i 2015. Diagrammet viser også fordelingen på kjønn og alder innenfor disse problemområdene. Innen problemområdet nevrologi er det i 2015 rapportert at aldersgruppene 6-12 år og 25-50 år har flest jenter/kvinner med IP. 3.1.7 Antall IP fordelt etter koordinators fagområde Diagram 9: Utviklingstabell - antall IP fordelt etter koordinators fagområde 30 25 20 15 10 5 0 2013 2014 2015 Kommentar til diagram 9: Det er oppgitt koordinator for 85 planer i 2015 mot 91 i 2014. I 2015 er det helsefagutdannede faggrupper som er rapportert å ha koordinatoransvar for flest individuelle planer. Det er spesielt tre faggrupper som merker seg ut med koordinatoransansvar for mange individuelle planer. Det er fysioterapeut, helsesøster og vernepleier. Veileder for habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator som Helsedirektoratet utga høsten 2015 tydeliggjør personer som jobber etter helse og omsorgslovgivninga sitt ansvar for koordinatoroppgavene. Tallmaterialet viser at det er lite pedagogisk personale som har koordinator-funksjon i arbeidet med individuell plan i Steinkjer kommune. 14

3.2 Ansvarsgrupper Det totale antallet innrapporterte ansvarsgrupper har økt hvert år siden 2013. År 2012 2013 2014 2015 Stk 179 105 146 154 Økningen av antallet ansvarsgrupper viser betydningen av å treffes for å diskutere felles forståelse av mål og virkemiddel i rehabiliteringsprosessen. I tillegg har kommunen hatt økt fokus de siste årene på hva forskjellen på et ansvarsgruppemøte og andre typer samarbeidsmøter er. 3.2.1 Møtehyppighet ansvarsgrupper i 2015 - fordelt på kjønn og alder Diagram 10: 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Møtehyppighet 2015 fordelt på kjønn og alder gutter/menn jenter/kvinner 0-5 år 6-12 år 13-18 år 19-25 år 26-50 år 51-67 år 68 + år Diagram 11: 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Møtehyppighet 2014 fordelt på kjønn og alder gutter/menn jenter/kvinner 0-5 år 6-12 år 13-18 år 19-25 år 26-50 år 51-67 år 68 + år Kommentarer til diagram10 og 11 : Det innrapporterte tallmaterialet for 2015 viser i diagram 10 at det er flest ansvarsgrupper blant gutter/menn i aldersgruppen 6-12 år. De største endringene fra 15

Assistent Barnevernsped Boveileder Bruker selv Ekstern koord Ergoterapeut Fastlege Fysioterspeut Førskolelærer Helsefagarbeider Helsesøster Hjelpepleier Kontaktlærer Kreftsykepleier Lærer Omsorgsarbeider Psyk hjelpepl Psyk spl Psykolog Pårørende Sosionom Spes.ped koord Spes.ped.lærer Spesped Sykepleier Vernepleier 2014 er i aldersgruppene 19-25 og 26-50 år. Der har antallet ansvarsgrupper økt for begge kjønn sammenlignet med 2014. Prosedyrene for ansvarsgrupper sier at det skal holdes minimum ett ansvarsgruppemøte pr år pr bruker. Enkelte kan imidlertid ha behov for hyppigere møter i ulike faser av livet. Dette grunnet naturlige overganger mellom barnehage/skole/jobb, eller ekstraordinære utfordringer og håndtering av dette. Det er viktig at bruker/pårørende og kommunalt hjelpeapparat avklarer forventningsnivået til ansvarsgruppas samarbeid. Rapportering for 2015 viste at gjennomsnittlig antall gjennomførte møter pr ansvarsgruppe er stabil - 1,2 møter. Det innrapporterte tallmaterialet for 2015 viser tydelig at det også dette året har vært mest ansvarsgruppeaktivitet i barne- og ungdomsåra. En forklaring kan være at i voksenlivet er det ofte mer stabilitet med tanke på bolig og aktivitet/jobb, og dermed går behovet for hyppige ansvarsgruppemøter ned. 3.2.2 Antall ansvarsgrupper i 2015 fordelt etter møteleders fagområde Diagram 12: Utviklingstabell - antall ansvarsgrupper fordelt etter møtelders faggruppe 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2013 2014 2015 Kommentar til diagram 12: I flere år har det blitt arbeidet med at kreftomsorgen skal benytte ansvarsgruppe som metode for strukturert samarbeid. I 2014 så vi resultat av dette, da det ble rapportert at 25 ansvarsgrupper har kreftsykepleier som møteleder. Rapporteringa for 2015 viser en dramatisk tilbakegang. 16

I 2014 ble fastlege for første gang rapportert som møteleder for ansvarsgrupper knyttet til barn og unge under 18 år. Det innrapporterte tallmaterialet for 2015 viser at ingen fastleger har hatt møtelederansvar. Det innrapporterte materialet for 2015 viser at faggruppene vernepleier, sykepleier og helsesøster også har møtelederansvar for mange ansvarsgrupper. Disse gruppene ble rapporter å ha mye koordineringsansvar for individuelle planer også. Det meldes bekymring over at helsesøstertjenesten må ta på seg koordineringsansvar for så mange. 3.2.3 Ansvarsgruppetetthet fordelt etter problemområder, alder og kjønn Diagram 13: Ansvarsgruppetetthet - med fordeling på problemområde, alder og kjønn Antall møter Problemområde Alder Kjønn 15 Lærings og sosiale 6-12 år Gutter vansker 14 Psykiatri 13-18 år Jenter 7 Utviklingshemming 6-12 år Gutter 5 Utviklingshemming 13-18 år Gutter 5 Lærings og sosiale vansker 26-50 år Menn Kommentar til diagram 13: Rapporteringa for 2015 viser at ansvarsgruppe fortsatt blir aktivt brukt som samhandlingsverktøy i Steinkjer kommune. Tabellen viser antall rapporterte ansvarsgrupper innen ulike problemområder med fordeling på alder og kjønn. Problemområdene som har under 5 ansvarsgrupper er utelatt for at enkeltpersoner ikke skal kunne identifiseres. Det innrapporterte tallmaterialet for 2015 viser at det er flest ansvarsgruppemøter gjennomført for gutter med lærings-og sosiale vansker i barneskolealder. Like bak kommer jenter med psykiatriproblemer i ungdomsskole og videregåendealder. Med bakgrunn i tallmaterialet vil det fortsatt være viktig og riktig å satse på psykisk helsearbeid i grunnskolen. Dette vil også være i overensstemmelse med Steinkjers folkehelseprofil og tallmateriale fra HUNT. 17

4 Strategier og prioriteringer 4.1 Koordinerende enhet og gode verktøy for samhandling 4.1.1 Tydeligere rutiner Det er gjennom året 2015 jobbet videre med å tydeliggjøre organisering, ansvar og mandat for Koordinerende enhet. Dette arbeidet har foregått gjennom kvalitetssikring av systemer og prosedyrer. I tråd med veilederens ansvarliggjøring av hva som er koordinerende enhets oppgaver er det i løpet av 2015 jobbet fram et nytt henvendelsesskjema for at den enkelte bruker/innbygger skal kunne få koordinator og individuell plan. Tanken er at innbyggeren selv kan sende dette til Koordinerende enhet, og så svar pr brev på henvendelsen sin, samt at koordinerende enhet skal sitte igjen med en oversikt. Dette er ikke tatt i bruk ennå. Det vil først implementeres når arbeidet med revidering av prosedyrene for ansvarsgrupper, individuell plan og koordinator gjenopptas januar 2016. 4.1.2 Koordinatorforum Evaluering av sammensetting og funksjon for Koordinatorforum ble gjennomført ved en bruk av en spørreundersøkelse i 2014. Resultatet ble flere forslag til endringer i sammensetning av medlemmer i forumet og konkrete forslag til tema for diskusjon. Medlemmene i Koordinatorforum har stilt plassene sine til disposisjon, og har dermed gitt Avdelingsforum myndighet til å bestemme hvilken kompetanse og hvilke personer som skal sitte i Koordinatorforum. Dette rakk ikke Avdelingsforum å ta fatt på mot slutten av 2015, så dette arbeidet vil fortsette inn i 2016. 4.1.3 Verktøy for rapportering på arbeidet med ansvarsgrupper, individuell plan og koordinator Det ble for tre år siden utviklet et elektronisk kartleggingsverktøy sammen med IKT-enheten. Dette for å kvalitetssikre resultatene av rapportering, og å gjøre arbeidet med bearbeiding av innrapportert materiale mindre arbeidskrevende. I løpet av tre år har den elektroniske verdenen utviklet seg en god del, og man ser at det fortsatt er mulig å forbedre kvalitet og rutiner. Dette gjør at det er tid for å se på en endring i rapporteringsrutinene høyere validitet på materialet og høyere effektivitet i selve rapporteringen er grunnlaget for at dette arbeidet settes i gang i 2016. Rapporter tatt ut fra Sampro viser at verktøyet brukes mer og mer. Det er fortsatt et mål at statistikkmaterialet skal kunne hentes derifra. Det viser seg imidlertid at den administrative delen av Sampro ikke fyller de kravene Steinkjer kommune har satt til rapporteringer og statistikk på dette området. Systemansvarlig for Sampro har også i 2015 vært i dialog med leverandør og fremmet ønsker om videreutvikling. Leverandør lanserte en ny versjon med forbedringer på rapportmodulen høsten 2015. Det er viktig å ta en evaluering av rapporteringsarbeidet i 2016. Rapporteringen er stor og omfattende, og det er viktig at arbeidet som legges ned er i tråd med hva veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordiantor sier at Koordinerende enhet skal ha oversikt over. 18

4.1.4 Spørsmålsstillinger å jobbe videre med i enhetene 4.2 Kompetanseutvikling/ koordinatoropplæring Kompetansekartlegging skal legges til grunn for kommunens samla kompetansebehov innen dette fagområde, og bør derfor implementeres i avdelingenes årlige kompetanseplaner. Det anbefales at kommunen via Avdelingsforum har et tydelig mål for hvilken kompetanse kommunen trenger for å møte framtidens utfordringer i samhandling av langvarige og koordinerte tjenester. Steinkjer kommune har siden 2005 hatt fokus på kompetanseheving vedrørende koordinering av IP og ansvarsgruppearbeid. Ut fra tilbakemeldingene som ble gitt på koordinatoropplæringsdagen i 2014 ble det i 2015 gjennomført halvdagsopplæring på to nivåer basisnivå og videregående nivå. Det var godt oppmøte og stort engasjement på begge dagene. Evalueringsskjemaene viser at det fortsatt viktig å arrangere slike nivådelte opplæringsdager årlig,og ha tema fra praksisfeltet. 4.2.1 Elektronisk håndbok for koordinator Steinkjer kommune har fått midler fra Helsedirektoratet over 2 år til videreføring av koordinatorskole og utvikling av elektronisk metodebok for koordinator. Dette arbeidet ble ferdigstilt i desember 2015. Metodeboka for koordinator er gjort tilgjengelig i EQS. På systemnivå må det i 2016 jobbes videre med å legge til rette for at ansatte selv skal kunne finne nødvendige dokumenter for at de skal kunne være trygge i møtene med innbyggerne og kunne yte gode tjenester. Det er et stort moderniseringsarbeid som er gjort i å samle alle prosedyrer, veiledere og bruksanvisninger som omhandler arbeidet med ansvarsgrupper, individuell plan og koordinator på ett sted. Før var det mer eller mindre oppdaterte papirutgaver i permer rundt omkring på enhetene, men nå er alt samlet elektronisk på ett sted og man er da sikret at man alltid får den nyeste utgaven når man slår opp i EQS. Denne håndboka har åpnet noen nye dører, og vist av nye elektroniske muligheter i 19

arbeidet med å kvalitetssikre samhandlingsverktøyene vi bruker, og må være fast tema på koordinatoropplæringsdagene fra 2016 og framover. 4.3 Samarbeid mellom helse og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand Lovverkene disse to sektorene jobber etter har i mange år gitt samarbeidsutfordringer når det kommer til arbeidet med koordinering av tjenester, ansvarsgrupper og individuell plan. Opplæringslova og Privatskolelova ble endret med virkning fra 01.08.13. Dette omhandlet samarbeid mellom skolen og aktørene i helse- og sosialtjenesten. Gjennom dette har skolen fått en plikt til å delta i arbeidet med individuell plan: OPPLL 15-5, PRSKOL 3-6a: Plikt til å delta i arbeidet med individuell plan Skolen skal, når det er nødvendig for å ivareta elevanes behov for eit heilskapleg, koordinert og indiviuelt tilpassa tenestetilbod, delta i samarbeid om utarbeiding og oppføring av tiltak og mål i individuell plan heimla etter anna lov og forskrift. Rundskriv nr F-04.13 med virkning fra 01.08.13 sier at pedagogisk personell ikke anbefales oppgaver som koordinator for individuell plan: 3. Plikt for skolene til å samarbeide om utarbeiding og oppfølging av tiltak og mål i individuell plan Det er innført en egen bestemmelse i opplæringsloven 15-5 og privatskoleloven 13-6a om samarbeid mellom skolen og aktørene i helse- og sosialtjenesten. Plikten til å utarbeide individuell plan følger av helse- og sosiallovgivningen. Skolens plikt, som nå lovfestes, gjelder deltakelse i arbeidet. Plikten er avgrenset til tilfeller der skolens samarbeid anses nødvendig for å ivareta elevens behov for et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset hjelpetilbud. Skolen vurderer selv hvorvidt slik deltakelse er nødvendig, og plikten til å samarbeide vil således ikke gjelde alle individuelle planer. Den nye bestemmelsen regulerer ikke koordinatorrollen, og pålegger ikke skolen en plikt til å være koordinator for individuell plan. Bestemmelsen er imidlertid heller ikke til hinder for at ansatte i skolen har rollen som koordinator for individuell plan. Bestemmelsen pålegger ikke PP-tjenesten en lovhjemlet plikt til å delta i arbeidet med individuell plan. Helsedirektoratet og Utdanningsdirektoratet utga sammen en veileder høsten 2015 hvor målet er å bidra til at de to sektorene samarbeider slik at barn og unge med funksjonsnedsettelser eller kroniske sykdommer får mulighet til aktiv deltakelse i samfunnet. Veilederen beskriver brukernes rettigheter og sektorenes plikter slik at tjenesteyterne i både utdanningssektoren og helse- og omsorgsektoren kan planlegge og samarbeide om et koordinert tilbud. Alle ban og unge har rett til omsorg, utvikling, læring og deltakelse i samfunnet. Det innebærer rett til å leve et fullverdig liv under forhold som sikrer deres verdighet og fremmer respekten for den enkeltes liv, integritet og menneskeverd. Barn og unge med funksjonsnedsettelser og kroniske sykdommer har rett til nødvendig bistand. Det er svært positivt at Steinkjer kommunes ledelse gjennom Avdelingsforum i flere år har vært enige om behovet for felles ansvar og engasjement for oppfølging av personer med behov for langvarige og sammensatte tjenester. Kommunens prosedyrer for ansvarsgrupper, koordinator og individuell plan har gjennom flere år befestet en felles intensjon om at felles ansvar og samhandling gir best mulig tjeneste. Denne veilederen er viktig for å gå opp ansvarslinjene innenfor disse to sektorene. Det er ønskelig å kunne bli enda tydeligere på roller og ansvar. Denne veilederen vil også være sentral når arbeidet 20

med revidering av prosedyrene for ansvarsgruppe, koordinator og individuell plan skal gjenopptas i 2016. 4.4 Videre arbeid i tjenesteenhetene Det er ønskelig fra KE at spørsmål fra rapport 2015 blir tatt opp og bearbeidet i alle tjenesteenheter som jobber med ansvarsgrupper, individuell plan og koordinator. Spørsmålsstillingene skal utløse refleksjon hos ledelse og ansatte i de ulike enhetene og tilbakemeldingene skal være med å gi KE grunnlagsmateriale for om "teori og praksis" henger sammen. Det kan også gi en pekepinn på om og hvilke tiltak som må settes i verk for å få til bedre samhandling. Spørsmål til drøfting: TJENESTEENHETSNIVÅ: SYSTEMNIVÅ: Hvordan blir kompetanseskjemaet benyttet for å skaffe oversikt over hvilken kompetanse som finnes hos enhetens ansatte? Blir kompetansekartleggingsskjemaet implementert i enhetens årlige kompetanseplan? Hvilken kompetanse behøves for å være en god koordinator? Hvilken kompetanse behøves for å være en god møteleder? Hvordan definerer DU/DERE et: o ansvarsgruppemøte o samarbeidsmøte Hvilke tiltak organiseres for å heve kompetansen på møtelederrollen, koordinatorrollen og arbeidet med individuell plan? Hva synes DU/DERE er de største utfordringene med o koordinatorrollen? o møtelederrollen? På hvilken måte blir referat om tema som er drøftet i Koordinatorforum og Avdelingsforum formidlet til ansatte i egen tjenesteenhet? Fremstår Koordinerende enhets mandat, rolle og funksjon tydelig i organisasjonen? Hvordan kan Koordinerende enhet legge til rette for god kvalitet i IP- og ansvarsgruppearbeidet? Hvilken opplæring skal til for å oppnå god samhandling i koordineringsarbeidet rundt brukerne? Tilbakemelding på disse spørsmålene sendes på dette tilbakemeldingsskjemaet til koordinerende.enhet@steinkjer.kommune.no innen 1.oktober i inneværende år. Steinkjer den 02.05.2016 Ingeborg Laugsand Helsesjef, Systemansvarlig for Koordinerende enhet 21