Antikoagulasjon og DVT Klinisk nytt fra hematologen Legekonferansen Agder 2013 04.12.13 Hedda Lerdal, Blodsykdommer
ACCP s Guidelines for Diagnosis & Management of DVT / PE, 9th Ed, Review mars 2012 04.12.13 Hedda Lerdal, Blodsykdommer
Oppsett Bakgrunn Prehospitalt / Wells skår Akuttmottak / Utredning Blødningsrisiko Påvist DVT Videre utredning trombosepoliklinikk Behandling Inkl Kateterbasert trombolyse Hematologisk poliklinikk Behandlingsvarighet og -valg
Definisjon DVT From: Trends in the Incidence of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism: A 25-Year Population- Based Study Arch Intern Med. 1998;158(6):585-593. doi:10.1001/archinte.158.6.585 Insidens: 1(-1,92) per 1000 personår SSK ca 150.000 pasienter?: ca 150-300 pasienter/år Øker med alder Figure Legend: Annual incidence of venous thromboembolism among residents of Olmsted County, Minnesota, from 1966 to 1990, by age and sex. Date of download: 1/26/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.
Kliniske karakteristika Aktiv kreftsykdom (under behandling, behandlet siste 6 mndr, palliativ fase) Paralyser, pareser, nylig immobilisering av underekstremitet med gips skår 1 1 Wells skår Sannsynlighet for DVT Nylig sengeleie i mer enn 3 dager, større kirurgisk inngrep siste 12 uker med generell eller regional anestesi 1 Lokalisert ømhet langs distribusjonen av dype vener 1 Skår Sannsynlighet % sannsynlighet for DVT Hevelse i hele benet 1 0 liten 5% Leggens omkrets mer enn 3cm større enn asymptomstisk side målt10cm distalt for tibia tuberositet 1 1-2 middels 17% Declivt ødem i symptombærende ben 1 3 stor 53% Kollateral overflatisk vene, uten varice 1 Tidligere bekreftet DVT 1 Annen diagnose minst like sannsynlig -2
Triagering Akuttmottak Mottaks spl: BT, P, T, Sp02 Sjekker at Wells skår er utfylt DVT-profil (blodprøver) raskest mulig Hb, trombocytter, leukocytter, Kreatinin, CRP Risikovurdering: Wells skår + d-dimer
Risikovurdering - utredning Wells skår lav (<3) og d-dimer lav (<0,4): lav DVT-risiko* Ikke-gravide voksne kan da sendes hjem fra akuttmottaket med avkreftet DVT, uten videre undersøkelser. Pas kontakter selv primærl. (*0,9% 3mnd VTE-risiko)
Date of download: 4/3/2013 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e351S-e418S. doi:10.1378/chest.11-2299 Wells 0
Risikovurdering - utredning Wells skår eller d-dimer høy: UL (vurderes) Wells skår høy ( 3): alle skal ha videre radiologisk diagnostikk uavhengig av d-dimer Wells skår lav (0-2) og høy d-dimer: alle skal ha videre radiologisk diagnostikk. Negativ UL godtas ved Wells 0, men gjentas trolig etter 1 uke ved Wells 1-2
Date of download: 4/3/2013 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e351S-e418S. doi:10.1378/chest.11-2299 Wells 1-2
Risikovurdering - utredning Wells skår høy og d-dimer høy: UL bestilles av sykepleier (time samme/neste dag) Negativ proximal UL skal gjentas om 1 uke, ev suppleres med helbeins UL Hvis time neste dag, startes oftest LMWH før hjemreise
Date of download: 4/3/2013 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e351S-e418S. doi:10.1378/chest.11-2299 Wells 3 Høy PTS: D-dimer kan ikke alene utelukke DVT
Utredning: D-dimer SSKs d-dimer metode: STA-LIATEST D-Dimer går under høysensitiv Svært god negativ prediktiv verdi (97-100%), men lavere positiv prediktiv verdi (sensitivitet 90-99% og spesifisitet 45%)
Utredning: D-dimer Falsk forhøyet: DIC, Malign sykdom, Traume, Postoperativt, Infeksjon, Graviditet, høy alder, inflammasjon, atrieflimmer, cerebralt insult Sammenholdt med lav klinisk sannsynlighet (Wells skår) er negativ prediktiv verdi nær 100%
Differensialdiagnoser Rumpert Bakers cyste Muskel- /seneskade Hematom Venøs stase uten trombose Erysipelas Tumor (sarkom?) Overfladisk tromboflebitt
Utredning - ultralyd Ultralyd av affisert ekstremitet spesifisitet: 96% 3mnd VTE-ratio etter neg heilbeins UL: 0,57% Øvre begrensning viktig > Poplitea: trombolyse? Inklusiv v. cava?
SSK
Ved residivmistanke Gjennomgått DVT +3mnd: 80% fremdeles UL-avvik (noncompressibility) DVT +12mnd: 50% UL-avvik
Ved residivmistanke D-dimer forventes normalisert først etter 3 mnd etter behandlingsoppstart Wells skår brukes men ikke verifisert D-dimer+: UL ev gjentas etter 1 uke ved usikkert funn
Gravide D-dimer nær alltid positiv hos friske gravide i alle trimestre Utføres alltid UL og hvis negativ vurderes denne gjentatt etter 3 og 7 dager DVT 80% av tilfellene da i venstre legg Iliacale symptomer? Øvre begrensning?
Blødningsrisiko IMPROVE (VTE) Aktivt gastroduodenalt sår OR 4,15 Tidligere blødning (siste 3mnd) OR 3,6 Trombocytopeni <50 OR 3,37 Andre: alder >85, lever/nyresvikt, INT-opphold, CVK, RA, cancer HAS-BLED (atrieflimmer) Hypertensjon Abnormal nyre/leverfunksjon Slag Blødningshistorie eller predisposisjon Labil INR Eldre Drugs/multifarmaci/alkohol
Overekstremitets DVT Sjelden: insidens ca 3/100.000 personer Oftest sekundær CVK, PM-ledning, Malignitet, Ryggsekkskade, thoracic outlet Wells skår kan ikke brukes UL doppler, ev supplert m/annen modalitet
Påvist DVT (akuttmottak) Alle pasienter med påvist DVT skal henvises trombosepoliklinikken (2e etasje ved hjertedagsenter) for å sikre adekvat utredning, behandling og oppfølging
Trombosepoliklinikken /ALAK Utredning av årsak Videre behandling Antikoagulasjon hva slags? Kateterbasert trombolyse? Behandlingsvarighet Kompresjonsstrømpe Informasjon inkl brosjyre Henvise idiopatisk DVT til hem.pol. SFK
Antikoagulasjon - Behandlingsmål Begrense DVT-utbredelse Forhindre embolisering (LE) Forhindre død Forhindre residiv Begrense posttrombotisk syndrom
CaVenT studien Kateterbasert trombolyse bør vurderes ved alle proksimale DVT (over poplitea) Posttrombotisk syndrom: ca 50% Smerte/hevelse/tyngdefornemmelse/ødem/pigment Reduserer posttrombotisk syndrom med 14,4% etter 24 mnd, NNT 7 18-75 år og <21 dager symptomer The Lancet, Volume 379, Issue 9810, Pages 31-38, 7 January 2012. T Enden et al: Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial
Behandling DVT over knehøyde:?konferere med RH-OUS ang kateterbasert trombolyse (Distal) DVT 1e gang med utløsende årsak: antikoagulasjon i 3 mnd Idiopatisk: 3+3? Mnd (eval etter 3mnd) Residiv/risiko: langvarig ved ikke-høy blødn.risiko Kompresjonsstrømpe i minst 24 mnd
Antikoagulasjon Konvensjonell behandling: LMWH x 2 sc til INR >2 i >2 dager og i minst 5 dager uansett Marevan INR 2,5 +/- 0,5 Langvarig behandling: fare for osteoporose og hypert. Nye perorale antikoagulantia (NOAK). rivaroksaban (Xarelto ) 15 mg x 2 i 3 uker, så 20 mg x 1 videre
Hematologisk poliklinikk Idiopatisk DVT 3 mnd tidligere Seponere antikoagulasjon? D-dimer 4-6 uker i etterkant Radiologisk diagnostikk? Trombofiliprøver? Ny anamnese, undersøkelse
Antikoagulasjon FXa: warfarin / Heparin / LMWH / fondaparinux (Arixtra) / anti Xainhibitorer: rivaroksaban (Xarelto ), Apixaban (Eliquis ), Edoxaban (Lixiana ) FIIa (trombin): warfarin / DTI: dabigatran (Pradaxa) Fibrin (FI): (rt-pa: actilyse / metalyse)
Andre NOAK - indikasjoner Profylakse ved kne/hofteprotesekirurgi Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Profylakse for slag ved atrieflimmer Dabigatran Rivaroxaban Behandling av DVT/LE Rivaroxaban
Antikoagulasjon FXa-inhib fondaparinux (Arixtra ) (kortere LMWH) Kan ikke reverseres ikke godkjent rivaroksaban (Xarelto ) Behandling av dyp venetrombose (DVT), akutt lungeemboli, forebygging av tilbakevendende DVT og lungeemboli (LE) 15 mg x 2 i 3 uker, så 20 mg x 1 videre Apixaban (Eliquis ) -ikke godkjent Edoxaban (Lixiana ) ikke godkjent
Antikoagulasjon FIIa-inhib dabigatran (Pradaxa ) Gir ikke HIT
Takk for oppmerksomheten
Intr.+common: APTT I II V VIII IX X XI XII Extrinsic: INR I II V VII X
Trombosepoliklinkken - utredning Familieanamnese på VTE, spont ab, artritter, IBD, Tidligere sykdommer, Medikamenter, Røyk og rus Hendelsesforløp, reise, operasjon, sengeleie Kreft?: Vekttap, feber, nattesvette, lymfeknutesvulst, symptomer fra luftveier eller GI-traktus? Tatt mammografi og cervixutstryk? LUTS-plager? Annen sykdom?: artritter, IBD SSK
Trombosepoliklinikken - familiehistorie Familiehistorie på DVT? 1e grads slektninger med DVT <50 år 1: økt x3, 2-3: økt x50 Anamnese viktigere enn ev påvist trombosetendens Familiehistorie på hyppige spontanaborter, autoimmune tilst.
Trombosepoliklinkken - utredning Funn: utbredelse, mistanke om LE? WHO-status, BT, P, T, SaO2, RF Lymfeknuter, cyanose, ikterus, ødemer Hjerte, lunger, abdomen, nyrelosjer, mammae, testes, rektaleksplorasjon, underex Utvidede blodprøver: LD, PSA, ALAT, ALP, Caalbuminkorrigert, Na, K, Albumin, glukose, SR Vurdere: RTG-tx, UL-abd, mammografi, gyn us SSK
Definisjon DVT Trombose i det dype venesystemet Kan forekomme i alle dype (og overfladiske vener) inklusiv som lungeembolier Hyppigst i beina
Risikovurdering - utredning Wells skår eller d-dimer høy: dubiøst, klinisk vurdering og sannsynligvis videre diagnostikk Endring: Wells skår høy ( 3): alle skal ha videre radiologisk diagnostikk uavhengig av d- dimer Endring: Wells skår lav (0-2) og høy d-dimer: alle skal ha videre radiologisk diagnostikk. Negativ UL godtas ved Wells 0, men gjentas etter 1 uke ved Wells 1-2
Bleeding Risk Factors Moderate renal failure, GFR 30-59 vs 60 ml/min/m 2 Male vs female 1 Age, 40-84 y vs < 40 y 1.5 Current cancer 2 Rheumatic disease 2 Central venous catheter 2 ICU/CCU 2.5 Severe renal failure, GFR < 30 vs 60 ml/min/m 2 Points 1 2.5 Hepatic failure (INR > 1.5) 2.5 Age, 85 y vs < 40 y 3.5 Økt blødningsfare ved 7 poeng (IMPROVE) Platelet count < 50 10 9 cells/l 4 Bleeding in 3 mo before admission 4 Active gastroduodenal ulcer 4.5
Oppsummering Wells skår og d-dimer Antikoagulasjon, kompresjonsstrømpe og henvisning trombosepoliklinikken Utredning av ev underliggende årsak, vurdere behandlingsvarighet og ev henvise hematologisk poliklinikk
Mens vi venter på UL Wells lav: Kan vente 24 timer på undersøkelsen, men ellers LMWH Wells middels: Kan vente 4 timer på undersøkelsen, men ellers LMWH Wells høy: LMWH med en gang (med mindre indikasjon for trombolyse)
Date of download: 4/3/2013 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e351S-e418S. doi:10.1378/chest.11-2299 Gravide??
Påvist DVT (akuttmottak) Henvis trombosepoliklinikken/alak: Behandlingsoppstart i akuttmottak Antikoagulasjon inntil time trombpol Vurdere kateterbasert trombolyse Kompresjonsstrømpe Informasjon Samtidig mistanke om lungeemboli?
Påvist DVT (akuttmottak) Alle pasienter med påvist DVT skal henvises trombosepoliklinikken (2e etasje ved hjertedagsenter) for å sikre adekvat utredning, behandling og oppfølging Utføres elektronisk av spl i akuttmottakt Dagtid hverdager: spl akuttmottak ringer og avtaler time Kveld/helg/hellig: trombosesykepleier kontakter pasienten telefonisk første virkedag for å avtale time