Morgenundervisning 15.01.13 Mann (37) innlegges svimmel og ustø. Ingvil Ystgaard Kjelstad LIS-lege i rotasjon, Akuttmed.Klinikk
Mann 37 Gift. Et barn. Kontorjobb. Epidydimitt for 15 år siden. Ellers ingen kjente sykdommer Ingen kjente arvelige lidelser i familien.
Innlegges svimmel og ustø 14 dager i forkant feber og generelt kroppsverk i en uke, noe bedring før sinusittsymptomer. Starter Apocillin. Etter ett døgn tilkommer rotatorisk vertigo, ustø gange og oppkast. Endret hørsel. Febrilia kommer tilbake.
Reiseeanamnese 3 dager i Roma for 6 mndr siden. Thailand for 3 år siden. Bodde en periode i Australia for 15 år siden.
Status ved innkomst Tp 38, sirk og resp stabil. Press over pannen. Angir ubehag ve øye. Ingen petekkier/utslett. GCS 15. Orientert og klar. Sidelike normale pupiller. Normal lysreaksjon. Ikke lyssky. Ikke objektivt sikkert nakkestiv, men klarer ikke å legge haken på brystet. Otoskopi: Normal.
Nevrologisk us Ustø, klarer ikke stå på bena. Lett dysartri. Usikker skjev munnvik hø side. Spontan nystagmus med spontan base mot venstre. Abduksjonssvikt ve øye. Usikker FNP venstre side, normal høyre. UTFALL: HJERNESTAMME, CEREBELLUM!
Supplerende us Hb13; hvite 14.5; nøytr 12.8; trc 374 SR 44; CRP 60 CCT viser tette sinus (alle) men ingen cerebral patologi.
Hva nå.. Luftveis og influensasymptomer 2 uker Svimmel og ustø, press i pannen, usikkert nakkestiv. Litt høye inflammasjonsparametre (høy SR i forhold til CRP) Sinusitt på CCT. Intracerebral infeksjon? Hjernestamme/cerebellumpatologi?
CSF Klar, fargeløs. 628 hvite; 79% nøytrofile; 1% lymfocytter Høyt protein (1894). Normal glukose. Trykk 17 mmhg.
MR caput (Spørres konkret etter encefalitt? i henvisningen) Relativt symmetrisk utbredt ødemforandringer i parietallapper. Ingen cortikal affeksjon. Ødemforandringer i thalamus, pons, medulla oblongata og cerebellarishemisfærer bilat. Preg som encefalitt.
Status dag 0-1 Oppfattes som (bakteriell) encefalitt. Utgangspunkt i bihulebetennelse.
Encefalitt Inflammasjon i hjernens parenchym. Årsaker: Infeksiøs, autoimmun, andre Diagnostikk: Klinikk ( endret personlighet, forvirring,hodepine, feber, pareser, ustøhet,afasi, epileptiske kramper+++) Celletall i CSF MR-funn (ofte parietallapper) Dyrkn/PCR/Antistoffer/Autoantistoffer EEG ofte uspesifikt men kan være nyttig. Rutineanalyser
Encefalitt Inflammasjon i hjernens parenchym. Virus Andre infeksiøse Autoimmune Herpes simplex virus (HSV 1 og HSV2) Varicella zoster (VZV) Tick borne encephalitis (TBE) Epstein Barr (EBV) Humant herpes virus 6 (HHV 6) Adeno, Entero, Polio, Influensa A, Morbilli, Parotitt, Rubella, HIV. Japanese B, West Nile Rabies Ukjent etiologi (50 60 %) Borrelia Mycoplasma Chlamydia Listeria Legionella Tbc Cerebral malaria Cysticercose Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM) Akutt hemorrhagisk leukoencefalitt (AHLE) Ofte paraneoplastiske: Limbisk encefalitt, Anti-NMDA receptor encefalitt Opportunistiske (immunsupprimerte) Cytomegalo(CMV) JC-virus (PML Opportunistiske (immunsupprimerte) Candida Cryptococcus Toxoplasmose
M 37 Allmenn bakteriologisk dyrkning, PCR nevrotrope virus(herpes simplex 1+2, Varicella, Enterovirus, Parechovirus, Adenovirus, Borrelia) og luftveisvirus, serologi på Borrelia, Syfilis og nevrotrope virus. Startes Cefotaksim 3gx3 og Aciklovir 1gx3 Ikke drenasje av bihuler (luft tilstede, vurdert av ØNH å ikke være indisert).
Dag 1 Klar forverring. Knapt vekkbar, virker desorientert. MIO og legger til Pentrexyl 2gx6 for å dekke mot Listeria. Dag 2 er han våken og orientert og flyttes til sengepost. Avstår fra steroider pga klinisk bedring. ØNH avstår fortsatt fra drenasje.
Dag 3 Espressiv afasi, høyfebril, økende trøtt og desorientert. Kvalme, oppkast. Tilbakeflyttes til MIO Ny MR, henv m/spm kontroll encefalitt : Progresjon av ødemforandringer i hvit substans bilat i frontal temporal og occipitallapper. Tilkommet i corpus callosum. Ingen cortikal aff. D/D: Listeria, herpes, EBV? Pentrexyl 2 g x 6 daglig. Doxylin 200 mg x 1 daglig (Mycoplasma). Ceftriaxon 2 g x 2 daglig. Aciklovir økes 1250 mg x 3 daglig. Decadron 4 mg x 4 daglig. Dag 4 viser ny spinalpunksjon kun 2 hvite celler og protein 600. Utvidet PCR samt antistofftesting. Bihuler dreneres!!
Betennelsestilstand (SR 44-74, CRP 60-20). Affeksjon av hvit substans. Raskt fall i CSF-celletall, men forverring av ødemforandringer på MR. Klinisk litt bedring neste dager, men det ses uendrede forhold på MR. Fortsatt påvises ikke agens mtp viral eller bakteriell infeksjon. Ikke mistanke om immunsvikt.
Kan det likevel dreie seg om en ikke-infeksiøs tilstand?
Ikke-infeksiøse årsaker til encefalitt og demyeliniserende tilstander. Autoimmun Encefalitt: Limbisk Encefalitt og anti-nmda-encefalitt Autoimmun encefalitt, 20 % Paraneoplastiske tilstander Post-Infeksiøse Encefalitter: ADEM, Akutt Disseminert Encefalomyelitt AHLE, Akutt (Nekrotiserende) Hemorragisk Leukoencefalitt (alvorlig form for ADEM). Vaskulitt. Primære CNS-neoplasmer (Gliomatose cerebri og Primær CNS lymfom.) (MS, Miller Fisher (sjelden variant av Guillian Barre) Sarkoidose, SLE, PML)
Vaskulitt. Forbigående nyresvikt i forløpet, samt spm om kornede sylindre i urinen da dette us den 27/12. Ny MR angio viser ikke tegn til vaskulitt. Immunologiske prøver: CD4/CD8, Immunoforese, ACE, ANA, ANCA, antigbm, proteinelektroforese (normal), Repetert urinmikro uten funn av nefrittsediment. Ikke sannsynlig vaskulittsykdom.
Limbisk Encefalitt Autoimmun encefalitt, 20% paraneo. (SCLC, Testikkel,thymom,lungecarcinom) Ofte 10-100 celler i CSF MR initialt forandringer i temporallapper Autoantistoffer. Ble tatt her. Ikke svar ennå. >600 celler. Initialt forandringer ikke i temp.lapper. CT abd/thorax er gjort uten tegn til malignitet. CEA, afp, PSA normale. Lite sannsynlig Limbisk Encefalitt.
CNS-neoplasmer som kan gi rask hvitsubstansaffeksjon: Gliomatose cerebri og Primær CNS lymfom. Rask klinisk bedring taler mot førstnevnte, derimot svarer lymfom på steroidbehandling og kan vanskeliggjøre diagnostikk. Pas svært raske utviklende klinikk og bilateral affeksjon taler mot CNS lymfom. Dog viktig diff.diagn å sikre seg at man ikke overser og flowcytometri på CSF bør gjøres.
Autoimmune Post-infeksiøse encefalitter ADEM AHLE Akutt/subakutt polysympt. encefalopati. Multifokale utfall. MR-lesjoner i hvit og grå substans. 15-68% har affeksjon av medulla. Hyppigst lymfocytær pleocytose, men også neutrofil pleocytose er beskrevet. Monofasisk/polyfasisk (10-15%) 0-28% kan utvkle MS De fleste blir bra og uten sekvele, men mortalitet 10-30%. Multifokal infl i hvit substans som skyldes nekrotiserende småkarsvaskulitt. MR: diffuse lesjoner i hvit subst. evt ødem og blødninger. Pleocytose, ofte>1000 og mye nøytrofile. Både høy CRP/SR og leuk i blod. Mortalitet 70%, ofte varige sekveler.
Behandling av ADEM / AHLE Steroider høydose i 3-7 dager ( metylprednisolon 1 g i 3-7 dager etterfulgt av prednisolon i 14 dager (NevroNEL) Ved mangelfull respons på steroider: IVIG, plasmaferese Rehabilitering
ADEM hos vår pasient? Klinisk utvikling med rask progresjon av nevrologiske utfall i etterkant av infeksjon. MR bilder som viser rask progresjon av utelukkende hvit substans kan passe med ADEM
Vanskelig å skille mellom infeksiøs og postinfeksiøs (autoimmun) encefalitt. Alle infeksiøse årsaker skal utelukkes før diagnose ADEM. CNS-lymfom, SLE, Sarkoidose, Bechets disease må også utelukkes før diagnose ADEM. Alltid liberal (bredspektret) behandling initialt. Vår pasient er forenelig med ADEM. Dog var/er dd viral encefalitt med ukjent agens en sentral dd. Her er >50% uten påvisbart agens. Høyt celletall infeksiøst? Startet bred behandling
Videre forløp Fortsatt inneliggende på Infeksjonsmedisinsk sengepost. Klinisk i gradvis bedring. Beskjeden klinikk i forhold til MR-funn. Infeksiøst vs autoimmunt. ADEM vs AHLE. Fortsatt er CNSlymfom ikke sikkert utelukket (Flowcytometri). Fortsatt ikke påvist infeksiøse agens. Man har nå avsluttet antibiotika og Aciklovir. Venter fortsatt på prøvesar mtp autoimmun og paraneoplastisk encefalitt. Videre plan: Henvist til rehabilitering ved Sunnås med kognitiv vurdering samt oppfølging ved nevrologisk avd, da noen av pas kan utvikle MS. Noen kan få et polyfasisk forløp (recidiv).
Referanser: (Sonneville, postinfectious encephalitis in adults:diagnosis and mangement, journal of infections 2009) NEVRO-NEL UP TO DATE
Følgende slides er overflødig materiale
Encefalitt Inflammasjon i hjernens parenchym. Virus Andre infeksiøse Autoimmune Herpes simplex virus (HSV 1 og HSV2) Varicella zoster (VZV) Tick borne encephalitis (TBE) Epstein Barr (EBV) Humant herpes virus 6 (HHV 6) Adeno, Entero, Polio, Influensa A, Morbilli, Parotitt, Rubella, HIV. Japanese B, West Nile Rabies Ukjent etiologi (50 60 %) Borrelia Mycoplasma Chlamydia Listeria Legionella Tbc Cerebral malaria Cysticercose Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM) Akutt hemorrhagisk leukoencefalitt (AHLE) Ofte paraneoplastiske: Limbisk encefalitt, Anti-NMDA receptor encefalitt Opportunistiske (immunsupprimerte) Cytomegalo(CMV) JC-virus (PML Opportunistiske (immunsupprimerte) Candida Cryptococcus Toxoplasmose