Kompetanseplan for akuttmedisinsk fagområde i Norge

Kompetanseplan for akuttmedisinsk fagområde i Norge Utarbeidet av Norsk selskap for akuttmedisin Desember 2011 Versjon 1 Arbeidsgruppe: Dr. Lars Petter Bjørnsen Dr. Oddvar Uleberg 1

1 Innholdsfortegnelse 1 INNHOLDSFORTEGNELSE... 2 2 INNLEDNING... 4 3 BAKGRUNN... 4 4 DEFINISJONER... 5 5 BESKRIVELSE AV FAGOMRÅDET AKUTTMEDISIN... 6 6 UTDANNINGSPROGRAM... 7 7 PRAKTISK DEL... 7 8 FERDIGHETSTRENING... 8 9 TEORETISK KUNNSKAP... 8 10 EVALUERING... 8 11 REVURDERING... 8 12 MÅLBESKRIVELSE FOR FAGOMRÅDET AKUTTMEDISIN... 8 12.1 OMFANG... 8 12.2 GENERELL KUNNSKAP... 9 12.2.1 Overordnede mål... 9 12.3 SYSTEMBASERT KUNNSKAP... 9 12.3.1 Akutte abdominale og gastrointestinale tilstander... 9 12.3.2 Akutte kardiovaskulære tilstander hos voksne og barn... 10 12.3.3 Dermatologiske tilstander... 11 12.3.4 Akutt endokrinologi og metabolske tilstander... 12 12.3.5 Væske- og elektrolyttforstyrrelser... 12 12.3.6 Øre-, nese- og halssykdommer... 12 12.3.7 Akutt gynekologi og obstetrikk... 13 12.3.8 Akutt hematologi og onkologi hos voksne og barn... 13 12.3.9 Akutte immunologiske tilstander hos voksne og barn... 14 12.3.10 Infeksjoner... 14 12.3.11 Muskel-skjelett tilstander... 14 12.3.12 Akutt nevrologi... 15 12.3.13 Akutte øyetilstander... 16 12.3.14 Akutte lunge- og nedre luftveistilstander... 17 12.3.15 Akutt psykiatri... 18 12.3.16 Akutte tilstander i nyre og urinveier... 19 12.3.17 Traumer hos barn og voksne... 20 12.4 PROBLEMORIENTERT/SYMPTOMBASERT MÅLBESKRIVELSE... 20 12.4.1 Akutt abdomen... 20 12.4.2 Endret mental status og bevissthet... 22 12.4.3 Ryggsmerter... 23 12.4.4 Ikke-traumatisk blødning... 25 12.4.5 Hjertestans... 26 12.4.6 Brystsmerter... 26 12.4.7 Gråtende spedbarn... 27 12.4.8 Diaré... 28 12.4.9 Dyspné... 29 12.4.10 Feber... 31 12.4.11 Hodepine hos voksne og barn... 33 12.4.12 Ikterus... 34 12.4.13 Smerter i overekstremitetene... 35 12.4.14 Smerter i underekstremitetene... 35 2

12.4.15 Palpitasjoner... 36 12.4.16 Kramper hos voksne og barn... 36 12.4.17 Sjokk hos voksne og barn... 37 12.4.18 Hudmanifestasjoner... 38 12.4.19 Synkope... 39 12.4.20 Urinveissymptomer... 40 12.4.21 Vertigo og svimmelhet... 40 12.4.22 Kvalme og oppkast... 41 12.5 ULIKE AKUTTMEDISINSKE UTFORDRINGER... 43 13 KLINISKE FERDIGHETER... 44 13.1 LUFTVEISHÅNDTERING... 44 13.2 ANESTESI... 44 13.3 TRANSFUSJONER... 44 13.4 DIAGNOSTISKE PROSEDYRER... 44 13.5 GENITALIA OG URINVEIER... 45 13.6 HODE OG NAKKE... 45 13.7 HEMODYNAMISKE TEKNIKKER... 45 13.8 OBSTETRIKK... 45 13.9 ANDRE TEKNIKKER... 46 13.10 RESUSCITERING... 46 13.11 SKJELETTPROSEDYRER... 46 13.12 TORAKALE PROSEDYRER... 46 13.13 EKSPONERING OG SMITTE... 46 14 REFERANSER... 47 3

2 Innledning Norsk selskap for akuttmedisin (NORSEM) har utarbeidet denne kompetanseplanen innen fagområdet akuttmedisin. Målet for utarbeidelsen er å definere omfanget av akuttmedisin og sørge for en enhetlig plan for kunnskapsbehovet innen det akuttmedisinske fagområdet i Norge. Kompetanseplanen bygger på tilsvarende målbeskrivelser utarbeidet av Svensk Förening för Akutsjukvård (SWESEM) 1, Dansk Medisinsk Selskab 2, European Society for Emergency Medicine 3 og The Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine (EM Model) fra USA 4. Kompetanseplanen er utarbeidet som målbeskrivelse for fagområdet akuttmedisin, men kan også tjene som en veiledning for leger som ønsker å videreutvikle seg innen dette fagfeltet. I tillegg vil kompetanseplanen gjøre det lettere å utarbeide kurs og utdanning innen akuttmedisin. Innholdet vil være relevant for alle leger som er involvert i utredning, diagnostikk og behandling av akutt syke eller skadde pasienter. Fagområdet omfatter prehospital behandling, legevakt og mottaksmedisin, og vil derfor kunne legge grunnlaget for en felles forståelse av omfanget av akuttmedisin. 3 Bakgrunn Samfunnsøkonomiske og demografiske utfordringer tvinger fram en mer effektiv drift av Akuttmottakene i Norge. De akutte innleggelsene utgjør omtrent 45 % av alle innleggelser og domineres av indremedisinske lidelser 5. De aller fleste pasienter innlegges via Akuttmottaket, og sett under ett har det vært en økning i antall akuttinnleggelser i Norge på rundt 3-5 % de senere år 6. Det er spådd en økning i antall eldre i det kommende årene og store sykdomsgrupper som dominerer i høy alder vil øke sin utbredelse med 40-60 % fram mot 2030 7. Helsetilsynet fant etter et tilsyn i 2007 at mange pasienter opplever uforsvarlig behandling og lange ventetider ved norske Akuttmottak 8. Dette skyldes dels den måten norske Akuttmottak er organisert på, men vel så mye på grunn av manglende breddekompetanse innen akuttmedisin. Arbeidet i Akuttmottaket blir ofte utført av yngre leger uten nødvendig opplæring eller beslutningsstøtte fra leger med bred akuttmedisinsk kompetanse. Norsk Akkreditering har i samarbeid med Helse Sør-øst utarbeidet en standard for akuttmottak basert på ISO-sertifisering, men denne beskriver i liten grad den nødvendige medisinskfaglige kompetansen 9. Nasjonal helse- og omsorgsplan 10 gir retningslinjene for hvordan regjeringen ønsker å sikre effektiv, samfunnsøkonomisk og adekvat pasientbehandling. Ut fra et akuttmedisinsk perspektiv vil det si at den akutt syke pasienten vil bli mer effektivt diagnostisert og behandlet i Akuttmottaket, samt raskt få koordinert videre oppfølging og utredning. Det er krav om at spesialisthelsetjenesten må videreutvikles for å møte fremtidens utfordringer i det norske helsevesen og akuttmottakene står overfor en betydelig utfordring. Ikke nok med at akuttmottakene må forbedres etter kritikk fra helsetilsynet 8, men de må også ta høyde for økt pasientvolum i årene som kommer. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utrede muligheten for et kompetanseområde i akuttmedisin for leger 10. Denne kompetanseplanen er ment å være et rammeverk for utviklingen av akuttmedisin som et eget fagområde og senere en egen spesialitet. Et fagområde innen akuttmedisin vil kunne sikre et helhetssyn og høyere kvalitet i behandlingen av akutte pasienter. 4

Det forventes blant annet et kvalitetsløft i mottak og behandling av den brede gruppen av pasienter med akutte, men ikke livstruende symptomer. Fagområdet akuttmedisin vil samtidig være inngangen til etablering av faglige og forskningsmessige miljøer lokalt og på tvers av landets akuttmottak og legevakter. Dette vil kunne oppfylle kravet om registrering, faglig utvikling, kvalitetsutvikling, utdannelse og forskning. Fagområdet akuttmedisin skal i samarbeid med sykehusets øvrige avdelinger definere optimale standardiserte pasientforløp for den akutte pasient og fremme samarbeid og koordinere behandlingsinnsatsen intern i akuttmottaket, samt i forhold til akuttmottakets nære samarbeidsrelasjoner. 4 Definisjoner Begrep Akutt Akuttberedskap Akuttkjeden / Akuttmedisinsk kjede Akuttlege Akuttmottak Forklaring Synonymt med kritisk, plutselig, voldsom, brå. Akuttbegrepet peker i første rekke på en plutselig, oftest uventet oppstått tilstand, men sier ingenting om hvor alvorlig tilstanden er. Akutt inngår også som egen hastegrad i henhold til Norsk indeks for medisinsk nødhjelp. Den medisinske bruken av begrepet "akutt" korresponderer med den rettslige fortolkningen av "øyeblikkelig hjelp": Hjelpen skal være "påtrengende nødvendig", relatert til "fare for liv", eller "fare for alvorlig forverring av helsetilstanden". Begrepene "akutt" og "øyeblikkelig-hjelp" er lite entydige og brukes om hverandre 5. I dette prosjektet foretrekker vi å bruke akutt fremfor øyeblikkelig-hjelp. Helsevesenets organisering av menneskelige og materielle ressurser for å imøtekomme befolkningens akutte behov for helsehjelp 11. Består av prehospitale tjenester, dvs. medisinsk nødmeldetjeneste (legevaktsentral og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral), legevakt, ambulansetjeneste (bil-, båt-, luftambulanse), og mottak i sykehus 5, 12. I denne sammenhengen har vi utvidet begrepet til også å omfatte fastlegeordningen, da mange henvendelser om akutt helsehjelp kommer fra fastleger. Lege med erfaring innen akuttmedisin i henhold til kompetanseplanen som jobber med diagnostikk og behandling av akutt syke og skadde pasienter. En avdeling eller enhet i sykehus med akuttberedskap, for mottak, diagnostikk og behandling av pasient med akutt oppstått sykdom og akutt forverring av eksisterende sykdom eller skade 13 5

Begrep Legevakt Mottaksmedisin Mottaksprosessen Standardisert pasientforløp Triage Forklaring Alle kommuner er pålagt å ha en legevaktordning som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp og foreta den oppfølgingen som anses nødvendig. Flere kommuner kan samarbeide om legevaktordningen. Det meste av legevaktarbeidet skjer utenom ordinær arbeidstid. I ordinær arbeidstid ivaretas det meste av øyeblikkelig hjelp av fastlegene. Noen kommuner har også organisert en egen stasjonær legevakt på dagtid. Medisinsk og kirurgisk virke i akuttmottak. All vurdering, prioritering, diagnostisering og behandling av pasienter som ankommer et akuttmottak. Fra Akuttmottaket får første melding om pasienten, til tilstrekkelig diagnostikk og behandling er gjennomført eller igangsatt, og til det er sikret at riktig behandlingstilbud i sykehus eller poliklinikk ivaretar den videre helsehjelp. Hensikten med mottaksprosessen er å diagnostisere og behandle eller igangsette behandling av en pasient som ankommer Akuttmottaket, og ved behov sikre videre helsehjelp i eller utenfor sykehuset. Et standardisert pasientforløp er en dokumentert beskrivelse av et planlagt forløp for en definert pasientgruppe i en gitt tidsperiode. Forløpet skal for å møte pasientens behov være forankret i faglig evidens og gi effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater 11. Metode for systematisk hastegradsvurdering av pasienter prehospitalt eller ved ankomst til Akuttmottaket 11. Mange triagesystemer finnes, og man har ikke kommet fram til en nasjonal standard. Triage er ikke ment som et diagnoseverktøy eller erstatning av medisinsk undersøkelse og vurdering. Triage kan heller ikke fungere som et system for å avvise pasienter 14. 5 Beskrivelse av fagområdet akuttmedisin Akuttmedisin defineres i Akuttforskriften av Helse- og omsorgsdepartementet som kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåkning ved akutt oppstått/forverring av sykdom eller skade, herunder akutte psykiske lidelser, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse 15 Dette samsvarer godt med hvordan akuttmedisin defineres internasjonalt 16. Akuttmedisin bygger på det grunnleggende prinsipp at en hurtig initial diagnostikk og behandling forbedrer pasientens prognose. Akuttmedisin har nok i Norge i første rekke blitt oppfattet som blålys -medisin 17. Det er således viktig å poengtere at akuttmedisin er mer omfattende enn denne tradisjonelle oppfatningen 18. 6

International Federation of Emergency Medicine (IFEM) definerer akuttmedisin på følgende måte 16 : Akuttmedisin er et fagområde som omhandler kunnskap og ferdigheter nødvendig for forebygging, diagnostisering og håndtering av akutte sykdommer og skader. Akuttmedisin omfatter somatiske og psykiske akutte tilstander som kan affisere alle mennesker. Fagområdet akuttmedisin har følgende hovedfunksjoner: 1. Gi akutt, livreddende basisbehandling og stabilisering av alle typer akutte pasienter, inkludert sikring av ABC. 2. Tilby alle pasienter i akuttmottaket en hurtig og effektiv diagnostikk, som muliggjør iverksettelse av relevante behandlingstiltak i henhold til internasjonale retningslinjer og innen anbefalte tidsrammer. 3. Effektiv hastegradsbestemmelse (triage) av pasienter og hvis indisert, raskt kunne overflytte dem til spesialavdeling eller innhente adekvat spesialisthjelp. 4. Koordinere og prioritere ressurser og innsats i akuttmottaket og i hele akuttkjeden, samt sørge for effektiv logistikk og pasientflyt. 5. Observere og ferdigbehandle visse pasientkategorier innenfor de gitte rammene i akuttmottaket. 6 Utdanningsprogram Norsk selskap for akuttmedisin ønsker på sikt at det utarbeides et enhetlig utdanningsprogram for leger i henhold til målbeskrivelsen. Initialt vil det være hensiktsmessig å benytte en tilsvarende modell som man har utviklet i Danmark 2. Utdannelsen til akuttlege vil etter endt spesialistutdannelse vare i 2 år, men det er mulighet for variasjoner i forhold til den enkelte leges forhåndskunnskaper. Utdannelsesplanen bør tilrettelegges individuelt slik at hver lege kan bli kompetent i henhold til målbeskrivelsen. Det vil være naturlig at utdanningen tilrettelegges i forbindelse med ansettelse i akuttmottak. Et viktig element i utdannelsen vil være mentorordningen. En mentor vil typisk være en lege med bred akuttmedisinsk erfaring som, i tillegg til å kunne gi råd og være en diskusjonspartner, vil kunne være en fasilitator med tanke på gjennomføringen av kompetanseplanen. NORSEM vil kontinuerlig jobbe for videreutvikling av kompetanse- og utdanningsplanen med tanke på opprettelse av akuttmedisin som en egen spesialitet. 7 Praktisk del Akuttlegen vil primært arbeide i akuttmottaket, men kompetanseplanen dekker også ferdigheter som er essensielle for legevaktsarbeid. Erfaring med de praktiske ferdighetene i kompetanseplanen vil i utgangspunktet kunne opparbeides ved arbeid i akuttmottaket, men man må forvente å supplere med opphold på ulike relevante spesialavdelinger. Det må tas hensyn til legens tidligere erfaring og spesialitet. I Danmark forventer man at man skal bruke 2 år for å kunne oppnå målbeskrivelsens ferdighetskrav på tilstrekkelig høyt nivå 2. Deretter skal akuttlegen være ansatt i minimum ½ år i akuttmottaket ved et høyt spesialisert sykehus. Leger med stor 7

erfaring innen akuttmedisin og mottaksmedisin bør kunne få godkjent mye sin tidligere tjeneste, mens leger med liten akuttmedisinsk erfaring vil måtte påregne et lengre utdanningsløp. 8 Ferdighetstrening I tillegg til prosedyrer og ferdigheter som utføres prehospitalt, i akuttmottaket eller på legevakt vil utdannelsen innen de mest komplekse problemstillinger kreve deltagelse og dokumentasjon på spesielle kurs. Akuttlegen skal som et minimum ha gjennomført følgende kurs eller tilsvarende: 1. ATLS (Advanced Trauma Life Support) eller tilsvarende 2. EPLS (European Paediatric Life Support), APLS (Advanced Paediatric Life Support) eller tilsvarende 3. ACLS (Advanced Cardiac Life Support) eller tilsvarende 4. Akuttmedisinsk ultralydkurs 9 Teoretisk kunnskap Det forventes at akuttlegen under sin utdanning og virke oppnår og vedlikeholder akuttmedisinsk kunnskap og profesjonalitet tilsvarende et internasjonalt nivå. Vedlagte målbeskrivelse omhandler ikke alle tilstander eller lidelser en lege vil møte i akuttmottaket, men er ment å illustrere de mest vanlig forekommende tilstander og sykdommer. Listen er derfor ikke fullstendig utfyllende. 10 Evaluering For å sikre at akuttlegen oppnår den nødvendige kompetansen er det viktig at det blir foretatt regelmessige evalueringer gjennom hele utdanningen. Det tilstrebes på sikt å utarbeide eksamener og regelmessige resertifiseringsordninger for å opprettholde kompetansen. 11 Revurdering Helsedirektoratet har fått i oppgave å utrede akuttmedisin som et fagområde, men dette arbeidet er ikke påbegynt. Fagområdet er under utvikling noe som forutsetter kontinuerlig evaluering og oppdatering av kompetanseplanen. 12 Målbeskrivelse for fagområdet akuttmedisin 12.1 Omfang Denne akuttmedisinske kompetanseplanen omfatter kunnskap og praktiske ferdigheter som en akuttlege må beherske for å kunne sikre god utredning og behandling av akutte pasienter. Kompetanseplanen omfatter: 1. Generell kunnskap 8

2. Systembasert kunnskap 3. Symptombasert kunnskap 4. Ulike akuttmedisinske utfordringer 5. Kliniske prosedyrer og ferdigheter 12.2 Generell kunnskap 12.2.1 Overordnede mål 1. Prinsipper for akutt vurdering, prioritering, diagnostikk og behandling. 2. Prinsipper for prehospital behandling. 3. Samarbeid innen akuttmedisin mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. 4. Epidemiologisk kunnskap om ulykker og akutte tilstander. 5. Fremme helse og forebygging av sykdom og ulykker 6. Kjenne til relevant lovgivning for helsetjenesten og arbeidet innen akuttmedisin 7. Kjenne til organisering og relevante beredskapsplaner ved katastrofer og større hendelser 12.3 Systembasert kunnskap Systembasert kunnskap innbefatter kjennskap til følgende hovedpunkter for hver enkelt sykdom eller tilstand: 1. Epidemiologi 2. Symptom/klinikk 3. Utredning og behandling 4. Prognose 12.3.1 Akutte abdominale og gastrointestinale tilstander Medfødte tilstander Hirschspungs sykdom Meckels divertikkel Pylorusstenose Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Appendisitt Kolecystitt Kolangitt 9

Divertikulitt Forverring og komplikasjoner av inflammatorisk tarmsykdommer Gastritt Gastroenteritt Gastroøsofagal refluks Hepatitt Pankreatitt Peritonitt Ulcus ventriculi Metabolske tilstander Leversykdom Leversvikt Traumatiske og mekaniske tilstander Tumores Fremmedlegeme Strangulasjon av hernier Intestinal obstruksjon og okklusjon Vaskulære tilstander (ischemi og blødninger) Annet Ischemisk kolitt Øvre og nedre gastrointestinalblødning Mesenterisk ischemi Komplikasjoner av gastrointestinalt utstyr og kirurgiske prosedyrer 12.3.2 Akutte kardiovaskulære tilstander hos voksne og barn Arytmier Medfødte hjertefeil Hjertesvikt (pumpesvikt, nedsatt kontraktilitet, m.m) Kardiomyopatier 10

Medfødt hjertesvikt Akutt lungeødem Hjertetamponade Klaffefeil Inflammatorisk og infeksiøs hjertesykdom Endokarditt Myokarditt Perikarditt Ischemisk hjertesykdom Akutt koronart syndrom Stabil angina pectoris Traumatisk skade av hjertet Vaskulære og tromboemboliske tilstander Aortadisseksjon Rumpert aortaaneurisme Dyp venetrombose (DVT) Akutte hypertensive tilstander Arterielle okklusive tilstander Tromboflebitt Lungeemboli Pulmonal hypertensjon 12.3.3 Dermatologiske tilstander Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Hudmanifestasjoner Immunologiske sykdommer Systemiske tilstander Toksikologi 11

12.3.4 Akutt endokrinologi og metabolske tilstander Akutte presentasjoner av medfødte metabolske tilstander Binyrebarksvikt Forstyrrelser i glukosemetabolismen Hyperosmolalitet Hyper- og hypoglykemiske tilstander Ketoacidose Stoffskiftesykdommer Hyper- og hypotyroidisme Myksødem koma Tyrotoksisk krise 12.3.5 Væske- og elektrolyttforstyrrelser Syre-base-forstyrrelser Elektrolyttforstyrrelser Volumstatus og væskebalanse 12.3.6 Øre-, nese- og halssykdommer Blødninger Epistaksis Komplikasjon av tumor Blødning Luftveisobstruksjon Fremmedlegemer Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Angioødem Epiglotitt Laryngitt Paratonsillær abscess Retrofaryngeal abscess 12

Traumer Ludvigs angina 12.3.7 Akutt gynekologi og obstetrikk Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Mastitt Vulvovaginitt Akutt bekkeninfeksjon (Chlamydia, gonorrhea) Obstetriske akutte tilstander Abruptio placenta Eklampsi Ektopisk graviditet Nødfødsel HELLP-syndrom Hyperemesis gravidarum Placenta praevia Post-partum blødning Traumer og relaterte problemer Tumores Ovarietorsjon Vaskulære tilstander (Ischemi og blødninger) Vaginal blødning 12.3.8 Akutt hematologi og onkologi hos voksne og barn Anemier Komplikasjoner av lymfomer og leukemier Medfødte tilstander Hemofili von Willebrands sykdom Heriditær hemolytisk anemi 13

Sigdcelleanemi Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Neutropen feber Infeksjon hos den immunsupprimerte pasient Vaskulære tilstander (ischemi og blødninger) Blødningstilstander (koagulasjonsfaktormangel, DIC) Medikamentell indusert blødning (antikoagulantia, blodplatehemmere, fibrinolytika) Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) Transfusjonsreaksjoner 12.3.9 Akutte immunologiske tilstander hos voksne og barn Allergiske og anafylaktiske reaksjoner Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Akutte komplikasjoner av vaskulitter 12.3.10 Infeksjoner Vanlige virale og bakterielle infeksjoner Infeksjoner overført via mat og vann HIV infeksjon og AIDS Vanlige tropiske sykdommer Parasittose Rabies Sepsis og septisk sjokk Seksuelt overførbare sykdommer Toksisk sjokksyndrom Tetanus 12.3.11 Muskel- skjelett tilstander Medfødte tilstander Dislosert hofte 14

Osteogenesis imperfecta Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Artritt Bursitt Cellulitt Komplikasjoner av systemisk revmatoid sykdom Nekrostiserende fasciitt Osteomyelitt Polymyalgia revmatika Bløtdelssinfeksjoner Metabolske tilstander Komplikasjoner av osteoporose og andre systemiske sykdommer Traumatiske og degenerative tilstander Tumores Ryggproblemer Vanlige frakturer og dislokasjoner Kompartmentsyndrom Knusningsskader Osteoartritt Rabdomyolyse Bløtdels- og bindevevstraumer Patologiske frakturer 12.3.12 Akutt nevrologi Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Hjerneabscess Encefalitt Feberkramper Guillain-Barre syndrome 15

Meningitt Perifer facialisparese (Bells parese) Temporalisarteritt Traumatiske tilstander og relaterte problemer Tumores Komplikasjoner av implantater i sentralnervesystemet Ryggmargssyndromer Perifer nerveskade Traumatisk hjerneskade Vanlige symptompresentasjoner og komplikasjoner av nevrologiske svulster og metastaser Vaskulære tilstander (ischemi og blødninger) Annet Disseksjon av store halskar Hjerneslag (hemorragisk og ischemisk) Subarachnoidalblødning (SAB) Subdurale og epidurale hematomer Transitorisk ischemisk anfall (TIA) Sentralvenetrombose Akutte komplikasjoner av kroniske nevrologiske tilstander (for eksempel myastenia gravis, multippel sklerose) Akutt perifer nevropati Kramper og status epilepticus 12.3.13 Akutte øyetilstander Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Konjunktivitt Dakryocystitt Endoftalmitt 16

Iritt Keratitt Orbital og periorbital cellulitt Uveitt Traumer og relaterte tilstander Fremmedlegemer Øyeskader Vaskulære tilstander (ischemi og blødninger) Annet Okklusjon av retinalvene og arterie Vitreumløsning Akutt glaukom Retinaløsning 12.3.14 Akutte lunge- og nedre luftveistilstander Medfødte tilstander Cystisk fibrose Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Astma Bronkitt Bronkiolitt Pneumoni Empyem KOLS eksaserbasjon Lungeabscess Pleuritt Pleuraeffusjon Lungefibrose Tuberkulose 17

Traumer og relaterte tilstander Tumores Inhalerte fremmedlegemer Hemotoraks Pneumotoraks Trykkpneumotoraks Pneumomediastinum Vanlige og akutte komplikasjoner av lungetumores og metastaser Vaskulære tilstander (ischemi og blødninger) Annet Lungeemboli Akutt lungeskade Atelektase ARDS Spontanpneumotoraks 12.3.15 Akutt psykiatri Adferdsproblemer Affektive tilstander Forvirringstilstander Amnesi- og persepsjonsforstyrrelser Psykomotoriske problemer Tankeforstyrrelser Vanlige psykiatriske tilstander Akutt psykose Komplikasjoner av anoreksi og bulemi Angst og panikkanfall Konversjonstilstander 18

Selvskade og selvmordsforsøk Depresjon Personlighetsforstyrrelser Rus- og alkoholmisbruk 12.3.16 Akutte tilstander i nyre og urinveier Inflammatoriske og infeksiøse tilstander Epididymitt Orkitt Glomerulonefritt Pyelonefritt Prostatitt Seksuelt overførbare sykdommer Urinveisinfeksjoner Metabolske tilstander Akutt nyresvikt Nefrotisk syndrom Nefrolitiasis Uremi Traumatiske og mekaniske tilstander Tumores Urinretensjon Testikkeltorsjon Vaskulære tilstander (ischemi og blødninger) Annet Komorbiditet ved dialyse og nyretransplanterte pasienter Komplikasjoner av urologiske prosedyrer og utstyr Hemolytisk uremisk syndrom 19

12.3.17 Traumer hos barn og voksne Årsaker til traumer Brannskader Stumpe og penetrerende traumer Anatomisk lokalisasjon ved traume Hode og nakke Ansikt Toraks Abdomen Bekken Bygg Ekstremiteter Multitraumatiserte pasienter Traumer i spesielle populasjoner Barn Eldre Gravide 12.4 Problemorientert/symptombasert målbeskrivelse Akuttlegen skal kunne identifisere og starte den initiale behandling av følgende tilstander: 12.4.1 Akutt abdomen Gastrointestinale årsaker Akutt pankreatitt Appendisitt Divertikulitt Hepatitt Hiatushernie Inflammatoriske tarmsykdommer Intestinal obstruksjon 20

Ischemisk kolitt Kolangitt Kolecystitt Komplikasjoner av hernier Mesenterisk ischemi Peritonitt Ulcus ventriculi Visceral perforasjon Kardiovaskulære årsaker Akutt hjerteinfarkt Aortadisseksjon Rumpert aortaaneurisme Dermatologiske årsaker Herpes Zoster Endokrine og metabolske årsaker Binyrebarksvikt Diabetes ketoacidose Andre metabolske acidoser Porfyri Gynekologiske og obstetriske årsaker Svangerskapskomplikasjoner Ekstrauterin graviditet Akutt bekkeninfeksjon Rumpert ovarialcyste Ovarietorsjon Hematologiske årsaker Akutt porfyri 21

Sigdcelleanemi Muskel-skjelettårsaker Overførte ryggsmerter Nyre og urinveisårsaker Pyelonefritt Nyrestein Pulmonale årsaker Pneumoni Pleuritt Toksikologi Traume Forgiftning Abdominal traume 12.4.2 Endret mental status og bevissthet Psykiatriske årsaker Akutt psykose Depresjon Konversjonsnevroser Kardiovaskulære årsaker Hypo- og hypertensjon Sjokk Vaskulitt Pulmonale årsaker Respiratorisk svikt (hypoksi, hyperkapni) Endokrine og metabolske årsaker Hypo- og hyperglykemi Elektrolyttforstyrrelser Hypo- og hypertermi 22

Hypoksemi Leverkoma Uremi Stoffskifteforstyrrelser Nevrologiske årsaker Intracraniell trykkøkning (bl.a. blødning, ødem, tumor) Demens Hydrocefalus Infeksjoner i sentralnervesystemet (bl.a. meningitt, encefalitt) Epilepsi Status epilepticus Hjerneslag (ischemisk og hemorragisk) Gynekologiske og obstetriske årsaker Eklampsi Infeksjoner Sepsis Septisk sjokk Toksikologi Alkohol- og rusmisbruk Forgiftning (bl.a. medikamenter, løsemiddel, alkoholer, karbonmonoksid) Medikamentmisbruk Traumer Traumatisk hjerneskade Miljømessige årsaker Hypo- og hypertermi 12.4.3 Ryggsmerter Muskel-og skjelettårsaker 23

Frakturer Skiveutglidning Skivedegenerasjon Muskelstrekk Ligamenter og sener Spinalstenose Artritt Artrose Kardiovaskulære årsaker Abdominalt aortaaneurisme Aortadisseksjon Infeksjoner Osteomyelitt Infeksjon av mellomvirvelskiver Pyelonefritt Prostatitt Endokrine og metabolske årsaker Pagets sykdom Gastrointetinale årsaker Pankreatitt Kolecystitt Dermatologiske årsaker Herpes Zoster Gynekologiske årsaker Endometriose Akutt bekkeninfeksjon (Chlamydia, gonorrhea) Hematologiske og onkologiske årsaker 24

Tumor i abdomen og ryggsøylen Nevrologiske årsaker Subarachnoidalblødning (SAB) Urogenitale årsaker Traumer Nyreabscess Nyrestein 12.4.4 Ikke- traumatisk blødning Øre-, nese- og halstilstander Øreblødning (otitt, tumores) Epistaksis Gastrointetinale årsaker Hematemesis og melena Akutt gastritt Gastroduodenale ulcus Mallory Weiss syndrom Øsofagus varicer Rektalblødning Akutt divertikulitt Hemorrhoider Inflamatorisk tarmsykdom Tumores Gynekologiske og obstetriske årsaker Menorrhagi/metrorrhagi (abort, abruptio placenta, tumores) Hematologiske og onkologiske årsaker Blødningsforstyrrelser (hemofili, von Willebrand) Antikoagulantia Urogenitale årsaker 25

Hematuri (nyrebekkenbetennelse/pyelitt, tumores, urolithiasis) Pulmonale årsaker Hemoptysis (bronkiektasi, pneumoni, tumores, tuberkulose) 12.4.5 Hjertestans Sjokkbar hjertestans Ventrikkelflimmer/Ventrikkeltakykardi Pulsløs elektrisk aktivitet Asystole Acidosis Hypoksi Hypotermi Hypo- og hyperkalemi Hypokalsemi Hypo- og hyperglykemi Hypovolemi Trykkpneumotoraks Hjertetamponade Lungeemboli Forgiftninger 12.4.6 Brystsmerter Kardiogene eller valvulære årsaker Akutt koronart syndrom Aortadisseksjon Arytmier Perikarditt Lungeemboli 26

Pulmonale årsaker Pneumoni Pneumomediastium Pneumotoraks (spesielt trykkpneuotoraks) Pleuritt Gastrointestinale årsaker Gastroøsofagal refluks Øsofagusruptur Øsofagusspasmer Muskel- og skjelettårsaker Costosternal skade Costokondritt Intercostale muskelsmerter Overført smerte fra torakalcolumna Psykiatriske årsaker Angst Panikkanfall Dermatologiske årsaker Herpes Zoster 12.4.7 Gråtende spedbarn Infeksjoner Herpes stomatitt Meningitt Osteomyelitt Urinveisinfeksjoner Traumer og relaterte tilstander Testikulærtorsjon Traumer 27

Tannproblemer Misbruk Kardiovaskulære årsaker Arytmi Medfødt hjertefeil Gastrointestinale årsaker Refluks Hernier Intussusepsjon Volvulus Immunologiske årsaker Melkeallergi Reaksjon på medikamenter Allergiske reaksjoner Reaksjon på vaksiner Insektsstikk Øyesykdommer Corneaskade Glaukom Fremmedlegeme 12.4.8 Diaré Infeksjoner AIDS Bakteriell enteritt Virale infeksjoner Parasittose Mat- og vannbårne infeksjoner 28

Toksiner Toksikologi Medikamentrelatert Forgiftning (tungmetaller, sopp, organofosfater, rottegift, sjømat) Endokrine og metabolske årsaker Karsinoid Diabetes nevropati Gastrointestinale årsaker Divertikulitt Dumping syndrom Ischemisk kolitt Inflammatorisk tarmsykdom Enteritt på grunn av stråling eller kjemoterapi Hematologiske og onkologiske årsaker Toksikologisk effekt av cytostatika Immunologiske årsaker Matallergi Psykiatriske årsaker 12.4.9 Dyspné Respiratoriske årsaker Luftveisobstruksjon Bronkoalveolær obstruksjon Parenkymsykdom Lungeshunt Pleuravæske Atelektaser Pneumotoraks 29

Pneumoni Kardiovaskulære årsaker Dekompensert hjertesvikt Hjertetamponade Lungeemboli Øre-, nese-, halstilstander Epiglotitt Krupp Falsk krupp Væske- og elektrolyttforstyrrelser Hypovolemi Sjokk Anemi Immunologiske årsaker Vaskulitt Nevrologiske årsaker Myastenia gravis Guillain-Barré syndrom Amyotrofisk lateral sclerose Toksikologi CO-intoksikasjon Cyanidintoksikasjon Endokrine og metabolske årsaker Metabolsk acidose Uremia Gastrointestinale årsaker Hiatushernie 30

Immunologiske årsaker Vaskulitter Psykiatriske årsaker Konversjonsnevroser Traumer Flail chest Lungekontusjon Traumatisk pneumotoraks Hemotoraks 12.4.10 Feber Systemiske infeksjoner Sepsis og septisk sjokk Parasittiske infeksjoner Influensa eller influensaliknende sykdom Organspesifikke infeksjoner Endokarditt Myokarditt Faryngitt Tonsilitt Abscesser Otitt Kolecystitt Kolangitt Meningitt Encefalitt Ikke-infeksiøse årsaker Lyell syndrom (Toksisk epidermal nekrolyse) 31

Stephen-Johnson syndrom Tyrotoksikose Pankreatitt Inflammatorisk tarmsykdom Akutt bekkeninfeksjon Toksisk sjokk syndrom Hematologiske og onkologiske årsaker Leukemier Lymfomer Tumores Immunologiske årsaker Arteritt Artritt Lupus Sarkoidose Muskel- og skjelettårsaker Osteomyelitt Fasciitt Cellulitt Nevrologiske årsaker Intracraniell blødning Psykiatriske årsaker Uekte feber Nyre- og urogenitale årsaker Pyelonefritt Prostatitt Toksikologi 32

12.4.11 Hodepine hos voksne og barn Vaskulære årsaker Migrene Cluster hodepine Spenningshodepine Intracraniell blødning Hypertensive encefalopati Ischemisk hjerneslag Hematologiske og onkologiske årsaker Hjernetumores Immunologiske årsaker Temporalisarteritt Vaskulitt Infeksiøse årsaker Abscesser Tanninfeksjoner Encefalitt Mastoiditt Meningitt Sinsusitt Muskel- og skjelettårsaker Sykdommer i spinalcolumna Temporomandibulære leddplager Nevrologiske årsaker Trigeminus nevralgi Øyesykdommer Optisk nevritt 33

Akutt glaukom Toksikologi Alkohol Misbruk av analgetika Kalsiumkanalblokkere Glutamat Nitrater Opiat- og koffeinabstinens Traumer Hodetraume 12.4.12 Ikterus Gastrointestinale årsaker Kolangitt Leversvikt Pankreashodetumor Pankreatitt Obstruktiv kolestase Kardiovaskulære årsaker Kronisk kardiogen dekompensasjon Hematologiske og onkologiske årsaker Hemolytiske anemier Trombotisk trombocytopenisk purpura Hemolystisk uremisk syndrom Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) Infeksiøse årsaker Malaria Leptospirose (Weils sykdom) 34

Gynekologiske og obstetriske årsaker HELLP-syndrom Toksikologi Medikamentutløst hemolytisk anemi Slangegift 12.4.13 Smerter i overekstremitetene Muskel- og skjelettårsaker Periartritt Cervical artrose Kardiovaskulære årsaker Traumer Aortadisseksjon Dyp venetrombose Ischemisk hjertesykdom 12.4.14 Smerter i underekstremitetene Kardiovaskulære årsaker Akutt ischemi Arteritt Dyp venetrombose Overfladisk tromboflebitt Immunologiske årsaker Polymyositt Infeksiøse årsaker Artritt Cellulitt Nekrotiserende fasciitt 35

Osteomyelitt Muskel- og skjelettårsaker Isjias Nevrologiske årsaker Perifer nervekompresjon Traumer 12.4.15 Palpitasjoner Kardiovaskulære årsaker Bradyarytmier (inkludert sinus og AV-blokk) Ekstrasystoler Takyarytmier (inkludert atrieflimmer, sinustakykardi, SVT, VT) Endokrine og metabolske årsaker Toksikologi Tyrotoksikose Medikamenter Rusmidler 12.4.16 Kramper hos voksne og barn Nevrologiske årsaker Epilepsi Status epilepticus Kardiovaskulære årsaker Hypertensiv encefalopati Synkope Dysarytmier Migrene Endokrine og metabolske årsaker Metabolske kramper 36

Gynekologiske og obstetriske årsaker Eklampsi Infeksiøse årsaker Feberkramper hos barn Psykiatriske årsaker Toksikologi Narkolepsi Pseudokramper Rusmidler Toksiner 12.4.17 Sjokk hos voksne og barn Typer sjokk Anafylaktisk Kardiogent Hypovolemisk Obstruktivt Septisk Nevrogent Nevrologiske årsaker (Nevrogent sjokk) Ryggmargsskade eller sykdom Gastrointestinale årsaker Oppkast Diare Kardiovaskulære årsaker (Kardiogent sjokk) Hjertesvikt Arytmier Hjertetamponade Lungeemboli 37

Endokrine og metabolske årsaker Binyrebarksvikt (Addisons sykdom) Myksødem koma Væske- og elektrolyttforstyrrelser Hypovolemi Gynekologiske og obstetriske årsaker Toksisk sjokk syndrom Infeksiøse årsaker Septisk sjokk Immunologiske årsaker Anafylatisk sjokk Traumer Hypovolemisk sjokk Nevrogent sjokk 12.4.18 Hudmanifestasjoner Dermatologiske årsaker Eksem Psoriasis Hudtumores Immunologiske årsaker Vaskulitter Urtikaria Steven-Johnson syndrom Toksisk epidermal nekrolyse (Lyell syndrom) Infeksiøse årsaker Virale eksantemer Meningokokkinfeksjon 38

Herpers Zoster/simplex Abscesser Psykiatriske årsaker Toksikologi Selvskade Vold eller misbruk Hematologiske og onkologiske årsaker Idiopatisk trombocytopenisk purpura Trombotisk trombocytopenisk purpura 12.4.19 Synkope Kardiovaskulære årsaker Aortadisseksjon Arytmier (inkludert brady-taky syndrom, Brugada syndrom, medikamentoverdose, lang QT-tid, sick sinus syndrome, torsades de pointes, ventrikkeltakykardi) Andre årsaker til hypoperfusjon (inkludert ischemi, klaffefeil, blødning, obstruksjon (f.eks aortastenose, lungeemboli, tamponade)) Ortostatisk hypotensjon Endokrine og metabolske årsaker Binyrebarksvikt (Addisons sykdom) Vklaffefeil, blødning, obstruksjon (f.eks aortastenose, lungeemboli, tamponade)) Ortostatisk hypotensjon Endokrine og metabolske årsaker Binyrebarksvikt (Addisons sykdom) Væske- og elektrolyttforstyrrelser Hypovolemi Gastrointestinale årsaker Oppkast Diare 39

Nevrologiske årsaker Autonom dysfunksjon Epilepsy Toksikologi Vasovagal refleks Alkohol- og rusmisbruk 12.4.20 Urinveissymptomer Nyre- og urogenitale årsaker Akutt nyresvikt Akutt urinretensjon Cystitt Pyelonefritt Prostatitt Kardiovaskulære årsaker Hjerte dekompresjon Endokrine og metabolske årsaker Diabetes mellitus Diabetes insipidus Væske- og elektrolyttforstyrrelser Hypovolemi 12.4.21 Vertigo og svimmelhet Øre- og labyrintårsaker Benign posisjonell vertigo Menieres sykdom Otitt Vestibularis nevritt Viral labyrintitt 40

Kardiovaskulære årsaker Arytmier Hypotensjon Hematologiske og onkologiske årsaker Anemier Nevrologiske årsaker Akustisk nevrom Bulbær eller cerebellær lesjon Multipple sklerose Temporallappsepilepsi Psykiatriske årsaker Angst og panikkanfall Respiratoriske årsaker Hypoksi Toksikologi Alkohol- og rusmisbruk Medikamenter 12.4.22 Kvalme og oppkast Gastrointestinale årsaker Appendisitt Kolecystitt Gastroparese Gastrisk obstruksjon og retensjon Gastroenteritt Hepatitt Pankreatitt Pylorusstenose 41

Tynntarmsobstruksjon Kardiovaskulære årsaker Myokardischemi Øre-, nese-, halsårsaker Vestibularisaffeksjon Endokrine og metaloliske årsaker Diabetes ketoacidose Hyperkalsemi Væske- og elektrolyttforstyrrelser Hypovolemi Gynekologiske og obstetriske årsaker Graviditet Infeksiøse årsaker Sepsis Meningitt Nevrologiske årsaker Cerebralt ødem eller blødning Hydrocefalus Intracraniel ekspanderende lesjon Øyesykdommer Akutt glaukom Psykiatri Spiseforstyrrelser Nyre- og urogenitale årsaker Nyrestein Uremi Toksikologi 42

12.5 Ulike akuttmedisinske utfordringer Det forventes at akuttlegen har kjennskap til følgende temaer: o Overgrep, voldtekt og vold hos voksne og barn o Forebygging av skade og helsefremmende arbeid o Analgesi og sedasjon hos voksne og barn o Katastrofemedisin og beredskap o Tiltak ved NBC hendelser o Rettsmedisin o Pasientadministrasjon, logistikk og ledelse o Kommunikasjon og mellommenneskelige forhold o Profesjonalitet o Medisinskjuridiske problemstillinger o Generell toksikologi hos voksne og barn o Prehospitale tjenester o Psykososiale problemer 43

13 Kliniske ferdigheter Akuttlegen skal være fortrolig med eller ekspert i hver av følgende ferdigheter. Ferdighetene skal tillæres enten under opphold i akuttmottaket eller ved rotasjoner ved relevante faglige avdelinger. B = Beherske K = Kjennskap til 13.1 Luftveishåndtering Luftveisutstyr (B) Intubering (B) Coniotomi (B) Fjerning av fremmedlegeme (B) Mekanisk ventilasjon (B) Percutan transtrakeal ventilasjon (K) Kapnometri (B) Ikke-invasiv ventilasjon (BiPAP, CPAP) (B) 13.2 Anestesi Lokal bedøvelse(b) Regional nerveblokk (B) Sedasjon og analgesi ved prosedyrer (B) 13.3 Transfusjoner Blod (B) Væske (B) Blodprodukter (B) 13.4 Diagnostiske prosedyrer Anoskopi (B) Artrocentese (B) Akuttmedisinsk bruk av ultralyd (B) Cystourethrogram (K) Spinalpunksjon (B) Nasogastrisk sonde (B) 44

Paracentese (B) Pericardiocentese (B) Spaltelampeundersøkelse Torakocentese/toraksdren (B) Tonometri (K) Trykkmåling i muskelkompartment (K) 13.5 Genitalia og urinveier Blærekateterisering (B) Foley kateter Suprapubisk kateter Detorsjon av testikkel (B) 13.6 Hode og nakke Kontroll av epistaksis (B) Laryngoskopi (B) Drenasje av peritonsillær abscess (B) Fjerning av fremmedlegeme fra cornea (B) Stabilisering av skadede tenner (B) Lateral kantotomi (B) 13.7 Hemodynamiske teknikker Perifer venøs tilgang (B) Arteriekran (B) Sentralt venekateter (B) Intraossøs tilgang (B) Perifer venøs kirurgisk tilgang ( cutdown ) (K) 13.8 Obstetrikk Normal fødsel (B) Nødfødsel (B) Akutt keisersnitt (K) 45

13.9 Andre teknikker Behandling av trombosert hemoroider (B) Fjerning av fremmedlegemer (B) Gastrisk lavage (K) Plassering av gastrostomitube (K) Incisjon og drenasje (B) Smertebehandling (B) Håndtering av agiterte og voldelige pasienter (B) Håndtering av voldtektsofre (K) Trepanasjon (K) Suturering og generell sårbehandling (B) Bruk av ultralyd ved prosedyrer (B) Eskarotomi (K) 13.10 Resuscitering Avansert hjerte- og lungeredning (B) Neonatal- og pediatrisk resuscitering (B) 13.11 Skjelettprosedyrer Immobilisering av frakturer/dislokasjoner (B) Reduksjon av frakturer/dislokasjoner (B) Immobilisering av ryggraden (B) 13.12 Torakale prosedyrer Kardiogen pacing Kutan (B) Transvenøs (K) Defibrillering/hjertekonvertering (B) Torakostomi (B) Torakotomi (K) 13.13 Eksponering og smitte Bruk av personlig beskyttelsesutstyr og dekontaminering (B) 46

14 Referanser 1. Svensk Förening för Akutsjukvård (SWESEM) - Utbildningsutskott: Core Curriculum. Available at: http://www.swesem.org. 2. Beskrivelse af fagområdet for akutmedicin - "Akutmedicin et nyt fagområde". Available at: http://www.akutmedicin.org/?sideid=69. 3. Petrino R, Bodiwala G, Meulemans A, et al. EuSEM core curriculum for emergency medicine. European Journal of Emergency Medicine. Dec 2002;9(4):308-314. 4. The Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine (EM Model). Available at: http://www.abem.org/public/portal/alias Rainbow/lang en- US/tabID 3590/DesktopDefault.aspx. 5. NOU 1998:9 Hvis det haster... Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap. Oslo: Sosial- og helsedepartementet; 8. september 1997. 6. SAMDATA Nøkkeltall for spesialisthelsetjenesten 2008 1/09. Trondheim: SINTEF. 7. IK- 2696 Scenario 2030 - Sykdomsutviklingen for eldre fram til 2030. Oslo: Statens Helsetilsyn - Nasjonalt Geriatriprogram; 6-99 (1999). 8. Helsetilsynet. MENS VI VENTER forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene? Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatisk spesialisthelsetjeneste. Rapport fra Helsetilsynet. 2008;2. 9. NA Dok. 58: Veiledning til ISO 9001:2008 for Akuttmottak. Norsk Akkreditering; 2010. 10. Meld.St. 16 (2010-2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 8. april 2011. 11. Begreper, definisjoner og kodeverk relatert til informasjonsbehov ved Akuttmottak i spesialisthelsetjenesten. Trondheim: Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS (KITH); 2011. 12. En helhetlig gjennomgang av de prehospitale tjenestene med hovedvekt på AMK- sentralene og ambulansetjenesten. Rapport fra arbeidsgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet; Mars 2009. 13. Rapport 3/99: Definisjonskatalog for AMK- / LV- sentraler. KITH; 1999. 14. Oredsson S, Jonsson H, Rognes J, et al. A systematic review of triage- related interventions to improve patient flow in emergency departments. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2011;19(43-51). 15. HOD (Helse- og omsorgsdepartementet), Spesialisthelsetjensteavd. Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. FOR- 2005-03- 18-252. 16. International Federation for Emergency Medicine (IFEM). Available at: http://www.ifem.cc. 17. Utredning av en eventuell ny spesialitet i akuttmedisin - et interregionalt prosjekt. Helse Nord. 2008-12- 30 2008. 18. Bjørnsen LP, Uleberg O. NORSEM - Norsk selskap for akuttmedisin. Scandinavian Update Magazine. 2011;2:28-29. 47