Kvalitetssikring gjennomføring av tiltak

Kvalitetssikring gjennomføring av tiltak

Mjøsen Bo og Habilitering AS 45 årsverk fordelt på 60 ansatte 6 tjenestesteder med døgnkontinuerlig bistand Opplærings- /aktivitetsavdeling med 6-7 årsverk som gir miljøterapeutiske tjenester for barn, særlig i grunnskolen Komplekse utfordringer Behov for mange og relativt kompliserte programmer Forebygging, opplæring, struktur og skadeavverging Finstad, 2009

Faglige målsettinger Formidle målrettet og kvalitativ tjeneste i henhold til gjeldende lovverk Hvis vedtak etter HOTJL kap 9så skal de krav som ligger til grunn for dette vedtaket oppfylles både hva gjelder tjenesteutøvelse og formelle krav om kompetanse og dokumentasjon Tjenesten skal være faglig forsvarlig og det tilstrebes en høy etisk standard All samhandling, opplæring og behandling skal være skriftliggjort og effekter skal registreres og gjøres tilgjengelig for tilsynsmyndigheter, oppdragsgiver og fagansvarlige Det skal til enhver tid anvendes evidensbasert og/eller anerkjent metodikk Fredheim og Finstad, 2007

Personalrelaterte mål Det skal rekrutteres personell med offentlig godkjenning innen helse-og sosialarbeid, fortrinnvis med 3 årig høyskole eller fagbrev i omsorgsarbeid Personalet skal løpende få veiledning og opplæring i metodikk som anvendes Personalet skal kunne demonstrere grunnleggende ferdigheter i atferdsanalytisk behandling både teoretisk og praktisk Det skal drives kontinuerlig veiledning i HMS- relaterte tiltak Samtlige medarbeidere skal stimuleres til å delta på eksterne fagkurs som er relevante i fht selskapets målsetting Nyansatte skal delta på opplæringsprogram forut for selvstendig utøvende miljøarbeid Fredheim og Finstad, 2007

Baer et al (1968) gullstandard Analytisk Atferdsmessig Anvendbar Teknologisk Begrepsmessig sammenhengende Sosialt valid Generalitet

Behandlingsintegritet Graden av samstemthet mellom tiltaksbeskrivelser og utførelsen av disse tiltakene i praksis

Registreringsreliabilitet Graden av samstemthet mellom operasjonelle definisjoner av målatferder og registrering av forekomster av disse.

Behandlingsintegritet Handler om å implementere fagprogrammer på den måten de er ment å skulle gjennomføres. Høy grad av samsvar mellom tiltaksbeskrivelser og tjenesteyting gir høy behandlingsintegritet. Lav grad av samsvar mellom tiltaksbeskrivelser og gir lavbehandlingsintegritet. Høy behandlingsintegritet er et viktig grunnlag for å kunne vurdere om de tiltakene man gjør (og de analysene de er basert på) virker.

Når tiltakene ikke er implementert slik som de er planlagt, så kan man trekke feilaktige beslutninger (falske positive / falske negative) mht deres effekt. Dette gir «famling i blinde» rent faglig sett

Behandlingsintegritet Komplekse intervensjoner har store krav til fokus på behandlingsintegritet. «slurving» i måten programmer gjennomføres medfører Svekking av resultatet Uklarhet mht hvordan tiltaket virker Uklarhet mht hva det er ved tiltaket som faktisk virker

Forenlig praksis Enhetlig omsorgs- behandlingstilbud Tjenesten som formidles er fundamentert i kollektive mål og metoder Like konsekvenser på lik atferd

Forenlig praksis grad av behandlingsintegritet Alle tjenester tilstreber høy grad av samstemt praksis mht registreringer og utføring av tiltak Forutsetninger for å avgjøre om et tiltak virker eller ikke; Klare definisjoner målatferd (topografiske eller funksjonelle (se Cooper et al. 2007) Gode registreringsrutiner og evalueringsrutiner gode programbeskrivelser

Forenlig praksis Enhetlig omsorgs- behandlingstilbud Tjenesten som formidles er fundamentert i kollektive mål og metoder Like konsekvenser på lik atferd Finstad & Isaksen, 2002

Hvorfor tilstrebe forenlig praksis Sikre den enkeltes rett til en enhetlig behandling (jfr. HOTJL +++) Sikre like konsekvenser på lik atferd Skape grunnlag for evaluering av anvendte metoder Finstad & Isaksen, 2002

Hvordan etablere forenlig praksis Kollektiv enighet om målsettingen på det enkelte opplærings- behandlings- omsorgsområde Definere seg selv som en del av et verktøy og ikke som en autonom omsorgsyter Lære miljøet å observere det samme ved å; Definere sentrale områder/ begreper på en slik måte at språklige, kulturelle og individuelle erfaringer ikke påvirker tjenesteformidlingen Finstad & Isaksen, 2002

Balansekunst Regelstyre personale eller ikke? Topografiske definisjoner og absolutte programmer som tar høyde for alle hvis leder gjerne til en regelstyrt personalgruppe Mjøsen Bo og habilitering AS har som mål å tilstrebe funksjonelle definisjoner som muliggjør et mer dynamisk miljøarbeid Faren er selvfølgelig at det blir for dynamisk Dette krever at miljøterapeutene gjør analyser av atferd fortløpende og intervenerer med utgangpunkt i denne analysen

Årsaker til lav reliabilitet og behandlingsintegritet For dårlig opplæring (og oppfølging) i registreringsrutiner og tiltaksgjennomførelse Dårlig generalisering fra opplæring til gjennomføring Dårlige avgrensinger/definisjoner av det som skal observeres og behandles Komplekse og vanskelige registreringsrutiner og tiltak Endring i utøvelse over tid Vanskelig f.eks å stå i aversive rutiner over tid Man mister målet ut av syne (f.eks når ting går bra) Det man registrerer blir ikke brukt fornuftig (ekstinksjon)

Reliabilitet og behandlingsintegritet i det daglige arbeidet med krevende klienter Mjøsen jobber med klienter som kan fremvise en del lite adekvate atferdsformer. Dette kan dreie seg om utagering, boikott av samhandling eller at man stikker av. Tiltakene som implementeres går ofte i retning av at man har avtalesystemer, differensielle forsterkningsprosedyrer og tegnøkonomier for å skape samhandling og redusere aggressive målatferder.

Eksempler fra hverdagen Ved gjennomføring av disse tiltakene er vi avhengig av og opptatt av et par vesentlige momenter i tjenesteutøvelsen: Våre rutiner skal være basert på gode og tydelige observasjoner av definerte atferder. Vi skal være nøye med å forholde oss til denne typen utfordrende atferd ved at alle som jobber med disse TM jobber likt mht de atferdene hvor vi mener at dette er viktig. Andre aspekter ved tjenesteutøvelsen kan ha individuelt preg.

Viktig med fokus på behandlingsintegritet når man jobber mye med «vanskelig» atferd. Man kan unngå å være med på TM sine oppturer og nedturer. Man fokuserer heller på det man gjør, om man faktisk følger prosedyrer heller enn at man blir fornøyd når TM er fornøyd og mindre fornøyd med egen praksis når TM utøver mye «vanskelig» atferd.

Lav behandlingsintegritet som en «collective drift» vs som en individuell praksis. I det første eksempelet kan man se for seg at en hel personalgruppe gradvis endrer praksis, i strid med det som er planlagt og bestemt I det andre eksempelet, så kan man se for seg at enkeltpersoner endrer sin måte å forholde seg til TM, mens andre står last og brast ved tiltaket (og vil ofte kunne få mer av den vanskelige atferden)

Hva kan gjøres for å holde behandlingsintegritet høy? Grundig opplæring og oppfølging (etablering, generalisering og opprettholdelse av personalatferder) Tydelige beskrivelser av det som skal registreres og gjennomføres (når det skal skje og hvordan det skal skje) Oppfølging av rutiner og bruk av innsamlede data Gjøre tiltaksprogrammer og registreringer så enkle og få som mulig

Fagadministrering Fagadministrative systemer basert på det som er beskrevet i FUG heftet; Grunnlagsarbeid for å fremmesystematikk og kvalitet i tjenestetilbudet til personer med et omfattende og sammensatt bistandsbehov - samsvar mellom brukers behov, vedtak og tilbud http://www.sykehusetinnlandet.no/modules/module_123/proxy.asp?d=2 &C=477&I=18038 Finstad, 2009

Opplæring av personell Introduksjonspakke for nyansatte 3 dager Fast veiledning 3 timer hver 3.uke Turnusfestet Work shop minst 2 ganger pr. år Skadeavvergingskurs 1 gang pr år + jevnlig trening på tjenestestedet Seminar 1 gang pr år Eksterne kurs minst ett pr. ansatt Finstad, 2009

Opplæring av personell På- jobben - veiledning Av veiledere Spesielt under forarbeid og oppstart av nye tiltak Av kollega Med standardiserte veiledningsverktøy som f.eks. sjekklister Finstad, 2009

Kvalitetssikring av kompetanse på enkelttiltak Kompetansetester teori og praksis Kompetansetester det enkelte tiltak Sjekklister for veiledning på det enkelte program Finstad, 2009

Kompetansetester teori og praksis Basert på flervalgstester laget av Jens Erik Skår (1) og Erik Arntzen (2) Modifisert av undertegnede i 1997 Inndelt i; 1. Generell del 2. Teori atferdsanalyse 3. Målrettet miljøarbeid 4. Funksjonell analyse Finstad, 2009

Eksempler Kompetansetester programbeskrivelse DRO Strukturering Skadeavverging Finstad, 2009

Sjekkpunktlister Mål om å gjennomføre 2 ganger i halvåret pr. ansatt Resultatene avgjør fokusområder på veiledning Sjekklister Struktureringsprogram 2012 2014 DRO Skadeavverging Finstad, 2009

Reliabilitet Målingsfei l Errors of omission Errors of commission Behandlingsintegritet Gjennomføringsfeil Errors of omission Errors of commission

Eksempler på konsekvenser av feil: Positiv feil Man «øker» tiltak ved uønsket atferd Reliabilitet Man «reduserer» tiltak ved ønsket atferd Målingsfeil Negativ feil Man «opprettholder/reduserer» tiltak ved uønsket atferd Man «øker» tiltak ved ønsket atferd Positiv feil Man forsterker uønsket atferd Behandlingsintegritet Man forsterker ønsket atferd på tettere intermitterende skjema enn planlagt (vansker ved tynning av forsterkningsskjema) Gjennomføringsfeil Negativ feil Man formidler ikke planlagt konsekvens ved uønsket atferd Man ekstingverer ønsket atferd

Trenger alle aspekter ved atferdstiltak like mye fokus på behandlingsintegritet? F.eks ved DRO-tiltak, så kan det å ikke forsterke når uønsket atferd forekommer være HELT grunnleggende for hele prosedyren. Kanskje viktigere enn å forsterke når den uønskede atferden ikke forekommer. Ved DRA-tiltak kan det være viktigere å sørge for å forsterke (kanskje også shape) ønsket alternativ atferd enn å ikke levere forsterkning for uønsket atferd.