Hva viser den forskningsbaserte evalueringen av 12 ACT-team? Om ACT-modellen, og presentasjon av midtveisresultatene Konferanse i Oslo 4.desember 2012 Torleif Ruud, Anne Landheim, Sigrun Odden, Hanne Clausen, Kristin S. Heiervang, Hanne Kilen Stuen torleif.ruud@ahus.no
Innhold i presentasjonen Beskrive ACT-modellen Evalueringens spørsmål og utforming Hva som kjennetegner brukerne som er nådd Teamenes troskap mot ACT-modellen Mønstre i kontakter med brukerne Delprosjekter om brukeres og pårørendes erfaringer med ACT
ACT ACT-modellen: Assertive Community Treatment
Beskrivelse av modellen fra den første artikkelen om ACT (1980)
Utvikling av ACT-modellen Program for Assertive Community Treatment (PACT), seinere ACT Etablert i Madison, Wisconsin på 1970-tallet. Modell med teambasert tett oppsøkende tilbud der teamet er tilgjengelig 24/7 og gir omtrent alle tilbud pasienten trenger. Detaljert beskrevet slik at andre kunne lære å gjøre det samme. God dokumentasjon ved forskning bidrog til stor utbredelse (ca 50 studier, derav 25 randomiserte kontrollerte studier. Har vært et sentralt element i community psychiatry.
Revidert ACT-modell (2003) Publisert ved NAMI og SAMHSA Den gir en spesifisert beskrivelse av modellen Den legger også mer vekt på recovery, behandlingsplaner og behandlingsformer Den reviderte ACT-modellen er basis for innholdet og kriteriene i TMACT, som i tillegg har spesifisert mer om kunnskapsbasert behandling
Hva er Assertive Community Treatment? Forpliktende samarbeid mellom DPS og kommune/bydel der 1. og 2. linjeoppgaver ytes og sees i sammenheng Tverrfaglig team - teamtilnærming til i Aktiv og oppsøkende arbeidsform på brukerens arena Tjenester 24/7 Teamet skal yte og legge til rette for nødvendige helse-, omsorgs- og sosiale tjenestert God tilgjengelighet - daglig til ukentlig kontakt Krisehåndtering i Kunnskapsbaserte metoder
Kjennetegn ved målgruppen Alvorlig psykisk lidelse (psykose, alvorlig bipolar lidelse), alene eller i kombinasjon med ruslidelser, kognitiv svikt, nedsatt funksjon Sammensatt og langvarige hjelpebehov fra både kommune og spesialisthelsetjenesten Hyppige og ikke planlagte innleggelser Oftere innlagt på tvang Bostedsløshet eller vansker med å opprettholde et boligtilbud Sosial isolasjon - manglende sosial støtte I liten grad i stand til å nyttiggjøre seg det ordinære hjelpeapparatet 8
Håndbok on ACT Kort håndbok om prinsippene for assertive community treatment som definert i den reviderte versjonen av ACT (2003) og målt ved TMACT (Tool for måling av Assertive community treatment). Skrevet av Amund Aakerholdt sammen med andre, utgitt av KORUS-Øst med støtte fra Helsedirektoratet. NAPHA organiserer opplæring.
Forskningsbasert evaluering av ACT-team Observasjonsstudie med analyse av individuelle pasientforløp
Forskergruppe: Oppdrag fra Helsedirektoratet til KoRus-Øst Anne Landheim, sosiolog/dr.philos Sigrun Odden, sosiolog/førstelektor Hanne Kilen Stuen, sosiolog, PhD-stipendiat Henning Pettersen, psyk.sykepl./phd-stipendiatsykepl stipendiat Samarbeid med FOU-avd PHV ved Ahus Torleif Ruud, psykiater/professor, Prosjektleder Kristin Heiervang, psykolog/phd/forsker Hanne Clausen, lege/phd-stipendiat Pravin Israel, psykologspesialist/seniorforsker Bente Weimand, psyk.sykepleier/phd/forsker
Hovedspørsmål for evalueringen 1. Inkluderer ACT-teamene målgruppa? 2. Hva kjennetegner tjenestene som gis av ACTteamene? 3. Hvordan er pasientforløpet ved behandling fra ACTteam? 4. Hva er erfaringene med gjennomføring av ACT- modellen? (ansatte, samarbeidspartnere, brukere og pårørende)
Tromsø Kristiansund Tiller, Trondheim Molde Ålesund/Sunnmøre Kronstad, Bergen Grünerløkka Follo Moss Jæren Kristiansand Skien Arendal, Aust-Agder Kongsberg
To hovedelementer i evalueringen Måling på individnivå av pasientenes behov, tilbud og forløp, - og resultat av satsingen Data fra teamenes utredning og revurdering av hver pasient, samt monitorering av tilbudet til hver pasient Vurdering av teamenes troskap mot modellen Gjøres av forskergruppe ved besøk i hvert team to ganger Tillegg: Måling av pasienters og pårørendes erfaringer med ACT-teamet i samarbeid med andre.
Datainnsamling ved tjenestene Om pasienter/brukere 0 mnd 24 mnd Livssituasjonit Eget skjema x () (x) Psykiske problemer BPRS x x Somatisk helse Eget skjema x x Rusproblemer Audit, Dudit x x Praktisk/sosial fungering PSF x x Interesse for kontakt HEAS x X Livskvalitet MANSA x x Tjenestebruk i 12 mnd Eget skjema x x Livshendelser i 12 mnd Eget skjema x 0mnd 24 mnd Om behandling: Løpende registrering av all kontakt (ved ukeskjemaet )
www.rop.no www.helsedirektoratet.no
Resultater fra evalueringen av teamenes 1. driftsår 1. Rekruttering til ACT-teamene 2. Hva kjennetegner pasienter som er inkludert i ACT-team? Er målgruppen nådd? 3. Reduksjon i innleggelser i psykisk helsevern før og etter inklusjon ACT-team? 4. Arbeider ACT-teamene i henhold til ACT-modellen?
Rekruttering til ACT-teamene 1. driftsåret Henvist til ACT-team 533 personer Ikke inkludert i Mottatt tjenester fra ACT-team ACT-team 152 personer 381 brukere Avsluttet iløpet av Mottatt tjenester hl hele teamets 1. år teamets 1. år 32 brukere 349 brukere
Henvisende instanser til ACT-team De tre viktigste henvisende instanser til brukere som ikke er inkludert i ACT-teamene (N=149): Fastlege/Allmennlege/Legevakt: 25 % Psykisk helsetjeneste i kommune/bydel: 20 % Psykiatrisk poliklinikk: 18 % De tre viktigste henvisende instanser til brukere som er inkludert i ACT-teamene (N=176): Fastlege/Allmennlege/Legevakt: 21 % Psykiatrisk avdeling: 20 % Døgnavdeling DPS: 18 %
Svarprosent for pasientutredningspakker Populasjon * Antall innleverte pasientutredningspakker Svarprosent Team 1 40 16 40 Team 2 54 19 35 Team 3 13 12 92 Team 4 39 22 56 Team 5 20 19 95 Team 6 18 11 61 Team 7 23 13 57 Team 8 22 15 68 Team 9 33 10 30 Team 10 21 9 43 Team 11 27 21 78 Team 12 27 15 56 Totalt 337 186 55
Er de med samtykke et representativt utvalg? Det er gjennomført en frafallsanalyse med sammenligning av de med og uten samtykke på noen nøkkelvariabler. Det er ingen signifikant forskjell mellom frafallsgruppe og utvalg når det gjelder kjønn, alder og hoveddiagnose Det er en signifikant større andel i frafallsgruppa som er under tvungen psykisk helsevern og som har et rusproblem sammenlignet med utvalget Det er en tendens til at personer i frafallsgruppa har lavere skår på GAF-S og GAF-F enn personer i utvalget, men klinisk ikke relevant
Hva kjennetegner eteg e pasientene e som er inkludert i norske ACT-team i løpet av det første året? Er målgruppa nådd? Pasientutredning ved inntak
Pasientutredningspakken Områder: Livssituasjon og helse: Instrumenter: Livssituasjonsskjema Psykiatriske i k problemer: Brief Bi fpsychiatric i Rti Rating Scale (BPRS) Funksjonsnivå Rusmisbruk: Motivasjon for endring: Vurdering av brukerens holdning til kontakt og hjelp Livskvalitet GAF (splittet versjon: GAF F og GAF S) Praktisk og sosial fungering (PSF) AUDIT DUDIT Bruk av rusmidler siste 30 dager Alkohol E DUDIT E Homeless Engagement and Acceptance Scale (HEAS) Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA)
Sosiodemografiske forhold Fordeling på alder og kjønn Kjønn: 66 % menn og 34 % kvinner Gjennomsnittsalderen er 40 år (22-71) Bosituasjon 55 % alene i egen boenhet 21 % med familie 19 % i bemannet bolig eller institusjon 5 % uten fast bopel Hovedinntektskilde Uføretrygd: 67 % Arbeidsavklaringspenger: 22 % Sosialhjelp: 8 % Arbeidsinntekt: 2 % Forsørget av andre 1%
Psykiske lidelser og rusproblemer De fleste har alvorlig psykisk lidelse 78 prosent med psykoselidelse (F20-29) 29), 8 prosent med affektiv lidelse/bipolar lidelse 14 prosent med andre psykiske lidelser (organisk psykisk lidelse, ruslidelse, annen affektiv lidelse, personlighetsforstyrrelser)
Problemfylt bruk av rusmidler Rusproblemer kartlagt med Audit og Dudit 63 % har problemfylt bruk av rusmidler Fordeling av typer rusproblemer 26 % kun alkohol 31 % kun narkotiske stoffer 43 % både alkohol og narkotiske stoffer
Tvungent psykisk helsevern 29 prosent er under tvungen psykisk helsevern utenfor døgn (TUD) ved inntak i teamet 37 % av de med rusproblemer 22 % av de uten rusproblemer
Bruk av ulike tjenester siste året før inntak 52 % har vært i kontakt med psykiatritjenesten i kommune/bydel 60 % har vært i kontakt med NAV/sosialtjenesten 25 % har vært i kontakt med hjemmetjenesten i kommune/bydel 82 % har vært i kontakt med fastlege/legevakt 7 % har deltatt i kommunalt dagtilbud/aktivitetstilbud 43 % kontakt med psykiatrisk poliklinikk 23 % kontakt med ambulant psykoseteam 13 % kontakt med ambulant akutteam 9 % kontakt med dagtilbud psykisk helsevern 10 % kontakt med ruspoliklinikk 39 % har hatt døgnopphold ved DPS 56 % har hatt døgnopphold ved psykiatrisk avdeling
Har ACT-teamene nådd målgruppa? Har i hovedsak inkludert personer med alvorlig psykisk lidelse (Schizofreni og bipolar lidelse ca 90 %) 63 % har problemfylt bruk av rusmidler Inkludert personer med et lavt funksjonsnivå (GAF-F: 39) Forholdsvis stor andel har ikke klart å nyttiggjøre seg eksisterende tjenester, særlig spesialisthelsetjenester Mange innleggelser og liggedøgn i psykiatrien siste året før inklusjon i ACT-team
Innleggelser i psykisk helsevern før og etter inklusjon i ACT-team
Innleggelser før og etter inntak ved ACT-teamet 82 % Innleggelser 80 % 78 % 76 % 74 % 72 % 70 % 68 % 12 mdr før 12 mnd etter p < 0,001
Innleggelser før og etter inntak ved ACT-teamet 80 Oppholdsdøgn (gj.snitt) 70 60 50 40 30 20 10 0 12 mdr før 12 mnd etter p < 0,001
I hvilken grad arbeider teamene i I hvilken grad arbeider teamene i henhold til ACT-modellen?
TMACT: Tool for Measurement of Assertive Community Treatment Siste og beste mål for fidelity (troskap) mot revidert ACT-modell. Utviklet av Maria Monroe-DeVita og Gregory Teague (DACTS). Utviklet 2007-2010, utprøvd i flere stater, ferdig oktober 2010. Består av 47 fem trinns skalaer fordelt på 6 områder. Gjort tilgjengelig for bruk ved evaluering av ACT-team i Norge. Omfattende manual med detaljert veiledning og beslutningsregler for skåringer av skalaene ut fra delaspekter og datainnsamling. Forskerteam i Norge (2 personer x 3) fått opplæring 4 dager i august 2010, samt på en del samlinger før og etter det. Skåringer og skriftlig tilbakemelding baseres på 2-3 dagers besøk hos teamet med intervjuer, observasjoner og lesing av journaler
Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) 1. Drift og struktur 12 subskalaer 2. Kjernebemanning 7 subskalaer 3. Spesialistbemanning 8 subskalaer 4. Kjerneaktiviteter 8 subskalaer 5. Kunnskapsbaserte aktiviteter 8 subskalaer 6. Individuelt tilpassede behandlingsplaner 4 subskalaer
Drift og struktur Bra bemanning i de norske teamene Alle team har færre enn 10 brukere per behandler Team med få brukere har ikke tilstrekkelig bemanning Rekruttering av brukere samsvarer med ACT-modellen Gradvis inntak av brukere ACT-teamene beholder brukerne / har lav drop-out Lav modelltrofasthet for Aktiv rekruttering og Avslutning Teamtilnærming: Jobber som team, ikke som individuelle behandlere God koordinering for brukerne ved sykehusinnleggelser Totalt sett: Høy modelltrofasthet for drift og struktur
Kjernebemanning Teamleder Teamlederne er dedikert teamet med administrativt og klinisk ansvar Praktiserende klinikere med mye brukerkontakt som behandlere Lite veiledning av ansatte i teamet Ikke kvalifisert i henhold til amerikansk standard (MA-grad) Psykiater Mangel på psykiatere, varierende stillingsandeler Psykiaters rolle i behandlingen vanskelig å oppfylle ved små deltidsstillinger Sykepleiere Teamene er godt bemanna med sykepleiere Kvalifikasjoner og roller viser høyt samsvar med modellen Totalt: Moderat modelltrofasthet for kjernebemanningen
Spesialistbemanning Rusfaglig spesialist, arbeidsspesialist og brukerspesialist De fleste team har arbeidsspesialist og rusfaglig spesialist, - de færreste team har brukerspesialist De færreste team jobber i tråd med fasespesifikk integrert dobbeltdiagnosebehandling De færreste team jobber i tråd med modellen Supported employment Spesialistbemanning: i stor grad generalister i teamene Totalt: Lav modelltrofasthet for spesialistbemanning
Kjerneaktiviteter Teamene jobber nesten utelukkende oppsøkende, de møter brukerne hjemme eller i lokalmiljøet Varierte strategier for å engasjere og komme i kontakt med brukerne En gjennomsnittsbruker har ca 80 minutter direkte kontakt med behandlere i uka, fordelt på 1,3 kontakter Kontakt med det naturlige nettverket månedlig for omkring halvparten av brukerne Rehabiliteringstjenester: Stort fokus og fullt ansvar fra teamene Psykiatriske tjenester: Omfang og kvalitet varierer med psykiaters stilling og rolle Teamene har ikke ansvar for krisetjenester i tråd med modellen Totalt: Moderat modelltrofasthet for kjerneaktiviteter
Kunnskapsbaserte aktiviteter Flere team bruker elementer fra modellen for integrert behandling av dobbeltdiagnose uten at modellen er fullstendig implementert Omkring halvparten av brukere som har behov for det mottar dobbeltdiagnosebehandling fra teamet Modellen Supported employment er ikke implementert Noen brukere får oppfølging på arbeidsplass og blir engasjert for arbeidslivet/meningsfull aktivitet Teamene arbeider med å engasjere og veilede brukernes nettverk Teamene arbeider med å utvikle ferdigheter brukerne trenger i sin bedringsprosesser Få brukere får kunnskapsbasert psykoterapi Totalt: Lav modelltrofasthet for kunnskapsbaserte aktiviteter
Individuelt tilpassede behandlingsplaner Stort fokus på å fremme brukernes uavhengighet og selvbestemmelse Opptatt av brukernes styrker og ressurser, men det er i lite innarbeidet i behandlingsplanene I praksis arbeider teamene ofte mot en bredde av ulike livsområder, - ikke alltid like godt dokumentert i behandlingsplaner Den individbaserte planleggingen skjer i liten grad i tråd med modellen Totalt: Lav modelltrofasthet for området Individuelt tilpassede Totalt: Lav modelltrofasthet for området Individuelt tilpassede behandlingsplaner
Oppsummering om modelltrofasthet Drift og struktur, kjernebemanning og kjerneaktiviteter Kjerneområdene er moderat til høyt implementert Spesialistbemanning, kunnskapsbaserte aktiviteter, individuelt tilpassede behandlingsplaner Områder med potensialer for forbedringer
ACT-teamenes kontakt med brukerne Foreløpige resultater fra registreringen ved ukeskjema de første 12 måneder Hva kjennetegner tjenestene som gis av ACT-teamene?
Hensikten med bruk av ukeskjemaet Systematisk registrering av kontakten med brukerne Kunne måle omfang, innhold og samarbeid med andre Gjøre dette på en så enkel å rask måte som mulig Dette gir en profil over aktivitetene som det enkelte team og teamene samlet sett har når det gjelder kontakt med brukerne. D t i å t ti k i f j d t tilb d t d k lt Det gir også systematisk informasjon om det tilbudet den enkelte bruker får, og som kan ha betydning for den enkeltes forløp.
Evalueringsspørsmål der data fra ukeskjema brukes Hvilke tjenester (omfang og innhold) mottar ACT-teamenes pasienter fra teamene og fra andre tjenester, og hvor stor variasjon er det i dette mellom ACT-team? I hvilken grad følger teamene ACT-modellen, og hvor stor variasjon er det mellom team? Hvordan er samarbeid med andre tjenester, og hvor stor variasjon er det mellom team i dette? I hvilken grad kan variasjon i pasientforløpet forklares ut fra pasientvariabler, mottatte tjenester, grad av implementering av ACT-modellen og lokale forhold i opptaksområdet?
Oppsøkende virksomhet Det var registrert i alt 35 077 kontakter. Av disse var 30,1 prosent telefonkontakter og 1,5 prosent var ikke spesifisert. Av 24 019 kontakter ved møte, var 89,6 % hjemme hos brukeren eller ute i samfunnet, og 10,4 % i teamets egne lokaler. D tt i t t h b id t k d i d Dette viser at teamene har arbeidet oppsøkende i samsvar med ACT-modellen.
Intensitet i kontakt og oppfølging Det var registrert ansikt til ansikt kontakt med 458 brukere i løpet av de 12 første månedene. Teamene hadde i gjennomsnitt 2 kontakter med hver bruker i løpet av en uke, og gjennomsnittlig varighet av kontakt pr uke var omtrent en time. Stor variasjon i antall kontakter pr uke for den enkelte bruker en kontakt i 44 % av ukene to kontakter i 30 % av ukene tre kontakter i 13 % av ukene mer enn tre kontakter i 13 % av ukene)
Det var en kode til for 8 884 kontakter (37,1 %) og to for 564 kontakter (2,3 %). Ved 13,6 % av kontaktene var det andre som deltok, og ved 390 av disse (1,6 %) var det registrert mer enn en som deltok. Teamene hadde hyppigst slik samhandling med døgnavdelinger ved Teamene hadde hyppigst slik samhandling med døgnavdelinger ved DPS/sykehus, psykiatri/rustjenester i kommune/bydel, NAV og fastleger.
Delprosjekter om brukeres og pårørendes erfaringer med ACT
Delprosjekt: Bruker spør bruker om ACT Samarbeidsprosjekt mellom Ahus (Torleif Ruud, Kristin Heiervang) og Erfaringskompetanse (Dagfinn Bjørgen, Heidi Westerlund). Bygger på modellen for "bruker spør bruker" som har blitt utviklet og brukt 10-15 år i deler av Norge. Diana Rose er int. medarbeider. Intervjuere opplært i "bruker spør bruker" har fått opplæring i intervju med spørreskjemaet som er utformet for delprosjektet. Innhold i spørreskjemaet (med intervjuer til stede): Erfaringer fra kontakten med ACT- teamet Forholdet til personen i ACT-teamet er viktigst for dem Opplevelse av personlig tilfriskning (personal recovery) Intervjuer fra september 2012 til juni 2013 (etter 18 måneders erfaring eller mer med ACT-team. Finansiert av Helsedirektoratet Vi håper at de fleste av de 186 med samtykke vil delta.
Delprosjekt: Pårørendes erfaringer med ACT-team Gjennomføres av Ahus FOU-avdeling psykisk helsevern (Pravin Israel, Bente Weimand, Torleif Ruud). Bygger på forskning om pårørendes erfaringer med psykisk helsevern og innspill fra medlemmer i LPP. Spørreskjemaet utforming ferdig i desember 2012. Trolig datainnsamling ved elektronisk spørreskjema supplert ved telefonintervju. t Datainnsamling i 2013.
Evaluering av 12 ACT-team Sluttrapport 2014..vi snakkes igjen om 2 år Resultater 2014 Pasientforløp over 24 mnd TMACT fidelity etter 30 mnd Brukeres erfaringer Pårørendes erfaringer Teamenes erfaringer Samarbeidspartneres erfaringer Hva påvirker forløpet
www.eaofaviles2013.com