Diabetisk ketoacidose Tore Julsrud Berg Avd. for endokrinologi, overvekt og forebyggende medisin Oslo universitetssykehus, Aker
Årsaker til metabolsk acidose Økt produksjon av endogene syrer Ketoacidose Diabetes Alkohol Laktacidose Hypoksi Medikamenter f.eks. metformin Forgiftning Metanol
Metabolsk acidose (forts.) Tap av bikarbonat Diare Akkumulering av endogene syrer Nyresvikt
Aniongap = umålte anioner i plasma Aniongap = Na + (Cl - + HCO 3- ) Normalt 10-12 mmol/l Oftest laktat eller ketosyrer som årsak til fallende Cl - og HCO 3 -
Diabetisk ketoacidose (DKA) Acidose DKA Hyperglykemi Ketose
Insulinets oppgaver
Avd. for endokrinologi
Fysiologisk insulinsekresjon
Avd. for endokrinologi
Ketondannelse Avd. for endokrinologi
Avd. for endokrinologi
Diagnostiske kriterier ph < 7.3 Bikarbonat < 18 eller BE < -5 Ketonuri + på stix Blodglukose > 14 mmol/l (Anion gap >10) American Diabetes Association, Diabetes Care 2012
Diagnostiske kriterier P-glukose mmol/l ph arteriell eller venøs Bikarbonat HCO 3 - MILD MODERAT ALVORLIG > 14 > 14 > 14 7.25-7.30 7.00-7.25 < 7.00 15-18 10-15 < 10 U-ketoner Positiv Positiv Positiv (Anion gap) > 10 > 12 > 12 ph < 7.25 krever med. overvåkingspost Avd. for endokrinologi
Symptomer på ketoacidose Tørste, dehydrering Polyuri Kvalme Magesmerter Oppkast Tachypne allmenntilstand bevissthet Eur Soc Ped Endo 2004
Utløsende årsaker Infeksjon (ca 30-60 %) UVI, pneum. G-I-enteritt For lav insulindosering 30% Psykososial årsak, alk.-stoffmisbruk Nyoppdaget type 1 diabetes Hjerteinfarkt Apopleksi Traume, kirurgi Andre interkurrente sykdommer
Hyppig? Ketoacidose siste år hos 11 241 type 1 diabetes USA: 6.5 % (Beck JCEM 2012) 45 % av innleggelser pga type 1 diabetes skyldes type 1 diabetes (NHS National Audit 2011). Innleggelser type 1 diabetes som hoveddiagnose 2009: 2698 UK tall ekstrapolert til Norge: 1214 innleggelser pga ketoacidose i 2009. Incidens ca. 4.9 % * Avd. for endokrinologi
Prøver ved innkomst Glukose, syre/base, Na, Cl, P, GFR, Mg, s-osmolalitet (2x s-na+pglukose-5.6)/2, ketoner i blod eller urin, beregne anion gap: s-na-(cl+hco 3 - ), normalt < 10 Infarktstatus, etanol, DIC status, EKG, rtg thorax, U-bakt. Ved magesmerter: dårlig korr. amylase - pankreatitt
Behandling Væske, væske, væske Insulin, insulin Kalium (Bikarbonat)
Væskebehandling 1000 ml 9 mg/ml NaCl hurtig, deretter 1000 ml over 1 time Så etter klinisk skjønn: ofte 4-5l/12t Veskedeficitt ca 5-10 l i alt erstattes ila 36t. Obs overhydrering ved hjerte- og eller nyresvikt Avd. for endokrinologi
Kaliumbehandling Ved initial hypokalemi (sjelden); gi væske/kaliumsubstitusjon og ikke start insulininfusjon før K > 3.3 mmol/l. KCl tilsettes rehydreringsvæsken; til å begynne med 20 mmol per liter NaCl Ved S-K < 3,5 mmol/l økes mengden KCl-tilsetning til 40 mmol per liter NaCl. Ved hyperkalemi gis ikke kaliumtilskudd Avd. for endokrinologi
Insulinbehandling Gi 4 8 IE (max 0.1 E/kg) hurtigvirkende insulin i.v. som støt ved blodglukose > 20 mmol/l Gi i.v. infusjon med NaCl 9 mg/ml 500 ml med 50 E hurtigvirkende insulin (= 0.1 E/ml) Det gis initialt 50-60 ml (5-6 E/t) per time på infusjonspumpe ved glukose > 20 mmol/l Optimalt blodsukkerfall 4 5 mmol/t Ved utilfredsstillende effekt; ny bolus og økt infusjonstakt Viktig at i.v. insulin gis kontinuerlig for å stoppe ketonproduksjonen
Intravenøs insulininfusjon Hurtigirkende insulin 50 E blandes i 500 ml 9 mg/ml NaCl, 0.1 E insulin/ml Dag 08.00-22.00 Natt 22.00-08.00 Blodglukose mmol/l Insulin infusjon ml/t Blodglukose mmol/l Insulin infusjon ml/t < 4 0 < 4 0 gi i.v. glukose 4 8 (0) 5 4 8 (0)-2 8 10 10 8 10 5 10 13 15 10 13 10 13 18 30 13 18 20 > 18 40 > 18 30
Bikarbonat Resultatene av de få studiene som finnes viser ingen positiv effekt av bikarbonatinfusjon i ph området 6.9. Hvis ph < 6.9; gi bikarbonat 100 mmol med 20 mmol KCL i f.eks. 400 ml 9 mg/ml NaCl ila to timer. Ved ph fortsatt < 7.0 etter to timer, repeter samme infusjon i to timer og hver 2. time til ph > 7.0. Avd. for endokrinologi
Behandling av ketoacidose (forts.) Gjenta prøver etter 1 t, deretter hver 1-2 t første 6 t, så hver 4.-6. time første døgn Når BG rundt 14 mmol/l bytt ut insulininfusjon med 20-28 i.e. hurtigvirkende insulin i 1000 ml 50 mg/ml glucose, 70 ml/t Gi denne infusjonen inntil pasienten kan spise og HCO3 15 meq/l og ph 7.3, da subkutant insulin Acidosen kan vare lenger enn hyperglykemien; behov for insulintilførsel selv om blodglukose normalt Gi s.c. insulin minst en time før i.v. insulin stoppes
Kliniske tips Infeksjon uten feber og normale wbc Let iherdig etter og behandle utløsende årsaker (infeksjon, infarkt, for liten insulintilførsel) Ofte behov for CVK, magesonde og urinkateter Betydelig trombosefare Fragmin 5000 E x 1 Type 2 diabetes kan også få DKA (særlig ikkekaukasere)
Komplikasjoner Overvæsking Trombose Nyresvikt ARDS Uerkjent infeksjon Hjerneødem Ved langvarig bevisstløshet mål effektiv osmolalitet, vurder hjerneødem, fosfattilskudd v lavt fosfat og muskelsvakhet
Hva tryner vi på? Overgang fra overvåkingspost til generell indremedisinsk post Overgang intravenøs til subkutan insulinbehandling Avd. for endokrinologi
Dødelighet av diabetisk ketoacidose i Norge Skrivarhaug T et al. Diabetologia 2006 35 % av de med type 1 diabetes som dør før 40 års alder dør av ketoacidose. Dette kan forebygges
Non-ketotisk diabetisk hyperglykemi (hyperosmolært koma) Kriterier Glukose > 30 mmol/l S-osmolalitet > 320 mosml/l Arteriell ph > 7.30, HCO3 > 15 mmol/l Mortalitet 5-20% Årsak: insulinmangel, infeksjon, ACS, pankreatitt, trobmoemoli, hjerneslag, steroidbruk Behandling: Væskedeficit 5-15l. Forsiktig reghydrering, kalium, insulin 1-2 E/t
Avd. for endokrinologi
Diabetisk ketoacidose Ung Non-ketotisk diabetisk hyperglykemi Gammel Type 1 Type 2 Ofte ved diagnose Ukontrollert diabetes Kvalme, oppkast, magesmerter - Dehydrering, tørste, polyuri, hypovolemi Dehydrering, tørste, polyuri, hypotensjon, CV kollaps Påvirket bevissthet, coma Årsak: infeksjon, ACS, insulinstopp Øket resp.frek., acidotisk pust Påvirket bevissthet, coma, kramper Sepsis, ACS, hjerneslag, medikamenter Ingen ketose eller acidotisk pust Avd. for endokrinologi
Prioritering av behandling av diabetisk ketoacidose Væske, væske, væske Insulin, insulin Kalium
Forebygging Øke insulindosen ved feber; (tommelfingerregel: øke insulindosen 25 % for hver grad temp > 37.5) Ketostix måling hos utsatte individer ved BG > 15-18 mmol/l? HIGH på blodsukkerapparatet kan være meget høy!
Superior doctors prevent the disease. Mediocre doctors treat the disease before evident. Inferior doctors treat the full blown disease. Huang Dee: Nai-Ching (2600 BC; first Chinese medical text)