Revidert 31.10.2016 Veileder for samstemming av legemiddellister og tverrfaglig legemiddelgjennomgang
Innhold Om veilederen... 3 Ansvar... 4 Samstemming av legemiddellister og tverrfaglig legemiddelgjennomgang... 6 Samstemming av legemiddellister skal utføres... 7 Hvordan samstemme legemiddellister... 7 Tverrfaglig legemiddelgjennomgang skal utføres... 8 Hvordan utføre tverrfaglig legemiddelgjennomgang... 8 Dokumentasjon i Profil... 9 Sjekkliste for utføring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang... 10 Standard tekst fra hjemmesykepleien til fastlegen før LMG... 12 Forslag til standardblodprøver i forbindelse med legemiddelgjennomgang (LMG)... 13 Legemiddelgjennomgang kartlegging... 14 Linker og annen litteratur... 16 Kontaktpersoner... 16 2
Om veilederen Denne veilederen gjelder for enheter i helse- og omsorgstjenesten i Tromsø kommune der helsepersonell bistår og/eller administrerer brukers/pasients/beboers legemidler. Veilederen er en del av Tromsø kommunes kvalitetsplan for legemiddelhåndtering 2016. Veilederen bygger på Veileder om legemiddelgjennomganger (Helsedirektoratet 2012) og pasientsikkerhetsprogrammet. Veilederen beskriver: Når og hvordan samstemming av legemiddellister skal gjøres Når og hvordan tverrfaglig LMG gjennomføres Dokumentasjon av tverrfaglig LMG i pasientens journal Medisinlisten i Profil skal benyttes og må til enhver tid være oppdatert. 3
Ansvar Fastlege har hovedansvar for den medisinske behandlingen for alle hjemmeboende pasienter, også de som har korttidsplass eller avlastningsplass i sykehjem. Institusjons- /sykehjemslegen har ansvar for den medisinske behandlingen for alle pasienter som har langtidsplass i institusjon/sykehjem, og for pasienter i korttidsopphold mens de er på institusjonen/sykehjemmet. For pasienter i korttidsopphold, bør fastlege og sykehjemslege samarbeide om legemiddelgjennomganger. Sykepleier/vernepleier er ansvarlig for oppfølging av samstemming av legemiddellister og legemiddelgjennomgang. Farmasøyten bidrar med råd og veiledning om legemiddelbruk. Lege, sykepleier/vernepleier og farmasøyt deltar på tverrfaglige legemiddelgjennomganger. Oppdatert legemiddelliste skal alltid følge med pasienten før skifte av omsorgsnivå. 4
Fastlegeforskiften 14. Fastlegens ansvar for listeinnbyggere som oppholder seg i institusjon Blir en person som står på fastleges liste inntatt i en helse- og omsorgsinstitusjon eller annen institusjon med organisert legetjeneste, overføres listeansvaret etter 10 til institusjonen. Vedkommende blir likevel stående på fastlegens liste, og fastlegen har ansvaret for tilrettelegging av allmennlegetilbudet ved utskrivning. Ved behov for tilrettelegging etter utskrivning plikter institusjonen å orientere fastlegen før utskrivning skjer. Institusjonen skal gi fastlegen epikrise ved utskrivning, jf. forskrift om pasientjournal 9. 25. Legemiddelbehandling Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til innbyggerne på listen. Når fastlegen endrer eller får informasjon om at legemiddelbehandlingen er endret, skal legemiddellisten oppdateres. Listeinnbyggere skal få oppdatert legemiddelliste etter hver konsultasjon hos fastlegen hvis legemiddelbruken er endret. For listeinnbyggere som bruker fire legemidler eller mer, skal fastlegen gjennomføre en legemiddelgjennomgang når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Fastlegen skal gi en oppdatert legemiddelliste til andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten dersom dette er nødvendig for å gi et forsvarlig tilbud til listeinnbyggeren. 5
Samstemming av legemiddellister og tverrfaglig legemiddelgjennomgang Legemiddellisten skal inneholde alle legemidler i bruk. Legemidler omfatter alt som er oppført i felleskatalogen og i FEST-katalogen. Hver pasient har kun en hovedliste over legemidler i bruk, det er den lista legen ordinerer i. Det vil si fastlegens liste for hjemmeboende pasienter og Profil-lista for sykehjemspasienter. Alle andre lister er kopier, og må jevnlig samstemmes i forhold til hovedlista. Samstemming går ut på at man i samarbeid med pasienten går gjennom legemiddellista og får en nøyaktig og fullstendig liste over alle legemidlene pasienten faktisk bruker. Legemiddelgjennomgang (LMG) er en systematisk vurdering av pasientens legemiddelbruk for å sikre god behandling og forebygge pasientskader. Dette oppnås ved at man ved legemiddelgjennomgangen avdekker og forebygger legemiddelrelaterte problemer, og at det angis tiltak for å løse de avdekkede problemene. Riktig legemiddelbruk innebærer at pasienten ut fra sine diagnoser mottar rett behandling. Dette innebærer valg av riktig virkestoff, styrke, dosering og formulering. Vurdering av fortsatt indikasjon er et viktig moment. 6
Samstemming av legemiddellister skal utføres Når det fattes vedtak om bistand til legemiddelhåndtering til pasienter som bor i eget hjem. Ved skifte av omsorgsnivå (inn og utskriving på sykehus, inn og utskriving til kommunale institusjonsplasser, og hjemmebaserte tjenester). Hvordan samstemme legemiddellister Send PLO-melding til fastlegen og be om oppdatert legemiddelliste. Gjennomgå legemiddellisten med pasienten og evt pårørende. Etterspør også behovsmedisiner, salver/kremer, øyedråper etc. Dersom pasienten bruker alternative medisiner, naturmidler, kosttilskudd o.l. må det oppgis. Dersom faktisk bruk ikke samsvarer med legens liste, ta igjen kontakt med behandlingsansvarlig lege. Lege vurderer eventuelle endringer i legemiddellista. Den ferdige legemiddellisten skal legges inn i Profil / oppdateres i Profil. Samstemming skal dokumenteres under tiltaksområde "Legemiddelgjennomgang" i Profil. Se mal for dokumentasjon senere i veilederen. 7
Tverrfaglig legemiddelgjennomgang skal utføres Innen 3 måneder etter innleggelse i sykehjem. Deretter minimum 1 gang årlig, og 2 ganger årlig for pasienter med 4 eller flere faste legemidler. Ved fall, endring av pasientens helsetilstand, eller hendelser hvor man mistenker legemiddelrelaterte problemer. For hjemmeboende pasienter reguleres legemiddelgjennomganger av fastlegeforskriften, se s. 4. Tverrfaglig legemiddelgjennomgang for hjemmeboende pasienter kan initieres av både fastlege og hjemmetjeneste. Hvordan utføre tverrfaglig legemiddelgjennomgang Se egen sjekkliste, s. 10. 8
Dokumentasjon i Profil Samstemming og legemiddelgjennomgang skal dokumenteres i Profil. Lege dokumenterer i planområde «sykehjemslege» under tiltaksområdet «legevisitt». Sykepleier/vernepleier dokumenterer i planområde «legemiddelbehandling» under tiltaksområdene «medisinadm./observasjoner» og «legemiddelgjennomgang». Legevisitt Lege skriver rapport om legemiddelgjennomgangen som er utført, med begrunnelse for vurderingene som er gjort, og beskrivelse av videre oppfølging og observasjoner som skal utføres. Teksten starter med overskriften «Legemiddelgjennomgang» og hvem som har deltatt. Legemiddelgjennomgang Sykepleier/vernepleier skriver sin rapport om legemiddelgjennomgangen, med beskrivelse av videre oppfølging og observasjoner som skal utføres. Rapporten suppleres med vedlegg enten i form av utfylte skjema fra mal, eller innskannede dokumenter. Det henvises til legerapport fra sykehjemslege eller fastlege med dato. Medisinadm./observasjoner Oppfølginger og observasjoner som er utført i etterkant av legemiddelgjennomgangen skal rapporteres her. Rapport fra fastlege kommer som PLO-melding, og ligger i arkfanen «elektronisk melding». 9
Sjekkliste for utføring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang Pasientens løpenummer Fødselsår: Ansvar Oppgaver Utført FORBEREDELSER Sykepleier/ Vernepleier Send PLO-melding til fastlege for å avklare samstemming av pasientens legemiddelliste. Pasientens legemiddelliste samstemmes med pasient og eventuelt pårørende. Etterspør også behovsmedisiner, salver/kremer, øyedråper etc. Dersom pasienten bruker alternative medisiner, naturmidler, kosttilskudd o.l. må det oppgis. Avklar om LMG skal gjøres i samarbeid med pasient og fastlege/sykehjemslege (Bruk standardtekst s.12) Avtal møtetidspunkt med lege og farmasøyt. (For hjemmeboende pasienter, bestill dobbelttime hos legen. Fastlegene anbefaler timer først på morgenen eller like etter lunsj, da det er minst sannsynlighet for forsinkelser.) Informer pasienten og eventuelt pårørende om LMG. Fyll ut kartlegging for LMG, observasjoner/vurderinger av pasienten Laboratorieprøver er ordinert av lege og utført. (+ aktuelle tilleggsprøver avhengig av legemiddelbruk og diagnoser/sykdom) Kartleggingen leveres ansvarlig lege. Dersom dette er fastlege, send samtidig en PLO-melding om dette. Legemiddellisten og kartleggingsskjema sendes farmasøyten en uke før LMG. Bruk kun pasientens løpenummer. Lege, spl/vpl farmasøyt LEGEMIDDELGJENNOMGANG Kort sammendrag av pasientens sykehistorie og diagnoser. Kort sammenfatning av kartleggingen. Legemiddellistene samstemmes. Evt alternativ medisin må opplyses om. Systematisk gjennomgang av legemiddellisten: Indikasjon er satt på alle legemidlene Diagnoselisten i Profil er oppdatert i samsvar med legemiddellisten Cavelisten er oppdatert Dose og doseringstidspunkt er tilpasset pasienten Relevante bivirkninger er vurdert Andre diagnoser som trenger medikamentell behandling vurderes. Sjekk mot START-kriteriene Legemidler er sjekket mot STOPP og NorGeP til eldre pasienter Klinisk relevante interaksjoner er vurdert Problemer knyttet til legemiddelinntak (svelgeproblematikk, sonde) eller 10
administrasjonsteknikk (inhalasjon, injeksjon, øyedråper osv) er vurdert Alle legemidler er ført opp på legemiddellisten Vurdert hvilke legemiddelbehandlinger som skal videreføres Lege Lege, sykepleier/ vernepleier Sykepleier/ vernepleier Alle ansatte Sykepleier/ vernepleier, lege Lege Sykehjemslege oppdaterer legemiddellisten i Profil. Fastlege oppdaterer legemiddellisten og sender denne som PLO-melding. Observasjoner av virkning/bivirkning er ordinert. Eventuelt nye undersøkelser avtalt. Fastlegen registrerer/tilbakekaller eresepter For pasienter som bruker multidose sendes legemiddellisten til apoteket Det er avtalt hvem som skal informere pasienten dersom pasienten selv ikke er med på LMG. OPPFØLGING Pasienten og eventuelt pårørende er informert om eventuelle endringer Endringer i legemiddelbehandlingen er rapportert til øvrige personell involvert i behandlingen Legemiddellisten er oppdatert i Profil Det er satt inn indikasjon/bruksområde for hvert legemiddel. Diagnosekodene er ført inn i pasientjournalen Istandgjorte legemiddeldoser/dosetter/multidose er korrigert i henhold til LMG Tiltaksplan i pasientjournal er oppdatert/nye tiltak skrevet LMG er registrert i pasientjournalen Alle dokumenter fra legen er skannet inn i pasientjournal Observasjoner er fulgt opp og dokumentert Evaluering av observasjoner er formidlet til legen etter avtale. Avtale om tidspunkt for neste LMG er gjort Finnes det legemidler som krever videre oppfølging 11
Standard tekst fra hjemmesykepleien til fastlegen før LMG Denne teksten kan sendes som PLO-melding til fastlegen. Teksten kan lagres som standardtekst i utforsker sensitiv i citrix, og kopieres inn i PLO-meldingen. OBS: Ingen pasientsensitive opplysninger kan stå i utforsker sensitiv! Denne pasienten har en avtale med hjemmetjenesten om bistand/administrasjon av legemidler. Siden pasienten bruker over 4 legemidler tar hjemmesykepleien nå initiativ på vegne av pasienten til legemiddelgjennomgang hos fastlegen. Dersom fastlegen vurderer at det ikke er medisinsk indikasjon for legemiddelgjennomgang nå ber vi om tilbakemelding om dette. Tromsø kommune har i tråd med nasjonale retningslinjer for pasientsikkerhet utarbeidet en veileder for tverrfaglig legemiddelgjennomgang hvor pasient, fastlege, hjemmesykepleier og kommunalt ansatt farmasøyt er involvert. Hjemmesykepleiers oppgaver: 1. Gjennomgå med pasienten hvilke medikamenter som faktisk brukes (samstemming), 2. Kartlegge mulige bivirkninger og naturlige funksjoner, 3. Bestille dobbelttime hos fastlege, 4. Sørge for at relevante blodprøver er tatt på forhånd (ifølge nasjonal veileder, se liste nedenfor, fastlege må gjerne gi beskjed dersom andre prøver er indisert) Fastlegens oppgave: Konsultasjon sammen med sykepleier og farmasøyt for å vurdere legemiddellisten: Fortsatt indikasjon/evt seponering pga alder? Behov for endringer pga bivirkninger? Interaksjoner? Riktig administrasjonsform? Når legemiddellisten er oppdatert med indikasjon og tydelige doseringer oppdateres Legemidler i bruk, for multidosebrukere skrives nytt ordinasjonskort til apotek, for øvrige pasienter sendes PLO melding til hjemmetjenesten. Kopi av journalnotat fra konsultasjonen sendes også som PLO-melding til hjemmetjenesten. Blodprøver: Hb, hvite, trombocytter, MCV, Na, K, Ca, Ferritin, ALP, g-gt, ALAT, egfr, Kreatinin, albumin, HbA1c, T4, TSH, B12, Folat, Vit D. Evt andre prøver: Marevan: INR. Diabetes: Fastende glukose. Serumspeil. Inflammasjonsparametre. 12
Forslag til standardblodprøver i forbindelse med legemiddelgjennomgang (LMG) Blodprøver må bestilles/tas senest 14 dager i forkant av LMG, slik at alle prøvesvar er tilgjengelig ved LMG. (NB! Lokale variasjoner ang. hvem som tar prøvene og hvor lang tid analysene tar). Standard blodprøver er valgt ut av Pasientsikkerhetsprogrammet. Vurderes av ansvarlig lege før prøvene tas. Hematologi: Hb Leukocytter Trombocytter MCV Hormoner/vitaminer: FT4 TSH Vitamin B12 Folat i serum Vit. D Klinisk kjemi, proteiner: Kalium Natrium Kalsium Ferritin ALP Gamma GT ALAT egfr Kreatinin Albumin HbA1c Andre prøver: INR for brukere av warfarin (Marevan) Fastende glukose for diabetespasienter CRP ved feber, mistanke om infeksjon eller betennelsestilstander. For en del medikamenter anbefales måling av legemiddelkonsentrasjon i blodet. Eksempler er hjertemedisinen digoxin og flere medisiner som brukes i behandling av epilepsi og psykiske lidelser. Når slike prøver bestilles, skal døgndose og tidspunkt for siste inntak påføres rekvisisjonen. Husk også at disse prøvene skal tas medikamentfastende, det vil si at medikamentet da ikke skal tas på morgenen prøvetakningsdagen, men må forskyves til neste doseringstidspunkt den dagen. Dette gjelder også for pasienter som står på Levaxin mot lavt stoffskifte. Ved uforklarlig høy eller lav serumkonsentrasjon, kan det være aktuelt å gå videre med såkalt cyp-testing dvs. blodprøver som påviser genetiske forskjeller i pasientens evne til å nedbryte legemidler. 13
Legemiddelgjennomgang kartlegging Kartleggingsskjema er et hjelpeark ved LMG for å innhente relevant klinisk informasjon om pasienten i forkant av LMG i tverrfaglig team. Den arkiveres i pasientens journal. Funksjonsområde/ Observasjon/ vurderinger/ forordninger Anmerkninger Utredning Pasientens løpenr: fødselsår: Legemiddelgjennomgang: Første LMG Evaluering Samtykkekompetanse Har samtykkekompetanse når det gjelder legemiddelbehandling: Ja Nei Sirkulasjon/ respirasjon Puls: /min BT/ortostatisk: mm/hg Dyspnoe: Ingen O2 metning Ved aktivitet I hvile Dehydrert Ødemer: Ingen synlige Moderate Store Hud/slimhinner Ernæring Eliminasjon Smerter Fysisk funksjonsnivå Kløe Utslett Sår Tørrhet Annet Vekt: kg Høyde BMI: Tannstatus Kvalme Munntørrhet Matlyst Vannlating: Normal Urinretensjon Inkontinent Permanent kateter Antall toalettbesøk natt Avføring: Normal Diaré Obstipasjon Ja Nei Dersom ja, se smertekartlegging på neste side Svimmelhet Gangfunksjon Fallrisiko Fall siste halvår Skjelvinger Stivhet Red.bevegelse ledd Motorisk funksjon Psykisk funksjonsnivå Uro/forvirring Virker nedstemt Engstelse Agitasjon Hallusinasjoner Kognitiv svikt Demensutredning Søvn Trøtthet på dagtid Søvnforstyrrelser Funksjonsnivå i forhold til inntak av legemidler. Cave/allergi/annet: Legeforordnede blodprøver før LMG Dato/ signatur/ avdeling Innsovningsvansker timer søvn pr døgn Vil ikke ha/motsetter seg legemidler Glemmer å ta legemidler Medisiner/naturpreparater som brukes, uten ordinasjon fra lege: Kan svelge tabletter Svelgvansker Tabletter må knuses Tobakk: daglig forbruk Alkohol: periodisk, spesifiser: ukentlig enheter Evt. resultat MNA registrering: Relevante blodprøver i forhold til sykdom og legemiddelbruk. Se forslag til standard blodprøver. 14
VAS SMERTESKALA: Avtegn smerte med VAS smerteskala ved ro og bevegelse. Angi ødem, sår etc med cm og lokalisasjon. Smerteskalaen er hentet fra retningslinjer for vurdering og behandling av smerter ved Regionhospitalet Hammel: http://e-dok.rm.dk/edok/e_701001.nsf/ui2/e2e7bfc6859c DA28C125777D003DE1AD?OpenDocum ent#smertevurdering Body Mass Index BMI = kg/m2 < 18 alvorlig undervekt 18-20 undervekt 20-25 idealvekt > 25 overvekt > 30 fedme Høyde i meter alvorlig undervekt undervekt idealvekt overvekt fedme 1.92 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 1.90 8 9 9 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 1.88 8 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 1.86 9 9 10 10 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 1.84 9 9 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 1.82 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 1.80 9 10 10 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 1.78 9 10 11 11 12 13 13 14 15 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 1.75 10 10 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 30 30 1.74 10 11 11 12 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 1.72 10 11 11 12 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 1.70 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 1.68 11 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 23 23 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 1.66 11 12 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 1.64 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 1.62 11 12 13 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 1.60 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 1.58 12 13 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 22 22 23 24 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 38 1.56 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 1.54 13 13 14 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 28 29 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 1.52 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 22 23 23 24 25 25 26 27 28 29 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Vekt i kilo 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 15
Linker og annen litteratur Informasjon om samstemming og legemiddelgjennomgang: Veileder om legemiddelgjennomganger, Helsedirektoratet 09.2015 Pasientsikkerhetsprogrammet Legemiddelverkets sjekkliste for LMG Norsk legemiddelhåndbok Kriterielister til eldre: NorGeP kriterieliste for legemiddelbruk til eldre pasienter NorGeP-NH kriterieliste for legemiddelbruk til eldre pasienter på sykehjem Fastlegenes samarbeidstakster: Normaltariffen fra legeforeningen Andre aktuelle registreringsskjema: Registreringsskjema for søvn/smerte/uro/fall DOLOPLUS 2 observasjonsbasert smerteskala for eldre MOBID-2 smerteskala brukes ved demenssykdom ESAS brukes ved kreftsykdom og ved lindrende behandling FLACC smertevurderingsskjema for barn Veilederen er lagret i kvalitetslosen Kontaktpersoner Fagsykepleier Eirin Sofie Pedersen; eirin.sofie.pedersen@tromso.kommune.no Nordøya hjemmetjeneste Farmasøyt Ellen Riksvold; ellen.riksvold@tromso.kommune.no Avdeling for helse og omsorg 16