Kognitiv terapi ved psykose Innføring i den kognitive modellen Leveregler og den kognitive samtalen Lovisenberg diakonale sykehus 18. september 2014 Psykologspesialist Marit Grande Psykologspesialist Live Hoaas marit.grande@ous-hf.no www.tips-kompetansesenter.no Agenda Oppsummering fra forrige gang noen spørsmål? Leveregler og kompensatoriske strategier Kognitiv kasusformulering Strukturen i den kognitive samtalen Motivasjon for endring Øvelser og rollespill Hjemmelekse Den kognitive modellen Menneskers har et iboende behov for å skape mening og forstå sine opplevelser kommer til uttrykk i en pågående indre samtale (ord og bilder) Våre følelser, kroppslige reaksjoner og atferd er påvirket av hvordan vi tolker hendelser. Dersom tokningen av en hendelse endres, vil også følelser og atferd knyttet til den endres.
Tanker og psykiske vansker Mennesker med psykiske lidelser har ofte en strøm med ubehagelige tanker og forestillingsbilder for fortid, nåtid og fremtid. Tankene er både overdrevne og ugyldige, men virker likevel troverdig for vedkommende og forsterker derfor den negative effekten tanker har på følelser og atferd. Depresjon: verdiløshet, meningsløshet eller håpløshet som forsterker Angst: fare og trussel, som igjen forsterker følelse av angst og unngåelse. Hallusinasjoner/vrangforestillinger: fare og trussel Følelsesbevissthet Hjelpe pasienter til å fokusere på og akseptere ubehagelige følelser uten unngåelse Psykoedukasjon Hjelpe pasienter til å forstå og akseptere kroppslige reaksjoner Mestring i stedet for unngåelse og sikkerhetsatferd. Redusere distraksjon. atferd følelser tanker kropp Bevisstgjøre tenkning (trusselorientering, bekymring, grubling). Kognitiv restrukturering A B C D E Situasjon: Automatisk tanke: Følelser, atferd, kroppslige tilstander Alternativ tanke Resultat Aktuell hendelse som vekker en ubehagelig følelse Tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig følelse Ubehagelige fysiske symptomer Hva gikk gjennom hodet akkurat da? Hvor mye tror du på tanken(e) fra 0 100%? Hva følte du? Hvor sterk var følelsen 0 100%? Hva gjorde du? Hva er en alternativ tanke? Hvor mye tror du på den alternative tanken? Hvor mye tror du på den automatiske tanken nå? Hvilken følelse sitter du igjen med nå og hva er styrken på følelsen?
A B C D E Situasjon: Sier noe ukorrekt i en faglig situasjon. Automatisk tanke: Huff, dumt sagt. Tror 80% på tanken. Følelser, atferd, kropp Angst(=80), Skam (=85). Anspent, svett, pusteproble mer (=80). Blir stille. Alternativ tanke Selv om det ikke var helt riktig, er det ikke så ille som jeg skal ha det til. Jeg stiller ofte høye krav til meg selv, har ingen toleranse for ågjøre feil. Resultat Tror 60% på NAT. Angst=60, skam=40 Svakere kroppslige reaksjoner, skal fortsette åsi meningen min. Leveregler og skjema Livet er ok Skummelt Yes!! Stå på! Farlig
Informasjonsprosesseringen _ + - Sa noe som ikke er helt riktig Fikk en god karakter. Leser uten å få med seg innholdet Jeg er udugelig. + Ros fra kolleger + Ros fra veilederen. _ Jeg fortjener det ikke. _ Det var flaks. + Svarte riktig. Tre nivå kognisjon Automatisk kognisjon Skjema / Primære leveregler Sekundære leveregler Automatiske tanker
Primære leveregler Kjernen i hvordan man oppfatter seg selv, andre og omverdenen; Jeg er verdiløs. Jeg duger ikke. Jeg klarer aldri noe. Ingen liker meg. Ingen er til å stole på. Verden er skummel og farlig. Utvikles tidlig og er preget av hvordan man har hatt det under oppveksten. Aktiveres i situasjoner man er sårbar og legger seg da som et mentalt filter over opplevelser og bearbeiding av informasjon. Latent, lite tilgjengelig, ofte ikke satt ord på før man har utforsket meningen med NAT Sekundære leveregler Holdninger/antagelser som hjelper personen har utviklet for hindre at negative leveregler blir aktivert Kommer til uttrykk som hvis så, burde, skulle, må Hvis jeg ikke sier meningen min, så blir jeg likt. Hvis andre ser på meg, så betyr det at de er kritisk til meg. Hvis jeg ikke er på vakt, så vil det hende noe forferdelig. Også utviklet tidlig i livet, men er mer knyttet til situasjoner personen står i her og nå Mer mottagelig for påvirkning Kompenserende strategier Handlinger for å verne seg mot primære leveregler Unngå negative følelser Prøver å være perfekt Ekstra ansvarsfull Unngå intimitet Søker anerkjennelse Unngår konfrontasjoner Prøver å kontrollere situasjoner Oppfører seg barnslig Prøver å tilfredsstille andres behov Agerer inkompetent eller hjelpeløs Søker uhensiktsmessig form for intimitet Unngår ansvar Unngår oppmerksomhet Provoserer andre Oppfører seg autoritært Distanserer seg fra andre Etc., etc.
Sammenhengen mellom automatiske tanker og leveregler Barndomsopplevelser Utvikling av primære leveregler Utvikling av sekundære leveregler og kompenserende strategier Automatiske tanker Eksempel Tidlige barndomsopplevelser: mobbet, mye kritikk Ingen liker meg. Hvis jeg gjør som andre sier, så blir jeg godtatt. Unngåelse, underkastelse Jeg sa noe dumt: Et eksempel Primær leveregel Jeg er udugelig. Sekundær leveregel Hvis jeg ikke gjør ting riktig, så er jeg udugelig. Hvis noen kritiserer meg, betyr det at jeg har mislykkes. Kompenserende strategi Forsøke å gjøre alt perfekt. Gjør alt jeg kan for å unngå kritikk. Fordel: Jeg gjør mye bra, og får gode tilbakemeldinger på det. Men: Innerst inne tror jeg 100% på den grunnantagelsen. Adlyder jeg levereglen, er den stille, men den blir ikke borte. Problem: Desto mer jeg lykkes, desto mer engstelig blir jeg. Jeg føler meg som en løgner når som helst kan jeg bli avslørt. Når noe går galt, eller noe ved meg er mindre enn fullstendig positivt, føler jeg meg dårlig og aktiverer grunnantagelsen.
Kognitiv kasusformulering 1:2 En samling hypoteser om hva som har bidratt til og som er med på å opprettholde problemene. Nyttig for forståelse og behandling Begynner å fylle ut kasusformuleringen tidlig i terapien Deler kasusformuleringen med pasienten Kognitiv kasusformulering 1:2 En liste over pasientens problemer og behandlingsmål Hypoteser om hva som har medvirket til problemene En oversikt over pasientens automatiske tanker, følelser og atferd i de vanskeligste situasjonene: en ABCformulering Hypoteser om underliggende oppfatninger som medvirker til å opprettholde problemene (primære og sekundære leveregler En beskrivelse av hva pasienten gjør for å unngå ubehag (kompenserende strategier) Problemliste og mål Hva ønsker du hjelp med? Hva skal målet være? NB! Mål er motoren i terapien! Driver pasienten fram mot endring. Konkretiseres i delmål. Identifisere hindringer for måloppnåelse (atferd, antagelser og symptomer.
Marit Grande SPESIFIKK OG ENKEL NOK? MÅLBAR? AVTALT? REALISTISK? TIDSRAMMEN FORNUFTIG? Hypoteser om sammenhenger Var det noe spesielt som skjedde før du fikk problemer? Hvilken betydning tror du det har hatt for deg? Er det noe i livet ditt nå som bidrar til å opprettholde problemene? Er det hendelser tidligere i livet ditt som har betydning for disse problemene? Ser du noen sammenheng mellom det du opplevde den gangen og det du sliter med nå? Tror du det fikk deg til å tenke annerledes om deg selv, andre mennesker og livet?
Øvelse Film som viser hvordan terapeuten intervjuer pasienten om kjerneoppfatninger og leveregler Jobb i triader; fyll ut kasusformuleringen Plenum der vi går gjennom kasusformuleringen Den kognitive samtalen
Strukturen i den kognitive samtalen Kort oppdatering og humørsjekk Agenda Gjennomgå hjemmearbeid Fokus for timen Nytt hjemmearbeid Tilbakemelding Strukturen i samtalen 1:6 Kort oppdatering; Er det noe du ønsker å gjennomgå fra forrige time? Motiverer til forberedelser mellom timene dvs. pasienten sosialiseres inn i en terapeutisk prosess. Hvis pasienten ønsker å ta opp noe fra forrige time, kan terapeuten utforske dette med en gang eller han kan velge å notere dette ned på agendaen. Humørsjekk : Hvordan har du hatt det/følt deg siden sist? På en skala fra 0 til 100, der 0 er ingen angst og 100 er maks angst, hvor engstelig har du vært? Sammenligner svaret fra tidligere og identifiserer pasientens forklaring for fremgang (eller mangel på sådan). Strukturen i samtalen 2:6 Dagsorden agenda: Hva ønsker du å ta opp i timen i dag? Hvis det er mange punkter prioriterer pasient og terapeut sammen punktene og spesifiserer hvor mye tid man skal bruke på hvert punkt. Terapeuten tar ansvar for å sette dagsorden de første timene, men overlater gradvis ansvaret til pasienten. Det gjør pasienten mer aktiv og ansvarlig for terapien. NB! Hold unna emner som ikke er satt på dagsorden. Det bidrar til å holde fokus på viktige tema og at man ikke snakke seg bort!
Strukturen i samtalen 3:6 Gjennomgang av hjemmearbeide Hvis hjemmearbeid ikke blir gjennomgått begynner pasienten å tro at dette ikke er viktig, og samarbeid om det synker dramatisk. Viktig å gjennomgå eventuelle hindringer som oppstod og hvordan løse disse. Å gjennomgå hjemmearbeid i hver time forsterker bedring og kommuniserer verdien av arbeid mellom timene. Pasienter som gjør hjemmearbeid mellom timene viser større framgang enn pasienten som ikke gjør det. Strukturen i samtalen 4:6 Fokus for timen: Ofte en ubehagelig situasjon der fokus er å identifisere pasientens tolkninger. Ofte kan flere NATer identifiseres - Hvordan velge den riktige? Er det en hot cognition? Vil videre arbeid med denne tanken hjelpe pasienten i flere situasjoner enn bare denne? Oppsummeringer underveis for å få en felles forståelse av hva som er oppnådd og hvor veien går videre: terapeuten forteller (med pasientens ord) for å sjekke om pasienten er forstått rett noe som gjør at pasienten føler seg lyttet til og bedrer arbeidsalliansen. Øvelse Rollespill som viser hvordan terapeuten strukturerer timen. Jobb i triader: Rollespill hvor dere bytter på å være terapeut og pasient. Øv på struktur; Kort oppdatering og humørsjekk Agenda Gjennomgå hjemmearbeid Fokus for samtalen Hva var vanskelig? Vi drøfter det i plenum etterpå.
Strukturen i samtalen 5:6 Hjemmeoppgaver: Terapeuten spør pasienten hvilke hjemmeoppgaver det hadde nyttig å gjøre og hvilken av disse som er høyest prioritert (og realistisk og øve på). Avtaler ny hjemmeoppgave og spør om hindringer for å få det til. Kan være: ABC-kartlegging, tankedagbok Brosjyrer om kognitiv terapi Aktivitetsplanlegging Atferdseksperimenter Strukturen i samtalen 6:6 Tilbakemelding fra pasienten: Oppsummering av hovedtema i timen Til å begynne med gjør terapeuten oppsummeringen av timen, men etter hvert kan det overlates til pasienten Feedback fra pasienten Pasientens reksjoner/tanker om timen Nye tema kan settes på neste ukes agenda! Hjemmeoppgave Øv på ABCDE-modellen Diskuter med sidemann/kvinne: Hvordan skal jeg øve? Med hvem? Når? Hvor? Hvilke hindringer kan oppstå for at jeg ikke får øvd? Hvordan skal jeg overkomme hindringene? Øvelse gjør mester 36