Palliativ enhet Dyspnø og symptomer fra respirasjonsorganene Oslo Universitetssykehus, september 2016 Ørnulf Paulsen Palliativ enhet Sykehuset Telemark Forekomst av dyspnø Forekomst av dyspnø: 90 % av kreftpasienter 95 % ved KOLS 88 % av hjertesvikt-pasienter» Solano J Pain Symptom Manage 2006 Dyspnø svært plagsomt (very distressing) Pårørende synes det er dramatisk Gir dårlig livskvalitet Det kan være lite samsvar mellom dyspnø og objektive funn Dyspnø er opplevelse av pustebesvær 1
Dyspnø Respirasjonsfysiologi og gass-diffusjon godt kartlagt Sammensatt: Patologi: ulike sykdommer Fysiologi: Persepsjon Uttrykksformer Palliasjon: fokus på symptomet dyspnø Årsaker Tumorrelatert lunge eller pleura Pleuraeffusjon (ev pericard) Luftvegsobstruksjon Vena cava superior-syndrom Lymfangitis carcinomatosa Komplikasjoner av sykdom: Pneumoni, lungeemboli, Anemi Cachexi Abdomen: ascites, hepatomegali Effekt av tumorretta behandling: Pneumonitt (stråling), lungefibrose Ikke-maligne hjerte / lungesykdommer KOLS, hjertesvikt Ofte flere faktorer samtidig Anamnese Yrke Klinisk undersøkelse Røykeanamnese Medikamenter (betablokkere, steroider) Kreftbehandling (toxisk kjemoterapi, bestråling) Ledsagende sykdom (KOLS, astma, hjertesykdom, angst) Lungerelaterte symptomer (Hoste, ekspectorasjon) Klinisk undersøkelse Generell status Målretta pulm / cor Kartlegging Subjektive plager Funksjon 2
Supplerende utredning 1. Rtg thorax 2. Lab - hemoglobin 3. EKG 4. Spirometri 5. CT thorax 6. Bronkoskopi 7. Pulsoxymetri SaO2 1. I hvile 2. I aktivitet Behandling av dyspnø Først: er kausal behandling mulig? Pneumoni Obstruksjon Inhalasjonsbehandling forstøver / spacer Steroider Hjertesvikt Diuretica? Nitro? Tumor Pleuratapping / ascitestapping? Transfusjon ved anemi Tumorkompresjon luftveger (stråling, stent) Ev steroider Behandling litt om de ulike mulighetene 1. Luftvegsobstruksjon 2. Pleuratapping 3. Steroider 4. Morfin og andre opioider 5. Beroligende midler 6. Blodoverføring 7. Surstoff-behandling 8. Fysioterapi 9. Hjelpemidler 10. Dødsralling 11. Terminal pneumoni 3
Rehabilitering Level I evidens Reduserer dyspnoe, øker kapasitet, øker livskvalitet Trening for kreftpasienter: 2 x 60 min pr uke: Økt fysisk kapasitet (gang test) Oldervoll et al: Oncologist 2011 Luftvegsobstruksjon Broncholytica Ventoline Atrovent Bør alle få behandlingsforsøk..? Spacer har like god dokumentasjon som forstøver Slimproduksjon Slimløsende medikasjon Liten dokumentasjon Kan forsøkes ved seigt slim Saltvannsinhalasjon Liten dokumentasjon. Kan forsøkes ved seigt slim Reduksjon i slimproduksjon: Anticholinergica: hos døende og ved ALS Scopoderm ved stor spyttsekresjon 4
Pleuratapping Ved uttalt dyspnø: også mindre mengder kan bedre dyspnø! Fysiologisk? Pleurodese? Talkum Bleomycin Novantrone Ev inneliggende kateter, Pleur-X? Oppfylning i abdomen bidrar også ofte til dyspnø Levermetastaser Ascites Steroider Bronkial obstruksjon Tumor-kompresjon Vena cava superior syndrom Lymfangitis carcinomatosa Kan (og bør) engangs-doseres (Medrol 32 mg x 1) Høydose, evt delte doser rask nedtrapping Symptomlindring: opioider er førstevalget! Mulige virkningsmekanismer: Sentral persepsjon av dyspnø tilsvarende sentral persepsjon av smerter Reduksjon i angst assosiert med dyspnø Reduksjon i følsomhet for hyperkapni Reduksjon i oksygenforbruk Forbedret kardiovaskulær funksjon Ref AL Jennings et al 2002 5
Opioider Systemisk morfin ved dyspnø: godt dokumentert (nivå 1) Jennings: Cochrane Review 2009 Opioids for the palliation of breathlessness: Opioider peroralt eller parenteralt Opioid-naive: startdose som ved smerter: Dolcontin 5 mg p.o. x 2 Opioid-brukere: Øke dose 20 30 %, titrere etter effekt Inhalasjonsbehandling med opioider? Opioider Bivirkninger: som ved smertebehandling Trøtthet Kvalme Oppkast Obstipasjon Størst bivirkninger ved oppstart Ev bruk s.c. pumpe Hoste Irritasjon av luftveger Er hosten fysiologisk? (slim?) Slimmobilisering Behandling av luftvegsobstruksjon, infeksjon Hostestillende: Bruk Morfin! 6
Symptomlindring: anxiolytika Ikke dokumentert å ha effekt på dyspnø Mange har klinisk effekt av dette som supplement til morfin Men: Indisert ved ledsagende angst Titrere opp til adekvat dose F eks Sobril 10 mg x 3 Alternativ: Haldol 1-2 mg vesp Antidepressiva: Tolvon vesp Injeksjon: Dormicum 1-2 mg s.c. Transfusjon - blodoverføring Transfusjon gir ofte god lindring av dyspnoe Praktisk grense : Hb < 8 Kan gjøres poliklinisk Seponer når det ikke lenger gir effekt Studier har vist subjektiv effekt uavhengig av hb før transfusjon Praktiske retningslinjer, surstoff Evaluer effekten Bruk ved behov, ikke kontinuerlig Hypoksi styrker indikasjonen Ref Abernethy Lancet 2010 Effect of palliative oxygen vs room air: Ikke hypoksiske: gruppene var like etter 7 dager SaO2 under 90 % Hypoksi ved anstrengelse? Bruk oksygenkonsentrator CPAP/BiPAP? 7
Luft Vifte mot ansikt lindrer dyspnø Via sensoriske nerver i ansiktet? N Trigeminus, 2. og 3. gren Håndholdt? Fysioterapi Ond sirkel tiltagende dyspnø, isolasjon, dårligere fysisk kapasitet Autogen trening, visualisering Positiv dyspnø-erfaring Slimmobilisering, banking Pusteteknikker, leppepust Hvilestillinger Mobilisering Ganghjelpemidler? Prekestol? Pneumoni hos den døende Den gamles venn 1. Er pasienten døende? 2. Skal vi behandle med antibiotika eller ikke? Ev behandlingsforsøk eller vente et døgn med behandling? Kan være symptomlindrende (sekret og feber) Gi symptomlindrende behandling også Fysioterapi? (slimmobilisering) Stiller krav til kommunikasjon med familie! 8
Symptomlindring hos den døende Beredskap for å gi alle medikamenter subcutant: 1. Morfin s.c. Husk å også dekke grunndosen 2. Dormicum 2-4 mg s.c. v behov Ev kontinuerlig 0.3 1 mg / time 3. Haldol 1 (-2) mg x 3 s.c. 4. Robinul 0.4 mg ved oppstart, senere 0.2 mg x 4 www.sthf.no/palliasjon den døende pasient Dyspnoe hos døende Dødsralling Støyende respirasjon de siste timer (eller dager) Hos > 90 % av døende Pga slim i store luftveger ikke assosiert med hydreringsgrad Virker ikke på etablert slim: starte tidlig!! Unngå å bruke sug Regelmessig snuing Dødsralling - antikolinergika Buscopan Scopolamin Robinul CNS-effekt - ++ - (sedasjon) (kvalme) Dose: 20 mg 0.3-0.6 mg 0.2-0.4 mg x 3-4 x 3-4 x 3-4 Administreres s.c. Audit: ingen forskjell mellom disse i klinisk effekt Effekt: glatt muskel relaksasjon Antisekresjon 9
Lindrende sedering Ved uttalte symptomer vurdere sedasjon til symptomkontroll F eks kontinuerlig dormicum på s.c. pumpe Sub-Q-set Festes på abdomen (unngå ødematøs hud) Kan sitte i 5-7 dager Bytte ved infiltrasjon Sette ulike medikamenter Ev skylle med NaCl Rekvireres fra Behandlingshjelpemidler Oppsummering Dyspnø er et belastende symptom mange årsaker Indikerer ofte dårlig prognose Morfin er hovedpreparatet for symptomlindring Tverrfaglig tilnærming og helhetlig behandling er viktig Diskuter målsetning med behandling med pasient og familie Litteratur: - BMJ 2015 Ekstrøm et al: The management of chronic with advanced and terminal illness - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon breathlessness in patients 10