Oslo 10.11.16 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Rune Mo Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital
HF guidelines Første HF guidelines 1995 (Dx) og 1997 (Rx) Siste HF guidelines 2012 Guidelines on guidelines.
Guidelines!
Guidelines! Real life.
Livstidsrisiko for hjertesvikt 20% Djousse L, Driver JA, Gaziano JM. Relation between modifiable lifestyle factors and lifetime risk of heart failure. JAMA. 2009;302:394 400.
5-års mortalitet ved hjertesvikt 50% Roger VL, Weston SA, Redfield MM et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA. 2004;292:344 50. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med. 2002;347:1397 402.
Hjertesvikt anno 2016 Symptomer Livskvalitet Progresjon Sykehusinnleggelser Morbiditet Mortalitet
Hjertesvikt anno 2016 Vi har fortsatt et stykke å gå Symptomer Livskvalitet Progresjon Sykehusinnleggelser Morbiditet Mortalitet
What s new? HFmrEF Kriterier for HFrEF, HFmrEF og HFpEF Dx algoritme basert på klinisk primærvurdering Anbefalinger vedr forebygging av hjertesvikt inkl død Inklusjon av ARNI i behandlingsanbefalingene Endret indikasjon for CRT Fokus på komorbiditet
Definition of heart failure Clinical syndrome. Typical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling and fatigue). May be accompanied by signs (e.g. elevated JVP, pulmonary crackles and peripheral oedema). Structural and/or functional cardiac abnormality. Reduced cardiac output and/or elevated intracardiac pressures at rest or during stress.
HFrEF, HFmrEF og HFpEF
HFrEF, HFmrEF og HFpEF
Hva med rtg thorax? Kardiomegali (hjertethorax-ratio > 0.5) Lungestuvning Pleuravæske Differensialdiagnostikk
Heart failure as preventable and treatable disease. Delaying or preventing the development of overt heart failure or preventing death before the onset of symptoms.
Profylaktiske muligheter Behandling av HT Statiner i koronar primær- og sekundærprofylakse Empagliflozin ved DM2 ACE-I LV dysfunksjon med og uten CAD CAD med og uten LV dysfunksjon Livsstilsintervensjon Røyk Alkohol Fysisk trening Betablokker etter hjerteinfarkt Primærprofylaktisk ICD
Nevroendokrin aktivering ved hjertesvikt Sympathetic nervous system Natriuretic peptide system NPRs NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy HF SYMPTOMS & PROGRESSION Epinephrine Norepinephrine Renin-angiotensinaldosterone system Ang II α 1, β 1, β 2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility AT 1 R Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis 21
LCZ696 (Entresto ) Valsartan angiotensin receptor blocker Sacubitril Inhibition of neprilysin
Kardiovaskulær død og sykehusinnleggelser for hjertesvikt 20%
Kardiovaskulær død 20%
Sykehusinnleggelser for hjertesvikt 21%
Total død 16%
Betenkninger 1 (stor) studie Selektert populasjon Sammenlikning ARB + NEPi vs ACEi Prematur studieslutt Statistiske problemer
Gir LCZ696 demens?
Gir LCZ696 demens? Nicolas Vodovar et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv015
Demens i PARADIGM-HF LCZ696 Enalapril p Strenge kriterier 15 12 ns Vide kriterier 83 86 ns McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition vs enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004 McMurray JJ, Packer M, Solomon SD. Neprilysin inhibition for heart failure. N Engl J Med 2014;371:2336-2337
FDA krever studie på kognitive effekter A multicenter, randomized, double-blind, active-controlled trial to evaluate the effects of Entresto compared to valsartan on cognitive function as assessed by comprehensive neurocognitive battery and PET imaging in patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction. New drug application approval letter. US Food and Drug Administration. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2015 /207620Orig1s000ltr.pdf. Accessed November 30, 2015.
Hvem skal behandles med LCZ696? Ingen? Alle pasienter (med hjertesvikt)? Alle pasienter som passer i PARADIGM-HF? Yngre Menn NYHA II(-III) (Alle) pasienter uten tilfredsstillende effekt av etablert behandling?
Forslag til klinisk indikasjon for LCZ696 Ikke tilfredsstillende effekt eller forverring på tross av optimalisert medikamentell behandling. Status evalueres i h.h.t. flere parametre: symptomer (funksjonsklasse) kliniske funn (vekt, ødemer, 6 minutters gangtest) apparative u.s. (blodprøver, ekkokardiografi, rtg thorax)
Kriterier for individuell refusjon (HELFO) Revidert 01.11.16 NYHA-klasse II-IV EF < 35 % ved ekkokardiografi eller andre metoder Systolisk BT > 95 mmhg egfr 30 ml/min/1,73 m2 BNP/NTproBNP Alle kriterier under behandling med ACE-hemmer eller AIIblokker. Kun spesialist i indremedisin eller lege ved tilsvarende sykehusavdeling kan søke om individuell stønad.
Erfaringer med LCZ696 ved Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital. n = 8 2 kvinner og 6 menn Alder 33-77 år (gjennomsnitt 64 år) 3 dilatert kardiomyopati 5 iskemisk kardiomyopati NYHA klasse II-III EF 15-35% Optimal medikamentell terapi
NTproBNP (ng/l) etter oppstart av LCZ696 Før LCZ696 1. dag etter LCZ696 2 uker etter LCZ696
Systolisk BT (mmhg) etter oppstart av LCZ696 Før LCZ696 1. dag etter LCZ696 2 uker etter LCZ696
Diastolisk BT (mmhg) etter oppstart av LCZ696 Før LCZ696 1. dag etter LCZ696 2 uker etter LCZ696
Ortostatisk BT (mmhg) 1 døgn etter oppstart av LCZ696 SBT DBT Sittende Stående Sittende Stående
Nyrefunksjon og kalium 1 døgn etter oppstart av LCZ696 Kreatinin (umol/l) egfr (ml/min) Kalium (mmol/l) Før Etter Før Etter Før Etter
Kommende studier på Entresto PARAGON-HF (HFpEF) PARADISE-MI (postinfarktsvikt) TITRATION (oppstart etter akutt hjertesvikt)
Anbefalinger om ivabradine (Procoralan )
Hva med medikamentell behandling av HFpEF/HFmrEF?
CRT to improve symptoms and reduce morbidity and mortality Symptomatic HF EF < 35% OMT LBBB >150 ms Anbefales IA LBBB 130-149 ms Anbefales IB Non-LBBB > 150 ms Bør vurderes IIaB Non-LBBB 130-149 ms Kan vurderes IIbB
CRT er kontraindisert ved QRS < 130 ms
Komorbiditet gir diagnostiske utfordringer, påvirker symptomer og livskvalitet, bidrar til hospitalisering, morbiditet og mortalitet, har konsekvenser for behandling, identifiserer pasientgrupper uten evidens.
Komorbiditet Koronarsykdom Atrieflimmer Hypertensjon Klaffesykdom Jernmangel Diabetes mellitus Søvnapnoe KOLS Redusert nyrefunksjon +++++
Jernmangel ved hjertesvikt Gradvis utarming av jernlagre Redusert inntak Blodtap fra GI traktus Malabsorpsjon Fortyrret tilgjengelighet av jern Inflammasjon Retikuloendotelial blokk
Klip et al. Am Heart J 2013; 165:575-582
Alain Cohen-Solal et al. Heart 2014;100:1414-1420