Når er tilstanden alvorlig nok til at den skal prioriteres? Erik Nord, seniorforsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo
Bakgrunn for spørsmålet Lønning II, tre hovedkriterier for prioritering: - Helsetilstandens alvorlighet - Tiltakets nytte - Tiltakets kostnadseffektivitet
Hva menes med spørsmålet? ( Når er tilstanden alvorlig nok til at tilstanden skal prioriteres? ) Alvorlig nok til å omfattes av ventetidsgaranti etter prioriteringsforskriften? Alvorlig nok til at medikament for tilstanden bør omfattes av blåreseptordningen? Alvorlig nok til at tiltak er et ansvar for det offentlige helsevesen? Neppe noe av dette. Min tolkning: Hvilken vekt skal legges på alvorlighet i forhold til nytte? ved prioritering mellom diagnosegrupper (kapasitetsbeslutninger) ved opptak av legemiddel i blåreseptordningen ved prioritering mellom enkeltpasienter
Hva menes med alvorlighet? Lønning I og II: Funksjonstap og lidelsesgrad i øyeblikket. Forventet framtidig tap av funksjon, livskvalitet og levetid i forhold til jevnaldrende av samme kjønn.
Måling av alvorlighet Gitt at helsegevinster måles i QALYs: Livskvalitet 1.0 0.9 C 0.8 B A 0.0 60 70 80 85 Alder Alvorlighet 1: 1 0.8 = 0.2 (20 %) (Helsetap på et gitt tidspunkt) Alvorlighet 2: (C A) / C (70 %) (Relativt prognosetap) Unngå: C A (18 QALY) (Absolutt prognosetap)
Absolutt prognosetap bestemmes av både alvorlighet og alder. To kroniske sykdommer som medfører varig LK-nivå på 0.8, dvs årlig tap på 0.2 QALY. Typisk startalder Forventet levetid QALY-tap Sykdom A 50 30 år 0.2 x 30 = 6.0 Sykdom B 70 12 år 0.2 x 12 = 2.4 Uheldig å bruke absolutt QALY-tap som mål på alvorlighet: - Ikke i samsvar med vanlig språkbruk - Ikke i samsvar med prioriteringsretningslinjer
Å prioritere etter helsetilstandens alvorlighet versus å prioritere de dårligst stilte ( the worse off ). Dårlig stilt kan man være på mange måter, herunder: - Dårlig nåværende og forventet framtidig helsetilstand. - Dårlige utsikter for livet som helhet pga tidligere lidelse/helsetap (Williams 1997 ( Fair innings ), Norheim og Asada 2009, Ottersen 2013) - Dårlige levekår for øvrig Bare den førstnevnte stemmer språklig med tilstandens alvorlighet. Ingen av de to sistnevnte forholdene er relevante for prioritering ifølge Lønning I og II.
Vektlegging av alvorlighet i forhold til nytte (1) Kontekster: Kapasitetsbeslutninger Forhåndsrefusjon av legemidler (blåreseptordningen) Prioritering ved inntak Prioritering ved sengekanten Kortvarige livsforlengelser Forebygging / statistiske pasienter Primært de to førstnevnte i tankene i det følgende.
Vektlegging av alvorlighet i forhold til nytte (2) Offisielle dokumenter. Lønning I: Alvorlighet avgjørende gitt en rimelig grad av effekt. Realisering av potensialer viktigere enn effektstørrelse. Lønning II: Vektleggingen vil variere. Noe større vekt enn tidligere på nytte og kostnadseffektivitet. Helsedirektoratets prioriteringsveiledere: Bytteforhold. Lav forventet nytte kan oppveies av høy grad av alvorlighet. Mandatet til Prioriteringsutvalg III: De tre kriteriene er sidestilt. Ingen av dem har rang foran de to andre.
Vekt på alvorlighet i forhold til nytte (3): Meninger blant folk flest 150 medlemmer av fylkenes helse- og sosialutvalg (Nord, 1993): 1 mill. kr. til fordeling: Gruppe A: Alvorlige plager, kan gjøres noe bedre. Gruppe B: Moderate plager, kan gjøres vesentlig bedre. Mest til A, mest til B, eller fordele likt? Mest til A: 38 % Mest til B: 11 % Fordele likt: 45 %
Metode: Antallsekvivalens. Meninger blant folk flest, tallfesting av bytteforholdet 1. Like stor effekt, ulik alvorlighet, eksempler. A B 1A=?B Nord, Norge 1995 0.40->0.70 0.70->1.00 2-3 Richardson, Australia, 1997 0.05->0.15 0.75->0.90 2 Gyrd-Hansen, DK 2004 0.00->0.25 0.75->1.00 10 Koopmanschap, NL 2010 0.65->0.70 0.95->1.00 3 Ali og Nord, Norge 2013 0.15->0.30 0.70->0.85 4 2. Lavere effekt, hvor mye større alvorlighet kreves? Dolan, UK 1998: 0.2 -> 0.4 ~ 0.4 -> 0.8
Antallsekvivalensdata oversatt til akseptering av kostnader, dvs betalingsvillighet. Eksempel: Pasienttype A: 0.4 -> 0.7, pasienttype B: 0.7 -> 1.0 1 A ~ 2 B => dobbelt så høy akseptering av kostnader for en gitt helsegevinst, herunder for en QALY, for A enn for B. 20 studier i 9 land, 1978-2010 (Nord og Johansen, 2013): Svær spredning i resultater. De fleste studier: 3-10 ganger så høy verdsetting av en QALY når alvorlighet er 90 prosent enn når alvorlighet er 10 %.
Konklusjoner Spørsmål: Når er tilstanden alvorlig nok til at den skal prioriteres? Svar: Å gi noe prioritet innebærer bl.a. å akseptere høyere kostnad. Akseptering av kostnad per QALY ( = betalingsvillighet) skal i følge gjeldende retningslinjer øke med aktuelt funksjonstap og lidelsesgrad og med forventet framtidig helsetap (målt relativt). Bl.a. Legemiddelverket ønsker klarere retningslinjer om vekting. Alvorlighetsgradienten for akseptering av kostnad (dvs betalingsvilligheten for en QALY) bør til syvende og sist bestemmes politisk. Resultater av en lang rekke studier av befolkningspreferanser kan gi nyttig støtte for tanken i Prioriteringsutvalget og hos politikerne.