Feilmedisinering: Når, hvor og hvordan? Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital
Legemiddelrelaterte problemer Bivirkninger Etterlevelse Interaksjoner Feilmedisinering (legemiddelfeil) ordinering dispensering utdeling (=administrering)
Uheldige hendelser ikke feil
Uheldige legemiddelhendelser i somatiske sykehus Forekomst av innlagte: ca. 2 % 0,1-0,7 % i retrospektive studier 1,3-3,6 % i prospektive studier Høyest hos barn (2-15 %) Dødelighet: ca. 5 % Forebyggbarhet: ca. 50 % Ekstra liggedøgn: ca. 7 Står for ca. 20 % av alle rapporterte feil/avvik/hendelser
Uheldige legemiddelhendelser i norske sykehus (basert på utenlandske tall) 16.000 uheldige hendelser hvert år 8.000 kunne har vært forebygget 800 dødsfall 16.000 x 7 ~ 100.000 liggedøgn Dvs. 2-3 % av det totale antall liggedøgn i norske sykehus hvert år
Lovverket Helsepersonell- Spesialisthelseloven 38. Melding om betydelig personskade Det skal snarest mulig gis melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. 3-3 tjenesteloven Betydelig personskade eller forhold som kunne ha ført til betydelig personskade skal meldes til Helsetilsynet i fylket
Skjema IK-2448
Rapporter til Helsetilsynet Ca. 2000 avviksrapporter hvert år 20-25 % av disse er legemiddelfeil 10-20 % er ordineringsfeil 70-80 % er administreringsfeil Ca. 2 % dødsfall Ca. 10 % med betydelig personskade
Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1337-41 Tidsperiode: 01.07.02-30.06.06 Totalt 2988 meldinger 610 legemiddelrelaterte meldinger på skjema IK-2448 inkludert i studien
Alle avvik (n=610) Antall Prosent Feildosering 309 50,7 - Doseavvik * 237 38,9 - Tidsavvik 37 6,1 - Hastighetsavvik 35 5,7 Feil administrering 111 18,2 - I.v. infusjon gått s.c. 92 15,1 - Annen adm. enn ordinert 19 3,1 Feil legemiddel 104 17,0 Feil pasient 75 12,3 Utdatert legemiddel 7 1,1 Gitt kontraindisert legemiddel 4 0,7 Sum 610 100
Doseavvik (n=237) Antall Prosent Gitt, men i for høy dose 159 67,1 Gitt, men i for lav dose 37 15,6 Avglemt dose 35 14,8 Gitt etter seponering 4 1,7 Legemiddel gitt i ml i stedet for mg 2 0,8 Sum 237 100
Når blir det gitt for høye doser i.v.?
Hvor mye for høye er de N = 189 dosene som blir gitt i.v.?
Kasuistikk 4 (feil legemiddel) Mann, 68 år: Jeg fikk ordre om å hente Afipran til vedkommende pasient pga kvalme/oppkast. I den forbindelse trakk jeg opp feil medikament. (Adrenalin 1 mg/ml, totalt 1 ml). Dette ble kontrollert av en medarbeider (sykepleier) som ikke reagerte over medikamentet. Pasienten fikk medikamentet intravenøst. Han fikk kroppslig uro i kort tid samt oppkast. BT/puls var ok hele veien. Pasient er informert av meg og vakthavende lege som ble kontaktet.
Forveksling av legemiddelnavn («ortografisk likhet») Apocillin/Abboticin Losec/Lasix Sobril/Sorbangil Lanoxin/Levaxin Lamictal/Lamisil Selexid/Seroxat Kaliumklorid/Kalsiumklorid Dobutamin/Dopamin Cefuroksin/Cefotaksim Cefotaksim/Ceftriakson
Ortografisk og visuell likhet
Depottablett eller ikke? Metoprolol Oksykodon Morfin
Morfin OUS 2014: Pasient får Morfin tabletter 70 mg i stedet for Morfinsulfat depottabletter. Blir kraftig overdosert Sykepleiere og farmasøyter i sykehus/sykehusapotek kjenner ikke til Morfinsulfat Morfinsulfat tilsvarer Dolcontin!
Navnsetting Fantasinavn Fantasinavn + «depot» INN-navn + «depot» Kommentar Norge + + * Tja * Ber om fantasinavn for alle depotformuleringer Sverige + + + Ber om «Depot» for alle depotformuleringer Finland + Vil ikke godta suffixet «Depot» Danmark + + Har ikke lovhjemmel * Kun mulig å kreve for legemidler godkjent i nasjonal prosedyre
Merking? Norge har foreslått tilleggsmerking (blue box): «Korttidsvirkende. Effekt x timer» «Langtidsvirkende. Effekt x timer» Ikke støttet av de øvrige nordiske landene: Plassmangel ved oversettelse til fire språk Vil ikke øke lesbarhet av info på pakningen Også tvilsomme til å godta at dette settes kun på norsk
Lesbarhet
Ikke bra Bra
Ikke bra Bra
Ikke bra Bra
Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 1740-3
Hva kan vi lære? (I) To hovedtyper feil Feil legemiddel/dose/pasient (80 %) Legemiddel gitt i feil åpning eller s.c. (18 %) Forklaringer Stressrelaterte feil, dårlige rutiner, mangelfulle ferdigheter Prosedyrer for legemiddelhåndtering Prosedyrer for opplæring i rutiner Multidosepakkede legemidler
Hva kan vi lære? (II) Opplæring og et kontinuerlig fokus nødvendig og viktig Opplæring i rutiner dobbeltkontroller overføring til ny kurve navnesjekk av pasient gjenta dosering i telefonen Opplæring i håndskrift?! Tilrettelegging av arbeidsforhold
Hva kan vi lære? (III) Skape positive holdninger til det å melde Isfjellfenomenet Unngå syndebukkultur Bruke begrepet forbedringsmelding i stedet for feilmelding? Gå gjennom alle feil i plenum Anonyme meldinger?