Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med bekkenbrudd? Olav Røise Ortopedisk senter Bevegelsesdivisjonen Ullevål universitetssykehus

Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med bekkenbrudd? Olav Røise Ortopedisk senter Bevegelsesdivisjonen Ullevål universitetssykehus

Disposisjon Historien bak blødningsprotokollen ved UUS Bruk av laken/slynge ved blødning Anbefalt protokoll ved blødning

Teknikken ble beskrevet av T Pohlemann; Bekkenkongress i 1994 Artikkelen kom i 1995 Søkte kilden for blødning inkludert venepleksus presacralt Brukte ekstern klemme samtidig (Cclamp)

Ullevålprotokollen - 1994 Modifisering av Pohlemanns teknikk for pakking Misforståelse av beskrevet teknikk Unngikk å søke blødningen presacralt Ingen forsøk på å gå presacralt i motsetning til Pohlemann Resulterte i en forenklet og etter vår mening en mer sikker teknikk

Bruk av laken Bekkenlaken for å stabilisere ustabile bekkenbrudd Enkelt å anlegge og effektiv C Routt, 1994, Bekkenkongress Pittsburgh

Angiografi Angiografi promotert som den mest effektive teknikken for å kontrollere blødning Angio i mottakelsen Kirurgen den største trussel for pasient med bekkenblødning Ben-Menachem, 1994, bekkenkongress, Pittsburgh Ben-Menachem Yet al, 1991, Am J Roentg;157:1005-14

Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital (1994-1995) Severe bleeding Fracture stabilization Bed sheet (sling) Tolerate transfer from ER to angio Patient in Extremis Ekstraperitoneal packing Angio and embolisation

Laken/slynge ved bekkenblødning

Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital (1995) Effect - not examined

Sling in pelvic fracture Two cases where sling was used for fracture reduction and primary stabilisation RI Worland and HA Keim, Clin Orthop Rel Res, 1975

Clinical evaluation of pelvic fracture is worthless Low sensitivity and specificity C Lee and K Porter, Emerg Med J, 2007

Cadaver study - methods M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002

Methods M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002

Results Sling placement over trochanter most efficient Sling pressure to reduce the pelvis was 180 Newtons (18 kg) M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002

Clinical case JC Krieg et al, J Trauma, 2005

Complications No clinical trials or case series One case report is published Effect in combination with transfusion temporary resuscitation aid C Routt et al, J Orthop Trauma, 2002 Personal experience in favour of the use

Complications No series on complications Case reports Soft tissue problems JC Krieg et al, J Trauma, 2005

Complications Nerve injuries Vssel injuries

Increasingly used in ER since 95 Prehospital use has increased during the last years No assigned guidelines

Advocate routinely immobilisation with a circumferentile device (sheet) if fracture is suspected

Aim of treatment in bleeding trauma Stop bleeding But, don t do further harm

Potentail risks with circumferential device Lateral compression mechanism pose a medial dislocation of the fracture

Conclusions Save life is the first priority Stop the bleed

Conclusions In-hospital use Experimental data and clinical experience support the use of the device Quick to mount and effective Need for clinical documentation of potential side effects Necessitate close follow up

Conclusion Prehospital setting Clinical examination is of no value Ask for mechanism of injury Ask for pelvic pain radiating leg pain Research is necessary to explore benefits and disadvantages No routine use of sheet in a painful pelvis When bleeding is suspected - put the sheet on

Blødningskilder ved bekkenskader Venøs Post mortem studie ved Huittinen og Slatis 73 Fra frakturene Arterieblødninger Iliaca internagrener hyppigst

Strategi for blødningskontroll Venøs fraktur - Pakking/reponering av Frakturblødning - Reponering Arteriell - Embolisering/Pakking

Initial Behandling Alternativer for frakturstabilisering Eks fiks Tar langtid C-klemme

Initial Behandling Alternativer for frakturstabilisering Laken Effektiv og enkel prosedyre

Kasuistikk behandling blødning Fall fra 4. etg Rett fra skadested til mottak i løpet av minutter Sirkulatorisk labil Multitraumatisert Volum og transfusjonskrevende

Kasuistikk behandling blødning Reposisjon med traksjon og lateral kompresjon Forbigående effekt på sirkulasjon Anleggelse av ekstern fiksasjon

Blødningskontroll ved bekkenfrakturer Reponering og stabilisering av frakturen Embolisering Hovedmetode Ekstraperitoneal pakking Alternativ ved større blødning

Bekkenblødning Embolisering eller pakking? Avgjørelsen bestemmes av: Klinisk status Er det mulig å gjøre embolisering? Hvis svaret er nei Pakking

Ekstraperitoneal eller intraperitoneal pakking?

Intraperitoneal pakking Intraperitoneal pakking kombinert med C- klemme er effektivt ISS 41 (20 66) 9 of 14 (64 %) overlevde 4 tidlige dødsfall og et sent på grunn av MOF Personlig serie Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001

Complications - intraperitoneal pelvic packing High incidence of abdominal compartment syndrome (ACS) 5/14 Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001

Bakgrunnen for bruk av ekstraperitoneal pakking

Rasjonalet for ekstraperitoneal pakking Gamle lærebøker i kirurgi advarte mot å åpne peritoneum ved blødninger frdi peritoneum gir mottrykk Blødningen er lokalisert i det lille bekkenet

The Rationale for Extraperitoneal Packing The abdominal cavity is large and outside the true pelvis

Begrensningen ved intraabdominell pakking ved bekkenblødning Kompresser i bukhulen har en indirekte og begrenset effekt Gir høyt trykk i bukhulen med risiko for abdominelt kompartmentsydrom

Rationale for Extraperitoneal Pelvic Packing

Ekstraperitoneal pakking Oppretthold ekstern stabilisering

Ekstraperitoneal pakking Nedre midtlinjesnitt

Ekstraperitoneal Pakking - Teknikk Inn til peritoneum Symfysen Extraperitoneale rom Blære Peritoneum

Ekstraperitoneal pakking Målrettet pakking mot frakturert området Store kompresser i det lille bekken mellom symfysen og blæra fra IS-leddet

Ekstraperitoneal pakking Ved eksplorativ laparotomi først - lukkes peritoneum før ekstraperitoneal pakking

Initial Behandling ved Lokalt Sykehus Blødning Utelukke annen årsak Tåler transport Stabilisering av fraktur (laken, strekk, ekstern fiksasjon) Ustabil sirkulasjon og tåler ikke transport Stabilisering av bruddet og pakking Sendes til spesialavdeling med tilgang angioservice

Initial Behandling ved Sykehus med Angioservice Blødning Utelukke annen årsak Tåler transport Ustabil og tåler ikke transport til angiolab Stabilisering av fraktur (laken, strekk, ekstern fiksasjon) Stabilisering av bruddet Ekstraperitoneal pakking Angiografi

Indikasjon for angiografi >6 enheter SAG i løpet av første 6 timer >4 enheter SAG per døgn utover 1. døgn

Indikasjon for pakking Ustabil sirkulasjon Hypotensjon (< 90 mmhg) Uten respons på tilførsel av 2-3 l væske

72 % survival, one patient died of bleeding

18 of 661 were packed extraperitoneally by resident oncall ISS was 47 (9 66) 7 of 18 (39 %) had no measureable BP on arrival Emergency thoracotomy with clamping of aorta in 4 patients Survival rate within 30 days was 28 % (13/18) 3 of the 4 patients with aorta clamping died later Only 1 patient died of exanguination due to pelvic bleeding during the first 24 hours Tøtterman etal, 2007, J Trauma;62:842-53

Hvor effektiv er ekstraperitoneal pakking på arteriell blødning?

Effect on Arterial Bleeding? A subgroup of 5 patients who went to angiography after EPP with a negative angiogram were studied Retrospective analysis of angiograms showed Reduced caliber of either the external or internal iliac or the left obturator artery in three Delayed flow in the right internal iliac artery in one Occlusion of the right internal iliac artery in one Nordaas et al 2002

Delayed flow in the internal iliac artery

Occluded internal iliac artery by the packing

Complications EPP Abdominal compartment syndrome is not seen due to extraperitoneal packing Bladder pressure is within normal limits (preliminary results, UUS) Overlooked dressing at secondary operation in one patient Septicemia -survived Septicemia in one patient with late second look operation died on day 9 due to MOF

Konklusjoner Slynge eller laken forbeholdes pasienter med blødning Observer underekstremiteter for venestase ved bruk av laken/slynge Ekstraperitoneal pakking er en enkel prosedyre som redder liv Må innøves ved alle sykehus Embolisering er endelig behandling ved arterielle blødninger