Prosjektdirektiv for prosjekt samhandling innen rehabiliteringsfeltet Startdato: 14.01.2014 Sluttdato: 31.12.2014 Oppdragsgiver: Oppdragstaker: Regionalt samarbeidsutvalg i Knutepunkt Sørlandet Virksomhet for helsefremming og innovasjon, Helse og sosial sektoren Kristiansand kommune Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, SSHF. Finansiert av prosjektmidler fra Helsedirektoratet Organisering Styringsgruppe : Regionalt samarbeidsutvalg for Knutepunkt Sørlandet Lars Dahlen, leder, Helse og Sosialdirektør, Kristiansand kommune Jan Roger Olsen, Administrerende direktør SSHF Per Engstrand, Fagdirektør SSHF Gunnar Hall Skavoll, Medisinsk klinikk, SSHF Geir Bøhler, Kirurgisk klinikk, SSHF Oddvar Sæther, KPH, SSHF Bernhard Nilsen, Samhandlingssjef, SSHF Gustav Skretting, kommunalsjef, Søgne kommune Geir Jenssen, kommunalsjef, Lillesand kommune Brede Skaalerud, kommunalsjef, Songdalen kommune Gyro Heia, leder helse og velferd, Iveland kommune Anne Stapnes, kommunalsjef, Birkenes kommune Ragnhild Bendiksen, kommunalsjef, Vennesla kommune Ragne Quinteros, hovedtillitsvalgt, UNIO, Kristiansand kommune Nancy Gautestad, hovedtillitsvalgt, Fagforbundet, Kristiansand kommune Finn Otto Fjellestad, hovedtillitsvalgt, FTV/Delta, SSHF Aud Løland, brukerrepresentant, SAFO/FFO Agder Tom Atle Steffensen, brukerrepresentant, brukerutvalget SSHF Janne Brunborg, sekretær i RS, Kristiansand kommune Prosjektledere : Silje Gitlestad, spl/ass. enhetsleder Enhet for spesialisert rehabilitering, SSHF Olga Rugsland, fysioterapeut Iveland kommune, 50% stilling som prosjekleder Prosjektgruppe : Svein Jarle Aas, brukerrepresentant Vennesla kommune Anne Grete Erdal Bodin, brukerrepresentant brukerutvalget SSHF Johanne Seim, spesialsykepleier/ambulant rehabiliterings tjeneste, SSHF Inger Lise Rasmussen, spesialfysio, Enhet for spesialisert rehabilitering, SSHF 1
Anita Vatne, overlege, Nevrologisk avdeling, SSHF Atle Kristensen, kommunelege og fastlege Songdalen kommune Åse Frigstad Pedersen, ergoterapeut, behandling og rehabilitering vest, Kristiansand kommune Randi Damgård, fysioterapeut, enhetsleder tverrfaglig helse, Lillesand kommune Marit Sofie Oseland, ergoterapeut, plasstillitsvalgt NETF /nevro avd, SSHF Ragne Quinteros, sykepleier/hovedtillitsvalgt NSF, Kristiansand kommune Referansegruppe/personer : Fagutvalg somatisk rehabilitering Knutepunkt Sørlandet: Ellen Torgersen, virksomhetsleder Service og Forvaltning, Kristiansand kommune Grete Dagsvik, rådgiver Kristiansand kommune Olga Rugsland, leder av rehabiliteringsnettverket, representerer Vennesla/ Iveland Geir Odmar Heldal, enhetsleder, representerer Lillesand/ Birkenes Grainne Thorkildsen, prosjektleder veiviser kreftbehandling Bente Sandvik Kile, samhandlingskoordinator, SSHF Mette Brevik Nilsen, Utviklingssenteret i Vest Agder, Songdalen Tom Atle Steffensen, brukerutvalg SSHF Svein Jarle Aas, brukerrepresentant, kommunene Vennesla/ Iveland Frode Thorup, overlege, Medisinsk klinikk, SSHF Vegard Nilsen, kommunelege Søgne kommune Linda Somdal, enhetsleder ESR, SSHF Anne Kari Thomassen, avdelingsleder AFR, SSHF Andre aktuelle referanse miljøer Lokalt samarbeids utvalg i Knutepunkt kommunene for fastleger og privatpraktiserende fysioterapeuter. Programområde forebygging og rehabilitering, Kristiansand kommune Rehabiliteringsnettverket i Knutepunktet Aktiv omsorgsnettverket til utviklingssenteret Ledergruppe Helse- og sosial sektoren Kristiansand kommune med hovedverneombud og tillitsvalgte (styringsgruppe for andre prosjekter i program for forebygging og rehabilitering). Prosjektbeskrivelse Samhandlingsreformen og nytt lovverk for kommunal helse- og omsorg har betydning for hvilke oppgaver som i fremtiden skal løses av spesialisthelsetjenesten og kommunene. Det er store og til dels systematiske ulikheter i forbruket av spesialisthelsetjenester innen rehabiliteringsområdet, i kommunene på Agder. Knutepunkt kommunene har høyere forbruk av rehabiliteringstjenester fra spesialisthelsetjenesten enn de øvrige kommunene på Agder. Det kan se ut til at merforbruket først og fremst er knyttet til tilbud som er organisert som dagtilbud, men også på døgn. Dagtilbud som hjerte, lunge, rygg, skulder, overvekt. Det er et pågående arbeid i spesialisthelsetjenesten med gjennomgang av hvilke tilbud som skal defineres som en spesialisthelsetjeneste. Som en 2
konsekvens av dette vil kommunene utfordres på muligheten for å overta spesifikke oppgaver. Det vil være hensiktsmessig å gjennomføre en kartlegging både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten av dagens situasjon og hensiktsmessig organisering av tjenestetilbudene inn i framtiden. Dette må sikres i et pasientforløpsperspektiv. I arbeidet med prosjektet vil man forholde seg til dagens definisjon av rehabilitering: Forskrift om habilitering og rehabilitering, 28.6.2001: Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjonsog mestringsevne, selvstendighet og deltakelse, sosialt og i samfunnet. Dette prosjektet må ses i sammenheng med eksisterende planverk, avtaler og utviklingsarbeid både kommunalt og i spesialisthelsetjenesten. Et aktuelt dokument som vil være førende for arbeidet er, områdeplan for rehabilitering for Sørlandet sykehus HF. Følgende prinsipper står beskrevet i områdeplanen: Områdeplan for rehabilitering: Prosessgruppen har i sitt arbeid kommet frem til noen sentrale ønsker og føringer for rehabiliteringstilbudene: Best mulig hjelp til riktig tid Sammenheng og helhet i tjenestene Klar ansvars- og oppgavefordeling mellom brukere, kommuner, helseforetak og private leverandører av spesialisert rehabilitering Styrket brukermedvirkning Møtearenaer for å diskutere retning og utvikling Individuell tilpasning Planen forutsetter at det etableres et fagråd/kvalitetsråd på Agder innenfor områdene psykisk helse/ avhengighetsbehandling og somatisk rehabilitering. Riksrevisjonens rapport fra 2012 viser at det ikke kan måles en styrking av rehabiliteringsfeltet i perioden 2005 2010 på nasjonalt nivå. Det er behov for forbedrede rapporteringssystemer som synliggjør kapasiteten for rehabilitering. Det er gjennom nasjonal strategi for rehabilitering og habilitering og budsjettproposisjonen for 2012 formidlet at rehabilitering må bli det neste store satsningsområdet i helsetjenesten. I dokumentet Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet (IS 1947), 3
presenteres denne modellen under som modell for å fordele ansvar og oppgaver som gir en indikator for å vurdere hensiktsmessig tjenestenivå. I dette prosjektet ønsker vi å benytte modellen som et grunnlag for vurdering av kompetansebehov tilknyttet ulike pasientgrupper og tjenestetilbud. Modellens venstreside angir forhold som trekker i retning av at det er kommunen som skal ta ansvaret, høyresiden trekker i retning av spesialisthelsetjenesten. Med bakgrunn i BEON-prinsippet (Best Effektive Omsorgs Nivå)er det rimelig å slutte at det kommunale tjenesteapparatet i pasientens nærmiljø i de aller fleste tilfeller må involveres. Modellen gir derfor primært to valg: Skal tiltakene gis fra kommunen alene, eller fra kommunen og spesialisthelsetjenesten i fellesskap? Prosjektet må ses i lys av inngåtte delavtaler mellom de enkelte kommunene og spesialisthelsetjenesten som omhandler rehabiliteringsområdet. Dette vil gjelde Delavtale 1, Oppgave og ansvarsfordeling Delavtale 2, Samarbeid om i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende omsorgstjenester til pasienter med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester. Delavtale 5, samarbeid om utskrivningsklare pasienter Delavtale 6, gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering. Kristiansand kommune har i arbeidet med ny Helsefremmingsplan, plan for Folkehelse, forebygging og rehabilitering, beskrevet rehabiliteringsfeltet gjennom en rehabiliteringspyramide: 4
Rehabiliteringsbegrepet brukes om flere typer tilbud. De ulike rehabiliteringstilbudene som finnes eller er under utvikling, kan fremstilles som en pyramide, med mange personer og lite spesialisert tilbud på det nederste trinnet, og stadig færre personer og mer spesialisert oppe i pyramiden. 1 I prosjektet ønsker man å benytte rehabiliteringspyramiden for å vurdere kriterier for tjenesten og kompetansebehov tilknyttet de ulike trinnene i pyramiden. Effektmål Bedre rehabiliteringstilbud, med fokus på helsefremming og egenmestring, for befolkningen i Knutepunkt Sørlandet. Rett tilbud til rett tid. Hovedmål: Sørlandet sykehus og Knutepunktets kommuner utvikler en felles forståelse for ansvarsfordelingen og kompetansebehov for den somatiske rehabiliteringen, på bakgrunn av gjennomført kartlegging på begge nivå. Fokus på mestring og tidlig innsats i møte med brukerne Venstreforskyvning av tjenestetilbudet. 1 Kristiansand kommune v/ Grete Dagsvik 5
Mer effektiv bruk av den totale ressursen helse- og omsorgstjenester. Vurdere samarbeid om aktuelle rehabiliteringstjenester. Økt fokus på kompetanse om rehabilitering. Utvikle et styrket og sammenhengende rehabiliteringstilbud. Kompetanseløft innen rehabiliteringsfeltet Objektmål Delmål Oversikt over dagens tilbud innen rehabiliteringsfeltet for Knutepunkt Sørlandets kommuner og Sørlandet sykehus HF inkludert tilbud fra private aktører. Prioriterte satsingsområder for samhandling innen rehabiliteringsfeltet for spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten er utredet. Tydelige og definerte kriterier for rehabilitering i de ulike nivåene i rehabiliteringspyramiden. Rollen til koordinerende enheter i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten innen rehabiliteringsforløp er tydeliggjort. Gjennomgang av hva gruppen mener er optimale pasientforløp innen rehabilitering knyttet til de ulike nivå i rehabiliteringspyramiden, også for pasienter hvor samhandlingsutfordringene er særlig store, på grunn av sammensatte tjenester, kompleksitet eller kompetansebehov. Felles fagdag innen rehabilitering for Knutepunkt Sørlandet og Sørlandet sykehus HF i desember 2014. Hovedtiltak Kartlegging Gjennomføre en kartlegging i kommunene av dagens status innen rehabiliteringsfeltet, med særlig vekt på kapasitet og kompetanse i forhold til rehabiliteringspyramiden. Kartleggingen må inkludere tilbudet som gis av privatpraktiserende fysioterapeuter og fastleger. Gjennomføre en kartlegging i spesialisthelsetjenesten av dagens status innen rehabiliteringsfeltet, med særlig vekt på kapasitet og kompetanse i forhold til pasientforløpet. Kartleggingen må inkludere tilbudet som gis av private opptreningssenter. Gjennomgang av ulike rehabiliteringsforløp. 6
Se på hvilke behov det er i dag for rehabilitering som ikke blir dekket i spesialisthelsetjenesten og kommunene. Kartlegge dagens hospiteringsordning. Vurdere og identifisere kjerneområder for kommunale rehabiliteringstjenester. Vurdere og identifisere kjerneområder for spesialisert rehabilitering. Identifisere områder for økt samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Identifisere områder for interkommunalt samarbeid innen rehabiliteringsområdet. Definere prioriterte satsingsområder innen rehabiliteringsområdet. Lage forslag til endring/ justering av etablerte tjenester og hvordan eventuelle nye tjenester bør samordnes med dagens tjenester på tvers av tjenestenivå. Vurdering av hvordan eksisterende rehabiliteringstilbud kan bli mer oversiktlig og lettere tilgjengelig på internett. Dette sett i sammenheng med koordinerende enhet i helseforetak og kommuner. (Nettbasert presentasjon av rehabiliteringstilbud med ett system som kan fange opp endringer i tilbud underveis?) Kompetanse Gjennomgang og utarbeidelse av kriterier for de ulike tjenestene på de ulike nivåene i rehabiliteringspyramiden. Gjennomgang av kompetansebehov og eksisterende nettverk tilknyttet de ulike nivåene i rehabiliteringspyramiden. Etablere plan og struktur for felles oppbygging av kompetanse innen rehabilitering, som felles fagdager og gjensidig veiledning og hospitering. Samhandling med fagutvalg for kompetansedeling (fagutvalg for OSS) om kompetanseplan for rehabilitering. Vurdere årshjul, nettbaserte kurs og å samle informasjon om kompetansehevingsmuligheter innen rehabiliteringsfeltet på en plass for hele Agder, på tvers av kommuner og helseforetak. Samhandle med de 4 andre regionene på Agder om hvilke kompetansebehov er felles for Agder og aktuelle å samarbeide om. Etablering av samhandlingsarenaer. Arrangere felles fagdager innen rehabilitering for både sykehus og kommunene. Vurdere rehabiliteringsnettverket i Knutepunkt Sørlandet sitt mandat og sammensetning i tråd med utfordringer i helse- og omsorgstjenesten og i samhandling med sykehuset. Vurdere veiledningsplikten til spesialisthelsetjenesten ovenfor kommunene. Hvor starter og slutter den. 7
Særskilte pasientgrupper På bakgrunn av gjennomført kartlegging innen tjenestetilbud og kompetanse, ser vi for oss at det vil identifisere seg noen særs kilte pasientgrupper. Dette kan være pasientgrupper hvor samhandlingsutfordringene er særlig store, på grunn av sammensatte tjenester, kompleksitet eller kompetansebehov. Etablere samhandlingsarenaer, samhandlingsmetodikk og gode pasientforløp som ivaretar utfordringen skissert over. Andre tiltak Analysere funn i kartleggingene sett opp mot nasjonale føringer og erfaringer fra sammenlignbare områder. Utarbeide en oversikt over situasjonen og foreslå prioriterte satsningsområder innen rehabiliteringsområdet. Rapportere til RS (styringsgruppe) om fremdrift og økonomi, før de har møter, 4 ganger årlig. Rapportere til Helsedirektoratet innen 1 april i egen mal. Regnskapsrapportering Orientering til referansegruppa (fagutvalg for rehabilitering), rådgivende organ. Utarbeide implementeringsplan og videreføring til resterende kommuner på Agder. Rammebetingelser Prosjektet begrenses til å omhandle somatisk rehabilitering og må holde seg innenfor dagens lover, forskrifter, planer og delavtaler. Avgrensninger Habilitering Rus/psykiatri Prosjektet skal omhandle Knutepunkt Sørlandets kommuner, men man skal også se på muligheten for videreføring til de øvrige kommunene på Agder. 8
Fremdriftsplan Fremdriftsplan prosjekt Samhandling innen rehabiliteringsfeltet 2014 Ansette prosjektledere og opprette prosjektgruppe Utarbeide prosjektdirektiv og justere budsjett Opplæring prosjektledere Kartlegging: Dagens tilbud innen rehabilitering i Knpkt kommunene Dagens tilbud innen spesialisert rehabilitering SSHF og priv. opptreningssenter Dagens hospiteringsordning i SSHF og kommunene Vurdere og identifisere kjerneområder for spesialisert rehabilitering Vurdere og identifisere kjerneområder for kommunale rehabiliteringstjenster Områder man kan øke samarbeid mellom kommune- og spesialist helsetjenesten Områder for interkommunalt samarbeid innen rehabiliteringsområdet Definere prioriterte satsingsområder for rehabilitering Januar Februar Mars April Mai Juni Juli AugustSeptember OktoberNovember Desember 9
Møtevirksomhet RS møter: 14 mars, 23 mai Fagutvalg rehabilitering: 11 februar, 29 april Prosjektgruppemøter: 31 mars, 28 april, 16 juni Konferanse NSH, 8-9 mai 2014, Rehabilitering borte bra, men hjemme best Fagdag med fokus på rehabilitering sammen med spesialisthelsetjenesten - Hverdagsrehab, treningstilbud, LMS koordinator, litt om strukturer og sammenhenger, kreftveiviser. I begynnelsen av desember. Referanser Helse- og omsorgstjenesteloven Folkehelseloven Forskrift om rehabilitering og habilitering Samhandlingsreformen Nasjonal helse- og omsorgsplan 2015/2020 Helsedirektoratet Ansvar og oppgavefordeling innen rehabilitering Riksrevisjonen Rehabilitering i kommunene Nasjonal strategi for rehabilitering og habilitering Nevroplan 2015, Fleksible tjenester- for et aktivt liv, Helsedirektoratet. Undersøkelse om rehabilitering i kommunene erfaringer med tilbud gitt i pasientens hjem/ vante miljø. Regionale føringer Delavtale 1, 2,5, 6 Områdeplan for rehabilitering, Sørlandet sykehus Helsefremmingsplanen i Kristiansand Rehabiliteringsplaner og andre relevante planverk i kommunene i Knutepunkt Sørlandet Rapport fra prosjektperiode 1, Lokalmedisinske tjenester 10
Ressursrammer og økonomi (budsjett) Kostnader Kristiansand kommune Sørlandet sykehus HF Arbeid/tidsforbruk - lønn 273000 200000 Frikjøp, brukere, fastlege 30 000 30000 Investeringer, innkjøp 15 000 Driftskostnader, mat til møter 22 000 5000 Rådgiver 45 000 Konferanse 15 000 10000 Kurs 0 20000 Sum 400000 265000 Inntekter/finansiering Egne midler 15000 Eksterne midler 400000 40000 Sum 415000 40000 Rapportering Statusrapporterig Ansvarlig avsender: Prosjektledere Mottaker: RS Frekvens: Kvartalsvis Første rapport: 13 mars 2014 Sluttrapport Ansvarlig: Prosjektledere Frist: 31.12.14 Sluttevaluering Ansvarlig: Prosjektrådgivere og prosjektledere Frist:31.12.14 Underskrifter Leder styringsgruppe Prosjektleder Knutepunkt Sørlandet Oppdragstaker Prosjektleder Sørlandet sykehus HF 11