Steigen Saltdal Meløy Rapport fra Samhandlings-og utviklingsutvalg, desentralisert radiologi i Salten. Innhold 1. Innledning... 2 2. Bakgrunn... 3 3. Befolkningsgrunnlag og undersøkelsestall... 3 4. Utstyrskrav- og muligheter... 4 5. Lokaler... 5 6. Organisatoriske forhold... 6 7. IKT... 7 8. Forutsetninger for kalkyle - desentralisert røntgen... 8 9. Kalkyle... 9 10. Kommentarer til kalkyle og kostnadsfordeling... 10 11. Gevinster ved etablering av desentralisert radiologi... 11 12. Oppsummering... 12 1
1. Innledning RESO Salten behandlet 01.04.11 saken om desentralisert radiologi og det ble fattet følgende vedtak: Sak 11/14: Desentralisert radiologi Vedtak: For konkret faglig og praktisk utredning av desentralisert radiologi i Salten organiseres et samhandlings- og utviklingsutvalg med følgende sammensetning: - Overlege radiologi, NLSH (leder) - Fastlege Kjell Gunnar Skodvin, Saltdal - Distriktsleder Geir Inge Hansen, Meløy - Kommuneoverlege og praksiskonsulent Anne Karin Forshei, Steigen - Kommunalråd Odvar Nordnes, Hamarøy - Kommuneoverlege Rolf Peder Tennebø, Tysfjord Det forutsettes at arbeidsgiver frigir tilstrekkelig arbeidstid for medlemmene slik at utredningen kan gjøres innen rimelig tid. Sak framlegges i RESO-møte 19. september 2011 Randi Brendberg, ble utnevnt til representant for NLSH og leder av utvalget. Før oppstart av gruppens arbeid, var det nødvendig å gjøre en del avklaringer internt i NLSH og i juni ble det avholdt et møte mellom adm.dir. Paul Martin Strand og Randi Brendberg. Finansieringsmulighetene ved etablering og drift av desentralisert radiologi, vil være en viktig del av beslutningsgrunnlaget når saken skal viderebehandles og man fant det fornuftig å utarbeide utkast til en kalkyle før første møte i det RESO-oppnevnte utvalget. Arbeidsgruppen i NLSH har bestått av: Overlege radiologi Randi Brendberg (leder) Enhetsleder radiologi Tone Bonsak IT-sjef Øystein Lorentzen Avdelingsingeniør med.teknisk Skjalg Andersen Rådgiver, plan og analyse Janita Nilsen Rådgiver, plan og analyse Bodil Kanstad Arbeidsgruppen har avholdt 2 møter. Arbeidsgruppens vurderinger og kalkyle ble oversendt medlemmene i samhandlings- og utviklingsutvalget som et utgangspunkt for videre drøfting av muligheter for etablering av desentralisert radiologi i Saltdal, Meløy og Steigen. Samhandlings- og utviklingsutvalget har avholdt møte 26.09.11 og 31.10.11. Utvalgets redegjørelse fremlegges for RESO 21.11.11. 2
2. Bakgrunn Spørsmålet om å etablere et radiologisk tilbud i kommunen, ble først reist i forbindelse med etablering av et formalisert samarbeid mellom foretaket og PreOB, Steigentunet. Saken ble revitalisert i forbindelse med etablering av PreOB i Meløy og Saltdal. Man valgte den gang å prioritere etablering av sengeplasser for prehospital observasjon og behandling. Dette ble av alle parter ansett som en hensiktsmessig prioritering. Når nå dette er på plass, er det grunn til å sette søkelys på hvilke diagnostiske muligheter som skal foreligge pasientnært. Samhandlingsreformen iverksettes fra 01.01.12. Desentralisert radiologi må således ses som et av flere mulige samhandlingsprosjekt mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Henviser også til RESO-sak 14/11. 3. Befolkningsgrunnlag og undersøkelsestall Man har tatt utgangspunkt i en etablering av desentralisert radiologi i Saltdal, Meløy og Steigen. I Steigen har man beregnet at en andel av pasientene fra Hamarøy og Tysfjord vil benytte et tilbud ved Steigentunet og man derfor tatt med disse kommunene i beregningsgrunnlaget. En tilsvarende effekt kan man se for seg mellom Saltdal og Fauske. På det nåværende tidspunkt har man imidlertid valgt å ikke regne inn deler av befolkningen i Fauske kommune i grunnlaget. Når det gjelder Tysfjord, hører ca halve befolkningen til lokalsykehusområdet UNN, Narvik. I kalkylen er det brukt undersøkelsestall som beregningsgrunnlag og feilen i oppsettet over befolkningsgrunnlag vil således ikke influere på kalkylen. Folkemengde 1. januar og endringer i kalenderåret, etter region, tid og statistikkvariabel 2011 Folkemengde 1837 Meløy 6 650 1840 Saltdal 4 672 1848 Steigen 2 619 1849 Hamarøy 1 771 1850 Tysfjord 2 002 Kilde: SSB 3
Undersøkelsestall 2010: Tallmaterialet er hentet fra DIPS-RIS, rapport D-1994. Tallene omfatter alle polikliniske, konvensjonelle røntgenundersøkelser i perioden uavhengig av organisatorisk tilhørighet til henvisende lege. Man har gjort søk for kategoriene kontroll (K), utredning (U) og behandling (B). Meløy 1837 Saltdal 1840 Steigen 1848 Hamarøy 1849 Tysfjord 1850 2010 SUM US 1243 1013 503 350 337 I den videre beregning har man anslått at 80% av de polikliniske undersøkelsene fra vertskommunene Meløy, Saltdal og Steigen kan utføres ved lokalt røntgenlaboratorium og at 40% av undersøkelsene fra Tysfjord og Hamarøy kan utføres ved Steigentunet. Under drøfting av dette punktet i utvalget, kom det frem synspunkter på at 40 % sannsynligvis er et lavt anslag. 4. Utstyrskrav- og muligheter Valg av røntgenapparatur vil basere seg på krav til billedkvalitet, brukervennlighet og pris. Det er en forutsetning at alle de vanlige røntgenundersøkelsene kan utføres på laboratoriet og at man oppnår den samme kvalitet som om undersøkelsene hadde vært utført ved sykehuset. Man har sett på muligheten for å ta i bruk transportabelt utstyr, dette har imidlertid klare begrensninger bl.a. ved lungeundersøkelser. Utvalget har innhentet informasjon bl.a. fra Telemark hvor det planlegges desentralisert radiologi i Vinje. I dette prosjektet har man gjort de samme vurderingene av fastmontert vs transportabelt utstyr og valgt å gå til anskaffelse av fastmontert utstyr. Man har bedt om informasjon om utstyrsmuligheter og pris fra flere utstyrsleverandører, Siemens og GE har gitt tilbakemelding: Utstyr Rom Fabri kat Type Pris Service/ år Kvm (min) Blyskjerming Strømfor syning 1 GE 2 Siem ens Definium 5000 Ysio kr 1 300 000 kr 1 700 000 kr 120 000 kr 192 400 4,5x4,5x2, 6m 4,5x4,5x2, 6m 1 mm i tak, 2 mm i vegg, gulv, vindu og dør. 3 mm bak veggbucky 1 mm i tak, 2 mm i vegg, gulv, vindu og dør. 3 mm bak veggbucky 65 kw 480 V 65 kw 480 V 3 GE 4 Siem ens Optima MOBIL Mobilett MOBIL kr 1 000 000 kr 1 250 000 kr 62 000 Ingen Standard kr 123 900 Ingen Standard 4
5. Lokaler Fastmontert utstyr innebærer i tillegg til formelle kompetansekrav til den som skal betjene apparaturen, krav til blyskjerming av lokaler, krav til strømforsyning og minimumskrav til rommets størrelse. Se veileder 5 fra Statens strålevern http://www.nrpa.no/dav/bac3c61794.pdf 5.1. Krav til røntgenrom: Et lokale på min. 21 m 2 (4,5 x 4,5 m) pluss nødvendig venterom. Blyskjerming (strålebeskyttelse): 1 mm i tak, 2 mm i vegg, gulv, vindu og dør, 3 mm bak veggbucky (den ene veggen). Strømforsyning: 65 kw, 480 V (høyspent) 5.2. Stråleskjerming: Statens strålevern angir følgende ekvivalenter: Tabell 2: Alternative materialer for bygningsmessig skjerming. Ekvivalente skjermingstykkelser i mm for ulike materialer relatert til blytykkelsen. Gjelder for høyspenninger mellom 50-120 kv. Bygningsmateriale (kg/m 3 ) Blytykkelse [mm Pb] 0,5 1 2 3 4 Stål (7400) 5 10 20 30 40 Glass (2560) 50 100 200 300 400 Betong (2350) 50 100 200 300 400 Murstein (1650) 70 130 230 340 500 Gips (705) 150 280 510 800 1200 1 For å ivareta en homogen tetthet, må eventuelle hull fylles med sement eller tilsvarende. 5.3. Pris blybeskyttelse: Til et rom på 4,5 x 4,5 m og takhøyde på 2,4 m blir det ialt 86 m 2 golvflate/vegger/tak som skal ha blybeskyttelse. Totalprisen blir kr. 86 x kr. 3.000 x 1,3 = kr. 335.000. Rigg/drift påslag 20-30% er innberegnet her. Prisen gjelder for å få ny, komplett vegg. Dvs. alle elementer i veggen inngår (gipsplater, stendere, isolasjon, malingsbehandling, bly osv). Om det er slik at en har et eksisterende rom som skal blyskjermes, vil arbeidsomfang og pris bli vesentlig redusert. Behovet for skjerming av gulv/tak vil jo også variere for de forskjellige bygg. Videre tilkommer: 5
-Blyskjermet dør ca 30.000,- -Alle priser oppgitt ekskl mva. Informasjonen om priser for blyskjerming er innhentet fra utbyggingsavdelingen, Nlsh. 5.4. Status lokaler i kommunene: Ved Steigentunet er det allerede etablert et rom med 3 mm blyskjerming i veggene. Det er ikke blyskjerming i taket. Den bygningsmessige konstruksjonen i taket må således vurderes opp mot ekvivalent-tabellen fra Statens strålevern. Takhøyden (avstand til strålekilde) og type aktivitet i rommet over vil også ha betydning for skjermingsbehov. I Meløy er det foreløpig ingen konkrete planer om etablering av nytt røntgenrom. Det foreligger imidlertid et lokale i 1.etg.i Ørnes Omsorgssenter som kan vurderes brukt. Her er det murvegger og innlagt vann. Det er ikke kjent for utvalget hvor tykk betong det er i veggene og følgelig heller ikke hvor mye blyskjerming man må beregne. I Saltdal planlegges utbygging av Saltdal helsesenter. Kommuneoverlege Franing og utbyggingsingeniøren har fått oversendt de tekniske kravene til et røntgenlaboratorium. Man har sett seg ut ett rom i helsesenteret som kan tilpasses røntgen, men noe vedtak er ikke fattet. 6. Organisatoriske forhold De desentrale røntgenlaboratoriene må organisatorisk defineres som en del av bildediagnostisk avdeling ved NLSH. Undersøkelsene er tenkt gransket i Bodø og det vil bli sendt ut granskningssvar på lik linje med undersøkelser som er utført i Bodø. Fastmontert utstyr må i praksis betjenes av radiograf. Man kan her se for seg to hovedmodeller for bemanning: 1. Det ansettes radiograf med bosted lokalt og med det desentraliserte laboratoriet som hovedarbeidssted. 2. Betjening av laboratoriet baseres på at det etableres en fast rotasjonsordning med radiografer som ambulerer fra Bodø, men som har sitt hovedarbeidssted i Bodø. Det kan også drøftes varianter av disse to hovedmodellene. Hvilken grad av beredskap man ser som nødvendig vil påvirke valg av modell og kostnadene knyttet til dette. Likeledes må man se på rekrutteringsmulighetene ikke minst i modell 1. Man har innhentet erfaringer fra Sonjatun mht ulike vaktordninger, avlønningsavtaler, utrykningsfrekvens osv. Det rapporteres derfra om lite behov for utrykning på natt. Dette er også i overensstemmelse med konklusjoner i samtaler vi har hatt om dette punktet i en tidligere fase av prosjektet. Man må vurdere behovet for helgeberedskap. Helgeberedskap vil medføre at flere personer må gå inn i en turnus og slik sett fordyre/vanskeliggjøre gjennomføringen. 6
I kalkylen er det lagt til grunn like stillingsstørrelser i de tre kommunene. Som man ser av befolkningsgrunnlag og undersøkelsesstatistikk, vil man forvente at aktiviteten ved røntgenlaboratoriet i Steigen vil være lavere enn ved de to øvrige lokalisasjonene. Kommuneoverlege Anne Karin Forshei har tatt denne saken opp til drøfting i kommunen og det foreligger en sterk vilje i Steigen til å gå inn på en modell med delt stilling mellom kommune og foretak. Det er en lang rekke kommunale arbeidsoppgaver som kan utføres av radiograf både innenfor helse, utdanning og IKT avhengig av radiografens kompetanse og interesseområder. Her kan man således se for seg en ordning med 50% ansettelse i Steigen kommune og 50% i Nlsh. 7. IKT Laboratoriet må IKT-messig settes opp tilsvarende en radiograf-arbeidsstasjon i sykehuset. Det er nødvendig med tilgang til RIS (Røntgen Informasjons System) og PACS (Picture Archiving and Communicating System). I og med at radiografen er ansatt i radiologisk enhet, vil brukertilganger bli tilsvarende en radiograf med hovedarbeidssted i Bodø. Arbeidsflyten vil også være tilsvarende. Laboratoriene kobles opp i Norsk helsenett. Det må påregnes oppkoblingskostnad og nettleie. (Samlokalisering med ambulansestasjonene vil gi delt nettleie.) Dersom kommunalt ansatt legevaktslege har behov for å se bildene der og da, må det vurderes hvordan dette skal håndteres for å være i overensstemmelse med forskriften. Dersom legevaktslegen ikke gis aktiv tilgang til datasystemene i form av egen pålogging, vil visning av bildene kunne anses som en aktiv overlevering av informasjon fra foretaket og således være innenfor gjeldende lovverk. Det vil da være radiografens ansvar å sørge for at visning/overlevering foregår i overensstemmelse med foretakets rutiner. Dersom det i den videre drøfting av saken skulle fremkomme momenter som gjør at man vil vurdere andre løsninger, må man beskrive løsninger for tilgangskontroll. Problemstillingen har muntlig vært drøftet med informasjonssikkerhetsrådgiver Alf Leinan. 7
8. Forutsetninger for kalkyle - desentralisert røntgen 8.1. Investeringer/drift: Det er i kalkylen tatt utgangspunkt i en investeringskostnad på kr. 1.625.000 inkl mva i røntgenutstyr, dvs GE sitt tilbud basert på at det er det som brukes på NLSH i dag. En avskrivningstid på 10 år er satt. Årlig serviceavtale på kr. 150.000. Etableringskostnad for IKT er kr. 38.000, samt en årlig driftskostnad på kr. 92.000. Dette er pr geografiske lokalitet. Investering: Investeringskostnad ant.år levetid Røntgenapparat 1 625 000 10 utgiftsføres i IKT - utstyr (PACS) 37 333 anskaffelsesåret Totalt 1 662 333 8..2. Lønn: Det er sett på ulike alternativer av bemanning. I denne kalkylen er det billigste alternativet benyttet, Dvs at i kalkylen har man tatt utgangspunkt i en åpningstid på 08.00 15.30 mandag fredag, men hjemmevakt mandag - torsdag 15.30 23.00. Dette gir et bemanningsbehov på 1,2 stilling pr sted. Økt passiv tid til natt og helg vil gi et større bemanningsbehov. UNN har på Sonjatun en ordning hvor to radiografer får betalt for 100% fast stilling og jobber annenhver uke. Aktiv på dagtid og hjemmevakt kveld og natt på ukedager. Dette er et dyrere alternativ, siden vi ikke vil ha behov for to hele stillinger. Men kan være et alternativ som gjør rekruttering lettere. Se tabellen nedenfor for kostnad ved de ulike bemanningsalternativene: Oppsummering ulike alternativ: 200% fast uten tillegg ved uttrykninger(sonjatunmodellen) 947 397,36 aktiv dagtid og passiv tom kl 23.00 på ukedager 632 664,25 aktiv dagtid og passiv til neste morgen ukedager 748 724,76 aktiv dagtid på ukedager og passiv øvrige dager 964 887,20 8.3. Inntekter Inntekt er satt til kr. 400 pr konsultasjon. 8.4. Reisekostnader: Syketransportkostnader er trolig det man kan spare mest på ved en desentralisering når man skal tenke på kroner og øre, men det er en rekke usikre momenter på dette området. For det første er det vanskelig å finne eksakt pris pr tur pr pasient, da man ikke vet hvilken reisemåte hver enkelt benytter. I tillegg vil det også kunne utløse økt transportkostnad ved at noen av pasientene som transporteres internt i kommunene, også må reise til Bodø i etterkant likevel. Dette utgjør ekstra kjøring og økt kostnad. Dette er tall som er vanskelig å beregne og som ikke er brukt tid på i denne omgang. I dette oppsettet er totale syketransportkostnader (flykostnader holdt utenfor) for de ulike kommunene brukt som utgangspunkt. Dette er fordelt på antall behandlede pasienter ved NLSH i 2010 (både inneliggende og polikliniske alle avdelinger), for å finne transportkostnad pr pasient. Denne kostnaden er trolig noe for høy, fordi totale transportkostnader også inneholder reiser til andre sykehus som for eksempel UNN, samt kjøring til legekontor/fysioterapaut/andre spesialister. Derfor har vi i kalkylen 8
nedredusert denne skjønnsmessig for disse forhold. I tillegg gjøres oppmerksom på at det her ikke er tatt hensyn til det man evt. får av besparelser i forbindelse med at det kan tenkes at det blir færre ambulanseoppdrag. Reisekostnader: Antall pasienter fra Steigen 2010 2 527 Total transportkostnad eksl fly 4 305 061 Redusert for intern transport Pr pasient 1 704 1300 Antall pasienter fra Saltdal 2010 4 537 Total transportkostnad eksl fly 4 021 675 Redusert for intern transport Pr pasient 886 700 Antall pasienter fra Meløy 2010 6 102 Total transportkostnad eksl fly 6 326 308 Redusert for intern transport Pr pasient 1 037 800 9. Kalkyle Steigen Saltdal Meløy Poliklinikkinntekter/egenandeler 270 880 324 160 397 760 Sparte reisekostnader 880 360 567 280 795 520 Sum inntekter/besparelser 1 151 240 891 440 1 193 280 Lønn radiografer 632 664 632 664 632 664 Avskrivninger 162 500 162 500 162 500 Serviceavtale røntgenutstyr 150 000 150 000 150 000 Drift IKT(lisenser, bredbånd, etc.) 93 333 93 333 93 333 Opplæring/kurs/hospitering 30 000 30 000 30 000 Forbruksmateriell 5 000 5 000 5 000 Tapte inntekter Bodø 89 390 106 973 131 261 Sum kostnader 1 162 888 1 180 470 1 204 758 Netto -11 648-289 030-11 478 Her er ikke etableringskostnader til IKT tatt med, da de kun vil representere en kostnad i etableringsåret. 9
10. Kommentarer til kalkyle og kostnadsfordeling Kostnadene foreslås fordelt mellom Nordlandssykehuset og vertskommunene. Vertskommunene foreslås å ta ansvar for infrastruktur knyttet til røntgenetableringen så som å stille egnede lokaler til rådighet, renhold av lokaler, strømforsyning, forbruksmateriell, nettverk fra oppkoblingspunkt og bolig for radiograf dersom man velger en ordning med ambulerende radiograf. Nordlandssykehuset foreslås å ta ansvar for utstyrsanskaffelse, servicekostnader, drift av arbeidsstasjon RIS/PACS, personalkostnader, opplæring og granskning av undersøkelsene. Nordlandssykehuset vil ha gevinsten ved sparte reisekostnader. Poliklinikkinntekter og egenandeler tilfaller Nordlandssykehuset. Som det fremgår av kalkylen, vil netto utgift i Saltdal ligge høyere enn tilsvarende i Meløy og Steigen. Dette skyldes mindre besparelse av reisekostnader i Saltdal. Dette kan delvis kompenseres dersom deler av Fauske kommune velger å benytte et røntgentilbud i Saltdal forutsatt at reisekostnadene til Rognan er lavere enn til Bodø. I kalkylen er det ikke regnet inn evt. økning i det totale antallet undersøkelser. Man må anta at en økt tilgjengelighet til tilbudet vil gi en økning i antall undersøkelser. I de tilfellene reisekostnadene er lavere enn egenandel/refusjon og undersøkelsen kan utføres innenfor etablert kapasitet, vil en økning bidra til å redusere netto kostnad. Man har i utvalget også drøftet hvorvidt desentralisert radiologi vil bidra til en dreining i valg av utredning. Det henvises i dag mange pasienter til MR-undersøkelse ved privat institutt i Bodø. En del av disse kunne fått avklart sin diagnose ved konvensjonell røntgen og lettere tilgjengelighet vil kunne bidra til en slik dreining. Dette vil i så fall også ha en økonomisk gunstig virkning. Man har imidlertid ikke regnet inn denne effekten da omfanget er temmelig usikkert. Det vil sannsynligvis bli nødvendig å søke medfinansiering fra eksterne finansieringskilder. Utvalgets medlemmer er innstilt på at prosjektet kan søke Helsedirektoratet om tildeling av samhandlingsmidler. Det er i så fall kommunene som må utforme søknad og stå som rettssubjekt i denne søkeprosessen. Det ble også drøftet som en mulighet å søke Fylkesmannen om såkalte skjønnsmidler. Utvalget er ikke kjent med om det bevilges skjønnsmidler til denne type prosjekt. 10
11. Gevinster ved etablering av desentralisert radiologi Gevinstene ved en etablering har tidligere blitt godt beskrevet i forprosjektene som omhandler både PreOB og desentralisert radiologi (se disse). Kort oppsummert vil dette være et tiltak som: Øker pasientkomfort ved å redusere reiseavstand for enkle røntgenundersøkelser. Gir muligheter for utvidet diagnostikk i kommunene. Vil være en diagnostisk støttefunksjon til PreOB Vil være en diagnostisk støttefunksjon til kommunale enheter for lindrende behandling Påvirke rekruttering til kommunehelsetjenesten? Spare innleggelser Spare polikliniske ø.hj.-konsultasjoner i sykehuset Bidra til å avlaste observasjonssengene i sykehuset Bidra til å redusere ventetider for konvensjonell radiologi Kan gi en ønsket dreining av undersøkelsesvalg fra MR til konvensjonell Øke tilgjengelig tid til ambulanse i kommunene NLSH er nå i fase 2 av byggetrinn 2. Dette er en fase som vil innebære logistiske utfordringer både mht plassmangel, parkeringsproblemer, støv og støy. I denne fasen kan det således være gunstig å redusere antallet mennesker som har behov for alle typer oppmøte i lokalene (radiologisk enhet, skadepoliklinikk, akuttmottak, observasjonspost, sengepost). Dette må i foretaksledelsen vurderes som et tilleggsmoment når man skal ta stilling til utvidelse av desentraliserte tjenester. 11
12. Oppsummering Samhandlings- og utviklingsutvalget har gitt en oversikt over potensielle gevinster ved etablering av desentraliserte røntgenlaboratorier og kostnader knyttet til etablering og drift. Man har også redegjort for praktiske, faglige og organisatoriske forhold det må tas hensyn til ved en evt. etablering. For pasienten vil etableringen innebære redusert tidsbruk i forbindelse med undersøkelsen og man vil unngå belastningen for pasient ved lange transporter. Flere problemstillinger vil kunne avklares lokalt og med kortere ventetid til diagnose. For kommunehelsetjenesten vil etableringen være en diagnostisk støttefunksjon til PreOB og enheter for lindrende behandling. Lokal røntgen vil også gi mulighet til å avklare spørsmål om bruddskader og andre hastesaker uten å måtte sende pasienten. Flere pasienter kan således ferdigbehandles i kommunen. Dette vil bidra til mer helhetlig pasientforløp. For Nordlandssykehuset vil etablering av desentralisert radiologi medføre mindre press både på radiologisk enhet og på sykehuset for øvrig. Utvalget har inntrykk av at det er en positiv innstilling i kommunene til å tilrettelegge for desentralisert radiologi selv om planene er kommet ulikt langt i de tre aktuelle kommunene. Man anser det som praktisk mulig å gjennomføre planene og det er utvilsomt en faglig gevinst. En etablering i Meløy og Steigen vil ut fra kalkylen være tilnærmet selvfinansierende. Etableringen i Saltdal vil ut fra kalkylen ha en netto kostnad på ca 290.000 kroner. Dette skyldes lavere reisekostnader. Saken fremlegges for RESO, Salten 21.11.11 for behandling. Etter en evt anbefaling fra RESO må saken sendes til behandling/vedtak både i Nlsh og kommunene. 12