INNLEDNING... 4 Begrunnelse for emnevalg... 4 Prosjektets formål... 5 PROBLEMFORMULERING... 5 Definisjon av nøkkelord... 5 OPPBYGNING AV OPPGAVEN...

Innholdsfortegnelse INNLEDNING... 4 Begrunnelse for emnevalg... 4 Prosjektets formål... 5 PROBLEMFORMULERING... 5 Definisjon av nøkkelord... 5 OPPBYGNING AV OPPGAVEN... 5 MATERIALE OG METODE... 5 Vitenskapelige referanserammer... 6 Hermeneutikk... 6 TEORIAVSNITT OG METODE... 6 Litteratursøking... 6 Kriterier for litteratur... 7 DE HELSEMESSIGE ENDRINGER SOM FØLGE AV STRESS... 7 Stress og definisjoner... 7 Stresstyper... 8 Stressymptomer... 8 Fysiologiske og psykiske endringer i kroppen ved stress... 9 Det sympatiske nervesystem... 10 Hormoner og stress... 10 Stress og sykdom... 11 FYSISK AKTIVITET... 11 Fysisk aktivitet og stressfysiologiske systemer... 12 Fysisk aktivitet og mestring... 12 Fysisk aktivitet og hjernen... 13 Fysisk aktivitet og smerte... 13 Fysisk aktivitet og depresjon... 14 BASAL KROPPSKJENNSKAP... 15 1

STUDIEANALYSE... 16 Valg av metode og matriale... 16 VURDERING AV STUDIE NR. 1... 16 VURDERING AV STUDIE NR. 2... 17 VURDERING AV STUDIE NR. 3... 18 VURDERING AV STUDIE NR 4... 19 FORFORSTÅELSE AV INTERVJUET... 19 DET KVALITATIVE INTERVJU... 20 Kriterier for intervjuobjektene/informantene... 20 Intervju og etiske prinsipper... 21 Intervjuets rammer og analyse... 21 Koder, subbgrupper og meningsbærende enheter... 21 Intervju og matrise... 21 SAMMENFATNING AV BASAL KROPPSKJENNSKAP... 22 Undersøkelse av pasienten... 22 Symptomer ved stress... 23 Ytre påvirkninger... 23 Behandling... 24 RESULTAT AV INTERVJUENE OM BASAL KROPPSKJENNSKAP... 26 SAMMENFATNING AV BASAL FYSISK AKTIVITET... 27 Undersøkelse av pasienten... 27 Symptomer ved stress... 27 Ytre påvirkninger... 28 Behandling... 28 RESULTAT AV INTERVJUENE OM FYSISK AKTIVITET... 29 SAMMENLIGNING AV FYSISK AKTIVITET OG BASAL KROPPSKJENNSKAP 31 INTERVJU OG INTERVJUANALYSE, METODEKRITIKK... 32 Informanter... 32 Intervjuets utførelse... 32 2

Transkribering og intervju... 33 Matrise... 33 Analyse... 33 KONKLUSJON... 34 DISKUSJON... 34 PERSPEKTIVVISERING... 35 Litteraturliste... 37 Bakrundslitteratur... 41 BILAG NR 1, 2, 3, 4 3

INNLEDNING Begrunnelse for emnevalg Både arbeidsgivere og arbeidstakere i Europa har identifisert stress som et problem. Undersøkelser viser at arbeidsrelatert stress berører 28% av arbeidstakerne i EU. (www.regjeringen.no). Stress rammer alle aldersgrupper i samfunnet. Det kommer frem i et nylig intervju av barnespesialisten Johan H. Hagelsteen til tabloidavisen VG 07.03.09. En undersøkelse fra Bergen viste at 27,3 prosent av tiendeklassingene hadde hodepine minst en gang i uken. Andelen økte kraftig fra sjette til tiende klasse, men også før 12-årsalderen er hodepine hyppig forekommende. Han mener at en stressende livsstil ofte fører til hodepinne hos skoleelever. Johan H. Hagelsteen mener at problemet med stress og hodepinne ofte behandles med medikamentroverforbruk, og mener at smertestillende preparater bør ha liten plass i behandlingen av spenningshodepinne grunnet stress hos unge. Nesten 70% av langtidsfravær og uføretrygding har psykiske lidelser og skader i muskel og skjelett som diagnose på legeattestene. Årsakene til plagene, og dermed fraværet, er ofte psykiske og sosiale belastninger i arbeidet, stress. Undersøkelser viser at mange av de stressrammede vil få påfølgende reaksjoner. Mange av disse vil oppsøke lege, bruke forskjellige former for beroligende medisiner, og risikerer å bli sykemeldt i kortere eller lengre tid (www.arbeidstilsynet.no). Andre undersøkelser viser også at personer som i lengre tid har vært utsatt for stress på arbeidsplassen, har større risiko for å utvikle depresjon. Dette er problemer som ofte krever psykiatrisk hjelp og mulig behandling med medisiner. Mange av disse vil ha problemer med å vende tilbake i jobb, under normale betingelser ( Netterstrøm, 2002). Ut ifra den vekten begrepet stress har fått i dag, med vekt på arbeidsrelatert stress, og de problemene det medfører, retter jeg min interesse mot å oppnå en større viten om begrepet stress, slik at vi som fysioterapeuter blir bedre kjent med reaksjonene og symptomene på dette. Det er i tidligere oppgaver belyst hvilke fysioterapeutiske behandlingsmuligheter som finnes til stressrammede. De mest brukte behandlingene innenfor fysioterapi er fysisk aktivitet, basal kroppskjennskap, massasje og akupunktur. Jeg har valgt å ta for meg og fordype meg i fysisk aktivitet og basal kroppsskjennskap. Mitt utvalg av behandlinger begrunnes med at det er to meget forskjellige måter å angripe et problem eller en situasjon på. De to behandlingene bruker forskjellig tilgang og metoder, i den hensikt å oppnå det samme resultat. Dette retter min interesse mot å fordype meg i de to forskjellige metodene. 4

Prosjektets formål Prosjektet skal redegjøre for de hyppigste somatiske og psykiske symptomer som vil forekomme ved en stressrammet pasient. Jeg ønsker videre å sammenligne to mulige behandlingsmetoder som brukes av fysioterapeuter ved behandling av stresspasienter. Formålet med dette er å finne ut hva det legges vekt på i de to forskjellige bihandlingsformene, hva formålet med behandlingen er, hvordan behandlingen utføres, hvilke metoder som brukes, hvilke fysiologiske forandringer behandlingene gir, samt eventuelle likheter eller ulikheter. Dette i håp om å hjelpe til å finne den best egnede og mest optimale behandlingen for den stressrammede innenfor fysioterapi. PROBLEMFORMULERING Hvilke somatiske og psykiske følger er det av stress? En sammenligning av to behandlingsformer. Definisjon av nøkkelord Stress : Tilstand man opplever når kravene fra omverden ikke passer sammen med de resurser man har. Stressrammede : Personer eller pasienter som har symptomer på stress i form av somatiske og psykiske adferdsmessige forandringer. Stresshåndtering : Måter og løsninger til å håndtere eller forebygge symptomene på stress. OPPBYGNING AV OPPGAVEN Problemformuleringen besvares med et kvalitativt litteraturstudie samt intervju. Til vurdering av artiklene har jeg brukt sjekklister fra Sekretariatet for Referenceprogrammer. Oppgaven avsluttes med diskusjon og perspektivvisering av utvalgte emner, og det fremkommer et resultat av oppgaven. MATERIALE OG METODE Det kvalitative intervju innebærer 2 fysioterapeuter som bruker fysisk aktivitet som behandlingsform av stress, og 2 fysioterapeuter som bruker basal kroppskjennskap. Analysen av intervjuet utarbeides som en systematisk tekstkondensering. Intervjuene blir tatt opp på bånd, slik at jeg i etterkant kan transkribere. Jeg skal utarbeide en matrise som skal være til 5

hjelp ved systematisering av materialet. Prosjektet sees på med en hermeneutisk referanseramme. Vitenskapelige referanserammer Oppgaven er basert på en kvalitativ forskningsmetode. Forbindelsen mellom metode og teori er i et kvalitativt studie basert på en kontekstuell forståelse. Situasjonen er kontekstavhengig, mening og forståelse oppnås ved å sette situasjonen inn i en omgivelse. Her anses mennesket og verden fra et sosialpsykologisk perspektiv. Det ønskes med dette å få innsikt i subjektets forståelse av verden. Hermeneutikken blir gjennomgått for å forklare min forskningsmetode. Hermeneutikk Hermeneutikk kommer av det greske ordet hermeneuein, og betyr å uttrykke seg, eller tale, utlegge eller forklare, oversette eller tolke. I denne sammenheng blir hermeneutikken brukt i prosessen med å fortolke tekster, og skape en mening med det. En grunnleggende forutsetning for en hermeneutisk analyse er fortolkerens villighet til å være bevisst i sin egen rolle, og i betydning for, fortolkningsprosessen. Alle former for forståelse henger sammen med den kontekst eller situasjon det forstås innenfor. Konteksten er ikke en fast, objektiv ramme, men varierer avhengig av mottakerens bakgrunn og situasjon. TEORIAVSNITT OG METODE Litteratursøking Kilder og litteratur er valgt etter grad av evidens, tilgang og relevansen i forhold til fysioterapi. I den litteraturen som blir funnet, vurderes overskrifter og resymé for relevans. Artiklene leses, og settes opp mot inklusjonskriteriene. Jeg velger å bruke, så langt dette er mulig, nyeste forskning. Da jeg mener dette øker evidensen i litteraturen. Litteraturen har også blitt anskaffet igjennom fagpersoner som fysioterapeuter og psykologer, samt litteratur på fysioterapistudiet. Følgende litteratursøking er brukt: Fysioterapeutskolens bibliotek og søkebaser Høyskolen i Oslo og deres søkebaser Drammens folkebibliotek 6

Gulskogen fysioterapi og deres fysioterapeuter Friskvernsklinikken i Asker og deres fysioterapeuter Balderklinikken i Oslo og deres psykologer Systematisert søkning på elektroniske databaser : Medline, Cochrane, Pub Med og Google Hjemmesider : www.arbeidstilsynet.no, www.helsederiktoratet.no, www.regjeringen.no, www.stressad.se, www.trim.no, http://www.ntnu.no/svt, Under elektronisk litteratursøkningen har jeg brukt følgende søkeord, i en kombinasjon eller alene. Det er brukt norsk og engelsk : Stress/stress Exersice/trening Physical activity/fysisk aktivitet Body awareness therapy/kropsbevisthetsterapi Physioterapy/fysioterapi Kriterier for litteratur Litteraturen som er brukt i dette prosjektet er utvalgt eller skal ha følgende kriterier : Deltagerne i litteraturen eller studiene skulle ha symptomer i form av stress, angst eller depresjon. Intervensjonen som undersøkes skulle være fysisk aktivitet eller body awareness therapy Litteraturen skal helst ikke være eldre enn fra 1995 DE HELSEMESSIGE ENDRINGER SOM FØLGE AV STRESS Stress og definisjoner Stress er et stort og vanskelig begrep, og definisjonene er mange og ofte utydelige. I medisinsk terminologi er stressbegrepet vanskelig å håndtere siden det brukes og tolkes på 7

mange forskjellige måter. Sammenlignes definisjonen fra en vanlig ordbok med definisjonen fra en medisinsk ordbok, viser det at begrepet stress har mange betydninger. Stress er sett fra et biologisk synspunkt en respons på fare og frykt, og er også beskrevet som mekanismen Fight og flight (Netterstrøm 2002). Det er i forskjellige situasjoner som krever kamp eller flukt disse fysiologiske og biologiske reaksjonene er hensiktsmessig. Dette stressresponset er nyttig i en særlig krevende situasjon, men uhensiktsmessig og kan være sykdomsfremkallende hvis det dreier seg om belastinger over lengre tid. Dette vil jeg kommer nærmere inn på senere i oppgaven. Stress er også definert som den tilstand man opplever når kravene fra omverden ikke passer sammen med de resurser man har.stress er en prosess, hvor endringer, trusler og krav fra omgivelsene utfordrer eller overstiger vår evne til å tilpasse oss, noe som resulterer i psykologiske og biologiske endringer, som kan ha betydning for vår helbred. (Damsgaard- Sørensen, 2003). Det er viktig å være klar over at i norsk medisinsk terminologi defineres ikke stress som en enkelt diagnose, men nevnes ofte som en medvirkende årsak til diagnoser som depresjon, og forskjellige tilstander av smerte og utilpasshet. Jeg velger en definisjon som jeg mener er enkel, dekkende, og som passer til den betydningen begrepet stress har fått i dagens samfunn : Tilstand man opplever når kravene fra omverden ikke passer sammen med de resurser man har (Damsgaard-Sørensen, 2003). Stresstyper Begrepet stress kan overordnet deles inn i 2 forskjellige typer av stress. Den akutte fasen, akutt stress, som påvirker oss til å velge fight or flight reaksjonen. På den andre siden har vi kronisk stress. Dette kan oppleves som en belastning som er værende i lang tid, som vi ikke har mulighet til å fjerne, eller gjøre noe med. (Damsgaard-Sørensen, 2003). Stressymptomer Symptomer på stress Fysiske Psykiske Adferdsmessige Hjertebank Tretthet Sykefravær 8

Skjelving Indre uro Nedsatt appetitt Svimmelhet Hukommelsesvansker Ubesluttsomhet Tics Konsentrasjonsvansker Usikkerhet Smerter Rastløshet Søvnløshet Magesmerter Angst Dårlig selvtillit Infeksjoner Nedsatt humoristisk sans Aggressivitet Diaré Utmattelse Økt behov for stimulanse Hodepinne Depresjon Hyperventilasjon Nedsatt potens og libido Ulyst Forverring av allerede kronisk sykdom (Netterstrøm, 2002) Fysiologiske og psykiske endringer i kroppen ved stress Hvis vi ser på stress rent fysisk, vil denne situasjonen føre til en aktivering av det sympatiske nervesystem. På et fysiologisk plan har vi to hjerner. En hjerne som tar seg av det bevisste, rasjonelle, som er vent mot den ytre verden, kalt den kognitive hjerne. Den andre hjernen er den emosjonelle, og tar for seg det ubevisste, og er opptatt av overlevelse, denne delen er spesielt sammensatt med kroppen (Servan-Schreiber, 2004). Det er denne emosjonelle hjernen, eller den limbilske hjerne eller system som en fransk neurolog ved navn Paul Broca har navngitt det, som blir aktivisert ved belasting. En annen viktig system som aktiviseres er hypothalmus hypofyse binyre, også kjent som HPAaksen (Servan Schreiber, 2004). Disse aktiveringene fører til at hormoner frigis, oppmerksomheten skjerpes, og man er i stand til å motstå større belastninger. Det kan være veldig viktig i en situasjon hvor det kreves rask reaksjon, men ikke fullt så hensiktsmessig hvis det er aktivert over en lenge periode. 9

Det sympatiske nervesystem Kroppen Virkning Åndedrett Puls Blodtrykk Muskler Pust Lunger Hjerne Svettekitler Raskt Økt Høyt Økt blodtirførsel Nedsatt boldtilførsel Økt passasje Økt aktivitet Økt svettedannelse Hormoner og stress Det finnes forskjellige stresshormoner som alle aktiveres under stress, men de aktiveres på forskjellige måter. De mest betydningsfulle hormonene er Kortisol, Adrenalin, Oxytocin og Endorfin. Noen av disse er akutte hormoner, og har direkte effekt på nervecellene. Kortisol er i denne sammenheng det viktigste, og stimulerer immunforsvaret til å fordele hvite blodlegemer fra blodet og ut i vevet. Det er blant annen med til å styre søvn. Kortisolnivået kan stige ved en eventuell dårlig søvnrytme, men spesielt ved stress over lengre tid. Et høyt kortisolnivå nedsetter hjernecellenes aktivitet, og starter etter hvert å nedbryte cellene. Dette er derfor da et av de farligste stresshormonene. Undersøkelser tyder også på at kortisol eller økt aktivitet i HPA-aksen kan si noe om depresjonspasienters ytre verden. Det nevnes life events belastende livdsbegivenheter, som mulige årsaker til økt kortisol og med dette en utløsende faktor for depresjon. Andre hormoner som adrenalin, endorfiner og oxytocin har også virkning på stress. (Netterstrøm 2002, Videbech 2001). 10

Stress og sykdom Ved belastende stress over en lengre periode, kan viktige kroppsfunksjoner settes ut av spill. Spesielt ved lang tids ignorering av kroppens tidlige signaler. Psykisk og fysisk stress kan både påvirke eller forverre sykdommer. Dette kan være blant annet : Hjerte og kar sykdommer Mavesår Permanent forhøyet blodtrykk, kan igjen gi hjerneblødninger Åreforkalkning grunnet økt mengde av fettstoffer i blodet Økt koagulering i blodet, kan medføre blodpropp Hjerteflimmer (Netterstrøm, 2002) FYSISK AKTIVITET Med fysisk aktivitet menes all kroppsbevegelse som følger av muskelarbeid, som igjen fører til økt energiforbruk (Shephard & Balady, 1999). Fysisk aktivitet kan utføres med forskjellig intensitet. Høyere intensitet resulterer i større umiddelbar virkning på forskjellige funksjoner i kroppen. Oksygenforbruket som er knyttet tett opp til energiforbruket stiger fra en kvart liter per minutt i hvile til litt over 1 liter per minutt ved rolig spasering. Ved maksimalt arbeid økes det til mellom 2 og 7 liter per minutt, ca 10 25 ganger forbruket i hvile. Fysisk aktivitet øker pulsen, hjertets minuttvolum og pusten går sterkere. Kroppstemperaturen stiger, blodgjennomstrømningen til hjerte og muskler stiger, blodtrykket stiger, melkesyre dannes, samt utskillese av forskjellige hormoner. Det er noe individuelt hva det maksimale oksygenopptaket er, og det påvirkes av faktorer som størrelsen på kroppen, alder, kjønn, treningsgrad og gener (Schibye, B & Klausen K, 2005). Som tidligere nevnt er stress i medisinsk terminologi ikke definert som en enkelt diagnose, men nevnes ofte som en medvirkende årsak til diagnoser som depresjon, og forskjellige tilstander av smerte. Det diskuteres derfor bare her om fysisk aktivitet i forhold til psykisk velvære, stressfysiologiske systemer, smerte og mestring, da dette også er de vanligste reaksjonene ved stress. 11

Fysisk aktivitet og stressfysiologiske systemer Generell fysisk aktivitet påvirker i stor grad de stressfysiologiske systemene. Med stressfysiologiske systemer menes, som det er snakket om tidligere i oppgaven, HPA - aksen, eller hypofyse - hypotalmus - binyre aksen og det autonome nervesystemet. HPA aksen og det autonome nervesystemet et knyttet tett sammen i denne sammenheng. Med en kort fysiologisk forklaring så er det Kortikotropinfrigjørende hormon (CRH) som styrer utskillelsen av adrenakortikotropt hormon (ACTH), som da igjen sørger for frigjøring av kortisol fra binyrebarken. Det er også andre faktorer som er med på å styre frigjøringen av ACTH og dermed kortisol. Arginin vasopressin (AVP) viser seg å være en meget viktig faktor for utskillelse av ACTH i forbindelse med fysisk trening. Ved fysisk trening og i den grad det påvirker HPA aksen, er en meget sammensatt og komplisert prosess. Faktorer som treningsintensitet, treningstidspunkt, om det er spist mat og hva som er spist av mat, påvirker i stor grad hvordan HPA aksen reagerer. Den akutte stressfysiologiske aktivering kan også påvirkes av faktorer som er psykologiske, som press, forventninger og motivasjon. Undersøkelser viser at utskillelsen av kortisol varierer meget i løpet av et døgn. Derfor kan den samme treningsøkten gi variasjoner i utskillelsen av kortisol, avhengig av når på dagen treningen utføres. Det sympatiske nervesystemet og frigjøringen av noradrenalin og adrenalin, aktiveres som regel først ved akutt fysisk og psykisk stress, og fører til stigning i blodtrykk, og hjertefrekvens. Høyere treningsintensitet fører til sterkere aktivisering av HPA aksen. Denne utskillelsen av kortisol, adrenalin og noradrenalin i forbindelse med fysisk trening, minne om den utskillingen som forekommer ved en akutt psykisk stressreaksjon. Det er vist at en psykososial stressbelastning fører til økning av hjertefrekvens og blodtrykk, men da i motsetning til kondisjonstrening også en økning av motstand i blodårene (Borer, 2003). Fysisk aktivitet og mestring Alle situasjoner vurderes og oppfattes ulikt, betydningen av situasjonen, viktigheten, og hvordan de forholder seg i forhold til den. Dette fører til at mennesker ofte reagerer forskjellig på samme belastning. Svaret på dette ligger i at alle mennesker har forskjellige erfaringer, og forventningene vil stå i forhold. Fysisk aktivitet har ofte en positiv virkning på den enkeltes forventninger og adferd i en bestemt situasjon. Det er disse forventningene som her defineres som mestring. Forventes et positivt resultat ved en vanskelig situasjon, kommer det en mindre uttalt fysiologisk stressreaksjon. På denne måten er det høyere aktivering av stressfysiologiske systemene hos en person som venter seg det verste utfallet i samtlige situasjoner. 12

Fysisk aktivitet som oppfattes som positivt eller psykologisk velvære, kan overføres til andre situasjoner, og konkret påvirke stressreaksjonen. Samme effekt kan komme av en fysisk aktivitet som oppfattes som negativ. Studier viser at fysisk aktivitet, med realistiske mål, kan påvirke den enkeltes subjektive helse og velvære (Ursin & Eriksen, 2004). Fysisk aktivitet og hjernen Det antas at langvarig stressbelastning kan påvirke hjernens funksjoner, med tanke på for eksempel hippocampus, dette kan føre til forstyrrelser i HPA aksen og kognitive forstyrrelser som svekket læreevne og dårlig hukommelse. Med fysisk trening, og med det en mindre uttalt endring i HPA aksen kan derfor være hensiktsmessig. Det kreves imidlertid randomiserte behandlingsstudier for å bekrefte dette. Men et nylig forsøk på dyr viser at fysisk trening kan ha en positiv påvirkning på nydannelse av celler i hippocampus, men det er ennå ikke helt klart hvilke klinisk effekt de nye cellene har ( McEwen & Sapolsky, 1995; Eriksen et al, 2002; Sandstrom, Rhodin, Lundberg, Olsson, Nyberg, 2005 ). Fysisk aktivitet og smerte Definisjonen på smerte av International Assiciation for the Study of Pain, defineres som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med vevsskade eller truende vevsskade, eller beskrevet med ord som en slik skade. Smerte er derfor alltid en subjektiv opplevelse som ikke alltid er relatert til dette omfanget, og som ikke nødvendigvis trenger å forekomme. Smerte er et psykologisk fenomen, det kan derfor ikke beskrives objektivt, men i forhold til egen oppfattelse og adferd. Smerte kan deles opp i 2 deler, akutte smerter og langvarige, kroniske smerter. Kroniske smerter defineres som smerter varende over en tremåneders periode eller lenger. De akutte smertene kan ofte behandles med analgetika, eller årsaksrelaterte behandling som fysioterapi med tanke på å gjenopprette funksjonen. I starten av denne behandlingen er ofte pasienten passiv, og behandleren aktiv. Kroniske smerter ses ofte som en mer krevende tilstand, som kan være vanskelig å behandle. Her er det også som regel pasienten som er den aktive fra start av, og behandleren passiv med en veiledende og rådgivende rolle (IASP, 1979) Teoriene om smertelindring ved fysisk aktivitet omhandler virkningen av endogene opioder, som endorfiner, enkefaliner og dynorfin. Dette er opiater som kroppen produserer selv, som virker smertedempende på ulike måter og nivåer.undersøkelser viser at det er en økning av betaendorfiner i blodet ved fysisk aktivitet. Det krever igjen fysisk aktivitet på et høyt nivå. 75 80% av maksimal oksygenopptak : VO2 maks, det vil stort sett være anaerobt arbeid. 13

Ved fysisk aktivitet på et lavere nivå, det vil si aerobt utholdenhetstrening, kreves det lang varighet. Over 1 time for å få økt frigjøring av endorfiner. (Schwarz & Kindermann, 1992; Goldfarb & Jamurtas, 1997; Hoffman et al, 2004; Schibye, B & Klausen, K, 2005). Mange studier viser til at smertelindring er en integrert del av fysisk aktivitet. Det kommer frem at smerteterskelen for ulike former for stimulering blir høyere under fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet har derfor en smertemodulerende effekt, en evne til å påvirke opplevelsen av fremkalt smerte, under og etter arbeid. Et forsøk viser at høyintensiv trening har effekt på å heve smerteterskelen (Droste, Greenlee, Schreck & Roskamm, 1991; Kosek & Ekholm, 1995; Janal, Colt, Clark & Glusman, 1984; Bartholomew, Lewis, Linder & Cook, 1996). Fysisk aktivitet og depresjon Franz og Hamilton publiserte allerede i 1905 den første rapporten om hvordan moderat fysisk aktivitet medførte betydelig forbedring mentalt, kroppslig og emosjonelt hos 2 pasienter med dyp depresjon. McCann og Holmes viste i 1984 at løpetrening hadde bedre effekt enn avslapning eller ingen behandling ved behandling av en gruppe med lett til moderat depresjon (Franz & Hamilton, 1905; Mc Cann & Holmes, 1984). Det har i de siste årene blitt gjennomført flere studier som bekrefter tidligere funn om positiv effekt av fysisk trening ved depresjon. Blumenthal kom i 1999 med et nytt studie. Resultatet viste at det ikke var noe betydelig forskjell på effekten av behandlingen av de 3 gruppene, og at alle hadde god effekt av behandlingen (Blumenthal et al, 1999). I 2006 kom Trivedi med en studie der 17 pasienter som ikke hadde blitt friske med antidepressiv medisinering, hadde deltatt på fysisk aktivitet i 12 uker, mens de fortsatt hadde uforandret medisinering. Alle pasientene hadde tydelig positiv effekt av fysisk aktivitet på depresjon. Dette viser at det er mulighet for bruk av fysisk trening for å øke virkningen av en eventuell antidepressiv medisinering (Trivedi, Greer, Granneman, Chambliss, & Alexander, 2006) Nylige studier av Harris viser at det er en sammenheng mellom depresjon og fysisk aktivitet. Det kom frem at mer fysisk aktivitet hadde sammenheng med mindre depressive symptomer, og motvirket effekten av kroppslige sykdommer og negative stressfaktorer (Harris, Cronkite & Moos, 2006) 14

En annen teori er at fysisk aktivitet bidrar til dannelse av nye celler i noen deler av hjernen. Da spesielt hippocampus, som er viktig for læring og hukommelse. Ved depresjon er det funnet redusert volum av hippocampus, og behandling med antidepressive medisiner gir nydannelse av celler der (Manji, Moore & Chen, 2000). Salomon hypoteser om fysisk trening og stress er at trening gir større motstandskraft mot stress. Det ses en kobling til redusert aktivitet i hypotalamus-hypofyse-binyre-aksen, som ved depresjon ofte har en patologisk økt funksjon. (Salmon P, 2006; Martinsen, 1994) BASAL KROPPSKJENNSKAP Psykomotorisk fysioterapi (PMF) ble utviklet i Norge i 1940 og 50 årene av fysioterapeuten Aadel Bülow-Hansen og psykiateren Trygve Braatøy (Bunkan, 2001). Litteraturen om PMF preges i stor grad av kasusbeskrivelser og kvalitative undersøkelser, noe som gjerne reflekterer det grunnleggende hermeneutiske og holistiske perspektivet i denne behandlingsformen ( Øien, Iversen & Stensland, 2007). PMF kan betraktes som en type kroppsbevissthetsterapi i likhet med Basic Body Awareness Therapy og Mensendieckmetoden (Kvåle & Ljunggren, 2007). De såkalte kroppsbevissthetsterapiene body awareness therapies er basert på en antagelse om sammenheng mellom fysiske og psykiske belastninger og kroppens reaksjoner i form av muskelspenninger og endringer i respirasjon og kroppsholdning. Dette er en tradisjon der man ser på mennesket i et holistisk perspektiv, og fremhever gjensidig interaksjon mellom kropp og psyke (Kvåle & Ljunggren, 2007). Ved hjelp av kommunikasjonsformer og teknikker som avspenning, massasje og øvelser, har kroppsbevissthetsterapien som mål å redusere spenninger og normalisere funksjon, samt å hjelpe pasienten å bli bevisst på sammenhengen mellom kropp og sinn (Bunkan 2003; Kvåle & Ljunggren, 2007). I PMF behandles symptomer lite lokalt og mye med fokus på hele kroppen (Bunkan et al, 1982). Ved å fokusere på respirasjon, holdning og bevegelser, kan pasienten bli mer oppmerksom på kroppen og godt innarbeidete kroppslige handlingsmåter. PMF brukes ved en rekke lidelser som for eksempel muskel- og skjelettplager samt muskelsmerter med opphav i angst og depresjon (Bunkan 1996; Bunkan 2001), Det finnes flere varianter som kan brukes, men en klinisk randomisert undersøkelse, (Gyllensten, 2003), viste at Basic Body Awareness Therapy har god effekt på stress og 15

depresjonspasienter. Denne fysioterapimetoden er utviklet på teorier fra Jacques Dropsy. Det legges vekt på oppmerksom lytting til seg selv, dette i et teoretisk perspektiv og i praktisk øvelse. Tanken bak dette er et ønske om økt kroppsbevissthet og bevisstgjøring av et motorisk mønster som er mest mulig avspent og gir best mulig funksjon (Dropsy, 1988). Det er de basale koordinasjoner som utgjør et grunnlag for en helhetlig integrering av de enkelte kroppsdelene i helheten, og en frigjøring av personers vitalitet via blant annet avspenning i vegative funksjoner. En utgangsstilling som er balansert i forhold til kroppens midtakse, kan gi et utgangspunkt for endring i forhold til respirasjon og avspenning i det vegetative nervesystem (Skatteboe, 2000). Her spiller fysiske og psykiske prosesser sammen, og mentalt nærvær er viktig. Merleau Ponty sier det ikke er en eneste bevegelse i en levende kropp som er absolutt tilfeldig og ikke en eneste psykisk akt som ikke i det minste har sitt utspring i fysiologiske disposisjoner. Basal kroppskjennskap tar utgangspunkt i 4 teorier, Dropsy hevder dette kjennetegner det levende, våkne mennesket. Det er delt opp i 2 fysiske og to mentale dimensjoner (Skatteboe, 2000). STUDIEANALYSE Valg av metode og matriale Til vurdering av artiklene har jeg brukt sjekklister fra Sekretariatet for Referenceprogrammer (www.sst.dk). Disse listene vurderer design, formål, overskueligheten av resultatene, og om presentasjonen er klar. Dette med hensikt på å lettere kunne vurdere ekstern og intern validitet. Artiklene som er valgt er enten randomiserte undersøkelser eller metananalyser. Det er vurderingen på det samlede studiets reliabilitet som er beskrevet her. Spesifikke analysepunkter ses i sjekklistene i bilag nr 1. VURDERING AV STUDIE NR. 1 Physical activity, exercise coping, and depression in a 10 year cohort study of depressed patients Formål :Studere assosiasjonene mellom fysisk aktivitet, exercise coping og depresjon. 16

Resultat : Det kommer frem at mer fysisk aktivitet var assosiert med mindre depresjon. Fysisk aktivitet hadde forebyggende effekt på medisinske tilstander og negative opplevelser i livet i forhold til depresjoner. Testgruppen bestod av 424 personer, alle over 18 år. Intern gyldighet : En velavgrenset problemformulering. Det ble brukt cohort study, det vil si en gruppe mennesker som deler en felles karaktistikk eller opplevelse innenfor en definert periode. Det blir brukt inn- og eksklusjonskriterier. Alle deltagende pasienter skulle oppfylle research diagnostic criteria (RDC) for unipolar depresjon. Det ble gjort en test ved oppstart av undersøkelsen, etter 1. året, 4. året og 10. året, målt med GD ( Global Depression Index) VURDERING AV STUDIE NR. 2 Outcome of Basic Body Awareness Therapy. A Randomixed Controlled Study of Patients in Psychiatric Outpatient Care Formål :Studere resultatet av Basic Body Awareness Therapy i behandling av pasienter med humørproblemer, somatiske lidelser og personlighetsforstyrrelser, sammenlignet med en standardisert behandling. Resultat : Undersøkelsen viser høy effekt av BAT behandlingen eller konseptet i forhold til kontrollgruppen som fikk TAU ( treatment as useal). Det viste seg at BAT behandlingen ga betraktelige bedre resultater målt med BASH-H, p-verdi : 0,001. over en periode på 12 uker. Gruppen som deltok bestod av 39 personer, med en drop out på 9 personer tilsvarende 23 %. Kontrollgruppen var på 38 personer, dropp out på 8 personer, 21%. BAT behandlingen viste seg også å ha gunstig effekt på pasientenes Self Efficacy, søvn og psykisk coping. Dette ble målt med BAS intervju, p verdi: 0,001. Intern Gyldighet : Problemstillingen er velavgrenset. Forsøkpersonene er randomisert og underkastet inn og eksklusjonskriterier. Sluttresultatet er målt med metoden BAS H og BAS intervju, pluss noen sekundære målemetoder. P verdier utregnes for de valgte målemetodene. Det illustrerer sammensetningen av populasjonen, samtidig som det angir de statistiske tall for samlede deltagerne og dropouts. 17

VURDERING AV STUDIE NR. 3 Effects of Exercise Training on Older Patients With Major Derpression Formål : Sammenligne effekten av aerobic trening og standard medisinering som antidepressive, i behandling av tungt deprimerte eldre pasienter. Resultat : Testgruppene fikk 1. medisin, 2. fysisk trening, 3. kombinasjon av trening og medisiner. Det viser seg at etter 16 uker så er det ikke klar forskjelle mellom gruppene, når det måles ut ifra HAM D eller BDI score. Et fall i depressive symptomer viste seg i alle tre testgruppene. Dog fikk gruppe nr 1. med kun medisinsk behandling, raskere tilbakefall av depressive symptomer i forholde til de andre to gruppene hvor fysisk aktivitet inngikk i behandlingen. En selvrapportering viste at pasientene følte mindre angst, øket Self Efficacy og reduserte dysfunksjoner. Gruppe 1, medisin : 48 pasienter, 7 drop outs, 14,6 % Gruppe 2, treningsgruppen : 53 pasienter, 14 drop outs, 26, 4 % Gruppe 3, medisin og treningsgruppen : 55 pasienter, 11 drop outs, 20 % Intern gyldighet : Problemformuleringen er fint avgrenset og bruker en standardisert randomisert tilgang, med in og eksklusjonskriterier. Gruppene er nesten samme alder, og kjønn er godt fordelt. Det er brukt HAM D og BDI score til å måle resultatet, sammen med selvrapporteringsskjema. Poengsummene sammenlignes med utregning i prosenter. Det ses så på om den valgte intervensjonen har større effekt enn de to andre grupper. 18

VURDERING AV STUDIE NR 4 Exercise treatment for Depression, Efficiancy and Dose response Formål : Undersøke om fysisk aktivitet er en effektiv behandling for mild til moderat depresjon (MDD), og dosering effekten av fysisk aktivitet og reduksjon i depressive symptomer. Resultat : Deltagerne er delt inn i 4 grupper. Det kommer frem at etter 12 uker med PHD, var det redusert 47 % av HRSD scoringen. LD hadde en reduksjon på 37 %, og placebo kontroll 29 %. Delt opp i grupper av PHD ( public health dose, 17,5 kcal/kg/uke), LD ( low dose, 7 kcal/kg/uke) over 3 dager i uken (PHD3) eller 5 dager i uken (PHD5) eller placebogruppen. Intern gyldighet : Problemformuleringen er fint avgrenset og bruker en standardisert randomisert tilgang, med inn og eksklusjonskriterier. Det brukes HRSD scoring ( Hamilton Rating Scale of Depression) Gruppene er av alder 20 45 med mild til moderat MDD ( HRSD score 17 25) diagnostisert med trsuctured Clinical Interview for Depression (SCID) Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. FORFORSTÅELSE AV INTERVJUET Før jeg utarbeider en intervjuguide, er det viktig at jeg har en god viten omkring begrepet stress, samt behandlingsformene basal kroppskjennskap og fysisk aktivitet. Ut ifra mitt litteraturstudiet har jeg erfart at det er mye bedre tilgang til forskningsartikler omkring begrepene stress og fysisk aktivitet, enn det er om stress og basal kroppskjennskap (BK). Litteraturstudiet bærer tydelige preg av at stressbegrepet assosieres ofte med depresjon. Nå er det ikke meningen at jeg min oppgave skal fordype meg i effekt, men det påvirker allikevel min forforståelse av spørsmålene. Det viser seg til motsetning at det er mye mer fast viten og retningslinjer i litteraturen omkring utførelsen av en basal kroppskjennskapsbehandling, i forhold til fysisk aktivitet, men det er lite dokumentering om fysiologiske faktorer i behandlingen av BK, hvor da fysisk aktivitet dominerer med dette. Jeg har en hypotese om at bruken av fysisk aktivitet som behandling, gir friere rammer til pasienten, samt at pasienten er mer aktiv i denne form for behandling. Min oppfatning av basal kroppskjennskap er at det legges mye vekt på det kognitive, at det mer konkret blir tatt tak i det psykiske i en behandling av stressymptomer. Ut ifra dette har jeg en hypotese om at basal kroppskjennskap tar tak i, og omhandler andre stressymptomer i behandlingsøyemed, enn hva fysisk aktivitet gjør. Jeg har også erfart at det er lettere å finne fysioterapeuter som praktiserer med basal 19

kroppskjennskap som behandlingsform av stressymptomer, enn med fysisk aktivitet. Ut ifra den viten jeg har skaffet meg med litteraturstudiet, har jeg før intervjuet opparbeidet meg noen meninger, og det har kommet opp spørsmål angående emnene. Intervjuet bærer preg av dette, da jeg ønsker å belyse disse emnene. Min fortolkning av intervjuet vil med dette ikke være uten forutsetninger, og spørsmålene er analysert og gjennomtenkt. Dette kan føre til at mine spørsmål er for ledene, men jeg vil legge vekt på at informanten får mulighet til å svare så fritt som mulig. DET KVALITATIVE INTERVJU Problemformuleringen besvares sammen med et litteraturstudiet, med et seminstrukturert dybdeintervju, da med tanke på struktur, men også fleksibilitet. Det utarbeides en intervjuguide på forhånd, jeg følger opp informanten gjennom bestemte temaer, men ingen fast rekkefølge, åpenhet til digresjoner. Det brukes ferdigformulerte spørsmål samt stikkord. The emic versus the etic, åpne ikke ledende spørsmål gir best innsikt i respondentens livdsverden (http://www.ntnu.no/svt). Det legges vekt på helheten av intervjuet, men også at det er så saksrettet som mulig. Det utføres 4 individuelle intervju. Kriterier for intervjuobjektene/informantene De utvalgte fysioterapeutene skal ha klinisk erfaring med pasienter med stressrelaterte symptomer, samt grunnlag for å undersøke og behandle dette. Det viser seg at det er få fysioterapeuter som har spesiell viten omkring begrepet stress. Jeg har igjennom kontakter funnet til sammen 4 informanter som jobber med dette. 2 informanter som legger vekt på fysisk aktivitet som behandlingsform, og 2 informanter som bruker basal kroppskjennskap. Jeg kontaktet informantene via mail, telefon samt personlig oppmøte. Informantene som praktiserer basal kroppskjennskap har videreutdanning i psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi og er terapeuter i basal kroppskjennskap. De har også tidligere erfaring fra psykiatri, arbeidsrettet rehabilitering og overvektsrehabilitering. Informantene som bruker fysisk aktivitet har grunnfag idrett, samt 3-årig utdannelse innen fysisk aktivitet og helse ved Norges Idrettshøgskole. En av informantene jobber i fysikalsk medisinsk avdeling, i tillegg til treningsveileder og sykkelinstruktør på treningssenter. 20