Til Helse- og omsorgsdepartementet September 2016 Høringssvar forskriftsfesting av legemiddelgjennomgang i sykehjem Innledning Senter for omsorgsforskning takker for muligheten til å bli hørt når det gjelder forslaget om å forskriftsfeste legemiddelgjennomgang i sykehjem. Senter for omsorgsforskning, midt, har vært sterkt involvert i pasientsikkerhetskampanjens arbeid med læringsnettverk for riktig legemiddelbruk i kommunehelsetjenesten i Nord- Trøndelag. Læringsnettverk for riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenesten ble gjennomført i 2013-2014, og et påfølgende forskningsprosjekt er gjennomført i fylket fra 2014 til 2016. Høringssvaret baseres i stor grad på resultat og erfaringer fra dette arbeidet. Høringssvaret er disponert som følger: En innstilling som representerer Senterets hovedsyn på forslaget blir først presentert. Herunder har vi også valgt å gi kommentarer og forslag om presiseringer i selve forskriften. Deretter følger en argumentasjon basert på fagkunnskap i feltet og de lokale og praktiske prosjekterfaringer som er gjort. Til slutt benytter vi anledningen til å gi noen betraktninger om identifiserte samhandlingsutfordringer som angår legemiddelsikkerhet generelt i kommunehelsetjenesten. Senter for omsorgsforskning sitt hovedsyn på forskriften Senter for omsorgsforskning støtter departementets forslag om å forskriftsfeste legemiddelgjennomgang i sykehjem. Forslaget ses som et skritt i riktig retning for å ansvarliggjøre helsepersonell og kommune, og trygge legemiddelsikkerheten hos sykehjemsbeboere. Senter for omsorgsforskning mener imidlertid at forslaget kan bli enda tydeligere og foreslår følgende endringer (uthevet farget tekst): 1
1 Formål og virkeområde Forskriften skal bidra til å sikre god og trygg behandling med legemidler i sykehjem som nevnt i helse og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c. Kommentar: Senteret mener at formålet i stor grad er knyttet til pasientens sikkerhet og at dette bør uttrykkes eksplisitt. 2 Om legemiddelgjennomgang Kommunen skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang ved innleggelse og halvår for beboere med langtidsplass i sykehjem. Legemiddelgjennomgang skal utføres med kortere intervall dersom forsvarlighetskravet tilsier at dette er nødvendig. Legemiddelgjennomgangen skal baseres på en samstemt legemiddelliste. Kommentar: Beskrivelsen av legemiddelgjennomgang bør være så konkret og retningsgivende som mulig. Senteret foreslår at intervallene som pasientsikkerhetskampanjen anbefaler, tas inn i formuleringen. For å unngå at angivelse av hyppighet blir oppfattet som en faglig standard bør det også tilføyes at legemiddelgjennomgang må foretas oftere om forsvarlighetskravet tilsier det. Legemiddelgjennomgangen må dessuten baseres på en samstemt legemiddelliste - over de legemidlene som faktisk er i bruk. 3 Kompetanse Lege er ansvarlig for gjennomføring av legemiddelgjennomgang. Legen har ansvar for å samhandle med annet relevant helsepersonell, samt pasienten selv eller hans/hennes pårørende for å foreta avklaringer med henhold til behandlingsmål og sikre en helhetlig og systematisk gjennomgang av den faktiske legemiddelbruken. Kommentar: Selv om legen er ansvarlig for legemiddelgjennomgangen er dennes kunnskap alene som regel ikke tilstrekkelig for å gjøre en helhetlig vurdering. Sykehjemspasienter har ofte komplekse problemstillinger der konsekvenser av legemiddelbehandling kan overstige nytten. Senteret mener at behandlingsmål må avklares med pasient eller pårørende og at 2
samarbeidende helsepersonell, ofte sykepleier, innehar opplysninger om pasientens daglige fungering og individuelle forhold som er avgjørende for vurderingen av legemiddelbruk. Farmasøyters kompetanse kan i tillegg bidra til økt bevissthet på farmakologiske problemstillinger og utgjøre en vesentlig beslutningsstøtte for legen. 4 Ikrafttredelse Forskriften trer i kraft xx.xx.xxxx. Fagkunnskap og prosjekterfaringer Medisinsk behandling av sykehjemspasienter er et krevende felt. Pasientgruppens behov er preget av multisykelighet, kompliserte legemiddelregimer og svekkede organfunksjoner. Pasienter som får sykehjemsplass har i gjennomsnitt 5 til 6 aktive diagnoser og kognitiv svikt er som regel en stor årsak til innvilgelse av fast plass. For disse pasientene er det ofte ikke nok å bare behandle i tråd med gjeldende retningslinjer fordi behandlingen av de forskjellige sykdommene kan komme i konflikt med hverandre eller gir urimelige bivirkninger. Både det å igangsette eller unnlate å iverksette utredende og behandlende tiltak stiller høye krav til legens kompetanse og oversikt. I følge Nasjonalt råd for prioritering i Helse og omsorgstjenesten (mars 2015) er det store variasjoner i legetjenestetilbudet i norske sykehjem. Det er også funnet store avvik i tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem. Avvikene handler i stor grad om mangler ved styring av legetjenesten, oppfølging av legemiddelbehandlingen og dokumentasjonssystemene. Større stillingsbrøker oppfattes å ha gitt bedre tjenester ved enkelte sykehjem. Samtidig erkjennes det fortsatt utfordringer med deltidsstillinger for sykehjemsleger og at pasientpopulasjonen stiller nye krav. Endring i forskrift for utskrivningsklare pasienter og oppbygging av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold underbygger i dag behovet for en styrket legetjeneste i sykehjem. Legens mulighet til å holde oversikt over pasientens legemiddelbruk og til å gjøre gode vurderinger avhenger i stor grad av andre faggruppers bidrag. Erfaring med tverrfaglige legemiddelgjennomganger i læringsnettverk i Nord Trøndelag viser i likhet med en rekke rapporter fra landet for øvrig, at tverrfaglig samarbeid er viktig og fører til økt faglig bevissthet og forbedret legemiddelbehandling. Behovet for å inndra ulike fagpersoners perspektiv, som sykepleieres og farmasøyters kunnskap, er betydelig. Både informasjon om 3
pasienters daglige fungering, symptomer og behov, samt utvidet farmakologisk kunnskap ikke bare utfyller legens kompetanse men oppfattes som en nødvendighet. Gjennomføring av systematiske tverrfaglige legemiddelgjennomganger i pasientsikkerhetskampanjens regi demonstrerer betydningen av tverrfaglig involvering. Senter for omsorgsforskning mener derfor at implikasjonen til praksis er klar og også bør reflekteres i den nye forskriften. Legens ansvar for å innhente dekkende opplysninger må understrekes. I tilfeller der legen mangler informasjon om pasientens totale og individuelle situasjon vil den medisinske vurderingen av nødvendighet for legemiddelgjennomgang også risikere å bli mangelfull. Resultat fra forskningsprosjektet i etterkant av gjennomførte læringsnettverk i Nord-Trøndelag viser at legens holdning er avgjørende for om legemiddelgjennomganger i det hele tatt skal gjennomføres. Når legen ikke finner legemiddelgjennomgang påkrevet får sykepleiere og farmasøyter gjort lite. Om forskriften ikke inndrar ansvaret for tverrfaglighet frykter Senter for omsorgsforskning at legemiddelgjennomgang forblir oppfattet som en tradisjonell årskontroll. Forskriften vil da verken sikre kvalitetsheving eller virke bevisstgjørende på legens ansvar for forsvarlig praksis. Samhandlingsutfordringer Senter for omsorgsforskning vil også benytte denne muligheten til å belyse samhandlingsutfordringer når det gjelder trygg legemiddelbruk i kommunehelsetjenesten forøvrig. I høringsnotatet framgår det at departementet anser fastlegeforskriften som en god forsikring for at legemiddelgjennomganger allerede gjennomføres for hjemmeboende eldre. Fastlegeforskriften viser til at fastlegen skal gjennomføre legemiddelgjennomgang for pasienter som går på fire legemidler eller mer når det anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering ( 25). For det første angir ikke antall legemidler en absolutt regel for når en legemiddelgjennomgang er nødvendig. Dette synet deles også av mange leger. Nødvendighet utfra en medisinsk vurdering er derimot et argument leger oppfattes å være enige i. For det andre blir da utfordringen som beskrevet ovenfor at legen har avgjørende myndighet til å bestemme om en legemiddelgjennomgang i det hele tatt skal finne sted. Prosjekterfaringer fra Nord-Trøndelag gir grunn til bekymring for om fastlegens informasjon om tilstanden til hjemmeboende eldre er tilstrekkelig. I tilfeller der pasienter har hjemmesykepleie viser det seg for eksempel at sykepleiere har en annen og ofte mer detaljert kunnskap om pasienten enn det fastlegen har. Om slik pasientinformasjon ikke når fastlegen 4
eller sjelden blir gjenstand for tverrfaglig diskusjon vurderes dette som en reell trussel mot legemiddelsikkerheten. En rekke studier og utviklingsprosjekt viser at samhandling mellom fastlegen og hjemmesykepleien kan være vanskelig på grunn av avstander og mangel på møtepunkt. Utfordringer med informasjonsflyt og samstemte legemiddellister er velkjente i denne konteksten. Kommunehelsetjenesten har heller ingen tradisjon for å anvende farmasøyters kliniske kompetanse. Her spiller farmasøyten først og fremst en teknisk rolle. Studier av klinisk farmasi i spesialisthelsetjenesten har vist god effekt av farmasøyt som deltaker i det terapeutiske teamet rundt den enkelte pasient. Prosjekterfaringer i Nord- Trøndelag understøtter betydningen av å samarbeide med farmasøyt når det gjelder å identifisere og løse legemiddelrelaterte problemer. I pasientsikkerhetsprogrammets tiltak og helsedirektoratets anbefalinger legges det dessuten sterke føringer for å inkludere farmasøyten som en naturlig samarbeidspartner også i kommunehelsetjenesten. Så vidt vi kjenner til er lite gjort for å sette et slikt samarbeid i system. En del kommuner har samarbeidsavtaler med farmasøyter ved sykehusapotek men tilbudet omfatter da i første rekke sykehjemspasienter. Hvordan fastleger forholder seg til og benytter farmasøyter som klinikere vet vi mindre om. Utnyttelsen av denne type samarbeid trenger trolig også reguleringer av organisatorisk, økonomisk og kanskje juridisk art. Selv om fastlegen etter forskriften kan utføre legemiddelgjennomgang uten pasientens eller andre fagpersoners medvirkning mener vi at dette ikke er optimalt. Så lenge legen kan utføre dette alene legges det svake føringer for at legemiddelgjennomgang faktisk blir gjennomført i tråd med de faglige retningslinjene. For det tredje åpner refusjonsordningen for at legemiddelgjennomgang kun gir mulighet for én refusjon årlig. Dette kan i praksis bety at legemiddelgjennomgang begrenses til en gang per år. Senter for omsorgsforskning gjentar at en årlig legemiddelgjennomgang kan være for lite i mange tilfeller. Et fåtall leger var deltakere da læringsnettverk for riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenesten ble gjennomført i Nord-Trøndelag. Dette har også vært tilfellet i andre deler av landet. En antagelse er at denne type samhandling har svak tradisjon blant legene. Forskning har vist at leger gjerne fortsetter samme legemiddelbehandling uten regelmessig vurdering såfremt de ikke mottar informasjon fra pasienter, pårørende eller annet helsepersonell. 5
Kampanjer for kompetanseheving og kvalitetsutvikling alene ser ikke ut til å være nok for å sikre at riktig legemiddelbruk blir et felles anliggende. En forskriftsfestet plikt er svært velkomment. Med vennlig hilsen Senter for omsorgsforskning Siri Andreassen Devik, førsteamanuensis/forsker ved Senter for omsorgsforskning, midt. 6