Behandling av potensiell organgiver - organpreservasjon Viesturs Kerans Akuttklinikken,Rikshospitalet OUS
Antall pasienter på venteliste per 31.desember 2009 (til sammenligning tall fra 2000 2008)
Organdonasjoner Norge 1.1.1969-12.4.2002 (n=1670)
Transplantasjonsvirksomhet i Norge Konsentrert på RH 27 donorsykehus, donoransvarlig lege og sykepleier Norsk rådgivningsgruppe for organdonasjon (NOROD) Transplantasjonskoordinator 1995 Donorteam RH 1997 5
Realiserte transplantasjoner 2009 ("l sammenligning tall fra 2000-2008) Venteliste 2009: 12 179 12 54 6
Meldte potensielle- og realiserte donasjoner Hvorfor mister vi donorer? Manglende deteksjon Pårørende avslag Medisinske årsaker
Organdonasjon 1.januar - 31.desember 2009 (til sammenligning tall fra 2004 2008) 2009 2008 2007 2006 2005 2004 Meldte potensielle donorer 243 236 205 187 185 187 Potensielle donor som ikke ble godkjent av medisinske årsaker 101 42 % 93 39 % 77 38 % 79 42 % 64 35 % 65 35 % Potensielle donorer hvor en spør pårørende om avdødes / egen holdning til donasjon 142 143 124 109 120 121 Avslag (enten fra pårørende eller på bakgrunn av avdødes ønske) 37 26 % 42 29 % 28 23 % 31 28 % 40 33 % 31 25 % Donasjon ikke realisert, andre årsaker 2 0 4 1 5 1 Realiserte donasjoner 102 98 94 76 76 90
Karakteristika av donor Alder
Karakteristika av donor Dødsårsak De fleste donorer(ca.80%)er pasienter som dør av cerebral blødning eller traumatisk hjerneskade
Intensivpasient potensiell organdonor Pasienter med hjerneskade får intensiv cerebroprotektiv behandling: Dyp sedasjon, hyperventilering Bruk av vasopressor for å vedlikeholde CPP Diuretica, bruk av hyperosmotiske iv væsker De fleste utsatt for diabetes insipidus - hypernatriemi Hypovolemi, vasokonstriksjon, nedsatt organperfusjon Ved antatt dårlig prognose: pasient meldes til tx-koordinator starter samtaler med pårørende Herniering, hjernedød
Jus om organdonasjon fra avdød giver (Necrodonasjon) Lov om transplantasjon 1973 Forskrifter om dødsdefinisjon 1977 erkjent intrakraniell sykdomsprosess total bevisstløshet opphør av eget åndedrett opphør av alle hjernenervereflekser opphør av hjernens elektriske aktivitet opphevet blodtilførsel til hjernen cerebral angiografi
Endring av behandlingsstrategi ved hjernedød Cerebral rescusitering Optimisering av organsirkulasjon og oksygenering Fysiologiske reaksjoner på hjernedød: store kardiovaskulære endringer endring av metabolsk, endokrin og elektrolytt homeostase Somatisk død (må forhindres)
Patofysiologi av hjernedød Hjernen Intrakranielt trykk overstiger perfusjonstrykk til hjernen til tross for intensivbehandling herniering Cushing - katecholamin storm som siste reflektoriske forsøk å opprettholde adekvat cerebral perfusjon Bortfall av sentral hemodynamisk regulering Vasodilatasjon,hypotensjon,arytmi,kardiovaskulær kolaps
Patofysiologi av hjernedød Kardiovaskulært system Reversibel myokardskade etter sympatikus storm, redusert kontraktilitet / EF Nedsatt preload, relativ hypovolemi, nedsatt afterload Redusert koronar perfusjon Anaerob metabolisme i myokardiet, uttømning av hjertets energilager Neurogent lungeødem Inflammatorisk akutt lungeskade Lunger Hormonsystem ADH (diabetes insipidus), T3, cortisol, insulin Immunologisk system Inflammatorisk respons i alle organer, de er immunaktiverte SIRS, bidrar til septisk sirkulasjon Lav CO (cardiac output), hypotensjon, hypoksi,vasodilatasjon
Organpreservasjon Cardiovaskulær stabilitet av donor er viktigste forutsetning for gode organer Suboptimal hemodynamisk styring- årsak til tap av ca.20% donorer Mye opmerksomhet til dette i siste 15 år: Agressiv rescusitering av donor Implementering av protokoller og algoritmer Tidlig oppstart av behandling Målet med behandling av potensiell organdonor er å vedlikeholde adekvat: sirkulerende blodvolum (preload) cardiac output (kontraktilitet inotropi) perfusjonstrykk i organene (afterload) O2-transport til organceller hormonterapi
Utstyr og monitorering av donor: Arterie kanyle i art. rad 3-lumen CVK i vena jugularis interna + 2 grove venfloner Pulsoxymeter og blodgasser minst hver 2.time Blærekateter med timediurese Kontinuerlig temperaturmåling Blodvarmer, evt varmefukter på respirator Ventrikkelsonde så tidlig som mulig Rtg. thorax minst en gang i døgnet Behandlingsmål MAP > 70 mmhg CVP 7-12 mmhg, TD 1-2 ml/kg/t Hb 9-10 g/dl Temp. 35 37 º C PaO2 ; ph 7,35-7,45 ; SaO2 95-100% Blodsukker 4-10 mmol/l Organpreservasjon
Organpreservasjon Væskebehandling: Antagonistiske organrelaterte mål: Lunger, hø.ventrikkel, lever normovolemi Nyrer hypervolemi Valg av iv væsker (obs! oppvarmede) Mengde Krystalloider (Ringer,5%Glucose), Macrodex, evt. SAG Unngå HES-løsninger pga. usikkerhet om nefrotoksicitet Vurdere væskebalanse for de siste 48 timer Må dekke aktuelle tap, perspiratio, diurese Korreksjon av de vanlige elektrolyttforstyrrelser HyperNa (viktig for lever) HypoK, HypoCa, HypoMg (antiarytmisk)
Organpreservasjon Inotropi / Vasopressiva (trenger 80-90 % av donorer) Når iv volumkorreksjon ikke tilstrekkelig for å oppnå behandlingsmål Dopamin første valg Dose 2-10 mkg/kg/min Dobutamin ved dokumentert lavt hjertets slagvolum / EF Obs! reduserer SVR, skal ofte kombineres med vasopressor Noradrenalin vs. Vasopressin usikker preferanse, monitoreres med MAP og SVR Noradrenalin Vasopressin Øker koronar- og nyreflow hos friske Gunstig ved diabetes insipidus Mulig ugunstig for sirkulasjon av bukorganer Dose inntil 3 IE/t
Organpreservasjon Mer avansert (CO-Cardiac Output) overvåkning anbefalt ved ustabilitet CO-målinger gir mye mer fullstendig hemodynamisk oversikt De fleste centra baserer sine protokoller på Swan-Ganz katetert i a.pulmonalis som CO-monitor Det finnes flere alternative metoder for CO-monitorering: PICCO LIDCO ECCO-kardiografi Øsofagus doppler (CardioQ) Måleparametre:» CI > 2,4 l/min» SVR = 800-1200 dyn/sec cm5» PAOP = 8-12 mmhg, ITBI 850 1000ml/m2, ELWI 3 7 ml/kg» SvO2 > 60 %
Organpreservasjon Øsofagus Doppler-kort introduksjon Ultralyd probe i spiserøret bak hjertet Krystallet sender Doppler signal mot aorta descendens og måler bodstrømshastighet Ved å vite estimert aortadiameter, kan man få beregnet CO Apparatet har algoritmer for beregning av SVR og preload (FTC)
Organpreservasjon Hormonsubstitusjon Insulin m/glucose 5% normoglycemi, antiinflamasjon Solu-Medrol (methylprednisolon)-obs!ny rutine innført!-15mg/kg iv når opphevet cerebral sirkulasjon konstatert i donorsykehuset Minirin (Desmopressin) (evt.vasopressin) ved diabetes insipidus 2-4 mkg Respiratorbehandling Ved lungedonasjon maksimal lungeproteksjon Lave lyftveistrykk, PEEP 5-10 cm H2O, intermitterende forsiktig lungerekrutering Bronchoscopi, lavage, dyrkning av ekspectorat Evt. Diuretica / inhalasjon av β2-adrenerge agonister Uten lungedonasjon mindre hensyn, målet er god oksygenering Kropstemperatur Hjernedød pasient er poikiloterm! Årsaker til avkjøling (tilsiktet hypotermi, kalde infusjoner, kaldt rom) Tenk temperaturomsorg og tiltak mot hypotermi (obs!angio)
Konklusjon: Organpreservasjon Intensiv behandling av potensiell organdonor betyr aktiv intervensjon for å stoppe somatisk død etter opphørt cerebral sirkulasjon Belønningen er velfungerende organer hos resipient NYTT LIV
Takk for oppmerksomhet!