Å gjenkjenne den døende fasen Parallellsesjon II Praktisk palliasjon Landskonferansen 2016 Peder Broen Overlege Øya Helsehus Fastlege Saupstad Legesenter
Skal man gjøre noe for den døende, og dennes pårørende, må man forstå at han er døende
I pasientrettighetsloven stilles det krav til at pasienten Skal få informasjon om sin helsetilstand Skal ha anledning til å slippe å få informasjon hvis han ikke ønsker det selv Skal få medvirke til valg av behandlingsmetoder Kan reservere seg mot livsforlengende behandling
Hva mener vi med at pasienten er døende?
Diagnostisering av døende Ikke ETT kjennetegn Sammensetting av symptomer og tegn Sykdomsutvikling Intuisjon/erfaring Sjeldent presis, spesielt ved ikke-malign sykdom Se på generell funksjon, ikke topp prestasjonene Vanligvis raskere død enn forventet Sykepleiere tar vanligvis mindre feil enn legene
Faktorer man skal huske på De fleste pasientene har flere sykdommer Prognostisering er ikke en eksakt vitenskap Unngå eksakte prognoser til tross for sterke ønsker om det Forsøk å få rede på hvorfor man spør Kommuniser i generelle termer Døden kan inntreffe plutselig Bekreft at døden kan inntreffe i løpet av kort tid Timer til dager Dager til uker Uker til måneder
The three main trajectories of decline at the end of life Progressiv kronisk sykdom Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959 Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Diagnostisering av døende Generelt Vekttap >10% siste 6 måneder Progressivt synkende allmenntilstand Albumin<25 g/l Økende avhengighet i forhold til alle ADL funksjoner Synkende PS (Performance Status), >50% i seng Økende interesseløshet/initiativløshet Greier ikke å ta til seg mat og drikke Trykkmerker i huden
Er pasienten døende? Endret respirasjon, frekvens og type Bråkete, anstrengt respirasjon Strevsom sekresjon Endret temperatur regulering Perifer avstenging av sirkulasjonen/marmorering Urinretensjon/inkontinens Rastløshet Terminalt delir
Diagnostisering av døende Kreftsykdom Progressivt økende metastasering Synkende albumin Responderer ikke lenger på tumorrettet behandling Progressivt vekttap/cachexi Synkende PS; >50% i seng Gjentatt ascites/pleura veske Gjentatte infeksjoner Delir som ikke responderer på behandling
Diagnostisering av døende Demens Demens er en dødelig sykdom Inkontinent for vannlating og avføring Ikke meningsfull verbal kommunikasjon Greier ikke personlig pleie, påkledning, spise på egenhånd Gjentatte alvorlige infeksjoner Trykksår Vekttap
Kronisk hjertesvikt NYHA stadier III eller IV Dyspne i hvile eller ved minimal anstrengelse «Overrasket» spørsmålet Gjentatte sykehusinnleggelser Kortere tid hjemme mellom hver gang Lengre sykehusopphold Progressiv funksjonssvikt tiltros for optimal medisinering og behandling Redusert toleranse for diuretika Hypotensiv Elektrolytt forstyrrelser
Nyresvikt Stadium V nyresvikt, egfr<15ml/min For dårlig til å starte/fortsette dialyse Symptomer; Kvalme, søvnighet, kløe Væskeoverskudd som ikke lar seg behandle Progressiv funksjonssvikt Andre alvorlige sykdommer
Typiske symptomer terminal stadier av kronisk lungesvikt Dyspnoe Hoste Feber Recidiverende infeksjoner Hemoptyse Brystveggsmerte Fatigue Gjentatte sykehusinnleggelser der man ikke blir bedre etter innleggelse Angst
Dør pasienten? Advarsel Syndrom som etterligner døden Post-ictal Overdosering av opioider Benzodiazepin forgiftning Uremi med reversibel årsak Hypoglycemi Hyponatremi Hypercalcemi NB! Alle akutte, nye endringer må tas alvorlig
Pasienten «begynner å dø» Viktig observasjon Skifte fokus/mål Dele informasjon Behandlere/pleiere må være samstemte Pårørende Klare og konsise meldinger Forklare/forsikre
Terminal uro Uro/forvirring - en naturlig del av en dødsprosess All uro er ikke tegn på smerte Kan utløses av dehydrering, økende nyresvikt, opioider
«De siste 48 timer» - alle er ikke like Ikke alle døende pasienter har alle funn: Noen er oppegående til siste dag Noen er våkne til de dør Noen spiser og drikker til siste dag Noen dør «plutselig» Hos noen varer døds-fasen mye lengre enn 48 timer!
Barrierer for at behandlingsteamet skal behandle døende pasienter som døende Håp om at pasienten fortsatt skal leve Ingen sikker diagnose Uenighet i behandlingsteamet Manglende tverrfaglighet? Fullførelse av urealistiske eller nytteløse tiltak Svikt i gjenkjenning av nøkkelsymptomer og tegn Manglende kunnskap om å diagnostisere den døende pasienten Dårlig kommunikasjon med familie/pasient I de fleste medisinske miljø er forlengelse av livet det som har betydning Dør pasienten, har man sviktet
Takk for oppmerksomheten!