Kognitiv tilnærming til kroniske muskelsmerter.

Kognitiv tilnærming til kroniske muskelsmerter. Nidelvkurset 2013 Fredag 1. Februar 14.45-15.30

Presentasjon. Jan Robert Grøndahl Spesialist i allmennmedisin, fastlege Tranby Legesenter i Lier. Medlem i NFA s referansegruppe i muskel-skjelettsykdommer. Innføringskurs kognitiv atferdsterapi legeforeningen (Bente Aschim og Sverre Lundevall) 2009-2010. E-post: janrob@c2i.net (Forelesning ppt) Nettside: http://www.tranbylegesenter.no/ (Øvrige dokumenter.)

Disposisjon. 10 min: Generelt om kognitiv terapi. Pasienthistorie - kroniske muskelsmerter. 30 min: Kognitiv atferdsterapi Resymé fra 6 terapitimer.

Del 1 - Kognitiv atferdsterapi KAT Følelser og atferd bestemmes i stor grad av hvordan man tenker. Særlig gjelder dette viktige tanker som vi nesten ubevisst bruker mange ganger hver dag. Disse tankene kan f eks dreie seg om egen verdi og mestring, livets usikkerhet, krav til egne prestasjoner og opplevelse av sosiale relasjoner. KAT i almenpraksis En samling teknikker, verktøy og tenkemåter. Enkelt å lære og forstå, både for lege og pasient. Fleksibelt, kan brukes i vanlige konsultasjoner eller i avtalte terapitimer. Utvider allmenlegens virkemidler i støttesamtaler.

Pasienthistorie: Pasientens historie Mann, 38 år, tidligere frisk, litt søvnproblemer. Mellomleder i IT-konsulentfirma. Aktiv i musikk og idrett. Gift, to barn. Sept 2009 ryggsmerter. Kiropraktor, massør. Sykemeldt 50%. Okt 2009 bedre, 30% sm. i noen uker og så Fm. Rtg neg. Juli 2010 fortsatt smerter rygg. Nå også magesmerter noen mnd, verre siste 3 u, takvise smerter. Kan også kjenne noe i brystet, og litt prikkinger ut i fingrene. Aug 2010: Sliten, ryggsmerter og magesmerter, bekymret. Sykemeldt fullt. Sept 2010: Somatisk utredning neg, inkl CT og UL abd, blodprøver, avf-prøver, EKG. Samtale. Henv naprapat. Okt 2010: Er bedre, men fortsatt sliten og smerter. Prøver oppstart gradert, 70% sykemelding. MADRS 13. Nov 2010: Ikke særlig bedre. Ferdig naprapat. Fungerer i 30% jobb, men strever enda med redusert overskudd, muskelspenninger og smerter, stressfølelse.

Kartlegging ved sammensatte, kroniske plager: Kartlegge hva plagene betyr for pasienten, bekymringer som ligger bak. - Redd for at plagene skyldes kreft. Far har kreft. Andre generelle, langvarige plager som f eks svimmelhet, hodesmerter, nedstemthet. - Søvnproblemer, vedvarende uro. Ytre faktorer som kan spille inn som økonomiske problemer, konflikter, belastninger. - Uklar rolle på jobb, for mange oppgaver på fritid FAU, barneidrett, styrearbeid. Hvilke konsekvenser får plagene påvirkning av evne til fysiske aktiviteter, jobb, hobby, sosiale aktiviteter. - Orker mindre trening. Orker mindre hjemme dårlig samvittighet for kona. Bakenforliggende, grunnleggende problemer. - Mor alkoholproblem, skilsmisse, tidlig ansvar.

Forståelsesmodell for kroniske, sammensatte plager: Plagene kan være et resultat av en kronisk overbelastning der flere faktorer spiller inn. Normalt vil vi tåle og til og med vokse på fysiske og psykiske utfordringer, trening og motgang, men dette krever en veksling mellom aktivitet og hvile, mellom stress og ro. Kronisk belasting kan bryte oss ned og tømme energilagrene, kroppens helende og oppbyggende mekanismer kommer ut av balanse, slik at det kan ta lang tid å bygge seg opp igjen. Belastningen kan være fysisk sykdom, mangeltilstander, mental uro, bekymring, stress, en vanskelig livssituasjon, eller kombinasjoner av disse.

DEL 2 - KAT BEHANDLING Fokus på tanker og handlinger her og nå, ikke en dypere psykoanalyse. Lære pasienten en metode for egenterapi. Forutsetter litt tillit til behandler/behandling, og litt realisme i forhold til egeninnsats og effekt av behandling. Ikke store personlighetsendringer, men være seg selv på en smartere og mer forståelsesfull måte. Målsetningen er å gi økt selvinnsikt og økt mestring, og derved bygge opp livskraft og overskudd. Pasienten tilbys 6 ukentlige samtaler a ca 45 min. En oppfølgingstime etter 3 mnd. Han får et eksemplar av artikkelen Tankens kraft av Torkil Berge. Denne omhandler hovedtemaene for hver time i terapien. Hjemmeoppgave til neste gang: kikke på artikkelen, og fylle ut en problemliste.

Problemliste Skriv opp de viktigste problemene og bekymringene du har, og som du kunne tenke deg å jobbe med. Prøv å være konkret og hold deg til din livssituasjon her og nå. Bruk dette arket, eller lag din egen liste.

1 time Problemlisten. For høyt aktivitetsnivå mangler ro. Kverner på små og store ting nattestid. Jobb uklar rolle, ikke klar ansvarsavgrensning. Klarer ikke å prioritere mellom det mest nødvendige og andre oppgaver. Blir aldri ferdig, setter tidsfrister og kvalitetskrav som er uoppnåelige. For mye bekymring barna, kona, for sent hjemme, for lite til stede.

1 time (forts) Tema: Evidenstesting, for og mot skjema. Vår indre dialog er en kontinuerlig drøfting av hvordan vi vurderer oss selv og verden rundt oss. Når vi formulerer disse tankene på et ark, blir det ofte lettere å se tingene på nye måter. Setter opp fordeler og ulemper ved å være så aktiv og drevet av å være flink og presterende som han er nå.

Jeg må være aktiv og flink mot for jeg blir så sliten jeg gjør ting bra jeg får aldri ro jeg føler meg flink jeg blir aldri helt fornøyd jeg presterer noe jeg blir nesten aldri ferdig i tide jeg får ros og annerkjennelse jeg har alltid for lite tid

2 time: ABC-skjema Når vi strever med vanskelige følelser, er det ofte vanskelig å finne årsakene til dem, slik at vi kan komme videre. En teknikk i KAT: For å gå inn i en problemstilling, om det er angst, panikk, depresjon eller annet, ikke diskuter den generelt, men finn en aktuell situasjon der den oppsto, og gå nokså detaljert igjennom hva som skjedde. Analyser situasjonen i en ABC(D) modell. (Se neste side.) Situasjon: pålagt å lage en Powerpoint-fremstilling til et møte neste uke. Konsekvens, reaksjon: Uro, angst, muskelsmerter, slitenhet.

Omsett problemet til en aktuell situasjon og beskriv den (A). A: Aktuell situasjon B: Bevissthetsinnhold, tanker C: Consequence, - følelser reaksjoner. Pålagt å lage en Powerpoint-fremstilling til et møte neste uke. D: Alternative tanker eller handlinger. (Støttetanker.)

Se hvilke følger den hadde for deg i form av følelser, kroppslige reaksjoner eller lignende (C). A: Aktuell situasjon B: Bevissthetsinnhold, tanker C: Consequence, - følelser reaksjoner. Pålagt å lage en Powerpoint-fremstilling til et møte neste uke. uro angst muskelsmerter sliten D: Alternative tanker eller handlinger. (Støttetanker.)

Prøv å hente frem hvilke tanker, forestillinger og tolkninger du gjorde deg i situasjonen, (B). A: Aktuell situasjon B: Bevissthetsinnhold, tanker C: Consequence, - følelser reaksjoner. Pålagt å lage en Jeg har ikke kontroll uro Powerpoint-fremstilling Jeg kan ikke svikte angst til et møte neste uke. Jeg har for lite tid muskelsmerter Jeg må ikke gjøre feil sliten D: Alternative tanker eller handlinger. (Støttetanker.)

Vurder om det finnes andre måter å tenke på eller andre måter å handle på, (D). A: Aktuell situasjon B: Bevissthetsinnhold, tanker C: Consequence, - følelser reaksjoner. Pålagt å lage en Jeg har ikke kontroll uro Powerpoint-fremstilling Jeg kan ikke svikte angst til et møte neste uke. Jeg har lite tid muskelsmerter Jeg må ikke gjøre feil sliten D: Alternative tanker eller handlinger. (Støttetanker.) Jeg pleier å få gode tilbakemeldinger Jeg pleier å yte mer enn det som forventes Feil tolereres vanligvis greit Det behøver ikke være perfekt Jeg har det meste klart allerede

Test ut om dette gir endret ubehag. (E). A: Aktuell situasjon B: Bevissthetsinnhold, tanker C: Consequence, - følelser reaksjoner. Pålagt å lage en Jeg har ikke kontroll Uro Powerpoint-fremstilling Jeg kan ikke svikte Angst til et møte neste uke. Jeg har lite tid Muskelsmerter Jeg må ikke gjøre feil Sliten D: Alternative tanker eller handlinger. (Støttetanker.) E: Endring før/nå. Jeg pleier å få gode tilbakemeldinger uro 8 / 4 Jeg pleier å yte mer enn det som forventes angst 6 / 2 Feil tolereres vanligvis greit smerter 6 / 2 Det behøver ikke være perfekt sliten 8 / 2 Jeg har det meste klart allerede

3 time: Negative automatiske tanker (NAT). Tilbakemelding: Prøvd ut ABC i to situasjoner - uro i stappfull butikk, to timer i kø, uro redusert fra grad 6 til 2 ved alternative tanker. Uforberedt dratt inn i et vanskelig problem på jobb, klart å sette grenser. Tema: Negative automatiske tanker, (NAT). Stadig tilbakevendende tanker om hvordan vi ser på oss selv og på verden. Sjelden klart formulert i ord. Ofte ensidige og negative. For å bli mer klar over dem, må du lete dem frem: Dersom du har en vond følelse som kommer ofte, vil det oftest finnes en eller flere NAT som kjører i bakgrunnen.. Å bli klar over egne negative tanker, vil kunne flytte problemet fra å være et problem med verden til å være et problem i egne tanker som du kan jobbe med.

Følelse: Tanke: Engstelig Noe galt kommer til å skje Jeg har ikke kontroll Man kan aldri vite Redd Livet mitt er i fare Alt jeg har strevet for kan bli ødelagt Jeg kan ikke forsvare meg Urolig Livet er usikkert Jeg har ikke oversikt Nervøs Jeg kommer ikke til å få det til Før eller siden går det galt Det er best å ikke ta sjanser Sykdomsangst Jeg kommer til å bli syk Kroppens signaler må man ta på alvor Det er viktig å være forberedt Jeg kommer aldri til å bli bra Jeg har symptomer på alvorlig sykdom Jeg er redd for å dø Panikk Jeg kommer til å bli utsatt for en ulykke Jeg klarer ikke kontrollere angsten Stresset Jeg må gjøre alt som kreves av meg Hvis jeg slapper av, går det galt Jeg har så mye ansvar at jeg kan ikke hvile Prestasjonsangst Jeg kan ikke svikte Jeg må ikke gjøre feil Motløs Jeg klarer ikke det jeg burde Jeg greier det aldri Hvorfor kan jeg aldri lykkes Fortvilet Jeg føler meg så hjelpeløs Det må skje en forandring Livet mitt er bare rot Såret Jeg blir ikke tatt hensyn til Ingen forstår meg Jeg er et offer Brydd Jeg dummer meg ut stadig vekk Jeg gjør flere tabber enn de fleste Jeg er redd for å stikke meg ut Tappet for energi Jeg kommer liksom ikke i gang Jeg tror ikke jeg greier mer Jeg greier ikke samle meg om noe Trist Livet mitt er ikke slik jeg ønsker det skal være Jeg er ikke noe tess Deprimert Ingen ting gleder meg lenger Jeg holder ikke ut lenger Jeg er ikke verdt noe Jeg er en liten, uvesentlig person Jeg er ikke så bra som andre Jeg har en mørk fremtid Jeg kan ikke fullføre noen ting Jeg duger ikke Ensom Jeg faller ofte utenfor Jeg er ikke bra nok Ingen liker meg Jeg stoler ikke på andre Usikker Jeg vet ikke hva jeg skal gjøre Jeg stoler ikke på meg selv Det må være noe galt med meg Mislykket Jeg er ikke pen nok Jeg er ikke flink nok Jeg er så svak Jeg skulle ønske jeg var et bedre menneske Jeg er så skuffet over meg selv Jeg skulle ønske jeg var mer som ham/henne Jeg svikter hele tiden Jeg er for tykk, tynn, kort, lang,. Jeg er ikke fornøyd med kroppen min Jeg er en taper Jeg hater meg selv Jeg skulle ønske jeg kunne forsvinne Skamfull Jeg gjør mye galt Jeg klarer ikke gjøre ting riktig Jeg har skuffet andre Sint Jeg blir dårlig behandlet Verden går i mot meg Jeg har ingen muligheter til å ordne opp Irritabel Jeg vil være i fred Jeg vil ut av dette Jeg er i en låst situasjon

Noe galt kommer til å skje Jeg har ikke kontroll Man kan aldri vite Livet er usikkert Jeg kommer til å bli syk Jeg må gjøre alt som kreves av meg Jeg har ikke oversikt Kroppens signaler må man ta på alvor Hvis jeg slapper av, går det galt Det er viktig å være forberedt Jeg har så mye ansvar at jeg kan ikke hvile Jeg kan ikke svikte Jeg må ikke gjøre feil Jeg føler meg så hjelpeløs Det må skje en forandring Jeg vil være i fred Jeg vil ut av dette Jeg er i en låst situasjon

4 time: balansere kategoriske tanker. Tilbakemelding: Han jobber med å begrense sine aktiviteter, både husarbeid, barneaktiviteter og jobb, slik at han ikke skal presse seg for mye. Bruker alternative tanker aktivt. Tema: balansere kategoriske tanker. Mange av våre automatiske tanker er svært kategoriske og ensidige. Eksempelvis tenker vi at våre handlinger eller egenskaper må være enten helt elendige eller helt perfekte, eller at en enkelt negativ hendelse betyr at alt går dårlig. Det samme kan gjelde våre katastrofefantasier eller vår skyldfølelse vi tror alt kommer til å skje til det verste, eller at vi har all skyld for negative ting som skjer. Ofte er vi ikke klar over at vi tenker så kategorisk, men kjenner bare det psykiske ubehaget som medfølger. Det kan hjelpe å trene på å en mer balansert og nyansert tenkning, for eksempel slik vi gjorde i eksempelet med for og mot i første time.

5 time: Selvfølelse. Vi lever ofte med fokus på å prestere, være flinke, måles og sammenlignes, mestre og strekke til, konkurrere og være best. Vi bruker ofte mye tid på å gruble over fortiden, og å bekymre oss over fremtiden. Vi kan ikke unngå å møte krav, men vi kan trene på å en mestre tankene rundt på en bedre måte. Mange nye retninger har tatt dette inn i seg, Mindfulness, oppmerksomhetstrening (OT), Acceptance-committment-therapy. (ACT), Compassion focused therapy og metakognitiv terapi (MCT).

Oppmerksomhetstrening, mindfulness. Som KAT, lett å lære, krever trening for å bruke. Start i dag, lær etter hvert. Velg ditt eget nivå, alt fra 1 minutt om dagen til å gå i buddhistkloster. Fokus på opplevelse og erfaring, ikke på prestasjon. Dette er nyttig, det modner din livsholdning, men det gir ingen attester. Hensikten: Å sette livet i perspektiv, å være, ikke bare å gjøre. Vi går igjennom bruken av OT i ulike situasjoner. Hjemmeoppgave til neste gang prøve å bruke det ved bekymringer, og når han vil ta ansvar og vise at han vet best.

6 time: Sette mål. Oppsummering. Han er langt mer bevisst på å sette grenser, og dempe kravene til seg selv. Han bruker hypotesetesting og oppmerksomhetstrening aktivt. Avtaler øke arbeidsgraden til 40. Setter opp en ny oppsummeringssamtale om 3 mnd. Dette var målet før samtalene: Ønsker å begrense prestasjonskrav og kunne være mer til stede her og nå med familien. Gleder meg til å leve uten å føle krav hele tiden. Hvor prestasjonsstyrt var du før vi startet? 8-9, - og nå? 6. Vil du sette deg et konkret mål videre? Komme ned til 3 eller 4 i løpet av kommende halvår. Tema: sette mål. Valg av gode mål. Godt å merke at man får til noe, starte i det små og bygge opp positive erfaringer. Fokus på de små skrittene i riktig retning, ikke på det som står igjen. Selvrespekt det er tungt å gå i motbakke, men det er bedre enn å stå stille.

Senere: 14.01.2011: Fungerer bedre, men strever med å avgrense sine oppgaver og blir kraftig anspent i perioder. ***SM Delvis: 60% 02.02.2011: Bedre, føler seg klar til å gå opp i 50%. ***SM Delvis: 50% 18.03.2011: Det går bedre, vil øke litt. ***SM Delvis: 40% 08.04.2011: Han synes det går fremover, trener mye, har litt mer energi. ***SM Delvis: 35% 20.05.2011: Det går generelt bedre. Han vil øke litt til, frem mot 230811 hvor sykepengeåret går ut. Deretter vurderer han redusert stilling i 6 mnd eller mer. Anbefales kontakte Nav og P-kasse vedr dette, evt er han forberedt på evt å ta det på egen kappe. ***SM Delvis: 30%. 24.06.2011: Han vil sykemeldes frem til ferie, deretter friskemeldes, og starter i 80% stilling. 13.09.2012: Han fungerer i 80%. Bruker noen minutter hver dag på 5 positive ting.

Spørsmål, kommentarer..???

Takk for oppmerksomheten!