HELSE- OG OMSORGSPLAN 2020

HELSE- OG OMSORGSPLAN 2020 Egenmestring Samspill Trivsel

Innhold Plangrunnlaget... 3 Hvorfor skal vi ha en plan?... 3 Planprosessen... 4 Nasjonale føringer og verdigrunnlag... 5 Våre utfordringer... 6 Tjenesteutvikling fram mot 2020... 10 Ansvar for egen helse egenmestring... 11 Sterkere brukerrolle... 12 Frivillig innsats og deltakelse... 13 Trivsel, aktivitet og dagtilbud... 14 Barn, unge og familier... 15 Nye tanker hverdagsrehabilitering... 16 Allmennlegetjenester... 17 Tilbud til demente... 18 Psykisk helse og rus... 19 Bolig og framtidige botilbud... 20 Tjenester i hjemmet... 21 Helse og omsorg i institusjon... 22 Organisasjonsutfordringer... 23 Rettsikkerhet, rettferdighet og god forvaltning... 23 Samspill og tverrfaglig perspektiv... 23 Flerkulturelt helhetsperspektiv... 24 Kompetanseutvikling... 24 Rekruttering og personalpolitikk... 25 Elektronisk kommunikasjon og informasjon... 25 Samhandling og regionalt samarbeid... 26 Avslutning... 26 2

Plangrunnlaget Denne planen er en kommunedelplan som omfatter helse- og omsorgstjenesten mot 2020. Planen beskriver utfordringer, mål og tiltak på et strategisk eller overordnet nivå. Det betyr at planen danner grunnlag for alle deltjenestene og skal sikre helhetlige og samordnede tjenester som omfatter forebyggende tiltak, utredning, behandling, pleie og omsorg, akuttberedskap, habilitering, rehabilitering og oppfølging på tvers av sektorene. At planen er strategisk betyr at den ikke omhandler detaljer i deltjenestenes utfordringer. De enkelte tjenestene må legge planens overordnede beskrivelser til grunn for egne handlingsplaner underveis i planperioden. Hvorfor skal vi ha en plan? Kommunestyret vedtok i sak 49/13 at Steigen kommune skulle sette i gang en prosess for å få laget en ny helse og omsorgsplan. De siste årene har det vært en kraftig utvikling innenfor de kommunale tjenesteområdene helse og omsorg. Dette innebærer en sterk vekst i antall tjenestemottakere, også i yngre aldersgrupper. I nasjonale utredninger er det pekt på at framtidig økning i antall brukere, redusert tilgang til arbeidskraft og en dobbel demografisk utfordring vil utfordre helse- og omsorgstjenestene. Samhandlingsreformen har gitt oss ny helse- og omsorgslov, ny folkehelselov og ny nasjonal helse- og omsorgsplan. Kommunene står overfor en velferdsreform og en forvaltningsreform. Forvaltningsreform medfører at oppgaver overføres fra staten og helseforetakene til kommunene. Alt dette gjør at kommunene, også Steigen, har behov for en ny strategisk kommunedelplan for tjenesteområdet. I en prosjektbeskrivelse om behovet for endringer i helse- og omsorgstjenesten i Steigen kalt "Fornye forbedre forenkle" fra 4. 2. 2014 skriver lederen for helse- og omsorgstjenestene at et viktig element i denne prosessen vil være å utarbeide en egen helse- og omsorgsplan. Denne prosjektbeskrivelsen sier også noe om hvilke utfordringer som danner et grunnlag for planarbeidet: «Steigen kommune har et høyt tjenestenivå med sine helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at kommunen bruker mye ressurser til denne sektoren. Et slikt ressursnivå er ikke bærekraftig for framtida. Helse og omsorg må endre sitt driftsnivå og driftsform. Vi har behov for å skaffe oss oversikt over hvor vi er og bestemme oss for hvor vi vil hen. Budsjettbehandlingen av årsbudsjett for 2014 aktualiserte våre utfordringer ytterligere. Samtidig som vi skal inn i en prosess med å tenke langsiktig og få til en endring etter at en ny helse og omsorgsplan er vedtatt, ble sektoren pålagt en rekke innsparinger for 2014. Dette vil kreve av oss at vi både skal tenke på kort og lang sikt samtidig. Steigen kommune har gjennom mange år vært et fyrtårn i helse- og omsorgssammenheng. Bygging av Steigentunet ( åpnet i 2001 ), prehospitale plasser, lindrende enhet og fødestue er blant tilbudene som var fremtredende i nasjonal helse- og omsorgssammenheng. Imidlertid er det etter mye nybrottsarbeid lett å bli litt hengende igjen og hvile på sine laurbær. Steigen står nå foran en prosess med et behov for å tilpasse tjenestebehov i forhold til dagens standard og kommunens økonomiske rammer.» Steigen kommune har som overordnet mål å bistå innbyggere og brukere på en faglig og profesjonell måte hvor innbyggerne garanteres rett innsats eller rett tjeneste til rett tid og i rett omfang. Våre 3

tjenester skal ytes i henhold til de myndighetskrav som til enhver tid er gitt i form av lover, forskrifter og retningslinjer. I tillegg skal tjenestene ta hensyn til våre særegne tradisjoner og til den kultur som definerer Steigensamfunnet. For å oppnå dette er vi avhengig av at tjenestene er bærekraftige og at vi bygger tjenestene på en slik måte at tilgjengelige ressurser brukes slik at vi får mest mulig kvalitet ut av hver krone. Dette betyr at vi prioriterer folkehelsearbeid, forebygging og rehabilitering. Kommunen har allerede en strategisk plan for folkehelsearbeidet. Denne er et grunnleggende premiss for helse- og omsorgsplanen. Planprosessen Vårvinteren 2014 valgte kommunen etter utlysing av konkurranse blant leverandører av rådgivning innen helse- og omsorgsområdet å samarbeide med RO (Ressurssenter fro omstilling i kommunene). Planarbeidet med ekstern rådgiver startet med et intervjuprogram hvor RO møtte rundt 20 ledere, ansatte, tillitsvalgte og brukere for å få et bilde av tjenestene slik de er, eller oppleves å være nå. Kommunen arrangerte innledende personalmøter åpen for alle og hadde også møte med innbyggere/brukere gjennom folkemøte. Det ble satt sammen 4 arbeidsgrupper (videre i planen referert til som "plangrupper") med forskjellige tema. Temaene ble bestemt i samråd med ansatte ut fra hva det var viktig å utrede grundig. Sammensetningen av plangruppene ble bestemt ut fra personlig interesse for temaet og ut fra mulighet og engasjement til å jobbe intensivt i ca. en og en halv måned. Alle fire gruppene refererte fra sine møter og referatene/sluttrapport ligger med som vedlegg til plandokumentet. De enkelte sluttrapporter for arbeidsgruppene kan danne grunnlag for videre detaljert plan for de enkelte virksomhetene. Disse dokumenter gir også mer deltaljerik ideer til videreutvikling enn det en strategisk plan kan ta inn i selve plandokumentet. Arbeidsgruppene med deres bestilling var som følger: Hverdagsrehabilitering Hvordan kan det å innrette tjenestene etter prinsippet om hverdagsrehabilitering hjelpe oss til å utvikle kvaliteten og til å bruke ressursene så godt som mulig? Hva er andre kommuners erfaringer? Hvilke tiltak kan gjøres på lang og på kort sikt for at tjenestene skal preges av prinsippet om hverdagsrehabilitering? Saksbehandling (forvaltning) Hvordan kan Steigen profesjonalisere tjenestetildelingen slik at det oppnås et skille mellom det å tildele tjenester og det å utøve tjenestene? Hvordan har andre kommuner på størrelse med Steigen gjort det? Hvilke tiltak kan gjøres på kort og på lang sikt for å profesjonalisere tildelings- og vedtaksmyndigheten? Sykehjemmets fremtidige funksjon og derav hjemmetjenestenes Hva skal være sykehjemmets funksjon i Steigen i årene framover, behandling, avlastning, bofunksjoner osv. Hvordan vil sykehjemmets funksjon påvirke kravene til hjemmetjenestene Hvordan har kommuner med en hjemmetjeneste-orientert tjenesteprofil beskrevet sin tjenestetrapp? 4

Folkehelse, barn og unge Hvordan skal Steigen i framtida klare å ha fokus på folkehelse i alt man gjør, alle planer og alle strategiske tiltak? Hvordan kan helsetjenesten arbeide for å få til en god tidlig innsats og forebyggende arbeid for barn og unge. Hvordan skal Steigen møte de utfordringene som folkehelsestatus i 2014 viser at man har i forhold til barn og unge? Hvilke tiltak kan iverksettes på kort og på lang sikt for å møte utfordringene? Nasjonale føringer og verdigrunnlag Samhandlingsreformen som ble innledet gjennom St.meld.nr. 25 (2005 2006) beskrives som en retningsreform som i stor grad vil endre måten vi tenker på når det gjelder at folk i Norge i større grad må ta ansvar for egen helse. Fokus flyttes fra behandling av oppstått skade til forebygging og mestring. Alle oppfordres til å være med å ta felles ansvar for at lokalsamfunnene fremmer trivsel, aktivitet og sunne livsvaner; folkehelsefokus. Når denne planen skrives, rulles ennå denne reformen videre ut. Det stilles etter hvert krav til kommunene om å ha tilbud for øyeblikkelig hjelp, også innenfor rusbehandling og psykiatri. Fra 1.1.2012 gjelder nytt lovverk, både i form av helt nye lover og i form av revisjon av særlover innenfor feltet. De viktigste lovene som omhandler kommunenes tjenester er tredelt. Helse- og omsorgstjenesteloven beskriver kommunenes plikt til å ha visse tjenester. Pasient- og brukerrettighetsloven beskriver befolkningens rettigheter til tjenester og til korrekt behandling. Helsepersonelloven stiller krav til ansatte som jobber i tjenestene. Ny folkehelselov gir kommunene et generelt ansvar for å legge til rette for en helhetlig tenkning om helse i befolkningen. Folkehelsearbeid tar utgangspunkt i faktorer som påvirker helsen, i stedet for sykdom og helseproblemer. Faktorer som påvirker helsen spenner fra oppvekst- og levekårsforhold via miljøfaktorer til individuell helseatferd. At folkehelsearbeid utøves gjennom påvirkning av faktorer som har betydning for helsen, innebærer at arbeidet er innrettet på å redusere og forebygge faktorer som påvirker befolkningens helse negativt og å øke og fremme de faktorene som virker positivt. Sentrale rapporter og meldinger beskriver utfordringer kommunene vil stå overfor innen helse og omsorgstjenestene som følge av demografisk og epidemiologisk utvikling. Det er fokus på vekst i antall eldre, økning i kroniske lidelser, psykiske og sosiale problemer blant barn og unge og satsning på tiltak for en bedret folkehelse. Lovverk: Noen av særlovene som gjelder for kommunenes helse- og omsorgstjenester er allerede nevnt. Her følger en liste over de viktigste lovene og forskriftene som man må ta hensyn til i arbeidet med planlegging og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. For en fullstendig oversikt, se http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/lover_regler.html?id=313948 o o o o o Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov om folkehelsearbeid Lov om pasient- og brukerrettigheter Lov om helsepersonell Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 5

o o o o Forvaltningsloven Lov om sosiale tjenester i NAV Lov om helsemessig or sosial beredskap Lov om planlegging og byggesaksbehandling (plandelen) Mest sentrale forskrifter: o Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator o Forskrift om en verdig eldreomsorg o Forskrift om fastlegeordningen i kommunene o Forskrift om sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie o Forskrift om pasientjournal o Forskrift om internkontroll i sosial- og omsorgstjenestene o Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene o Forskrift om legemiddelhåndtering Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 2015 I nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 2015 (Meld.St.16 (2010 2011) legger sentrale myndigheter den politiske kursen for helse- og omsorgstjenestene og folkehelsearbeidet. Lik tilgang til gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av personlig økonomi og bosted skal fortsatt være den viktigste målsettingen i den norske velferdsmodellen. Viktige punkter i den nasjonale planen er: o o Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal utvikles videre slik at den gir brukerne gode muligheter for økt livskvalitet og mestring slik at den i større grad kan oppfylle ambisjonene om forebygging og tidlig innsats. Kommunene skal sørge for helhetlig tenking med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnose, behandling, rehabilitering, slik at helhetlige pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor Beste Effektive OmsorgsNivå (BEON) Våre utfordringer Her gjengir vi noen tabeller og figurer som synliggjør eller illustrerer noen av de utfordringene Steigen kommune står overfor. Som tidligere nevnt, handler disse utfordringene om befolkningsutvikling eller demografi og ikke minst, om antatt eller beregnet behov for tjenester og personell til å utføre disse tjenestene. Utfordringene handler også om å bryte med tradisjoner og om å innse at vi i framtida må tenke annerledes dersom tjenesteutøvelsen skal være bærekraftig. Vi vet at vi ikke kommer til å kunne bruke mer ressurser på disse tjenestene, heller er det slik at vi må klare oss med færre ressurser. Dette vil utfordre vant tankegang hos innbyggere i Steigen, vi kan ikke forvente at vi i de kommende årene kan få kommunale tjenester i samme omfang som vi har vært vant til. Innbyggerne må rett og slett regne med å ta større ansvar for egen helse og også større ansvar for å stille opp for hverandre. Vi tror at innbyggerne i Steigen, som alle andre steder, ønsker å klare seg selv. Vår utfordring blir mer å lære opp til å mestre og å legge til rette for nettopp det. Tabell 1 viser at Steigen sannsynligvis vil ha omtrent like mange innbyggere om 20 år som i dag. Det vil imidlertid være færre i yrkesaktiv alder og tilsvarende flere eldre og gamle. 6

Tabell 1: Befolkningsframskriving for ulike aldersgrupper samt totalbefolkningen i Steigen kommune (tall vist for 5-årsperioder over intervallet 2013-2035) 2013 2015 2020 2025 2030 2035 0-19 år 495 488 512 541 556 565 20-66 år 1505 1497 1427 1367 1309 1299 67-79 år 338 369 430 441 424 389 80-89 år 137 125 128 166 212 224 90 år eller eldre 37 38 35 28 34 48 Totalt antall innbyggere 2512 2517 2532 2543 2535 2525 Kilde: Befolkningsframskriving (SSB 2013, alternativ MMMM) Figur 1 viser det samme framstilt i tabell 1 gjennom et anskuelig kurvediagram. Figur 1: Befolkningsframskriving for ulike aldersgrupper samt totalbefolkningen i Steigen kommune (tall vist for 5-årsperioder over intervallet 2013-2040) 2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 1000 750 500 250 0 2013 2015 2020 2025 2030 2035 2040 0-19 20-66 67-79 80-89 90+ Total I tabell 2 har vi framstilt forholdet mellom antallet i yrkesaktiv alder og alderspensjonister (eldre over 67 år). Dette kalles av statistikerne for aldersbæreevnen. Tabellens andre linje framstiller familieomsorgskoeffisienten. Det viser forholdet mellom de aldersgrupper som i dag stort sett bærer ansvaret i familier for de eldste som trenger hjelp og tilrettelegging i hverdagen og de eldste eldre som ventes å trenge denne omsorgen mest. Det vil si at det er en framstilling som viser forholdet mellom antallet 50 66-åringer i forhold til antallet eldre over 85 år. Begge viser tydelige utfordringer. Særlig gjelder det for den viktige familieomsorgen som vil ha en svært dramatisk nedgang i forventet potensiale. Tabell 2: Aldersbæreevne og familieomsorgskoeffisient (FK) i Steigen kommune (tall vist for 5- årsperioder over intervallet 2013-2040) 2013 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Aldersbæreevne 3,24 3,07 2,60 2,34 2,13 2,16 2,14 FK 7,12 6,64 7,56 6,50 4,62 3,38 2,97 7

I figur 2 og figur 3 vises det samme i form av kurvediagrammer. Figur 2: Aldersbæreevne. Antall personer i yrkesaktiv alder (16-66 år) per antall eldre (67 år og over). 2013-2040 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 3,24 3,07 2,6 2,34 2,13 2,16 2,14 0 2013 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Figur 3: Antall personer i aldersgruppen 50-66 år per person i aldersgruppen 85 år og over (Familieomsorgskoeffisienten). 2013-2040 8,00 7,00 6,00 7,12 6,64 7,56 6,50 5,00 4,62 4,00 3,00 3,38 2,97 2,00 1,00 0,00 2013 2015 2020 2025 2030 2035 2040 I tabell 3 viser vi hva som er beregnet utgiftsbehov i Steigen sammenlignet med andre kommuner de nærmeste årene. Vi har sammenliknet Steigen med Naustdal kommune og med kommunegruppe 5, som er en samling av kommuner som likner på Steigen i størrelse og økonomisk handlefrihet. Naustdal er en av disse kommunene som her er valgt, fordi denne kommunen har en markant annen profil på tjenestene sine enn det Steigen har. 8

Tallene stammer fra "grønt hefte" som er statens beregningsgrunnlag for overføringer til kommunene. Egentlig kan man si at overføringene skjer i forhold til innbyggertall, men staten justerer disse innbyggertallene slik at "justert innbygger" er mer sammenlignbar enn "innbygger". Dette fordi justert innbygger tar opp i seg at kommunene i Norge har til dels store forskjeller i beregnet utgiftsbehov i forhold til geografi, demografi, dødelighet osv. Tabell 3: Beregnet utgiftsbehov for pleie- og omsorgstjenester m.m. Sammenligning med Naustdal kommune og kostragruppe 5 (K5). Innbyggere 67-79 år Innbyggere 80-89 år Innbyggere 89 år Reiseavstand innad i kommunen Dødelighet Innbyggere PU 16 år Beregna utgiftsbehov PLO Steigen 1,49 1,41 2,04 4,65 1,32 0,45 1,40 Naustdal 1,12 1,21 1,41 1,70 0,70 2,11 1,25 K5 1,36 1,48 1,69 2,73 1,02 1,70 1,31 Kilde: Grønt hefte 2014 Tabell 4 viser at Steigen er en "institusjonskommune». Det vil si at vi i Steigen bruker relativt store ressurser på sykehjem i forhold til hva vi bruker på hjemmetjeneste. Det samme er tilfelle for vår kommunegruppe. I landet som helhet bruker kommunene i dag mer på hjemmetjenestene og kommuner som Naustdal bruker vesentlig mer på hjemmetjenestene enn på sykehjemsdrifta. Tabell 4: Prioritering mellom pleie- og omsorgstjenester. Netto driftsutgifter per justert innbygger til pleie og omsorg fordelt på tre omsorgsområder: aktivitetstilbud, hjemmetjenester og institusjon. Kroner og prosent. 2013 Aktivitetstilbud Hjemmetjenester Institusjonsdrift Kr Prosent Kr Prosent Kr Prosent Steigen 0 6 341 37,2% 10 535 62,3% Naustdal 186 1,3% 8 511 59,5% 5 565 38,9% K5 630 3,6% 6 966 39,8% 9 906 56,6% Landet uten Oslo - 5,2% - 49,9% - 45,0% Kilde: KOSTRA konserntall for pleie- og omsorg på nivå 2 (SSB, 2013) Folkehelseinstituttets folkehelseprofil viser at Steigen har store levekårsutfordringer. Steigen har en større andel lavutdannede i aldersgruppen 30-39 år enn fylket og landet for øvrig, enn langt større andel sosialhjelpsmottakere enn fylket og landet for øvrig samt en større andel uføretrygdede i alderen 18-44 år enn fylket og landet for øvrig. Tall fra folkehelseinstituttet viser i tillegg at Steigen i perioden 2006-2010 hadde en langt større andel barn som bodde i husholdninger med lav inntekt enn fylket og landet for øvrig. Dette gir store ettervirkninger for de påfølgende år. Vi ser altså at det er framfor alt «personer i alderen da man har små barn» og dermed også barna som rammes av dårlige levekår i Steigen. NAV Steigen oppgir at det er mellom 30 40 barn som er berørt av dårlig økonomi som er registrert der. Det gjelder barn i familier med gjeldsproblemer og økonomisk forvaltning hos NAV. I tillegg kommer enkelte unge voksne som ikke er i arbeid eller utdanning. 9

Barnevernet har gjennom flere år hatt mange utfordringer og kommunen ligger høyt i forhold til antall omsorgsovertakelser. Lange avstander og mye ressurser til oppfølging av disse barn krever en betydelig del av barnevernets kapasitet. Steigen kommune bruker i dag betydelige ressurser til barnevern. Det vil være viktig både for de det gjelder og for kommunes ressursbruk at forebygging og tidlig intervensjon er sentrale prinsipper som det jobbes etter. Tjenesteutvikling fram mot 2020 Denne delen av planen omhandler strategisk oversikt i forhold til deltjenester og deres organisering og deres idegrunnlag. Beskrivelsene er generelle, det forutsettes at årsplaner, budsjett, tiltaksplaner eller handlingsplaner detaljerer utviklingsplanene for hver enhet. Alle tjenester kan ikke nevnes her. Men alle tjenester skal i sine tiltaks- eller handlingsplaner likevel bygge på de generelle beskrivelsene som planen beskriver. 10

Ansvar for egen helse egenmestring Mennesker har en iboende drift til selvoppholdelse og til å gjøre det beste ut av vanskelige situasjoner. Helse- og omsorgstjenester bør støtte opp under dette. Det vil si at innsatsen må være treffsikker i forhold til det den enkelte har behov for av støtte og hjelp til i sin situasjon. Hver enkelt må vurderes individuelt og tjenestene bør først og fremst være hjelp til å trene og vedlikeholde den evnen hver enkelt har til å mestre sin hverdag. Først når alt annet er prøvd skal tjenestene gå inn med behandling og pleie. Hvordan er det i dag (2014) Vi har en tendens til "å ta over" for folk når de får tjenester. Beboere blir "institusjonalisert". Det vil si at pleiere og andre ansatte heller gjør ting for pasienter, beboere og andre brukere enn å støtte dem i å gjøre ting selv. Steigen kommune mangler kompetanse, metode og rutiner i forhold til deler av saksbehandlingen; samt kartlegging og evaluering. Hvordan vil vi ha det I stedet for å registrere hva folk ikke klarer på egen hånd, vil vi registrere hva folk klarer selv, eventuelt med opplæring og støtte. Vi skal i utgangspunktet tenke at vi gir tjenester for at folk skal klare seg selv. Vi bygger på brukernes evne til mestring og tenker at mestringsfølelsen i seg selv fører til mer mestring. Hjemmehjelperne bør få opplæring slik at de kan få brukerne til å delta med det de mestrer. Hvordan skal vi komme dit vi vil Endre fokus i befolkning, hos brukere av tjenestene og hos ansatte. Brukerfokus skal gå fra å være passive mottakere av hjelp til å bli aktive deltakere i eget liv og hverdag. Gi informasjon og opplysning om hva målet med endret omsorgstilbud er. Vi ønsker å styrke befolkningens egenomsorg med å legge til rette for at alle skal klare seg bedre. Dette gjelder for alle aldersgrupper; fra barnehagebarn til sykehjemspasienter. Eksempler på dette kan være: Utvikle helsefremmende barnehager og skoler Helsestasjon for eldre Utvikle helsestasjon for ungdom knytte lege til tilbudet Mer bruk av korttidsplasser og avlastning Høy terskel for tildeling av langtidsplass ved sykehjem Mer bruk av velferdsteknologi Opprette Frisklivssentral 11

Sterkere brukerrolle Etter at den tidligere pasientrettighetsloven i samband med samhandlingsreformen også skal gjelde for de som mottar helse- og omsorgstjenester i kommunene, har vi fått en sterkere brukerrolle med fokus på brukernes egne ønsker og vilje. Om rett til medvirkning heter det: "Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester" Og videre: "Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven." Hvordan er det i dag (2014) Dagens tjenester styrer etterspørselen og brukerne innretter seg etter dette. Brukerne blir dermed passivisert når de ikke er med på å utforme tjenestene. Det har ikke vært gjennomført bukerundersøkelser og tjenestene mangler gode evalueringsmetoder og rutiner. Pårørendearbeid utgjør en ressurs som ikke er godt nok koordinert og utnyttet Hvordan vil vi ha det Aktive brukere som er med på å utvikle tjenestetilbudet, både på individ- og systemnivå. Brukere som har kunnskap om sin selv- og medbestemmelsesrett. Kompetente og lydhøre medarbeidere som har kunnskap om aktive brukerroller. En helse- og omsorgstjeneste som anvender brukernes kunnskap til å bedre kvaliteten på tjenesteytingen. Godt organisert og koordinert pårørende-arbeid. Større fokus på tilbud til minoriteter. Hvordan skal vi komme dit vi vil Benytte seg av brukermøteplasser slik som brukerpaneler, dialogmøter og referansegruppemøter. Bistå i å etablere bruker/pårørendegrupper som kan jobbe sammen for felles mål og gå i likeverdig dialog med fagfolk. Vurdere brukerrepresentasjon ved opprettelse av råd, arbeidsgrupper og andre rådgivningsorgan. Gjennomføre brukerundersøkelser Prioritere kompetanseheving av personell i brukermedvirkning Bedre kompetanse på kulturforståelse Lage gode rutiner for evaluering av brukermedvirkning Ta i bruk metoder som involverer brukeren selv og hans/hennes nettverk f. eks. Familiemøte 12

Frivillig innsats og deltakelse I Stortingsmelding om «Morgendagens omsorg» (2012 2013) er det beskrevet at man trenger en bevisst satsning på organisering av de frivillige og at dette må sees som en framtidig oppgave for Helse- og omsorgstjenestene: "Deltakelse i frivillig arbeid skjer imidlertid ikke av seg selv, men må framelskes, dyrkes og vedlikeholdes gjennom systematisk rekruttering, organisering, koordinering, opplæring, motivasjon og veiledning. Dersom de kommunale tjenestene setter av egnet fagpersonell eller samarbeider med ideelle organisasjoner om dette, viser erfaring at en slik investering gir en betydelig frivillig innsats. Forskning viser at norske kommuner ser et stort behov for frivillig innsats som et supplement til å utvikle kvalitativt gode omsorgstjenester, men har mangelfull kompetanse i å etablere, utvikle og følge opp et samarbeid med frivillige organisasjoner og enkeltpersoner." Hvordan er det i dag (2014) Det er bare en liten del av helse- og omsorgstjenesten som har et regelmessig samarbeid med frivilligsentralen. Hjemmesykepleien har et vellykket samarbeid med frivilligsentralen om besøksvenn/støttekontakt. Koordinator for Frivilligsentralen har erfart at det gir aktivitet, glede og mening til så vel frivillige som brukere. Som situasjonen er i dag har imidlertid Frivilligsentralen ikke mange frivillige nok. Rekruttering av frivillige er derfor et kritisk spørsmål. Hvordan vil vi ha det Helse- og omsorgssektoren har et fast og formalisert samarbeid med Frivilligsentralen. Helse og omsorg stimulerer til at lag og foreninger kan delta som et aktiv supplement til omsorgstjenesten Utvikle nettverks- og nærmiljøarbeid som metode for å fremme frivillig innsats i omsorgstjenestene og skape gode og fellesskapsorienterte lokalsamfunn. Hvordan skal vi komme dit vi vil Innrette faste møter mellom Frivilligsentralen og helse/omsorg hvor man utveksler informasjon om hverandres virksomheter, samordner aktiviteter og identifiserer mulige samarbeidsområder. Bistå med å finne frivillige arbeidere blant brukere av helse- og omsorgstjenesten. Det å yte frivillig innsats kan gi mestring og mening og styrke brukerens sosiale nettverk. Øke kompetansen i å drive rekruttering, mobilisering, koordinering, opplæring, motivering, oppfølging og veiledning av frivillige Bruke arenaene for frivillighet i omsorgssektoren: Ideelle virksomheter på helse- og omsorgsfeltet De frivillige organisasjonene Frivilligsentralen 13

Trivsel, aktivitet og dagtilbud Kultur, måltider, aktivitet og trivsel er helt sentrale og grunnleggende elementer i et helhetlig omsorgstilbud. I Omsorgsplan 2015 er aktiv omsorg en av regjeringens fem strategier for å møte framtidas omsorgsutfordringer. En rekke undersøkelser tyder på at det er på det sosiale og kulturelle området og i forhold til hverdagsliv, mat og måltider, opplevelser og fellesskap, at dagens kommunale omsorgstjeneste først og fremst kommer til kort. Spesielt gjelder dette beboere i sykehjem, aldershjem og omsorgsboliger og andre som har stort behov for bistand. En framtidsrettet og god omsorgstjeneste må legge større vekt på aktivisering både sosialt og fysisk, gjennom mer tverrfaglige tilbud og økt oppmerksomhet på brukeres sosiale, eksistensielle og kulturelle behov. Hvordan er det i dag (2014) Steigen kommune bruker lite ressurser på aktivitetstilbud. Tilbudet på arbeidsstua er primært et produksjons/håndverkstilbud. Arbeidstuta er åpent bare 4 dager i uka og er primært et tilbud til de som bor på Steigentunet. Tilbudet «Inn på Tunet» er et tilbud i samarbeid med landbruksnæring og Frivillighetssentralen. Frivillighetssentralen har en del aktivitetstilbud rettet mot eldre og frivillige organisasjoner har aktivitetstilbud rettet mot barn/unge og eldre Barnehagen i Leinesfjord er av og til på Steigentunet Hvordan vil vi ha det Utvikle tilbudet på arbeidsstua flere målgrupper; psykisk helse; demens Gi et aktivitetstilbud til hjemmeboende, inkl. beboere på Toppen Skape aktivitetstilbud på tvers av alder, kjønn og etnisitet. Øke fokus på ernæring Fortsette tilbudet knyttet til «Inn på Tunet» Hvordan skal vi komme dit vi vil Knyttet tettere og brede kontakt med frivillighetssentralen Styrke kompetansen for de som driver aktivitetstilbud Se på mulighet for et bedre organisert transporttilbud Samarbeide med aktuelle faggrupper (demens, hjemmetjeneste, psykisk helse ) Styrke samarbeid med Eldrerådet og Rådet for likestilling av funksjonshemmede Søke prosjektmidler på aktivitetstilbud Samarbeid i forhold til folkehelsearbeid Se på muligheter til å omgjøre støttekontakt-tilbudet ( 1:1 ) mer til gruppetilbud 14

Barn, unge og familier Kommunens tilbud til familier, barn og unge bidrar til å definere gode oppvekstkår. Blant tilbudene finner vi skole, barnehage, fritidstilbud, kulturtilbud, barnevern, helsestasjon og tilbud om foreldreveiledning. Bare en liten del av dette er helsetjenester. Her er det spesielt viktig med tverrfaglig tilnærming. Skal kommunen oppleves som å ha gode helse- og omsorgstjenester, må aktørene samhandle godt også på et organisatorisk nivå. Hvordan er det i dag (2014) I beste mening tar vi gjerne over ansvaret for barnets helse og velvære fra barnet og dets foresatte. Vi setter fokus på hva barnet eller den unge sliter med, i stedet for hva han/hun kan mestre. Dermed gjør vi barnet og familien avhengig av hjelp og støtte fra det offentlige, i stedet for å gi barnet og familien hjelp til selvhjelp. Familiesenteret er en god ressurs i forhold til tverrfaglig samarbeid. Familiesenteret samlokaliserer helsetjenesten til barn/unge og kan blant annet tilby PMTO/TIBIR. Jordmortjenesten bruker tilgjengelig kartleggings-verktøy. Hvordan vil vi ha det Hjelp til selvhjelp som skaper selvtillit og mestringsfølelse. Det vil si å ha fokus på hva barnet og familien kan mestre, ansvarliggjøre foreldrene og barnet og gi dem hjelp til å finne og mobilisere egne ressurser. En tilnærming som bygger på ressurser og beskyttelsesfaktorer og hvor barnets nettverk brukes. Foreldre og barn involveres tidlig i prosessen. Helsetjenesten er aktiv og synlig på de arenaer der barn og unge lever og virker, for eksempel hjem, skole og barnehage. Hvordan skal vi komme dit vi vil Normalisere problemer slik at vi ikke sykeliggjør atferd eller tilstand som kanskje er innen rammen for hva som er normalt. Regelmessige møter med erfaringsutveksling om hjelp til selvhjelp som tilnærmingsmetode. Forebygging gjennom å ansvarliggjøre foreldre tidlig, for eksempel i barnehagen og på helsestasjon gjennom å tilby foreldreveiledning. Styrke kompetanseheving i det forebyggende arbeidet med barn og unge. Foreldrestøtte med f.eks. temakvelder /folkemøter; kurs om samliv, barneoppdragelse, kosthold, aktivitet, fysisk og psykisk helse Utvikle tverrfaglig samarbeid Utvikle /styrke brukermedvirkningen ved bruk av Familiemøte som metode. Styrke videre arbeid med å sikre kartlegging og evalueringsrutiner i komplekse saker. Utvikle og styrke koordinatorrollen i forhold til ansvarsgrupper og IP. God ledelse/struktur og virksomme mandat blir viktig. Bistå i å etablere møteplasser for foreldre Hjelpetjenesten er mer synlig og arbeider mer forebyggende og grupperettet. 15

Nye tanker hverdagsrehabilitering I stortingsmeldingen fra 2013 om Morgendagens omsorg oppfordres det til en mer helhetlig tenkning rundt rehabilitering. "Rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Hverdagsrehabilitering ( HR ) er en type rehabilitering som kan drives i større omfang gjennom å involvere hjemmetjenestene i arbeidet. Som metode og faglig tilnærming tar hverdagsrehabilitering utgangspunkt i å avdekke hvilke muligheter brukeren selv har til å bidra aktivt med å gjenopprette eller øke tidligere funksjonsnivå." Hvordan er det i dag (2014) Hverdagsrehabilitering er et nytt konsept fra årene etter samhandlingsreformen bl.a. kjent som "Fredericiamodellen". Mange kommuner har i løpet av de siste par årene utviklet modeller for hverdagsrehabilitering. Steigen har foreløpig ikke en slik modell, men det er god motivasjon i organisasjonen på å utvikle denne tjenesten. Hvordan vil vi ha det Vi skal i tverrfaglig team kartlegge hva den enkelte bruker har behov for av tilrettelegging og trening for at brukeren kan mestre sin hverdag best mulig selv. Det er viktig at det er brukerens ønsker som blir ivaretatt. Når dette er kartlagt, skal vi jobbe intensivt for å nå mål som er satt, for så å trekke seg ut å la brukeren mestre hverdagen selv. For å få best mulig resultat, er det viktig at alle som jobber i et slikt tverrfaglig team får anledning til å oppnå god kompetanse innenfor dette feltet. Felles kursing både i HR og inviterende samtaler for de involverte er viktig. Dette vil gi større enighet innad i teamet om hvordan en skal jobbe hos den enkelte bruker for å oppnå best resultat. Hvordan skal vi komme dit vi vil Sørge for politisk og administrativ forankring. Spre kunnskap blant befolkningen. Søke prosjektmidler/få på plass økonomi for å komme i gang. (Her mener vi at det må frigjøres noe økonomiske ressurser for at planleggingen og jobben med HR skal være mulig å få til i Steigen. Styrke kompetanse og bruke gode kartleggingsmetoder Få satt sammen et tverrfaglig team (fysioterapeut, sykepleier/hjelpepleier mm) Tilegne oss kunnskaper/erfaringer fra andre kommuner som har jobbet med HR. Omfordele allerede eksisterende ressurser. Pga. dårlig økonomi er det usannsynlig at vi får tilført nye ressurser i form av stillinger. Derfor kan en se på muligheten om det lar seg gjøre og omfordele eksisterende stillinger til stillinger innenfor HR-arbeidet. Jobbe fram ergoterapistilling, evt. i samarbeid med nabokommunene. Ergoterapiressursen er svært viktig i jobben med HR. Bruk av velferdsteknologi Viktig at legetjenesten er kjent med denne arbeidsmetode og kan henvise direkte til teamet 16

Allmennlegetjenester I nasjonal helse og omsorgsplan sies det at fastlegeordningen i hovedsak fungerer bra og at folk er fornøyd med den. Videre heter det: "Mange kommuner opplever imidlertid at fastlegene ikke er tilstrekkelig integrert i det kommunale tjenesteapparatet. Dette til tross for at fastlegene har en sentral rolle i å sikre helhetlige og koordinerte tjenester til pasientene." Og videre: "Organiseringen av allmennlegetjenesten i kommunene og kvaliteten på tjenesten kan ha betydning for omfanget av akutte innleggelser i sykehus. Hvis pasienter med kroniske lidelser følges tett av en lege som kjenner pasienten, kan legen oppdage symptomer på forverring tidlig nok til at innleggelse kan unngås." Hvordan er det i dag (2014) God tilgang på legetjenester på institusjon Stor turn-over av leger og stor bruk av vikarer Manglende legedekning for å få godkjent KADplass Vanskelig å rekruttere leger, også vikarer Vanskelig å skaffe gode boforhold for vikarer og tilflyttende leger Lavt nivå av ressurser til hjelpepersonell på legekontor Utfordringer knyttet til data, bidrar til å hindre større grad av effektivitet og lett tilgjengelighet for publikum Hvordan vil vi ha det Effektivisering av samarbeid mellom leger og p/o gjennom bruk av elektronisk meldingssystem Sikre kontinuitet av leger/ stabil legedekning Faste møblerte boliger til turnusleger og vikarer Tilfredsstillende legedekning som sikrer godkjenning av KAD-plass Utvikle attraktive arbeidsplass for leger, hvor de kan utvikle sin kompetanse under gode vilkår God samhandling med våre nabokommuner Konsise og tydelige avtaler med fastleger Større fokus på økonomisk inntjening Hvordan skal vi komme dit vi vil Skaffe gode kommunale boliger til tilflyttende fastleger, turnusleger og vikarer, noen må være sentralt plassert Utarbeide presise legeavtaler, se på hva andre kommuner har av avtaler Videreutvikle de faglige utfordringer til legene Effektivisere og styrke kompetanse hos hjelpepersonell f.eks med sykepleierkompetanse Fokus på legers arbeidsvilkår bl. a i forhold til vaktbelastning Legge til rette for at leger kan spesialisere seg Jobbe videre med å få på plass tilbud i forhold til øyeblikkelig hjelp Gode elektroniske dataløsninger, mer effektiv drift og lettere tilgjengelighet for publikum 17

Tilbud til demente For å møte de framtidige omsorgsutfordringene generelt og utfordringene innen demensomsorgen spesielt, vil nye løsninger, organisasjonsformer og arbeidsmetoder i omsorgsektoren være sentrale satsingsområder. Målsettingen i Demensplan 2015 «Den gode dagen» er at alle kommuner innen 2015 bør kunne tilby dagaktivitetstilbud til personer med demens. Regjeringen har som mål å lovfeste plikten for kommuner til å tilby dagaktivitetstilbud for personer med demens når tilbudet er bygget videre ut. Hvordan er det i dag (2014) Hvordan vil vi ha det Tilbud til demente er i hovedsak basert på institusjonstilbud Dagtilbud til demente (Inn på Tunet) basert på statlig tilskudd Mangler gode avlastningstilbud Steigen kommune har eget demensteam og personell som kan kartlegge demensutvikling Fleksible bo- og tjenestetilbud tilpasset demente Bruke velferdsteknologi for å lette hverdagens praktiske utfordringer Gode aktivitetstilbud tilpasset brukergruppen Skjermet tilbud til demente som har behov for det Gode kunnskap om demens i alle ledd i organisasjonen Har tilbud om pårørendeskole God støtte og avlastning til pårørende Hvordan skal vi komme dit vi vil Utvikle dagtilbud for demente/ eldre (arbeidsstua, institusjon-dagtilbud, opprettholde/ utvikle de tilbud som er i dag «Inn på Tunet») Styrke kompetanse i forhold til demens Styrke bruk av kartlegging - og diagnostiseringsmetodikk Tilby pårørendeskole jevnlig og satt i system Tett og godt samarbeid med pårørende Tilby informasjon om demens til frivillige organisasjoner styrke kunnskap Utvikle skjermet tilbud i institusjon Flere yngre demente vil kreve et annet tilbud enn eldre Samtalegrupper for pårørende 18

Psykisk helse og rus Helsedirektoratet har gitt ut veilederen "Sammen om mestring", et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Bakgrunnen er at psykiske helseproblemer og rusmiddelproblemer forekommer hos mennesker i alle aldergrupper og i alle deler av befolkningen. Lokalt rus- og psykisk helsearbeid skal i følge veilederen bidra til flere friske leveår for befolkningen og redusere negative konsekvenser av rusmiddelbruk og psykiske helseproblemer for den enkelte, for tredjepart og for samfunnet. Arbeidet skal bidra til å bedre levekårene for personer som har et rusmiddel- eller psykisk helseproblem, forebygge og redusere problemutviklingen og fremme mestring av eget liv. Det kommunale arbeidet omfatter forebygging, kartlegging og utredning, behandling, rehabilitering, oppfølging og skadereduksjon. Hvordan er det i dag (2014) God tverrfaglig sammensetning i teamet med allsidig erfaring og videreutdanning. Samarbeid med spesialisthelsetjenesten både på system og individnivå. Lav grad av brukermedvirkning, selv om det er individuelle tilpasninger i tjenesteytingen. Mangler brukerundersøkelser. Mangler knyttet til saksbehandling Brukerplan mht. ruskartlegging er i bruk. Interkommunalt samhandling vha PHRINS Lite fokus på eldre, psykisk helse og rus Organisatorisk skille mellom rus og psykisk helse Kommunen har vedtatt rusplan Hvordan vil vi ha det Ha brukerfokus på mestring Fokus på forebygging av psykiske lidelser. Mere sømløst samarbeid med spes. helsetjenesten. Rask og god hjelp til de som trenger det mest, avslutte tjenester når det ikke lenger er behov. God kunnskap og økt bevissthet om psykisk helse og psykiske lidelser i hele den kommunale organisasjon. Godt tverrfaglig samarbeid mellom rus og psykisk helse Tettere samarbeid mellom hjemmetjeneste og psykisk helse Hvordan skal vi komme dit vi vil Styrke brukermedvirkning og pårørende-arbeid. Fokus på å utvikle gode metoder for involvering og evaluering. Gruppetilbud med vekt på kunnskap, hjelp til selvhjelp, og aktivitet. Eks. KID kurs. Bedre utnyttelse av ressurser/ kunnskap. Kan skje ved hjelp av utveksling av tjenester og kompetanseutveksling mellom de nærmeste kommunene og spesialisthelsetjenesten. God kunnskap og økt bevissthet om psykisk helse og psykiske lidelser i hele organisasjonen. Tilgjengelige møteplasser med allsidige aktivitetstilbud. Styrke kunnskap på prosessorientert arbeid og relasjonskompetanse. Styrke kompetanse på psykisk helse og rus i forhold eldre 19

Bolig og framtidige botilbud Helt siden 90-tallet har myndighetene ønsket å "boliggjøre" tjenestene i større grad skille mellom det å bo og det å motta helse- og omsorgstjenester. Mange kommuner har som følge av dette lagt om sine tjenester med relativt mindre ressursbruk på sykehjem og andre former for institusjoner hvor vedtak innebærer en "pakke" med tjenester inkludert.. Når kommuner bygger opp sin tjenestetrapp er det viktig at ikke sykehjemmet blir det eneste alternativet når mennesker ikke lenger kan bo i eget opprinnelig hjem av forskjellige årsaker. Alternativ til sykehjem eller institusjon er tilrettelagt bolig sentralt, nært viktige funksjoner og tjenester som kommunens hjemmetjeneste, butikker, legekontor osv. Det er viktig for folks selvstendighet og integritet at de har sin egen bolig, at de betaler husleie og har navneskilt på døra. Dette gjelder alle voksne. Steigen kommune har få boenheter til utleie for vanskeligstilte. Det er mange som har problemer med å komme inn i det private boligmarked; som rusavhengige, minoriteter og mennesker med store økonomiske utfordringer. Hvordan er det i dag (2014) Omsorgsleilighetene på Steigentunet fungerer i stor grad som sykehjemsplasser. Spredt bebyggelse og mange hus brukes som feriehus Stor andel eldre bygningsmasse Lite tilgjengelige utleieboliger, spesielt sentralt i kommunen Kommunal boligmasse som gir tilbud til en blandet brukergruppe med forskjellig bistandsbehov. Hvordan vil vi ha det Vi vil se på muligheten for at vi kan dreie på vår innretningen av omsorgstjenestene fra å være en institusjonskommune til å flytte ressurser og omorganisere det vi har i dag, mot hjemmetjenesten. Når innbyggerne ikke kan bo hjemme i sin bolig lenger, selv ikke med støtte og opplæring,, skal kommunen kunne tilby bolig sentralt. Tilstrekkelig botilbud for vanskeligstilte på boligmarkedet. Hvordan skal vi komme dit vi vil Av-institusjonalisere omsorgsboliger/eldreboliger og knytte disse til hjemmetjenesten. Bemanning etter behov i henhold til vedtatte tjenester. Arbeidsgruppen har vært inne i en diskusjon på forslag om å omgjøre langtidsplasser på bogruppe 3 til korttid, og organisere denne under hjemmetjenesten. Fordel med dette er at det blir tettere samarbeid med personalet, mer helhetlige pasientforløp, personalet er både ute og inne. Hvis hjemmetjenesten får et større ansvarsområde inne på STT, kan overflytting fra hjem til institusjon bli tryggere og bedre i og med at de kjenner beboerne fra hjemmene deres. Det kan også være en fordel for personalgruppa. Rullering og bruk av personal på tvers av bogruppe/hjemmetjenesten kan gi økt kvalitet på tjenesten vi gir og øke samarbeid på tvers. Viktig å skille mellom botilbud og medisinsk behandling. Bygge leiligheter nært Steigentunet, slik at personer som bor langt fra sentrum kan få tett oppfølging av hjemmetjenesten etter behov. Revitalisering av «Boligsosial handlingsplan» 20