Psykologi og smerte Psykolog Monica Hesjedal
Tverrfaglig vurdering Grundig vurdering hos lege, fysioterapeut og psykolog. Så tilbakemelding der det vektlegges å forklare sammenhenger for pasienten og gi trygghet på at vedkommende er grundig utredet. ( Evt. henvise til andre spesialister hvis nødvendig). Pasienten gir uttrykk for at det var viktig å få samlet trådene, bli trodd og tatt på alvor. «Terapi» i den tverrfaglige vurderingen. Smerte er en subjektiv opplevelse. Tar utgangspunkt i den biopsykososiale modellen
Biopsykososial modell. Sosiologiske og psykologiske forhold påvirker de nociceptive signalene og fortolkningen styrer hvordan man oppfatter smerte. Biologisk: nerve, vev Sosiologiske: miljø, media, familie, lege Psykologiske: kognitive, humør, kontekst og forventning ( tenkning, emosjoner, biologi interaksjoner). - lærte responser ( familie med smerter læring) Interaksjoner med miljø Holdninger / verdier.
FAMILIE SMERTEATFERD KULTUR Smerte, angst og mestring FØLELSE SMERTE ARBEID NOCI- SEPSJON Seksjon smertebehandling og palliasjon NABOLAG
Analgetika Traume Smerte Emosjonelt Depresjon? Angst/frykt/ redsel? Sosialt/ venner? Selvbilde Jobb? Reaktivering gamle minner? Bekymring økonomi? Familie/nære relasjoner? Døgnrytme Søvnforstyrrelser Muskulære endringer Forhold til helsevesen Tap fritidsaktiviteter Dekondisjonering
Verstefallstenking Catastrophizing during painful stimulation contributes to more intense pain and increased emotional distress (Sullivan et al, Clin J Pain, 2001,17;52-64)
Frykt, smerte og funksjon Fear is a more important predictor of. pain-related disability than pain itself. (Cook, Brawer, Vowles, Pain 2006, 121; 195-206) -Smerte kan påvirkes av forventninger og sinnstilstand, ved blant annet påvirke synapsene i nervefibre fra høyere nivåer i sentralnervesystemet. - Negativ forventning til en type behandling kan føre til en forsterket smerteopplevelse ( eks. bivirkninger av tabletter) uten virkestoff nocebo, motsatt av placebo)
«Fear avoidance» Johan Vlaeyen, J. de Jong, S. Linton m.fl. Vlaeyen, J. W. and S. J. Linton (2000). "Fear-avoidance and its consequences 8 in chronic musculoskeletal pain: a state of the art." Pain 85(3): 317-332.
Frykt / angst forts. Angst Angst - en psykologisk og fysiologisk tilstand, kjennetegnet av kroppslige, følelsesmessige, kognitive og atferdsmessige komponenter. Frykt/Redsel Frykt - respons igangsatt ved en opplevd trussel. ( slange)overlevelsesmekanisme. Frykt/Angst unngåelse depresjon katastrofetenkning mer frykt. Ond sirkel.
Angst- katastrofetenkning( utbredet blant kroniske smertepasienter) Usikkerhet relatert til egen helse, behandling, prosedyrer Opplevd fravær av kontroll, lært hjelpeløshet( Seligman) Tidligere erfaringer negative forventninger. Negativt fokus på kropp ( fengsel) Sliten, tåler mindre Nedstemthet
fokus smerte mer smerte fokus omgivelser mindre smerte Colloca et al., Current Opinion in Anaesthesiology. 20(5):435-439, 2007.
Terapi av kroniske smertepasienter. -Kognitiv terapi : ACT ( JoAnn Dahl, Lance Mc Cracken, Steven Hayes) -Avspenning, fysiske øvelser, mindfulness, verdibaserte valg) - Mestringsgrupper - Treningsgrupper ( fysisk aktivitet ute, øvelser inne). - Eksponering. - Individualterapi - Hensikt : fremme psykologisk fleksibilitet ( leve i øyeblikket i tråd med valgte verdier)
Kronisk smertepasient case
Kronisk smertepasient. Kvinne født i 89 Flere diagnoser: - fibromyalgi -migrene -hypotyreose -søvnforstyrrelse -overvektig - Smertene startet ved ca 16 års alder. - Smerte i venstre skulder i 2001, etter hvert blitt mer generaliserte.
I slutten av et lengre utdannelsesforløp Kommer seg ikke i gang med praksis, har prøvd, gikk ikke bra, sluttet og må søke ny praksisplass. Bor hjemme hos foreldre, passiv. Lite fysisk aktiv ( konkurransesvømmer som barn / ungdom) Gått mye opp i vekt ( passivitet og medisin) Mindre sosial Dårlig selvbilde. Angst / katastrofetenkning ( på 10 på scala fra 0-10) I starten mye fokus på smertene Har angst for å feile på mange plan i livet. Fortvilet Deprimert.
Tiltak / behandling. Bruk tid i samtalen. Spør gjerne konkret/direkte, åpen og nysgjerrig, hvordan er dette for deg? Genuin interesse fører ofte til tillit, god relasjon Opplevelse av forståelse / empati, bekreftelse og passende utfordring, kan bidra til å myke opp angst og supplere pasienten med støttende indre perspektiver ( relasjons- og emosjonsfokusert terapi) Undersøk sannhetsgehalten i negative, katastrofepregede og selvkritiske tanker: Nyanser, utfordr negative tanker og erstatt med mer konstruktive tanker Følelser og atferd er bestemt av hvordan verden struktureres gjennom tenkning.( kognitiv terapi)
Går i gang med behandling etter tverrfaglig. Terapi 9 timer, 5 timer hos psykolog, 4 hos fysioterapeut. Tar raskt fatt i kostholdsomlegging, søvnhygiene, trening / turgåing ( får behandling fra fysioterapeut ved Smerteklinikken i denne sammenheng) Mer fokus på hobbyer, være sosial. Går ned 5 kilo første måned ( kosthold, trening). Begynner å repetere fag, har hatt aversjon mot fagbøker over lengre tid.
Utfordre katastrofetenkning. Lært atferd: oppmerksomhet, angst og evt. depresjon smerteatferd langsiktige problemer Det som opprettholder smerte, er noe annet enn det i den akutte fasen. Jobbe mye med tankemønster, selvobservasjon ( øke bevissthetsnivå, hvordan en tenker/ lever), jobb med selvbilde. Bruke ACT ( Acceptance and commitment therapy, mål bedre livskvalitet mindre smerte) Kognitiv terapi (Analyser og utfordre negative tanker og finn alternative løsninger).
ACT ( Acceptance and commitment theraphy)-tredje bølge atferdsterapi. Med aksept menes det å velge å se, romme og utholde både den indre og den ytre virkelighet uten å flykte, unnvike, forvrenge eller dømme den og handle konstruktivt ut fra denne virkelighet på en måte som fører en i retning av ens mål og verdier ( Kråver 2007) Accept, choose, take action: Aksepter, ikke kjemp mot smertene, frigjør energi til å sette seg oppnåelige mål i livet. Jo mer pasienten forsøker å kontrollere tanker og følelser jo mer plass får disse tankene / følelsene.
I følge ACT skal man Akseptere smerter man ikke kan gjøre noe med Aksepten kan gjøre slik at man kan bruke energien Til å ta valg Som gjør pasienten mer levende og full av energi. Smerte er normalt, skal ikke bekjempes, heller aksepteres.
Verdier Lage et verdikompass Verktøy for å se hva som er viktig for pasienten og hvilke valg som må til for å leve det livet pasienten ønsker. Villighet og forpliktelse.( Pasienten skal trene på ferdigheter ved å ikke unngå ubehagelige situasjoner) Handle etter egne mål og verdier og ikke la seg styre av ubehagelige tanker / følelser
Å være mor/far Personlig vekst Fritidsaktivitet Livsanskuelse Helse Arbeid/skole Sosialt/ venner Nære relasjoner Familie Samfunnsengasjement
Forts. Redusere angst ved å sette passe mål /delmål Sosiale mål / livet generelt/ verdikompass. Øke aktivitetsnivået. Eksponere og mestre bedre / ikke ta vekk smerten. Ordne opp selv, kan påvirke din situasjon varig endring. ( Rotter «Locus of control») Empati og trygghet er viktige stikkord, tro på at ting kan endres, aksept, psykologisk fleksibilitet.
Mindfulness Hjelpemiddel i arbeidet med ACT. Lære pasienten til å være mer tilstede i livet Hjelpe pasienten til å akseptere tanker og leve i nuet. Skape avstand til pessimisme og selvkritikk. Minsker derved smerte og gir økt livskvalitet. En kan øve på oppmerksomt nærvær i det daglige ved å være oppmerksom på vinden som blåser i trærne, på egen pust, hva smaker maten Mindfulness meditasjon minker stress.
ACTs effekt på kroniske smerter. Redusert bruk av medisiner Fokuserer ikke på at symptomene skal forsvinne helt, men at pasienten evner å leve et aktivt liv til tross for at symptomene er tilstede. Bedret livskvalitet ved å delta i ACT Oppsøker mindre lege i etterkant av å ha deltatt i ACT ( Linn Heidi Lunde)
Telefonkontroll i april Pasienten fant seg raskt ny praksisplass, begynte i januar. Hadde mye angst for å ikke klare jobben både som en konsekvens av smerter og kravene generelt ( jobbmessig og sosialt). Finner seg relativt raskt til rette. Kjekke kollegaer, bra arbeidsoppgaver. Bra fagmiljø, spør når hun lurer på noe, noe hun ikke torde før. Har lite fokus på å snakke om smertene, de er der, men mer i bakgrunnen. Handler mer rasjonelt enn ved forrige praksisutplassering. Kan bli engstelig for å ikke klare oppgavene, men fortsetter å jobbe, står på. Opplever at det går bra.( God følelse at hun ordner opp selv)
Ny mestring Snur tankene, spør seg selv: Fungerer dette? Nei, sett i gang og jobb og ta unna. Gikk overraskende bra! Tenker, det gikk jo bra i dag også, etter hver dag Fritiden, er med på sosiale sammenkomster innimellom, mer enn før. Holder seg i fysisk aktivitet ved å gå tur og jogge. Kunne vært mer fysisk aktiv etter jobb.
Telefonkontroll juni Siste kontroll via telefon juni -15 Har gått ned 22 kilo, nesten fornøyd. Mestrer smertene bra, utfordrer smertene, lar de ikke stoppe henne. Det går bra i praksisutplasseringen Hun har fått kjæreste ( «oppegående», en hun ikke må «ta seg av», forhold preget av gjensidighet) Katastrofetenkning var på 10 ved begynnelse av terapien, ved slutten var den på 5-6. Endret locus og control ( fra ytre til indre)kan påvirke situasjonen, ordner opp selv.
All endring forutsetter aksept av det som faktisk er. Man skal sette seg i det iakttagende selvs perspektiv. Registrer tanker, følelser og kroppsfornemmelser som kommer og går, som skyer som driver forbi på himmelen.( Se de på avstand, en tanke er ikke nødvendigvis sann ) Ved å la være å bli noe vi ikke er, og heller akseptere oss selv, som vi er, kan vi paradoksalt nok, styrke våre muligheter for endring og videre utvikling.