Formål Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Dato, sted Mandag 11. februar 2013, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet Nestleder: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt (fra kl 12.00) Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Cecilie Daae, divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo legesenter, Mo i Rana Daniel Haga, konst. administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Karen Kaasa, kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Wenche Malmedal, høgskolelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Finn Strand, kommunaldirektør, Bergen kommune Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret Frode Vartdal, dekan, Det medisinske fakultet, UiO Vegard Vige, kommuneoverlege, Kristiansand kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Lars Ødegård, rådgiver, Norges Handikapforbund Trond F. Aarre, avdelingssjef, Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF (Nadia Ansar, psykolog, Enerhaugen familievernkontor i permisjon) Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Hege Wang, fungerende sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Espen Movik, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Ånen Ringard, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Peder Olsen, konst. administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Bjarne Robberstad, professor, Senter for Internasjonal Helse, UiB Gro Ramsten Wesenberg, direktør, Statens legemiddelverk Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten post@kvalitetogprioritering.no 1 / 9
Dato Sak 1/13 13. februar 2013 Godkjenning av saksliste og innkalling Rådets leder Bjørn Guldvog gjennomgikk innmeldte forfall, samt at han redegjorde for at det siden forrige møte har vært noen endringer i rådets sammensetning. Anna Welle er ikke lenger medlem av rådet, mens Gudrun Grindaker fortsetter som representant fra KS i sin nye stilling som rådmann i Halden. Departementet har videre oppnevnt Peder Olsen, konstituert adm.dir. i Helse Sør-Øst RHF, samt Daniel Haga, konstituert adm.dir. i Helse Midt- Norge RHF. Guldvog ønsket Daniel Haga velkommen. Rådets leder redegjorde for at sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork er i permisjon, mens Hege Wang fungerer som leder av sekretariatet. Det ble overrakt blomster og en stor takk til seniorrådgiver Ånen Ringard, som 1. april går over i ny jobb i Kunnskapssenteret. Han har jobbet i sekretariatet fra juli 2007, da rådet var helt nytt, og har fulgt rådet tett. Ånen Ringard har hatt ansvaret for mange av de sakene som har vært store og viktige i rådets arbeid. Rådets leder minnet rådsmedlemmene om utdelt skjema for generelle habilitetskonflikter (tidligere utsendt per e-post), som skal leveres inn til sekretariatet. Vedtak: Saksliste og innkalling godkjent. Sak 2/13 Godkjenning av referat Det var ingen kommentarer til referatet. Vedtak: Referat fra møtet 3/12-2012, som ble godkjent per e-post 14/12-2012, ble tatt til orientering. Sak 3/13 Habilitet Til sak 9 om depresjonsscreening ble det meldt inn to mulige interessekonflikter. Randi Talseth gjorde oppmerksom på at hun sitter i styret i RBUP Sør. Trond Aarre gjorde oppmerksom på at han har deltatt i arbeidsgruppa som lagde de nasjonale retningslinjene for diagnostisering og behandling av depresjon, samt at han har forsket på barseldepresjon. Rådet anså ikke at de innmeldte forhold gjorde disse rådsmedlemmene post@kvalitetogprioritering.no 2 / 9
inhabile til å delta i behandlingen av saken. Vedtak: Ingen av rådsmedlemmene anses å være inhabile til å delta i behandlingen av sakene i dagens møte. Sak 4/13 Sak 5/13 Oppfølging av tidligere saker og vedtak Fungerende sekretariatsleder Hege Wang redegjorde kort for status for enkelte saker som rådet tidligere har hatt til behandling, se saksframlegget på saken. Det var ingen spørsmål til redegjørelsen. Vedtak: Orienteringen ble tatt til etterretning. Innkomne forslag Fungerende sekretariatsleder redegjorde for at det siden forrige rådsmøte var kommet inn ett forslag til ny sak. Forslaget gjelder faglige retningslinjer for helse- og omsorgstjenester til multisyke pasienter i primærhelsetjenesten. Det er fremmet av Anders Grimsmo, professor ved Institutt for Samfunnsmedisin ved NTNU. Sekretariatet legger opp til at denne saken presenteres som vignett i det neste rådsmøtet. Vedtak: Orienteringen ble tatt til etterretning. Sak 6/13 Vignetter Det forelå ingen vignetter til behandling i møtet. Sak 7/13 Drøftingssak: Rådets årsrapport 2012 Fungerende sekretariatsleder Hege Wang presenterte viktige punkter fra utkast til årsrapport, som var sendt med møtepapirene som saksdokument. Ingen hadde kommentarer til det som ble lagt fram eller til utkast til årsrapport. Sak 8/13 Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten slutter seg til årsrapporten. Drøftingssak: Behandlingsreiser til utlandet Saken om behandlingsreiser til utlandet ble opprinnelig foreslått av rådsmedlem Cecilie Daae, og behandlet som en vignett i rådet 4. juni 2012. Følgende var invitert for å belyse saken: Åse Lindrupsen, Seksjon for behandlingsreiser, OUS HF Professor Till Uhlig, Revmatolog ved Diakonhjemmet Sykehus AS Jan Grundt og Merete Nielsen, Norsk Revmatikerforbund Deres presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside: Behandlingsreiser til post@kvalitetogprioritering.no 3 / 9
utlandet. Forslagsstiller Cecilie Daae fikk ordet først. Hun understreket viktigheten av å ha levende og gode prioriteringsdebatter også om videreføring av tiltak, ikke kun i forbindelse med innføring av nye. Hun viste til at hun hadde vært skeptisk til å videreføre denne ordningen på grunn av lite dokumentert effekt og en ordning som synes å være forbeholdt få pasienter. Hun er fortsatt usikker på effektspørsmålet, om ordningen skal utvides er det vanskelig å måle effekt for noen av pasientgruppene. Med tanke på sosial ulikhet er det en positiv ordning. Rådets leder åpnet debatten med å peke på at denne saken var løftet inn som en førsteordensprioritering, og at denne saken er litt utenfor det rådet vanligvis behandler. Han viste til at rådet burde diskutere hvorvidt behandlingsreiser i utlandet er tiltak som helsetjenesten selv bør prioritere. Ved en eventuell overføring til RHF enes sørge for ansvar vil tiltaket sidestilles prioriteringsmessig med de aller fleste andre tiltak innenfor spesialisthelsetjenesten. Flere av rådsmedlemmene pekte på at dette var en sak der det var grunn til å ha en mer pragmatisk tilnærming enn ved andre saker som kommer opp i rådet. Det vil alltid være mye vanskeligere å skulle ta stilling til en ordning som allerede oppfattes som en rettighet. Mange tok også opp i diskusjonen at mennesker med kroniske lidelser er en gruppe som en er nødt til å løfte særskilt fordi den jevnt over er nedprioritert både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Mangel på alternativer ble av flere trukket fram som et argument for å beholde ordningen. Klimaeffekten er ikke mulig å oppnå på annen måte, og tilbudet om rehabilitering i Norge har blitt bygget kraftig ned. Et par rådsmedlemmer mente at manglende rehabiliteringstilbud i Norge i seg selv var en problemstilling som burde drøftes videre i rådet. Det ble spurt om ikke pengene til dette tiltaket kunne ha blitt brukt på en bedre måte til disse samme pasientgruppene. Det ble gitt tilsvar om at rådet ikke var blitt forelagt dokumentasjon som tilsier dette, og at det derfor ville være uheldig om rådet mente noe om dette. De viktigste argumentene mot ordningen var at den fremstår som en ordning som tilgodeser noen utvalgte i en stor pasientgruppe. Kun en liten andel av de som har diagnoser som omfattes av ordningen får tilbud om behandlingsreise til utlandet. Det er mange gjengangere blant de som blir tildelt reise. Dette er forhold som bør undersøkes nærmere. Et av de mest sentrale punktene i diskusjonen var knyttet til om hvorvidt post@kvalitetogprioritering.no 4 / 9
behandlingsreiser til utlandet skulle fortsette som en sentral ordning, eller om slike behandlingsreiser burde legges inn under RHF enes sørge-for -ansvar. Flere pekte på at særordninger er uheldig og at rent prinsipielt burde dette være en del av den ordinære helsetjenesten, slik at hver pasient ble vurdert individuelt. Motforestillingene var knyttet til at det ville medføre at tilbudet ikke kom til å bli prioritert, samt at det ville kunne oppstå uheldige geografiske forskjeller. Flere pekte også på at behandlingsreiser til utlandet også innebærer helsetjenester som primærhelsetjenesten har et sørge for -ansvar for å tilby. Uten en nærmere grenseoppgang mellom nivåene, ville det ikke være riktig å legge hele dette tilbudet inn i spesialisthelsetjenesten. Det ble tatt til orde for at flere pasientgrupper burde innlemmes i ordningen og at det foreligger dokumentasjon på at flere grupper kunne hatt nytte av tiltaket. Det ble også ytret et ønske om at fordelingen innenfor de pasientgruppene som omfattes av ordningen ble vurdert. 50 % av de som søker får avslag, og denne gruppen bør undersøkes nærmere. Det ble spurt om det kunne være mulig å gjøre tilrettelegginger slik at også sykere pasienter kunne dra. Mulighetene for å forske på effektene av behandling gitt til de pasientgruppene denne saken dreier seg om var også omtalt av mange rådsmedlemmer. Det var til dels noe uenighet om hvor vanskelig det var å utføre gode forskningsprosjekter fordi noen av gruppene er små. Evnen til å stå i arbeid, samt redusert bruk av medisiner ble trukket frem som aktuelle utfallsmål i forskningen knyttet til effekt. Mange av rådsmedlemmene ønsket å fjerne formuleringen i vedtaksforslaget knyttet til at forskningsmidler skulle tas fra midlene til ordningen. Selv om det ble understreket et stort behov for videre forskning på effekt, bør disse forskningsmidlene finansieres på annen måte. Flere uttrykte støtte til forslaget om et fagråd som skulle se nærmere på fordeling innenfor selve ordningen. Det ble tatt til orde for at dette ikke burde være kun et faglig sammensatt råd, men at også brukerrepresentanter burde spille en rolle. Det ble uttrykt ønske om å endre navn til arbeidsgruppe, og at man ikke ønsker et permanent utvalg. Ett rådsmedlem ga uttrykk for at en forutsetning for å kunne si ja til ordningen var at det skulle settes tydelige krav til evaluering av effekt og kostnader, inklusive effekter på arbeidsevne og forbruk av helse- og omsorgstjenester i Norge. Rådets leder avsluttet med å uttrykke en intensjon om å forankre mandatet i rådet dersom Helsedirektoratet får i oppgave å sørge for at det nedsettes en arbeidsgruppe i tråd med rådets anbefaling. Vedtak: Behandlingsreiser til utlandet er et supplement til behandlingstilbud i Norge post@kvalitetogprioritering.no 5 / 9
for enkelte pasientgrupper. Rådet anbefaler at nåværende ordning videreføres. Rådet mener at de tre prioriteringskriteriene skal være normerende for ordningen, og at den sykdomsspesifikke effekten av behandling i varmt og solrikt klima må tillegges størst vekt. Sak 9/13 Rådet anbefaler at det opprettes en arbeidsgruppe, blant annet for å klargjøre hvilke dokumentasjonskrav som bør stilles for inkludering i ordningen. Rådet har pekt på nødvendigheten av å evaluere effekt og kostnader av behandlingen, inklusive effekter på arbeidsevne og forbruk av helse- og omsorgstjenester i Norge. Det er også behov for å revurdere hvilke grupper ordningen bør omfatte og fordelingen innen den enkelte pasientgruppe. Drøftingssak: depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel Saken om depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel ble opprinnelig foreslått av rådsmedlem Anette Fosse, og behandlet som en vignett i rådet 19. september 2011. Følgende var invitert for å belyse saken: Marit Bergum Hansen, RBUP Øst og Sør Liv Merete Reinar, Kunnskapssenteret Marit Hermansen, Norsk forening for allmennmedisin Astrid Grydeland Ersvik, Landsgruppen for helsesøstre NSF Deres presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside: Depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel. Forslagsstiller Anette Fosse ble gitt ordet først i diskusjonen. Bakgrunnen for at hun reiste saken var en undring over om dette er riktig ressursbruk overfor barselkvinner, om usikkerhet knyttet til de falske positive og om denne typen screening er med på å skape en sykeliggjøring som ingen er tjent med. Hun stilte også spørsmål til RBUP om hvorfor de i sitt innlegg hadde omtalt Edinburghmetoden som en metode som var innført for å unngå screening. Hansen svarte at dette var knyttet til at det var samtalen som etterfølger skjemautfylling og scoring som definerer og bestemmer tiltakene som settes inn, ikke scoren i seg selv. Rådsleder Bjørn Guldvog åpnet diskusjonen ved å minne om at kommunene har et eget sørge-for -ansvar som gjør at de står ganske fritt i å håndtere dette ansvaret. Han oppfordret derfor rådet til å fokusere på hvorvidt EPDS 1 bør innføres som et nasjonalt screeningprogram. 1 Edinburgh Postnatal Depression Scale post@kvalitetogprioritering.no 6 / 9
Flere rådsmedlemmer understreket at rådet vurderer barselomsorg og barseldepresjon som viktige og høyt prioriterte områder, og at det er en viktig målsetting å fange opp kvinner som lider av barseldepresjon. Det ble minnet om fra ett rådsmedlem at det er barnets helse som er bakgrunnen for å skulle screene barselkvinner for depresjon, og at det er lett å miste av syne hvem tiltaket er ment å gagne. Det ble fremhevet at barn av psykisk syke er en gruppe som har fått for lite oppmerksomhet i helsetjenesten, og at kunnskap om psykisk helse er for lav blant helsepersonell. Det ble også minnet om at helsestasjonens tradisjonelle hjemmebesøk til barselkvinner er et godt tiltak som i for liten grad gjennomføres i norske kommuner, til tross for at det er anbefalt. Det ble av ett rådsmedlem trukket fram at arbeidsdelingen mellom helsesøster, fastlege og jordmor kan synes uklar når det gjelder barselkvinnene og deres nyfødte barn, og at dette er et område der det med fordel kunne foretas en klargjøring slik at kvinnene ikke blir stilt de samme spørsmålene flere ganger. Flere uttrykte at de gjerne skulle ha sett en evaluering av det arbeidet som har blitt gjort i mer enn 150 norske kommuner. Særlig brukererfaringer ble etterspurt. Det ble påpekt at det ville være tilnærmet umulig å evaluere det arbeidet som er gjort, fordi en ikke har tilstrekkelig datagrunnlag om helsetjenestene ute i norske kommuner. Denne bekymringen ble delt av flere, men ikke medtatt i vedtaksformuleringen fordi den av flere ble ansett som et så vidt grunnleggende forhold at det ikke kun kan knyttes direkte til denne saken. I diskusjonen ble det uttrykt engstelse for om personvernet i tilstrekkelig grad er ivaretatt rundt i norske kommuner knyttet til denne screeningen. Av hvem og på hvilken måte oppbevares spørreskjemaene som benyttes? I diskusjonen ble det uttrykt tydelig støtte til å fraråde innføringen av et nasjonalt screeningprogram for barseldepresjon basert på EPDS. Dette standpunktet var basert på ulike argumenter, først og fremst knyttet til at andelen falske positive er for høy, at metoden medfører fokus på sykdom framfor mestring, og at helsestasjonene som skal utføre dette allerede har for lite ressurser i forhold til de oppgavene de er tillagt. Det ble argumentert med at screening ikke er den eneste måten å fange opp depresjon blant barselkvinner på, og at oppmerksomhet mot et tema i seg selv ofte er like viktig som en spesifikk metode. Det ble trukket fram at innvandrerkvinner generelt har dårligere psykisk helse enn andre kvinner, men at på grunn av språklige og kulturelle barrierer kan en screeningmetode som Edinburghmetoden være lite ønsket i disse gruppene. post@kvalitetogprioritering.no 7 / 9
Det ble ytret ønske om å ta bort formuleringen i vedtaksforslaget knyttet til kommunenes bruk av EPDS. Det ble samtidig uttrykt at det bør være en sammenheng mellom hva som er nasjonal helsepolitikk og den politikken norske kommuner reelt gjennomfører. Det ble påpekt at det er et tankekors at nær halvparten av norske kommuner har innført en form for screening som en på nasjonalt nivå er skeptisk til. Flere ga uttrykk for at det å snakke om og ta opp forhold knyttet til psykisk helse kan være vanskelig, og at det å ha en metode eller noe formelt å forholde seg vil kunne fremstå som en mer håndgripelig måte å nærmere seg tematikken på. Det kom forslag om å stryke den siste setningen i vedtaksforslaget, om å anbefale utprøving av andre, enklere modeller for å fange opp deprimerte barselkvinner. Flere mente at de ikke kunne se at rådet hadde det nødvendige grunnlaget for å gi en slik anbefaling. Rådets leder oppsummerte diskusjonen med å fastslå at denne metoden ikke oppfyller WHOs krav til innføring av et screeningprogram. Vedtak: Depressive symptomer og depresjon forekommer i forbindelse med svangerskap og barseltid, og depresjon hos mor kan få negative effekter på barnets utvikling. Internasjonal forskning viser at systematisk screening med oppfølging for barseldepresjon til en viss grad kan redusere forekomsten av depressive symptomer hos barselkvinner. Nasjonalt råd er kjent med at mange kommuner systematisk screener for å finne barselkvinner som har depressive symptomer. Screening for barseldepresjoner med EPDS oppfyller ikke WHO sine kriterier for når det bør gjennomføres en screening. Sak 10/13 Nasjonalt råd anbefaler at screening for barseldepresjon ikke innføres som et nasjonalt tilbud på det nåværende tidspunkt. Orienteringssak: Offentlig initierte kliniske studier prioritering av tema Fungerende sekretariatsleder Hege Wang orienterte om videre prosess knyttet til program for offentlig initierte kliniske studier på kreftområdet. Det skal gjennomføres en ny utlysningsrunde i 2013, og i den forbindelse vil rådet i sitt neste møte den 15. april 2013 få en orientering, samt en mulighet til å drøfte innholdet i utlysningsteksten. Vedtak: Orienteringen ble tatt til etterretning. post@kvalitetogprioritering.no 8 / 9
Sak 11/13 Eventuelt Det ble orientert om videre møteplan for 2013, og minnet om at rådet tidligere har vedtatt at rådsmøtet i juni skal legges til Bodø. Det ble imidlertid uttrykt motforestillinger mot å legge rådsmøtene til en annen by enn Oslo dersom det ikke foreligger særskilte årsaker. Rådets leder viste til at det ville være vanskelig å gjøre om denne beslutningen dersom Helse Nord RHF har kommet langt i sin planlegging av dette møtet. Om mulig legges også junimøtet til Oslo, i tråd med ønskene fra rådsmedlemmene. I tilknytning til den samme diskusjonen ble det uttrykt ønske fra flere rådsmedlemmer om å finne et annet møterom. Det ble vist til dårlig luft, manglende luftemuligheter, samt for liten plass til tilhørere. Rådets leder var positiv til å endre møtelokaler, men understreket at det er en stor fordel for rådet å ha møtelokale med rundebord. post@kvalitetogprioritering.no 9 / 9