Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Transkript

1 Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 9. februar 2015 Mandag , kl Radisson Blu Scandinavia Hotel Holbergsgate 30, Oslo MØTEINNKALLING Leder: Bjørn Guldvog, helsedirektør Nestleder: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Cecilie Daae, assisterende helsedirektør, Helsedirektoratet Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Karen Kaasa, kommunalsjef, Larvik kommune Nina Langeland, dekan, Det medisinsk-odontologisk fakultet, UiB Wenche Malmedal, førsteamanuensis, Høgskolen i Sør-Trøndelag Bjarne Robberstad, professor, Senter for Internasjonal Helse, UiB Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Kjell Å. Salvesen, direktør helsefag, forskning og utdanning, Helse Midt RHF Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret Vegard Vige, kommuneoverlege, Grimstad kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Lars Ødegård, spesialrådgiver, Norges Handikapforbund Trond F. Aarre, avdelingsleder, Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Silje Melsether, rådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

2 MØTEINNKALLING Sak 1/15 Sak 2/15 Godkjenning av saksliste og innkalling Sakslisten til møtet ble sendt ut til rådets medlemmer 9. februar Leders forslag til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Godkjenning av referat Referat fra møtet 1. desember 2014 ble sendt ut 10. desember 2014 og godkjent 17. desember Det godkjente referatet er vedlagt sakspapirene. Sak 3/15 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet. Sak 4/15 Sak 5/15 Leders forslag til vedtak: Eventuelle kommentarer protokollføres. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning Innkomne forslag Det er ingen nye innkomne forslag til dette møtet. Sak 6/15 Vignetter Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Det foreligger én vignett til avklaring til dette møtet Helsetjenestetilbudet til personer med fibromyalgi. Vignetten ble diskutert i februar 2014 etter forslag fra Fibromyalgiforbundet. Rådet ønsket å få seg forelagt et grunnlagsdokument før man tok stilling til om dette er en sak som man ønsker utredet for seinere drøfting. Sak 7/15 Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: vignett 06/14 (fra februar 14) Saksdokument: utarbeidet av Helsedirektoratet Drøftingssak: Årsrapport Årsrapporten for 2014 skal etter avtale med HOD leveres innen 10. mars Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: utkast til årsrapport 2014 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

3 MØTEINNKALLING Saken vil bli belyst av: sekretariatsleder Sak 8/15 Leders forslag til vedtak: Sekretariatet ferdigstiller årsrapporten og innarbeider de synspunkter som kom fram under diskusjonen. Orienteringssak: Evaluering av Nasjonalt råd Agenda Kaupang har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet evaluert rådet. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: evalueringsrapport fra Agenda Kaupang (ettersendes) Saken vil bli belyst av: seniorrådgiver Torunn Granlund Omland, Helse- og omsorgsdepartementet Sak 9/15 Leders forslag til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Drøftingssak: Helse i Utvikling 15 Rammebetingelsene for Helse i utvikling 15 må diskuteres og avklares. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saken vil bli belyst av: sekretariatsleder Leders forslag til vedtak: utformes i møtet Sak 10/15 Drøftingssak: Rådets mandat og arbeidsform På rådsmøtet 1. desember 2014 ønsket rådet en prinsipiell diskusjon om enkeltpersoners mulighet til å løfte prioriterings-spørsmål. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saken vil bli belyst av: rådsleder Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering skal være en arena for åpen debatt om vanskelige prioriteringsspørsmål i helse- og omsorgstjenesten. Ifølge mandatet til rådet skal alle kunne foreslå saker for rådet. Prioriteringsdilemmaer oppstår overalt i helse- og omsorgstjenesten, og rådet ønsker å få disse opp til diskusjon. Rådet forutsetter at aktører som medvirker til å få prioriteringsspørsmål belyst offentlig, ikke opplever utrygghet som følge av dette. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

4 MØTEINNKALLING Sak 11/15 Temasak: Multisyke pasienter i primærhelsetjenesten På rådsmøtet 2. juni 2014 ble tematikken presentert, men det ble ikke tid til diskusjon. Saken er derfor satt opp igjen i dette møtet. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Managing patients with multimorbidity in primary care Wallace et al. BMJ 2015 Saken vil bli belyst av: Anders Grimsmo, professor ved NTNU Morten Finckenhagen, allmennlege og overlege ved Statens Legemiddelverk Bjarne Austad, allmennlege og stipendiat ved NTNU Sak 12/15 Leders forslag til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Drøftingssak: Legetjenesten i sykehjem Sak om legetjenesten i sykehjem ble foreslått som en oppfølging av temasaken om palliasjon som ble behandlet i rådet i desember 2013, samt ved tidligere behandling av sak om «kvalitet i sykehjem» i 2009, 2010 og Er kapasitet, kvalitet og kompetanse tilstrekkelig når det gjelder legetjenesten på sykehjemmene? Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: innspill fra Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin Saksdokument: innspill fra Norsk forening for allmennmedisin Saksdokument: innspill fra Nasjonalforeningen for folkehelsen Saken vil bli belyst av: Sekretariatet Stephan Ore, leder i Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin Anne Rita Øksengård, forskningsleder i Nasjonalforeningen for folkehelsen Rune Hallingstad, fagleder helse og velferd i KS (Kommunesektorens organisasjon) Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten ser at legetjenesten i sykehjem har blitt styrket det siste tiåret. Parallelt har sykehjemspasientene blitt mer behandlingstrengende, slik at behovet for legetilsyn har økt. Tilstrekkelig medisinskfaglig oppfølging i sykehjemmene er avgjørende for å unngå unødvendige innleggelser i sykehus, samt å sikre at alle de ulike medisinske behovene som oppstår på et sykehjem, blir ivaretatt. Rådet anbefaler at statistikkgrunnlaget gjennomgås, og at det blir foretatt en ny kartlegging og vurdering av dekningsgraden sett opp mot en endret pasientgruppe og den demografiske utviklingen. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

5 MØTEINNKALLING Ulikheter mellom kommunene tilsier at det fortsatt er behov for at den enkelte kommune kan organisere tilbudet på den måten som samlet er mest hensiktsmessig. Samtidig må det tilstrebes høy kvalitet på tjenesten, med god og verdig ivaretakelse av beboere, ved å sikre tilstrekkelig kompetanse og kontinuitet. Større stillingsbrøker som sykehjemslege synes å ha gitt et bedre tilbud mange steder, og rådet anbefaler at kommunene prioriterer slike stillinger. Sak 13/15 Rådet anbefaler at legene som arbeider som sykehjemsleger, enten har en relevant spesialitet eller er i gang med et spesialiseringsløp. Arbeid i sykehjem bør i større grad enn i dag gjøres tellende i spesialistutdanning for relevante spesialiteter. Orienteringssak: Helseatlas: Dagkirurgi i Norge I Norge er det en overordnet målsetting at helsetjenester skal være likeverdig fordelt på tvers av geografi og sosiale grupper. Men det finnes lite kunnskap om hvordan fordeling i befolkningen faktisk er. Helse Nords kliniske analyseenhet SKDE har utviklet en pilotversjon av et helsetjenesteatlas som viser forbruket og fordelingen av de hyppigst utførte dagkirurgiske inngrepene. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: notat fra Helse Nord RHF Saken vil bli belyst av: Rådsmedlem Lars Vorland Sak 14/15 Leders forslag til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Orienteringssak: Revisjon av prioriteringsveiledere Helsedirektoratet har i samarbeid med helsetjenesten revidert og harmonisert prioriteringsveilederne. Dette er gjort i tråd med endringer i prioriteringsforskriften. De reviderte veilederne skal ut på høring våren Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: notat fra Helsedirektoratet Saken vil bli belyst av: Elizabeth Nygaard, seniorrådgiver, Helsedirektoratet Sak 15/15 Eventuelt Leders forslag til vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

6

7 Sak 2

8

9 MØTEREFERAT Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Mandag 1. desember 2014 kl , Radisson Blu Hotel Scandinavia, Holbergs plass, Oslo Leder: Bjørn Guldvog, helsedirektør (fra kl 13.00) Nestleder: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt (til kl 14.10) Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Cecilie Daae, assisterende direktør, Helsedirektoratet Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana (til kl 15.00) Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Karen Kaasa, kommunalsjef helse og omsorg, Larvik kommune Nina Langeland, dekan, Det medisinsk-odontologisk fakultet, UiB Bjarne Robberstad, professor, Senter for Internasjonal Helse, UiB Peder Olsen, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret Vegard Vige, kommuneoverlege, Grimstad kommune Lars Ødegård, spesialrådgiver, Norges Handikapforbund (til kl ) Trond F. Aarre, avdelingsleder, Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Silje Melsether, rådgiver, Kunnskapssenteret Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Wenche Malmedal, førsteamanuensis, Høgskolen i Sør-Trøndelag Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Kjell Å. Salvesen, direktør helsefag, forskning og utdanning, Helse Midt-Norge RHF Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Hege Wang, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 8

10 MØTEREFERAT Dato Sak 38/14 3. desember 2014 Godkjenning av saksliste og innkalling Rådets nestleder Camilla Stoltenberg redegjorde for at hun ville lede rådsmøtet i rådsleders fravær fram til lunsj, grunnet hans tilstedeværelse ved Helsedirektoratets lansering av Pakkeforløp for kreft. Møteleder redegjorde for at det er oppnevnt et nytt medlem i rådet, Kjell Åsmund (Pepe) Salvesen fra Helse Midt-Norge RHF. Det ble også opplyst om at det vil være Peder Olsens siste møte i rådet. Han ble takket for sin innsats. Det ble i tillegg opplyst om at Silje Melsether er nytt medlem av sekretariatet. Gudrun Haabeth Grindaker ønsket å ta opp et forhold knyttet til dagsorden, men ble oppfordret til å vente med dette til rådsleder var tilbake. Sak 39/14 Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Godkjenning av referat Referat fra møtet 2. juni 2014 ble sendt ut 16. juni 2014 og godkjent 1. juli Karen Kaasa gjorde oppmerksom på en feil i det godkjente referatet. Hun gjorde oppmerksom på at det på side 7 bør stå «En nasjonal kompetansetjeneste for denne gruppen, hvor de største utfordringer er i kommunene, må ligge der kompetansen på faglig samhandling er størst» i andre avsnitt under hennes forslag til vedtak. Det ble foreslått at referatet rettes opp uten ny godkjenningsrunde. Vedtak: Godkjent referat tas til orientering. Sak 40/14 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter å kunne være av betydning for deres habilitet. Ingen hadde meldt om slik habilitetsproblematikk til dagens saksliste. Anette Fosse opplyste at hun er i gang med et PhD-arbeid knyttet til mange av de samme forholdene som skal drøftes i sak 47. Møteleder understreket at det kun vil være en fordel for rådet. Vedtak: Ingen habilitetskonflikter meldt til sakene på dagens saksliste. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 8

11 MØTEREFERAT Sak 41/14 Oppfølging av tidligere saker og vedtak Sekretariatsleder gjennomgikk oppfølging av tidligere saker og vedtak, slik disse var redegjort for i saksframlegget. Hun understreket at denne gjennomgangen var noe mer omfangsrik enn vanlig, grunnet det lange tidsrommet siden forrige rådsmøte. Det ble gjort spesielt oppmerksom på at det gjennom denne saken legges opp til en utkvittering av rådets sak fra 2010 vedrørende etablering av nasjonale kliniske faggrupper. Under punktet om oppfølging av sak om respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS), ble det fra flere rådsmedlemmer bedt om en begrunnelse for at oppfølgingen av denne saken ikke var satt opp som en egen sak på dagsorden, i tråd med beslutningen som ble referatsført. Rådsleder kom tilbake til dette punktet på dagsorden da han var tilbake. Han understreket da at saken var satt opp på denne måten av prioriteringsmessige hensyn. Flere rådsmedlemmer uttrykte at de fortsatt ønsket denne saken satt opp som en egen sak fordi det er viktig med en prinsipiell diskusjon om enkeltpersoners mulighet til å løfte prioriteringsspørsmål. Rådsleder sa han gjerne så denne saken løftet inn i rådet igjen i et senere møte og oppfordret rådsmedlemmer til å bistå i forberedelsen av saken. Sak 42/14 Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering Innkomne forslag Sekretariatsleder opplyste om at det var kommet inn ett nytt forslag til rådet siden det forrige rådsmøtet. Forslaget fra Regionalt ressurssenter om Vold, Traumatisk stress og Selvmordsforebygging Region Øst vil bli presentert i form av en vignett på det neste rådsmøtet. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 43/14 Vignetter Det forelå ingen vignetter til behandling i dette møtet. Sak 44/14 Orienteringssak: behandling og oppfølging av ekstremt premature barn Sekretariatsleder redegjorde for hvordan sekretariatet planlegger å utrede saken, behandlet av rådet som en vignett i april Hennes presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside. Fordi deler av arbeidet med saken er omfattende og ventet å vare utover rådets nåværende oppnevningsperiode, er det ønskelig å få bekreftet at rådet mener utredningen likevel bør igangsettes. Flere rådsmedlemmer tok til orde for at arbeidet med saken må få gå sin gang, og at det vil være stor interesse for denne saken. Den vil kunne vekke Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 8

12 MØTEREFERAT oppmerksomhet også utenfor de medisinske miljøene. Det ble trukket fram at det kan være ulike organisasjoner som vil ha mye å bidra med i utredning, deriblant flere pasient-, bruker- og interesseforeninger, samt at det bør vurderes å se på andre variabler i analysen, som foreldrenes fødeland og sosial tilhørighet. Begrepet «ekstrem» ble problematisert, fordi det vil kunne være av interesse å ha et bredere perspektiv enn kun de aller, aller minste barna. Det ble understreket at det finnes få, om noen, kontrollerte studier når det gjelder behandling og oppfølging av ekstremt premature barn, men at det finnes mye registerdata. Særlig vil Fødselsregisteret og Nyfødtintensivt kvalitetsregister kunne bidra med gode data, og vil kunne samarbeide med sekretariatet og Kunnskapssenteret for å gjøre relevante analyser. Det er også allerede gjort en del analyser. Det ble stilt spørsmål ved nødvendigheten av å lete utenlands når det allerede finnes gode data i Norge. Sak 45/14 Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sekretariatet tar hensyn til de synspunktene som kom fram, i det videre arbeidet med saken. Orienteringssak: Helse i utvikling 14 oppsummering og evaluering Saken ble presentert av rådgiver Silje Melsether i sekretariatet, prosjektleder for konferansen de siste to månedene. Hennes presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside. Møteleder viste til de gode tilbakemeldingene i evalueringen, og ga uttrykk for at det var et inntrykk hun selv delte. Sekretariatsleder reiste problemstillingen knyttet til neste års konferanse ved at det sittende rådet ikke er oppnevnt lenger enn ut mai Det er samtidig avgjørende å starte forberedelsene allerede nå for å kunne arrangere en konferanse i november neste år. Det ble også åpnet for at eventuelle kommentarer knyttet til Norheimutvalgets innstilling, og prosessen knyttet til denne, kunne presenteres under dette punktet på møteinnkallingen. Det var stor enighet blant rådsmedlemmene om at årets konferanse hadde vært bra, og at det må satses på å avholde konferanse også neste år. Det ble pekt på ulike temaer som aktuelle for en ny konferanse. Flere trakk fram behovet for diskusjon og kunnskap omkring prioritering i omsorgstjenestene, samt behovet for å drøfte helsetjenesten som helhet. Det hevdes ofte at pasientene ser kun ett helsevesen, likevel sliter vi med å prioritere på tvers. Forebygging, samhandling, prioritering av kompetanseressurser, systemet for vurdering av nye metoder var også temaer som ble trukket fram som aktuelle. Det ble foreslått å invitere også andre innledere enn de allerede etablerte, samt innledere som representerer ulike syn. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 8

13 MØTEREFERAT Møteleder oppfordret rådsmedlemmene til å være med på å utforme høringssvar til Norheimutvalgets utredning gjennom egne organisasjoner. Sak 46/14 Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Orienteringssak: Nasjonale retningslinjer og veiledere: Helsedirektoratets organisering av arbeidet Saken ble presentert av assisterende helsedirektør og rådsmedlem Cecilie Daae. Hennes presentasjon er lagt ut på sakens hjemmeside. Flere rådsmedlemmer var opptatt av at det må være et viktig mål i arbeidet at oppdateringene av retningslinjene skjer raskt. Når det fattes viktige vedtak, for eksempel i systemet for innføring av ny teknologi, bør retningslinjene oppdateres umiddelbart. Utdaterte retningslinjer kan medføre anarki i fagmiljøene. Flere tok opp viktigheten av å gjøre gode prioriteringer når det gjelder hvilke områder det skal utarbeides retningslinjer på, fordi omfanget ofte representerer en utfordring. Dette gjelder særlig i kommunehelsetjenesten, som skal dekke bredden. Det ble etterlyst tydeliggjøringer og forenklinger, samt at brukerperspektivet måtte forsterkes. Utgangspunktet må tas i de som skal benytte retningslinjene, og dialogene med disse gruppene må være god. Flere understreket at det var avgjørende å unngå at lukkede fagmiljøer selv får legge alle premissene for retningslinjearbeidet på sitt fagfelt når det skal utarbeides nasjonale retningslinjer. Da må det etableres et tydeligere skille mellom de nasjonale retningslinjene og de andre, slik at hensynet til helheten ivaretas gjennom de nasjonale. Det er nødvendig å mane til edruelighet når ambisjonene for eget fagområdet blir for store. Det ble også spurt om det er en offentlig oppgave å publisere retningslinjer utarbeidet av andre. Daae viste til at en digitalisering av retningslinjene vil kunne bedre tilgjengeligheten. Det jobbes også nå i direktoratet med å utarbeide et grunnlag for hvordan områder skal velges. Det er et overordnet mål å styrke systematikken i retningslinjearbeidet, både på tvers og i arbeidet med de enkelte retningslinjene. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 47/14 Drøftingssak: Livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 8

14 MØTEREFERAT Rådsleder opplyste om at saken opprinnelig ble fremmet for rådet i 2010 av daværende rådsmedlem Siri Tau Ursin. Det er i oktober 2014 utgitt en rapport fra Kunnskapssenteret, «Livets sluttfase om å finne passende behandlingsnivå og behandlingsintensivitet for alvorlig syke og døende», initiert etter rådets vignettdiskusjon. Saken ble belyst av Siri Tau Ursin, avdelingsoverlege ved anestesi- og intensivavdelingen, Stavanger Universitetssjukehus Kristin Halvorsen, førsteamanuensis, Høgskolen i Oslo og Akershus Åse Skår, prosjektleder, Kunnskapssenteret Taus og Skårs presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside. Halvorsen hadde sykdomsforfall, og hennes presentasjon «Hvordan sette grenser og hvem skal gjøre det», som hun holdt under parallellsesjonen «Døden naturlig avslutning eller høyteknologisk arena» på Helse i utvikling 11, ble vist på film. Powerpointpresentasjonen fins tilgjengelig på hjemmesiden til Helse i utvikling 11. Rådsleder redegjorde for at det er flere prosesser i gang i direktoratet relatert til problemstillingene i saken. Det foregår et arbeid knyttet til livstestament, det utarbeides en fagrapport om lindrende behandling, samt at det utarbeides retningslinjer for lindrende behandling for barn. Flere rådsmedlemmer trakk fram behovet for god lindrende behandling som et virkemiddel for å redusere overbehandling i livets sluttfase. God informasjon om lindrende behandling til pasienter og pårørende, samt bedret kapasitet/kvalitet både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene, ble trukket fram som avgjørende. Kunnskap om alternativene til høyteknologiske intervensjoner skaper trygghet og bedre grunnlag for samtaler og riktige avgjørelser. Utfordringen ved at lindrende behandling ofte foregår i samhandling mellom behandlingsnivåene kan medvirke til for liten bevissthet omkring dette behandlingsalternativet. Det ble understreket at også lindrende behandling kan være livsforlengende behandling. Det ble trukket fram at forutsetningen for å kunne planlegge gode forløp mot slutten av livet er å få i stand den «gode samtalen». Flere rådsmedlemmer problematiserte forhold rundt dette. På den ene siden dreier det seg ofte om mangel på mot og rutiner for å ta opp slike spørsmål. Da vil bruk av livstestament/forhåndserklæringer, samt ulike grader av forpliktelser fra helsetjenesten side til å ta opp slike spørsmål kunne være et svar. På den annen side ble det trukket fram at det kunne være uheldig med et for instrumentelt syn på livstestament som virkemiddel, fordi det ofte er avgjørende at et Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 8

15 MØTEREFERAT tillitsforhold er etablert, samt at det kan være en prosess som krever tid, ettertanke og gjentatte samtaler. Det ble pekt på av flere at det er viktig at livstestament ikke oppleves som for bindende. Det må være muligheter for endringer, og det bør være samtaler som gjentas med en viss regelmessighet. Behovet for folkeopplysning og informasjon ble trukket fram. Selv om ikke ansvaret for å ta opp forhold knyttet til livets sluttfase alene kan plasseres hos befolkningen, er det i dag for lite bevissthet knyttet til døden og det å ta bevisste valg omkring den siste fasen av livet og eventuell behandling i denne fasen. Samtidig ble det pekt på at pasientene har en klar forventning til og ønske om at legene skal være i forkant når det gjelder slike forhold. Flere trakk fram at fastlegene i større grad bør ha et ansvar for og en rolle i å ta disse forberedende samtalene med pasientene, samt at fastlegene i større grad bør involveres når det gjelder behandlingsvalg for enkeltpasienter i spesialisthelsetjenesten. Flere pekte på behov for rutiner og systemer som bedrer muligheten for god kommunikasjon på rett tidspunkt. Dette er framfor alt et ledelsesansvar. Samtidig må det i større grad drives opplæring i å kommunisere omkring behandling i livets sluttfase, både den langsiktige prosessen og i de akutte situasjonene. Flere rådsmedlemmer understreket behovet for å få denne tematikken sterkere inn i utdanningsløpene for alle typer helsepersonell. Det ble pekt på at det er uheldig med en kultur i sykehusene som i for stor grad overlater til tilfeldigheter hva slags behandling du får i livets sluttfase, særlig knyttet til hvilken lege som er på vakt. Ett rådsmedlem ønsket at rådets behandling av saken skulle være starten på et større paradigmeskifte, og at mer enn noe annet er det en kulturendring som må til. For å få til en slik endring ble det etterlyst en mye større oppmerksomhet omkring dette området enn det som er tilfelle i dag. Det ble vist til at det er positivt med en evaluering av LCP (Liverpool Care Pathway) i snarlig framtid. Det er tydelig at verktøyet har dekket et behov, samtidig som eventuelle positive eller negative effekter må kunne dokumenteres. Det ble også trukket fram et generelt behov for mer forskning knyttet til behandling i livets sluttfase. I diskusjonen var det flere som pekte på at selv om spørsmål knyttet til behandling i livets sluttfase kan ha ressursmessige konsekvenser, så er det primært et spørsmål om rett behandling og dermed om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten. Det er heller ikke åpenbart hvilke behandlingsvalg som er mest kostnadseffektive. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 8

16 MØTEREFERAT Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten mener at rett behandling og bruk av teknologi i livets sluttfase må gis større oppmerksomhet. Variasjon og ulikhet i slik behandling kan innebære situasjoner med overbehandling eller mangelfull behandling. Dette kan bidra til at pasienter og pårørende opplever uverdige situasjoner. Kvalitet i tjenestetilbudet er et ledelses- og systemansvar. Rådet mener at det er spesielt viktig at helse- og omsorgstjenesten benytter veileder om beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling. Temaet må også vektlegges sterkere i utdanningen og opplæringen av helsepersonell. På et tidlig tidspunkt må helsepersonell diskutere med pasient og pårørende hva som er god og riktig behandling og pleie, og hva som er realistisk å forvente i en avsluttende fase av livet. Fastlegen bør ha et særlig ansvar for dette. Helse- og omsorgstjenesten må innarbeide rutiner som sikrer regelmessighet og systematikk knyttet til dialog og kommunikasjon om dette temaet. Pasient og pårørende må tidlig få informasjon om hvilken lindrende behandling som pasienten uansett vil tilbys ved behov. Rådet mener at det i samarbeid med pasient- og brukerorganisasjoner bør utarbeides god informasjon og gis opplæring til pasienter, pårørende og helsepersonell om den rettighetsfestede muligheten til ikke å motta livsforlengende behandling slik dette fremkommer i pasient- og brukerrettighetsloven. Bruk av forhåndserklæringer kan være et egnet hjelpemiddel. Sak 48/14 Eventuelt Sekretariatsleder minnet om at det er satt opp to rådsmøter våren 2015, henholdsvis 2. mars og 18. mai. I tillegg minnet hun om at rådet evalueres av Agenda Kaupang, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, og at evalueringen skal overleveres departementet 2. februar Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 8

17 Sak 4

18

19 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 4/15 Saksnummer 15/00019 Dato 2. februar 2015 Kontaktperson Hege Wang Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har ønsket å bli oppdatert om hva som skjer i etterkant av rådets behandling av sakene. Endring av screeningteknologi i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Programmet har fra 2015 tatt i bruk HPV test for en gruppe av deltagerne. Det gjelder kvinner, født på partallsdato, mellom 34 og 69 år og bosatt i Rogaland, Hordaland, Nord- eller Sør- Trøndelag. Dersom prøven er negativ, anbefales det 5 år til neste prøve. Informasjon fra Kreftregisterets hjemmeside: Sverige og Danmark I Sverige foregår det en høring i regi av Socialstyrelsen om endring av programmet. Den foreslåtte anbefalingen er cytologi hvert tredje år for kvinner mellom 23 og 29 år, HPV test hvert tredje år for kvinner mellom 30 og 49 og HPV test hvert syvende år for kvinner mellom 50 og 64 år. Mer informasjon på: /livmoderhalscancer-screeningme I Danmark oppdaterte Sundhedsstyrelsen anbefalingene for livmorhalskreftscreening i Kvinner i alderen tilbys prøver hvert 3. år, i alderen hvert 5. år. HPV test ble innført ved 60 års alder. Dersom testen er negativ går kvinnene ut av programmet. Mer informasjon på: /screening/livmoderhalskraeftscreening Innføring av vaksine mot rotavirusinfeksjon Vaksine mot rotavirusgastroenteritt er nå innlemmet som en del av det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet. Alle barn født etter 1. september 2014 får tilbud om denne vaksinen i forbindelse med ordinære kontroller og annen vaksinasjon på de lokale helsestasjonene. Vaksinen som er valgt består av to doser oral vaksine som distribueres mellom 6 ukers og 24 ukers alder. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

20 Behandling og oppfølging av pasienter med villet egenskade SAKSFRAMLEGG Det har kommet nye opplysninger i saken om pasienter med villet egenskade. De nye opplysningene gjør at rådet ikke vurderes som en egnet arena for denne saken. En kunnskapsoppsummering fra Nasjonalt kunnskapssenter for helse om utredning, oppfølging og behandling av selvskading og selvmordsforsøk vil, med bakgrunn i en bestilling fra Helsedirektoratet, bli igangsatt i løpet av våren 2015 og ferdigstilt i løpet av Bestillingen er gjort i forbindelse med Helsedirektoratets «Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading ». Med bakgrunn i disse opplysningene har sekretariatet tilrådet forslagsstiller å ta kontakt med Helsedirektoratet og sørge for at deres innspill blir ivaretatt i den prosessen som allerede er i gang. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

21 Sak 6

22

23 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 6/15 Saksnummer 15/00004 Dato 2. februar 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Vignetter Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten vedtok i 2007 en modell for hvordan saker fremmes. Saker forelegges rådet først i form av en vignett, som er en kortfattet beskrivelse av en problemstilling. Rådet tar i vignettdiskusjonen stilling til om dette er en sak man ønsker å få seg utredet og forelagt på et seinere tidspunkt til drøfting, og om det er spesielle aspekter ved saken som skal utredes særskilt. Oversikt over vignetter til behandling i dette møtet Vignett 6/15-1 (tidligere 6/14-1): Helsetjenestetilbudet til personer med fibromyalgi Forslagsstiller: Norges fibromyalgiforbund Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

24

25 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 6/15 Saksnummer 13/00961 Dato 5. januar 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Helsetjenestetilbudet til personer med fibromyalgi Rådets tidligere behandling Rådet drøftet i februar 2014 en vignett (6/14-1) om helsetjenestetilbudet til personer med fibromyalgi. Forslagsstiller var Norges fibromyalgiforbund. Vignetten, som er vedlagt, ble presentert for rådet av generalsekretær Inger Cecilie Thunem og forbundets medisinske rådgiver, revmatolog Karin Øien Forseth. Fibromyalgiforbundet var opptatt av å øke kompetansen hos helsepersonell og foreslo blant annet utarbeidelse av nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av fibromyalgi. Andre foreslåtte tiltak var styrket undervisning i medisinstudiet, opprettelse av et nasjonalt kompetansesenter og flere smertesentra i landet, samt prioriterte plasser på rehabiliteringssentra for pasientgruppen. Rådet tok i februar 2014 ikke stilling til om det ønsket denne saken utredet for videre drøfting, men ønsket vignettdiskusjonen tilbake. I referatet står: «Flere rådsmedlemmer viste til det utfordrende utgangspunktet med en sykdom som er vanskelig å forklare og avgrense, og tall som viser en høy forekomst. Fibromyalgi er en av flere sykdommer som ofte refereres til som «uforklarte», og der kunnskapsbehovet er stort. Sykdommen er en dominerende årsak til tap av helse, men prioriteres likevel ikke høyt. Både pasienter og leger erfarer at tiltakene i liten grad satt i system. Det ble uttrykt bekymring for at forskning knyttet til sykdommen skal foregå i RHF-regi, når de aller fleste pasientene befinner seg i primærhelsetjenesten. Forseth viste til at det er forsket mye på fibromyalgi internasjonalt, og at det foreligger kunnskap om at det er viktig å komme i gang med tiltak tidlig og øke kompetansen blant helsepersonell. Det var noe uenighet blant rådsmedlemmene om en fremtidig sak skal dreie seg om flere av de sykdommene som ofte omtales «mups» (medisinsk uforklarte plager og sykdommer), eller om saken bør dreie seg om fibromyalgi alene. Det ligger utfordringer i å avgrense saken på en fornuftig måte. Rådsleder oppsummerte med at denne saken derfor bør komme tilbake til rådet i to runder. I første runde presenteres rådet for et grunnlagsdokument Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

26 SAKSFRAMLEGG som gjør en vurdering av hva som ligger innenfor begrepet fibromyalgi, og hva som er relaterte tilstander. Med dette utgangspunkt beslutter rådet om en fremtidig sak bør dreie seg om fibromyalgi alene eller inkludere andre relaterte sykdommer.» Rådet ble i møte 2. juni 2014 (sak 29/14) orientert om at Helsedirektoratets arbeid med å utarbeide et slikt grunnlagsdokument. Dokumentet er nå ferdigstilt og vedlegges. På bakgrunn av vignetten og grunnlagsdokumentet skal rådet nå gjenoppta vignettdiskusjonen og avgjøre om dette er en sak som rådet ønsker å arbeide videre med. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

27 VIGNETT Møtesaksnummer 06/14 Saksnummer 13/00961 Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 17. januar 2014 Norges fibromyalgiforbund Khang Ngoc Nguyen Mandatpunkt 5: Spørsmål knyttet til utvikling av nasjonale retningslinjer på særlige områder for å ivareta et likeverdig helsetilbud av god faglig kvalitet Helsetjenestetilbudet til personer med fibromyalgi Bakgrunn Norges fibromyalgiforbund henvendte seg til sekretariatet oktober 2013 med ønske om å ta opp helsetjenestetilbudet til personer med fibromyalgi i Norge. Fibromyalgi er en kronisk sykdom der smerter i muskler og ledd, spesielt i såkalte "ømme punkter", er et hovedsymptom. Ledsagende symptomer omfatter bl.a. utpreget tretthet, søvnforstyrrelser, lett kognitiv dysfunksjon, vekslende hard og løs mage og i en undergruppe angst/depresjon. Den europeiske revmatismeorganisasjonen EULAR 1 har utarbeidet anbefalinger for behandling av personer med fibromyalgi. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Fibromyalgiforbundet uttrykker bekymring for at pasienter med fibromyalgi ikke mottar lovfestede rettigheter til helsetjenester. Forbundet mener at mange pasienter er sykere fordi de ikke er fulgt opp av helsepersonell. Dette skyldes ifølge forbundet at mange leger har liten eller ingen kunnskap om sykdommen, og at det er svært mangelfull utdanning i medisinstudier med hensyn til fibromyalgi. Fibromyalgiforbundet foreslår derfor tiltak som hever kompetansenivået om fibromyalgi hos helsepersonell. Et viktig tiltak vil være utarbeidelse av nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av fibromyalgi. Andre tiltak omfatter styrket undervisning i medisinstudiet, opprettelse av et nasjonalt kompetansesenter og flere smertesentra i landet samt prioriterte plasser på rehabiliteringssentra for pasientgruppen. 1 EULAR: The European League Against Rheumatism (EULAR) er en organisasjon som representerer pasient-, helsepersonell- og forskerorganisasjoner i Europa som arbeider med revmatiske sykdommer. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

28 VIGNETT Hvilke pasientgrupper er berørt (tilstandens alvorlighetsgrad, antall pasienter med mer)? HUNT-undersøkelsen (Helseundersøkelser i Nord-Trøndelag) har estimert at 3,2 % av personer over 20 år har fibromyalgi i Norge. 2 Ifølge Statistisk sentralbyrå hadde over 15 % av kvinner mellom 67 og 79 år fibromyalgi i Sykdommen kan ramme alle, men det er en klar overvekt av kvinner (40 år eller eldre). Forekomsten er høyere blant personer med lavere utdanningsnivå. 4 Ifølge NAV utgjorde personer med fibromyalgi 4,8 % av alle som mottok uførepensjon i Norge i Andelen steg fra 4,6 % i Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Både spesialist- og primærhelsetjenesten. Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? I forslaget til statsbudsjettet 2014, post 78, er fibromyalgi nevnt blant en rekke sykdommer. Posten gjelder forskning og nasjonale kompetansetjenester. Målet er å styrke tjenesterelevant og pasientnær klinisk forskning i regionale helseforetak. 2 Kurtze, N., & Svebak, S. (2005). A County Population of Males Given the Diagnosis of Fibromyalgia Syndrome Comparison with Fibromyalgia Syndrome Females Regarding Pain, Fatigue, Anxiety, and Depression: The Nord- Trøndelag Health Study [The HUNT Study]. Journal of Musculoskeletal Pain, 13(3), Sandnes, T. (red). Helse og bruk av helsetjenester forskjeller mellom kvinner og menn. Rapporter 2007/37 Statistisk sentralbyrå Wigers, S. H. (2002). Fibromyalgi--en oppdatering. Tidsskr Nor Laegeforen, 122(13), Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

29 Oslo 23/ Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Grunnlagsdokument Vignett 6/14-1: Helsetjenestetilbudet til personer med fibromyalgi Bakgrunn Saken ble presentert av Norges Fibromyalgiforbund v/generalsekretær i forbundet, Inger Cecile Thunem i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten 10/ Det var uenighet blant rådsmedlemmene om en fremtidig sak skulle dreie seg om flere av de sykdommene som ofte omtales «mups» (medisinske uforklarte plager og sykdommer), eller om saken bør dreie seg om fibromyalgi alene. Rådsleder oppsummerte at saken burde komme tilbake til rådet i to runder. I første runde presenteres rådet for et grunnlagsdokument som gjør en vurdering av hva som ligger innenfor begrepet fibromyalgi og hva som er relaterte tilstander. Med dette som utgangspunkt beslutter rådet om en fremtidig sak bør dreie seg om fibromyalgi alene eller inkludere andre relaterte sykdommer. Hva ligger innenfor Fibromyalgi begrepet? Medisinsk uforklarte symptomer har fått ulike merkelapper i litteraturen, som regel basert på de mest fremtredende symptomene. I nyere tid har begrepene fibrositt (fra 1966) og fibromyalgi (FM) (fra 1976) blitt anvendt på kroniske, utbredte smerter uten kjent etiologi. Fibromyalgi pasientene opplever en utbredt smerte i muskulatur, ledd, sener og bindevev. Det begynner ofte som lokalisert smerte (tenderpunkter) som har varierende intensitet, etter hvert øker de i utbredelse, styrke og varighet til de blir mer eller mindre kroniske. Trykkømme punkter har vært et klassisk kjennetegn på FM, et relativt lett trykk på bestemte punkter på kroppen kjennes smertefullt. FM diagnostiseres nå etter kriteria fra The American College of Rheumatology (ACR) fra 1990, vedtatt med «Københavndeklarasjonen i Kriteriene inneholder krav til generalisert smerte (definert) og smerte ved palpasjon på minimum 11 av 18 definerte spesielt trykkømme punkter (også spesifisert). FM har ingen sikre objektive funn og funn av trykkømme punkter er ikke spesifikt for personer med fibromyalgismerter.

30 Nye diagnosekriterier ble foreslått av ACR i 2010, motivasjonen var å utvikle et sett med kriterier som forenklet diagnostisering av FM i primær- og spesialisthelsetjenesten. De nye diagnosekriteriene er basert på en kombinasjon av utbredte kroniske smerter samt en «opphopning» av andre funksjonelle symptomer og krever ikke spesifikk trykkømhet i utvalgte tenderpunkter. Denne endring reflekterer at FM ikke lenger blir sett på som en spesifikk smertetilstand, men som et funksjonelt somatisk syndrom. Man kan derfor si at det «nye» FM begrepet inkluderer mange somatisk relaterte tilstander, som unormal kroppslig tretthet, mage- og tarmsymptomer, søvnforstyrrelse, hodepine osv. Det er anslått at 50% av symptombyrden ved FM kan skyldes muskel-skjelettsmerte og 50% fra relaterte somatiske symptomer. Det skal understrekes at den relative fordelingen ikke må være slik, og at det er mulig å oppfylle kriteriene for FM med mindre muskel- og skjelettsymptomer og mer av andre symptomer. I sin lederartikkel i Arthritis Care & Research i 2014 oppsummerer Wolfe og medforfattere denne endringen slik; «Whether we call it fibromyalgia or characterize it as a physical symptom or bodily distress disorder, what we have actually done is to take a cloud of different symptoms severity, including pain symptoms, and organize it into convenient and useful syndromes - but not into discrete diseases or distinctly separate syndroms Fibromyalgi hos barn: I en studien : Psychososial outcome in juvenile chronic arthritis: A nine-year follow-up. (Aasland. A, Flatø.B, & Vandvik.I.H. Clinical and and Experimental Rheumatology, 15, ) som omfattet alle barn som var henvist til Barnereumatologisk avdeling ( ) fulgt opp I 9 år, så man at 40% av pasientene med barneleddgikt hadde sykdomsaktivitet etter 9 år. Den nest største gruppen blant de henviste var barn med kroniske smerter i muskel- /skjelettsystemet. I denne gruppen var det 60% som hadde kroniske smerter etter 10 år. De hadde også like hyppig funksjonshemming som barn med barneleddgikt. Mange hadde også i større grad problemer med skole eller arbeidssituasjonen. Dette viser at de med kroniske muskel-skjelettsmerter kan ha en betydelig sykdomsbyrde, på linje med alvorlig giktsykdom og er bakgrunn for at Nasjonalt Kompetansesenter for Barne- og Ungdomsrevmatologi unnviker fibromyalgi begrepet: «Vi ser på langvarige muskel-skjelettsmerter hos barn som en kontinium, der fibromyalgi er et ytterpunkt. Vi mener at det er viktig med en bred tilnærming i utredning av disse pasientene, men bruker ikke begrepet funksjonelt. Erfaringsmessig vil det å gi barn/ungdom diagnosen fibromyalgi kunne markere manglende håp om bedring, derfor foretrekker vi begrepet langvarige muskel-skjelettsmerter»

31 Forståelsesmodeller: Det er to konkurrerende forståelsesmodeller som fremdeles dominerer fagmiljøet; 1) At FM er en form for sentralnervøs lidelse, der pasienter av uklar årsak utvikler en dysfunksjonell sentralnervøs smertemodulering med manglende smerteinhibisjon og økt smerteopplevelse. Behandlingen er her først og fremst symptomlindrende, medikamentell behandling. 2) At FM må forstås som en biopsykososial lidelse, der psykososial belastning, høyt negativt stress, langvarig perifer smerte (myofasciell), søvnproblemer, fysisk inaktivitet, angst og/eller depresjon er elementer som bidrar til å opprettholde hverandre i et sett av onde sirkler. Det foreligger behandlingsmuligheter for hvert av disse elementene og behandling skjer ut fra identifisering av utløsende og vedlikeholdende elementer. I Norge er det den biopsykososiale forståelses- og behandlingsmodell som benyttes, bla. ved behandling i tverrfaglige smerteklinikker (bemannet av leger fra ulike somatiske spesialiteter, psykologisk/psykiatrisk spesialitet, fysioterapi og sykepleie) der muskel-skjelettlidelser utgjør den største gruppen med pasienter. Hva er relaterte tilstander: Begrepet medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) brukes ofte i forhold til pasienter med langvarige og funksjonsnedsettende helseplager som mangler tilsvarende objektive funn. Fibromyalgi faller inn under dette begrepet sammen med andre lidelser som kroniske ryggsmerter, irritabel tarmsyndrom og kronisk utmattelsessyndrom. Et nylig publisert norsk studie ( Aase Amland, BMC Family Practice 2014) har sett på pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) med varighet over tre måneder og som bidro til funksjonsnedsettelse. Studien omfatter 526 pasienter over en fire ukersperiode hos 89 fastleger. Kvinner utgjorde 76 % av gruppen. 1/3 av pasientene var yngre enn 40 år og nær halvparten var i jobb. Pasientgruppen er blant de hyppigste fastlegene møter (3% av konsultasjonene). De vanligste symptomene for hele gruppen var som for FM pasienten, muskel- og skjelettsmerter (68%), fulgt av unormal kroppslig tretthet (fatigue/asteni) som ble rapportert av 57 %. Relativt få pasienter fikk medisiner. Den vanligste intervensjonen var støttesamtaler, og 64 % av legene hadde benyttet dette. Mange ble henvist videre av fastlegen, i underkant av hver femte pasient. Studiet indikerte at hele denne pasientgruppen (MUPS) i stor grad har de samme symptomer og står ovenfor de samme utfordringer i sitt møte med helsevesenet som FM pasienten. Mange pasienter opplever ikke å bli trodd. Forsker og fastlege Aase Amland sier i intervju med NRK ved publisering av studiet; «-De møtes stadig vekk med mistro og manglende tillit, og ofte av en alt forenklet tankegang om at det sitter mellom ørene. Så de bærer på mange vonde erfaringer i møtet med det profesjonelle hjelpeapparatet»

32 Arbeid som pågår: I desember 2013 tok Helse og omsorgsdepartementet kontakt med Helsedirektoratet for å drøfte tiltak for å bedre tilbudet til pasienter med langvarige smerte- og utmattelsestilstander der årsaken er uklar. Bakgrunnen for henvendelsen var at HOD hadde fått tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende som understøtter Aase Amland sitt utsagn. Diagnosene fibromyalgi, nakkeskader, CDF/ME, TMD og el-overfølsomme var blant de som var nevnt i henvendelsen. Et av tiltakene som ble foreslått i prosessen for å bedre tilbudet. Et av tiltakene som ble foreslått i prosessen for å bedre tilbudet til disse pasientgruppene er egne diagnosesentra. I statsbudsjettet 2015 er det foreslått; «20 millioner til pilotprosjekt for utvikling og drift av tverrfaglige poliklinikker/diagnosesentre i spesialisthelsetjenesten for pasienter med relativt likeartede symptomer som langvarige smerteog/eller utmattelsestilstander. Et mål er at pasientgruppen skal få et enklere møte med helsetjenestene enn det de har i dag». Det er per nå ikke avklart hvor i landet dette prosjektet skal etableres. Dette arbeidet kommer i tillegg til at RHF ene allerede har et stående oppdrag om å etablere et effektiv og brukerorientert utrednings og behandlingsforløp for pasienter med langvarige utmattelses der årsaken er uklar. Det som er nytt i det nye arbeidet er at det skal være et felles opplegg for alle pasienter basert på likeartede symptomer. Det er innkommet skriftlige innspill fra norske fagmiljøer i forbindelse med utarbeidelse av notatet; -Allmennmedisinsk Forskningsenhet i Trondheim (AFE)/NTNU v/professor Irene Hetlevik -Nasjonal kompetansesenter for revmatologisk rehabilitering (NKRR)/Diakonhjemmet sykehus AS v/professor Kåre Birger Hagen -Nasjonalt kompetansesenter for Barne- og Ungdomsrevmatologi (NAKBUR), Revmatologisk avdeling OUS, Rikshospitalet v/referansegruppen v/mona Røisland, koordinator -Norsk forening for fysikalsk medisin og rehabilitering. v/styreformann Sissel Roland, Spesialistpoliklinikken Alta -Dr.med Sigrid Hørven Wigers, Spes. fys med og rehab, CMTPT, Rehabiliteringsleder Jeløya Kurbad

33 Sak 7

34

35 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 07/15 Saksnummer 14/00815 Dato 17. januar 2014 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Årsrapport 2014 Bakgrunn Rådet skal ifølge mandatet avgi en årlig rapport om sin virksomhet til Helse- og omsorgsdepartementet innen 1. mars det påfølgende år. Fordi rådet har sitt første møte i mars, har departementet utsatt fristen for innlevering av årsrapport for 2014 til 10. mars Sekretariatet har utarbeidet et utkast til årsrapport. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

36

37 Årsrapport 2014 for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstenesta 3. februar 2015 Årsrapporten er utarbeidd av sekretariatet for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetenesta og godkjend i rådsmøtet 2. mars Rapporten finst også på 1

38 Forord Prioritering handlar om å seie ja, men stundom også nei til tiltak som nokon ønskjer for seg sjølve, dei næraste eller for pasientar dei har ansvar for. Eit nei kan vere vondt å fastsette og formidle og vondt å ta imot. Målet med prioriteringsarbeidet er å syte for at ressursane i helsetenesta vert nytta godt og rettvist, og at dei som ikkje ropar høgast, også får fram krava sine. Dei tause taparane skal høyrast like så vel som dei som har sterke talerør mellom anna i pressa. Om prioriteringsarbeidet skal lukkast, må vi ha ein logikk som er eins, føreseieleg og som fungerer i heile kjeda frå øvste politiske leiar til møtet mellom den einskilde pasienten og helsepersonell. Den røynsla brukarane sit med, må nyttast. Dei helsearbeidarane som på den eine sida skal varetake den einskilde pasienten dei har føre seg, og samstundes forvalte ressursane til beste for alle pasientar, må vere visse på at dei får den støtta som krevst. Og vi i helseforvaltninga som primært skal sjå til heilskapen i helsetenesta, må kjenne oss sikre på at prioriteringslogikken er tilstrekkeleg politisk forankra har vore eit hendingsrikt år for prioriteringsfeltet. I november blei den offentlege utgreiinga «Åpent og rettferdig prioriteringer i helsetjenesten» lagt fram av Norheimutvalet. «Beslutningsforum i det nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten» vart etablert på vårparten og heldt sitt første møte 19. mai. Forumet er sett saman av dei administrerande direktørane i dei regionale helseføretaka, og ein brukarrepresentant teken inn i forumet frå hausten. Forumet har, støtta av prioriteringskriteria, teke fleire avgjersler, og avgjersler om ikkje å take einskilde medikament i bruk har vekt rik debatt. Igjen ser vi at det er når det tredje prioriteringskriteriet vert utfordra og eit nei er grunngjeve med at effekten ikkje er i samsvar med ressursbruken, at avgjerslene vert utfordra i media. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstenesta har no fungert i åtte år. Rådet har heile tida vore eit supplement til andre organ som også driv systematisk med prioritering. Det unike med rådet er at der sit representantar på leiarnivå for nær sagt alle dei ulike aktørane i Helse-Noreg saman og drøftar både konkrete og prinsipielle spørsmål. Gjennom prinsippdiskusjonane legg vi grunnlag for å hanskast med dei konkrete spørsmåla, og i dei konkrete sakene får prinsippa bryne seg. I mandatet er det lagt vekt på at nettopp det å vere ein arena for dialog og felles problemforståing er ei hovudoppgåve for rådet. I det høvet tykkjer vi at vi har lukkast godt. Vi har alle fått auka innsikt i korleis dei vanskelege sakene som rådet drøftar, ser ut gjennom auga til dei andre rådsmedlemmane og venteleg større forståing for synet til dei andre aktørane. 2

39 Rådet vert no evaluert, og Helse- og omsorgsdepartementet har informert om at den eksterne evalueringa saman med konklusjonane til Norheimutvalet vil vere viktige element for korleis ein vil tenkje om framtida til rådet. Norheimutvalet er klåre i sine tilrådingar, nemleg at rådet skal førast vidare med eit tydelegare og avgrensa mandat innanfor prioritering og med eit fagleg sterkt sekretariat med relevant prioriteringskompetanse. Vi ser for oss at også 2015 blir eit spanande år for alle som er opptekne av at det riggast til gode prinsipp, prosessar og organ for å sikre at helseressursane vert prioriterte best mogleg opent og rettferdig. Bjørn Guldvog Direktør i Helsedirektoratet Leiar i rådet Siv Cathrine Høymork Avdelingsdirektør i Kunnskapssenteret Leiar av sekretariatet 3

40 Innhold Forord... 2 Bakgrunn... 6 Mandatet for rådet... 6 Samansetjinga av rådet... 7 Leiinga i rådet... 7 Sekretariatet... 8 Arbeidsforma i rådet... 8 Opne prosessar... 8 Habilitet... 8 Konsensus... 8 Arbeidet i sekretariatet... 9 Sakshandsaming... 9 Drøftingssaker... 9 Orienterings- og temasaker... 9 Møte i Saker i Kirurgisk behandling ved feite Palliativ omsorg og behandling i kommunane lindrande einingar Innføring av eit kostbart legemiddel for cystisk fibrose og ordninga med individuell refusjon...12 Respiratorbehandling til pasientar med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Livslengjande behandling hos alvorleg sjuke og døyande...14 Andre aktivitetar i rådet...16 Helse i utvikling Fagseminar: Kva får britane ut av dei offentlege helsekronene? Fagseminar: Innfrir dei nye lækjarmidla forventningane? Folkemøte om prioriteringar Evaluering av Nasjonalt råd Kommunikasjon og formidling

41 Tal på oppslag om rådet i media i Nettstad Nyhendebrev og sosiale medium...21 Foredrag og artiklar Vedlegg Vedlegg A: Mandat Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgssektoren Vedlegg B: Rådsmedlemmar i Vedlegg C: oversikt over saker handsama i rådsmøte i Vedlegg D: Program for Helse i utvikling 2014, inkludert satellittseminaret Vedlegg E: Program for fagseminar arrangert av rådet og Universitetet i Oslo, institutt for helse og samfunn Vedlegg F: Program for fagseminar arrangert av rådet og Kunnskapssenteret Vedlegg G: Program for folkemøtet som Helse Stavanger arrangerte i samband med rådsmøtet 2. juni

42 Bakgrunn Mandatet for rådet I Nasjonal helseplan for blei det peika på at arbeid med kvalitet og med prioritering heng saman, og at styring og utvikling innanfor desse områda må skje på nasjonalt nivå. Helse- og omsorgsdepartementet oppretta eit nytt råd med oppgåver innanfor kvalitet og prioritering. Målsettingane var mellom anna å tydeleggjere rollene og ansvaret til dei ulike aktørane på området, betre dialogen og samhandlinga mellom aktørane og å skape meir heilskap og openheit om prioriteringar. Desse ambisjonane er nedfelte i mandatet til rådet. Ved årsskiftet vart rådet oppnemnt på nytt med eit endra og utvida mandat og endringar i namn og samansetjing. Mellom anna var omsorgstenesta innlemma. Helse- og omsorgsdepartementet har i 2014 forlengt oppnemningstida for rådet fram til 31. mai Ifølgje mandatet er åtte ulike tema aktuelle for handsaming i rådet: 1. Prinsipp for prioriteringsprosessar, både i kommune- og spesialisthelsetenesta. 2. Spørsmål knytte til om det utviklar seg eventuelle uakseptable skilnader i tenestetilbodet på tvers av fagområde, geografi eller sosiale grupper og gje råd om korleis slike skilnader kan motverkast. 3. Spørsmål knytte til innføring av ny og kostbar teknologi/legemiddel i helse- og omsorgstenesta. 4. Spørsmål knytte til fordeling og bruk av nasjonale tenester i spesialist- og primærhelsetenesta. 5. Spørsmål knytte til utvikling av nasjonale retningsliner på særlege område for å vareta eit likeverdig helsetilbod av god fagleg kvalitet. 6. Spørsmål knytte til samhandling mellom spesialisthelsetenesta og kommunar, inkludert førebygging, folkehelse, omsorgstenester og behandlingsformer som påverkar kvalitet, arbeidsdeling og dermed prioritering, ressurs- og kompetansefordeling mellom dei ulike nivåa i helsetenesta. 7. Rådet skal delta i vurderinga av tiltak retta mot befolkninga, som screening og vaksinar. 8. Rådet skal gje råd om prioritering av offentleg initierte kliniske studier. 6

43 Mandatet er lagt ved årsrapporten (vedlegg A). Ifølgje mandatet skal rådet sende årsrapport til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) innan 1. mars året etter. Fordi rådet har sitt fyrste møte i mars, har HOD forlengt fristen til 10. mars Samansetjinga av rådet Rådet er ein arena der ansvarsberande aktørar i norsk helseteneste i fellesskap kan ta opp og diskutere sentrale problemstillingar knytte til kvalitet og prioritering. Ein grunnleggjande føresetnad er at rådet ikkje tek over ansvarsposisjonar frå aktørane. Det vil difor vere opp til rådsmedlemmane sjølve og dei aktørane som det peikast på i vedtaka, å følgje opp tilrådingane. Det har vore einskilde utskiftingar av rådsmedlemmar også i 2014, til dels som følgje av endringar i leiarposisjonar i dei institusjonane som er representerte. Ei oversikt over rådsmedlemmane i 2014 finst i vedlegg B. Følgjande delar av norsk helseteneste er representerte med leiarar i rådet: Helsedirektoratet (Hdir) Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) Statens legemiddelverk (SLV) Dei fire regionale helseføretaka (RHFane) Universitets- og høgskulesektoren Kommunesektorens organisasjon (KS) Kommunehelsetenesta Pasient- og brukarorganisasjonar I tillegg har rådet medlemmar med særskild kompetanse innan rus- og psykiatrifeltet, helseøkonomi, primær- og sjukeheimsmedisin og innvandrarhelse. Leiinga i rådet Direktøren i Helsedirektoratet, Bjørn Guldvog, leier rådet, og direktør ved Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Camilla Stoltenberg, er nestleiar. I 2014 har Guldvog leidd rådsmøta med unnatak av fyrste halvdel av møtet 1. desember, som Stoltenberg leidde. 7

44 Sekretariatet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetenesta har frå rådet vart oppretta i 2007 varetatt sekretariatsfunksjonen. Sekretariatet greier ut sakene og hentar inn naudsynt dokumentasjon frå andre aktørar. Sekretariatet bidreg også til å identifisere saker som kan vere eigna til å leggjast fram for rådet. Sekretariatet er ansvarleg for kommunikasjon og informasjon om arbeidet i rådet og driftar heimesida til rådet I 2014 har desse arbeidd i sekretariatet: Cand. med., PhD, MHA Siv Cathrine Høymork (100 % stilling) Siv. ing., PhD Hege Wang (100 % stilling, studiepermisjon frå 18. august til 12. desember) Cand. polit. Nina Bachke (100 % stilling, 20 % permisjon) Cand. med. Khang Ngoc Nguyen (100 % stilling fram til 5. oktober) MHA Silje Ø. Melsether (100 % stilling frå 1. september) Siv Cathrine Høymork har vore sekretariatsleiar i heile Arbeidsforma i rådet Nasjonalt råd har sjølv vedtatt si eiga arbeidsform. Ho er følgd i Opne prosessar Møta i rådet er opne for presse og publikum, og alle møtedokumenta vert publiserte på heimesida til rådet seinast tre veker før rådsmøta. Ei oversikt over dei vedtaka som rådet har gjort på dei einskilde møta (vedtaksprotokoll), vert publisert ved møteslutt. Dei godkjende referata frå møta vert jamvel publiserte på nettsida, oftast innan to veker etter møta. Habilitet Rådsmedlemmane og dei tilsette i sekretariatet har sendt inn skjema med eigenerklærte interessekonfliktar, og desse er publiserte på nettsida til rådet. Habilitet er eit fast diskusjonspunkt på møta, og rådsmedlemmane vert oppmoda om å seie frå om eventuelle særskilde interessekonfliktar knytte til dei sakene som skal handsamast. Konsensus Rådet har hatt som målsetjing å oppnå konsensus i sakene. Vedtaka i rådet i 2014 er samstemte, med unnatak av to (saka om individuell refusjon av eit kostbart medikament til pasientar med cystisk fibrose og saka om heimerespirator til pasientar med ALS.) 8

45 Arbeidet i sekretariatet Sekretariatet greier ut sakene ofte i samspel med andre aktørar og med forslagsstillaren - og utformar eit saksframlegg til kvar sak. Utgreiingane er så langt råd er tufta på kunnskapsbasert dokumentasjon til dømes i form av summerte forskingsrapportar når slike ligg føre. Sekretariatet syter for ei strukturert skriftleg og munnleg saksframstilling for rådet, der dei ulike perspektiva i saka er varetekne. Sakshandsaming Rådet har vedteke ein eigen sakshandsamingsprosess, som er attgjeven på heimesida. Ifølgje mandatet kan alle foreslå saker for handsaming i rådet. Det finst eit enkelt nettbasert skjema på heimesida for å sende inn forslag. Sekretariatet gjer ei første utgreiing og vurdering av problemstillingane i forslaget og avgjer om saka er eigna for presentasjon i rådet. I så fall vert saka lagd fram for rådet i form av ei førebels saksutgreiing kalla ein vignett. Rådet avgjer etter ei kort drøfting om det ønskjer å få saka tilbake, og kva for aspektar som særleg skal vektleggjast i utgreiinga og førebuingane. Saker i rådet vert delte inn i drøftingssaker med vedtak, orienteringssaker og temasaker: Drøftingssaker Her vert det venta at alle vesentlege sider av saka er opplyste, og at det skal fattast vedtak. Enkelte saker blir handsama i fleire møte. Det er ei målsetjing at det vert innarbeidd forslag til implementering i vedtaka, og at ein i vedtaka peikar eksplisitt på kven som har ansvar for å følgje opp. Dette har heller ikkje i 2014 vore gjort i full monn og er eit punkt som bør bli betre. Orienterings- og temasaker Rådet får ei innføring i aktuelle problemstillingar som er komne fram gjennom til dømes nye rapportar. Orienteringssaker blir i motsetnad til temasaker oftast lagde fram utan at nokon vignett har vore drøfta. Ei temasak er å samanlikne med eit «miniseminar», der rådet får ei brei orientering om eit tema, gjerne av fleire innleiarar frå ulike ståstader. Eit mål er at rådet skal finne fram til element i saka som eignar seg for framtidige drøftingssaker. 9

46 Møte i 2014 Rådet har halde følgjande møte i 2014: 10. februar kl på Radisson Blu Scandinavia hotell, Holbergs plass i Oslo 7. april kl på Radisson Blu Scandinavia hotell, Holbergs plass i Oslo 2. juni kl på St. Svithuns hotell, Stavanger 1. desember kl på Radisson Blu Scandinavia hotell, Holbergs plass i Oslo Det var opphaveleg sett opp eit møte jamvel i september, men dette møtet vart avlyst på grunn av store økonomiske nedskjeringar i sekretariatet. Alle møta har vore opne for publikum og presse. Saker i 2014 I vedlegg C er ei oversikt over alle sakene som er handsama av eller presenterte for rådet i Fem av sakene skil seg ut ved at utgreiingane, diskusjonane og/eller vedtaka har vore særleg omfattande. Desse sakene vert kommenterte særskilt: Kirurgisk behandling ved feite Forslagsstillar var sekretariatet. Vignetten vart drøfta 5. desember Talet på feiteoperasjonar har auka kraftig sidan dette vart innført som eit tilbod i den offentlege helsetenesta i I 2012 fekk rundt 3000 nordmenn fjerna delar av magesekken og/eller forkorta tarmane som behandling mot feite. Ein har lita oversikt over omfanget av uheldige verknader av inngrepet. Rådet drøfta saka 10. februar 2014 og fatta slikt vedtak: Sykelig overvekt er et alvorlig helseproblem for mange mennesker. Antall fedmeoperasjoner har økt betydelig i Norge. Nasjonalt råd vektlegger betydningen av brede folkehelsetiltak for å motvirke fedme. Det er viktig at det utvikles gode tilbud til denne pasientgruppen, og rådet anbefaler at gode tilbud med ikkekirurgiske metoder får økt prioritet. Fedmeoperasjoner gir stor og rask vektreduksjon, men kan gi vesentlig risiko for komplikasjoner og bivirkninger. Det er vanlig at de som er operert, må følges i helsetjenesten resten av livet. Langtidseffektene er lite kjent, og vi vet ikke om 10

47 fedmekirurgi gir økt overlevelse for pasientgruppen. Vi vet lite om hvordan sykelighet og livskvalitet påvirkes på lang sikt. Det er usikkert om utviklingen i det totale helsetjenestetilbudet til denne gruppen er hensiktsmessig. Rådet ser ikke grunnlag for å endre indikasjonsstillingen på det nåværende tidspunkt. Det er viktig fortløpende å vurdere indikasjonsstillingen og erfaringene fra andre land. Enkeltpasienter kan likevel ha så høy fedmerelatert sykdomsrisiko at helsegevinsten ved fedmekirurgi er større enn ulempene. Rådet understreker betydningen av at både private og offentlige aktører tilbyr pasientene god informasjon og veiledning om risiko ved kirurgisk behandling ved fedme og usikkerheten om langtidseffektene. Videre er det vesentlig at pasientene får adekvat tid til å ta en informert avgjørelse. Rådet vil følge opp saken med konkrete forslag om hvordan kunnskapsgrunnlaget, blant annet i form av registerdata, kan styrkes for forebygging, behandling og oppfølging av personer med sykelig overvekt og fedme. I oppfølgingen ønsker rådet å belyse hvordan fedme kan forebygges blant annet med strukturelle tiltak, hvordan styrke ikke-operative behandlingsmetoder, særlig hos barn, unge og familier samt hvordan unngå sykeliggjøring av barn i risikosonen. Palliativ omsorg og behandling i kommunane lindrande einingar Saka spring ut av den store «paraply-saka» om kvalitet i sjukeheimar, som i si tid var foreslått av tidlegare rådsmedlem Finn Strand. I tillegg har rådsmedlem Anette Fosse vore ein sentral pådrivar for å drøfte tilbod om palliativ behandling i kommunehelsetenesta. I desember 2013 drøfta rådet palliasjon i kommunal helse- og omsorgssektor og vedtok mellom anna at rådet seinare ville ta tak i enkelttema som hadde vore framme i drøftinga. Einingar som tilbyr lindrande behandling, var mellom desse tema. Rådet fatta følgjande vedtak 7. april 2014: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten fastslår at det er betydelig mangel på kunnskap om hvilke faktorer som sikrer god palliativ behandling i kommunehelsetjenesten, og hvordan pasientenes behov blir møtt i dag. Dette bør reflekteres i utviklingen av fremtidige forskningsstrategier. Rådet ser at det i større grad bør legges vekt på funksjonskrav, kvalitetskrav og utvikling av kompetanse i kommunene enn spesifikke krav til organisering. De nasjonale faglige anbefalingene må i større grad ivareta alle pasienters behov ved livets slutt, uavhengig av alder og diagnose. 11

48 Det er ingen motsetning mellom mer hjemmedød og en videre utbygging av lindrende enheter/palliative senger i kommunene. Fastlegenes rolle må avklares, også hva gjelder oppfølging av pasienter som får palliativ behandling i hjemmet. Rådet anbefaler en gjennomgang av finansieringssystemene slik at pasientens behov er avgjørende. Rådet anbefaler at dette følges opp i arbeidet med helse- og sykehusplan, legemiddelmeldingen og melding om primærhelsetjenesten. Rådet anbefaler videre at de regionale helseforetakene sørger for at det blir etablert palliative team i de helseforetakene som ennå ikke har gjort dette. Vi anbefaler at behandlingstilbud i livets sluttfase blir en integrert del av avtalestrukturen mellom RHF og kommunene. Innføring av eit kostbart legemiddel for cystisk fibrose og ordninga med individuell refusjon Forslagsstillar var klinisk etikkomité i Helse Bergen HF. Vignetten blei presentert av førsteamanuensis Ingrid Miljeteig 10. juni Bakgrunnen for saka var at ein klinikar hadde bede komiteen vurdere om det var etisk rett å søkje om individuell refusjon av eit svært kostbart medikament til ei lita gruppe pasientar med den alvorlege sjukdommen cystisk fibrose, og om dette spørsmålet burde lyftast til nasjonal prioriteringsdiskusjon. I ordninga med individuell refusjon stillest det ingen krav om å vurdere eller vektleggje kostnadseffektivitet. Rådet drøfta saka 7. april 2014 og fatta følgjande vedtak: Cystisk fibrose er en medfødt tilstand med livsvarig betydelig prognosetap. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten tilrår at alvorlighetskriteriet ved slike tilstander tillegges stor vekt. Rådet viser til tidligere vedtak fra 2010 om at sjeldenhet i seg selv ikke skal gjøres til et selvstendig prioriteringskriterium. Likeverdighet i tilbudet tilstrebes. Rådet mener det må stilles krav til dokumentasjon om effekt og sikkerhet av tiltaket, blant annet ved hjelp av forskningsprotokoll, internasjonalt samarbeid og oppfølging over tid, fortrinnsvis i form av registerdata. Rådet mener det kan være akseptabelt med mildere krav til dokumentasjon av effekt gitt at gruppens størrelse setter begrensninger for mulighet til å framskaffe sikker kunnskap. Rådet oppfordrer til prisforhandlinger med utgangspunkt i legemiddelets effektdokumentasjon, med sikte på å oppnå akseptabel kostnadseffektivitet. 12

49 Hvis man sier ja til å ta i bruk svært kostbar behandling, vil medgåtte ressurser generere et helsetap for andre pasientgrupper. Når nye og kostbare metoder skal vurderes, må man også se om ressursene kan anvendes på en alternativ måte som er bedre. Rådet ønsker at prioriteringsutvalget, som nå vurderer prioriteringskriteriene på nytt, drøfter hvor stor avstanden kan være mellom den helsegevinsten som oppstår hos pasientgruppen som tar i bruk metodene, og det helsetapet som påføres andre pasientgrupper. Med unntak av Lars Ødegård og Liv Arum mener rådet at gitt dagens pris er denne avstanden stor, og at det kan utfordre prinsippet om likeverd mellom pasientgrupper. Rådet mener at alle prioriteringskriteriene bør gjøres gjeldende for legemidler som er finansiert gjennom individuell refusjon der det er hensiktsmessig. Respiratorbehandling til pasientar med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Forslagsstillarar var overlækjarane Sigrid Sando og Elin Tollefsen frå St. Olavs hospital. Vignetten vart drøfta 16. september Bakgrunnen for saka var at dei nye nasjonale retningslinene for heimerespirator i stor grad overlèt til skjønnet til dei einskilde klinikarane å avgjere når ALS-pasientar med langt komen sjukdom skal få tilbod om invasiv (gjennom hol i halsen) heimerespiratorbehandling. Forslagsstillaren var uroa for om avgjerslene kunne verte vilkårlege, om det var geografiske skilnader, og om det var rett ut frå prioriteringskriteria å tilby denne ressurskrevjande behandlinga. Det var ein større prosess i møtet å kome fram til eit vedtak, og det er gjort greie for dei ulike vedtaksforslaga og stemmegjevinga i referatet frå møtet. Rådet fatta 2. juni 2014 følgjande vedtak mot stemma til Liv Arum: Invasiv langtidsmekanisk ventilasjon (LTMV) ved ALS oppfyller ikke prioriteringsforskriftens krav og bør kun vurderes til enkelte særlig motiverte pasienter etter en grundig beslutningsprosess i spesialisthelsetjenesten. Hjemkommunen må være involvert i vurderingen og beslutningen så tidlig som mulig. Rådet understreker at det er kommunen som tar den endelige beslutningen om hvor og hvordan bo- og behandlingsopplegget kan gis på en forsvarlig måte. Pasientens og pårørendes ønske skal vurderes før beslutning gjøres. 13

50 Å tilby livsforlengende respiratorbehandling skaper etiske dilemmaer som det ikke er enkle svar på. Når vurderingene er individuelle og i stor grad skjønnsbasert, vil det kunne føre til enkelte ulikheter i tilbudet. Rådet anbefaler at alle med ansvar for behandling av ALS-pasienter, sikrer tverrfaglig kompetanse og prosesser for best mulig å ivareta pasientene og pårørende, og at fordeler og ulemper ved videre behandling drøftes grundig med pasientene og pårørende. En sentral del av denne tverrfaglige kompetansen vil være å sikre gode palliative tilbud. Rådet peker på behov for at Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling (NKH) også må bidra med kompetanseoppbygging i kommunene med sikte på å gi bedre faglig støtte til behandlere på ulike nivåer og trygghet for pasienten og pårørende. Livslengjande behandling hos alvorleg sjuke og døyande Forslagsstillar var tidlegare rådsmedlem Siri Tau Ursin, og vignetten vart vedteken allereie i desember Saka har vore framme i rådet fleire gonger sidan, mellom anna på Helse i utvikling. Ursin var uroleg for at det ofte er lettare å gripe til høgteknologiske medisinske intervensjonar framfor å leggje til rette for gode dødsleie saman med pasientane. Kunnskapssenteret hadde utarbeidd ein rapport: «Livets sluttfase - om å finne passende behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorlig syke og døende». Denne danna, saman med rettleiaren frå Helsedirektoratet «Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling», størsteparten av det skriftlege grunnlaget for drøftingane i rådet. Rådet fatta 1. desember 2014 følgjande vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten mener at rett behandling og bruk av teknologi i livets sluttfase må gis større oppmerksomhet. Variasjon og ulikhet i slik behandling kan innebære situasjoner med overbehandling eller mangelfull behandling. Dette kan bidra til at pasienter og pårørende opplever uverdige situasjoner. Kvalitet i tjenestetilbudet er et ledelses- og systemansvar. Rådet mener at det er spesielt viktig at helse- og omsorgstjenesten benytter veileder om beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling. Temaet må også vektlegges sterkere i utdanningen og opplæringen av helsepersonell. På et tidlig tidspunkt må helsepersonell diskutere med pasient og pårørende hva som er god og riktig behandling og pleie, og hva som er realistisk å forvente i en 14

51 avsluttende fase av livet. Fastlegen bør ha et særlig ansvar for dette. Helse- og omsorgstjenesten må innarbeide rutiner som sikrer regelmessighet og systematikk knyttet til dialog og kommunikasjon om dette temaet. Pasient og pårørende må tidlig få informasjon om hvilken lindrende behandling som pasienten uansett vil tilbys ved behov. Rådet mener at det i samarbeid med pasientog brukerorganisasjoner bør utarbeides god informasjon og gis opplæring til pasienter, pårørende og helsepersonell om den rettighetsfestede muligheten til ikke å motta livsforlengende behandling slik dette fremkommer i pasient- og brukerrettighetsloven. Bruk av forhåndserklæringer kan være et egnet hjelpemiddel. 15

52 Andre aktivitetar i rådet Helse i utvikling 14 Rådet arrangerte konferansen Helse i utvikling 14 (HiU14) på Oslo kongressenter 19. november Programmet er lagt ved årsrapporten (vedlegg D). Hovudtemaet på HiU14 var praksisnære prioriteringar. I tre parallelle workshops tok fagfolk fram døme på utfordringar men også moglege verktøy og løysingar på prioriteringsspørsmål innanfor primærhelsetenesta, rus og psykisk helsevern og somatisk spesialisthelseteneste. Ei ny offentleg utgreiing (NOU) om prioriteringar vart lagd fram berre ei veke før Helse i utvikling 14. Leiaren i utvalet, professor Ole Frithjof Norheim frå Universitetet i Bergen, la fram hovudkonklusjonane i NOUen. Desse fekk mykje merksemd også i andre innlegg og diskusjonar. HiU14 blei avslutta med ein paneldebatt over temaet «Norheimutvalet har gjeve oss eit nytt fundament for prioritering. Korleis vil det påverke køordninga?» Debatten vart leidd av nestleiar Camilla Stoltenberg, som saman med rådsleiar Bjørn Guldvog leidde konferansen. På eit satellittseminar på ettermiddagen 18. november var temaet «Kommunikasjon om prioritering. Hvordan forklare, forsvare og bevare et nei?» Her nytta vi mentometer for å skape engasjement og hente inn synspunkt på utvalde spørsmål om prioritering frå deltakarene. Rådsmedlem Audun Hågå leidde seminaret. Helse i utvikling 14 var overteikna med 415 påmelde deltakarar til 400 plassar. Satellittseminaret var fullteikna tidleg i oktober, og påmeldinga måtte stengast med ei ganske lang ventelista. Det vart difor tatt ei avgjerd om å flytte satellittseminaret til Håndverkeren kurs- og konferansesenter, som hadde større kapasitet. Totalt var 229 melde på til satellittseminaret. 18. november vart det halde middag for rådsmedlemmar, 16

53 foredragshaldarar og nokre særskilt inviterte gjestar på restaurant Festningen. Etter sjølve konferansen 19. november var det mingling og uformelt samvær mellom deltakarane og innleiarane. Konferansen blei evaluert av deltakarane og fekk gode tilbakemeldingar. Langt dei fleste meinte at programmet var interessant, rundt tre firedelar at dei hadde fått med seg noko som var praktisk nyttig i det daglege arbeidet. Nær alle ønskte å delta på fleire slike konferansar. Evalueringa blei presentert på rådsmøtet 1. desember 2014, og presentasjonen finst publisert på nettsida til rådet blant dokumenta. Videoar frå alle innlegga og frå paneldebatten er tilgjengelege på heimesida til rådet. I programkomiteen for HiU14 satt Trond Aarre (leiar), Baard-Christian Schem, Randi Talseth, Anette Fosse og Audun Hågå saman med sekretariatet. Prosjektleiar frå sekretariatet var seniorrådgjevar Khang Nguyen fram til september, deretter rådgjevar Silje Melsether. Fagseminar: Kva får britane ut av dei offentlege helsekronene? Dette seminaret blei arrangert som følgje av eit initiativ på Helse i utvikling 13 og var eit samarbeid mellom rådet og Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo. Seminaret vart halde på Kunnskapssenteret og samla i overkant av 100 deltakarar dei fleste frå akademia og helseforvatninga. Professor Karl Claxton frå University of York, UK, var hovudinnleiar. Noko av bakgrunnen for seminaret var å greie ut om det er grunnlag og moglegheiter for å gjennomføre eit prosjekt liknande eit Claxton har leidd i UK, i Noreg. Etter seminaret vart det difor halde eit møte for særskilt inviterte forskarar og leiande helseøkonomar i helseforvaltninga, der dette spørsmåla blei uteska. Møtet vart avslutta med felles middag. Programmet for seminaret finst i vedlegg E, og filmar med alle presentasjonane og debatten er publiserte på heimesida til rådet. 17

54 Fagseminar: Innfrir dei nye lækjarmidla forventningane? Dette seminaret blei arrangert som eit samarbeid mellom rådet og Kunnskapssenteret. Bakgrunnen var at professor Donald Light frå University of Rowan, USA, var i Noreg for å halde eit av hovudinnlegga på jubileumskonferansen til Kunnskapssenteret. Light tilbod seg å dele kunnskap frå eiga forsking om effekten av nye lækjarmiddel med ei forsamling som ville vere interessert i det. Seminaret blei halde i Kunnskapssenteret og samla nær 100 deltakarar. Programmet finst i vedlegg F. Folkemøte om prioriteringar I samband med rådsmøtet i Stavanger i juni arrangerte Helse Stavanger HF eit folkemøte med tema: «Hva styrer prioriteringene i helsevesenet?» Rådsleiar Bjørn Guldvog var mellom innleiarane, og møtet vart leidd av sjukehusdirektør Baard Lilleeng. Mange av rådsmedlemmane blei verande i Stavanger denne kvelden og tok del i møtet som tilhøyrarar. Det kan også nemnast at rådsmedlem Per Haarr inviterte tilreisande rådsmedlemmar på felles middag søndag kveld forut for rådsmøtet. Programmet for folkemøtet finst i vedlegg G. Evaluering av Nasjonalt råd Helse- og omsorgsdepartementet har tinga ei evaluering av rådet frå Agenda Kaupang. Fristen for å levere inn evalueringsrapporten har departementet fastsett til 2. februar Oppdraget for evalueringa, slik det er utforma av departementet, er publisert på rådet si heimeside. Sjå saka Evaluering av Nasjonalt råd

55 Kommunikasjon og formidling Leiar og nestleiar uttaler seg i media på vegner av rådet. Planlegging og oppfølging av informasjon i tilknyting til møta skjer i samarbeid mellom leiar, sekretariatet, og informasjonsrådgjevarane i Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret. Som påpeika i tidlegare årsmeldingar meiner sekretariatet det er rom for å etablere meir føreseielege og strukturerte rutinar for informasjon rundt rådsmøta og andre aktivitetar i rådet og få avklart tydelegare kva for oppgåver som ligg til sekretariatet i Kunnskapssenteret, og kva som skal handterast av Helsedirektoratet. Ei slik avklaring ville venteleg føre til at meir av potensialet for offentleg omtale av verksemda i rådet og prioriteringar generelt vert teke ut. Dessutan ville det også kunne føre til at fleire rådsmedlemmar, fagfolk og andre med interesse for dei sakene rådet handsamar vert involverte og engasjerte i media. Denne vurderinga har sekretariatet spela inn også i den eksterne evalueringa av rådet, og ved ei eventuell ny oppnemning av eit prioriteringsråd er dette ei sak som det bør takast fatt i tidleg. Tal på oppslag om rådet i media i 2014 Det høge talet på presseoppslag i januar og februar skuldast saka om feiteoperasjonar, som fekk særs mykje omtale i pressa. Sekretariatet hadde lagt ned eit stort arbeid i lang tid for å gjere pressa interessert i problematikken på førehand, gje tips om egna intervjuobjektar og fulgte opp overfor pressa da møtedokumenta blei publiserte. 19

56 Det gjev ikkje eit komplett bilete av prioriteringsdebatten i i pressa i 2014 om ein berre ser på dei oppslaga som kjem opp når ein søkjar på rådet. Den nye NOUen om prioritering i helsetenesta som blei lagd fram i november, fekk brei dekning i pressa, og rådssekretariatet hadde utstrakt kontakt med journalistar som ynskte tips om informantar og bakgrunnsinformasjon. Difor vert også ei oversikt over talet på treff med søkjeordet «prioriteringsdebatten» teken med: Kjelda for begge desse oversiktene er søkjetenesta Retriever. Det er ein viss, men ikkje stor overlapp, mellom dei to søkja. Nettstad Nettstaden vert drifta av sekretariatet. Der vert alle saksdokument og nyhendebrev publiserte, og aktuelt stoff om prioritering og kvalitet vert omtala. I tillegg inneheld nettstaden generell informasjon om rådet og informasjon om og lenkjer til arrangement. I 2014 har det vore unike brukarar på nettstaden, ein auke på drygt 2000 frå Talet på sidevisingar er , ein reduksjon på drygt 7000 frå Nedgangen i besøkstalet ser ut til å skuldast at det har vore færre møte. Trafikken på gjennom året kjem fram i figuren under: 20

57 På den engelske nettsida, er utvalde rådssaker gitt ein kort omtale. På grunn av den knappe ressurssituasjonen i sekretariatet har det heller ikkje i 2014 vore prioritert å arbeide med denne nettsida utover at einskilde saker har blitt omtala. Sekretariatet vil freiste å få oppdatert noko meir på den engelske nettsida i fyrste halvdel av 2015, med tanke på at den internasjonale konferansen HTAi 2015 vert halden i Oslo, og at det venteleg vil auke interessa for rådet jamvel i utanlandske miljø. Nyhendebrev og sosiale medium Det har vore sendt ut 4 nyhendebrev i Desse vert normalt sende ut i etterkant av møta og andre arrangement. Rådet har 237 følgjarar på Det er rom for meir aktiv bruk av twitter for å spreie kunnskap om og interesse for prioriteringsspørsmål. Ved nyoppnemning av rådet bør ein også vurdere å ta andre sosiale medium i bruk. 21

58 Foredrag og artiklar Vitskapelege abstrakt: Wang H og Høymork SC: Innføring av ny teknologi i helsetjenesten: Mangel på data fra medisinske kvalitetsregistre. Posterpresentasjon på Helse- og kvalitetsregisterkonferansen, Oslo, mars Sekretariatet vann pris for den beste posteren på konferansen. Wang H og Høymork SC: Is the normalization of bariatric surgery in the interest of public health? Can HTA inform the discussion? Posterpresentasjon på konferansen HTAi, Washington DC, juni 2014 Høymork SC: Health Technology Assessments (HTA) as tool for Priority Setting. Munnleg presentasjon på konferansen Priorities, Melbourne, november 2014 Høymork SC: Drivers for introducing new technology into health services example: Da Vinci robots. Munnleg presentasjon på konferansen Priorities, Melbourne, november 2014 Publikasjonar: Wang H og Høymork SC: Prioritering er alle gode ting bare tre? Tidsskrift for den norske legeforening 2014; 134: Foredrag: Sekretariatet har presentert rådet spesielt og prioriteringsarbeid generelt i ei rekkje forum, mellom anna i sjukehusavdelingar, på RHFenes toppleiarprogram og andre leiarkurs. 22

59 Vedlegg 23

60 Vedlegg A: Mandat Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgssektoren Utarbeidd av Helse- og omsorgsdepartementet 1. Formål Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har som formål å bidra til mer helhetlig tilnærming til problemstillinger om kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Rådet skal bidra til felles situasjons- og problemforståelse hos aktørene i helse- og omsorgstjenesten slik at de ulike institusjoners tiltak og prosesser blir godt koordinert. Rådet skal medvirke til dialog mellom myndigheter, tjenesteytende virksomheter, brukerorganisasjoner og faglige organisasjoner/fagforeninger. 2. Rolle, oppgaver og ansvar Rådet har en rådgivende funksjon når det gjelder problemstillinger som er knyttet til kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Rådet skal gjennomføre prosesser med sikte på at aktørene utvikler felles situasjons- og problemforståelse og god samhandling. På dette grunnlag skal det gis råd om videre prosessmessig håndtering av saker. Rådet skal legge vekt på rutiner som ivaretar dette formålet, herunder etablere prosesser som ivaretar/innspill erfaringer fra utøvende tjenester og andre, f eks gjennom høringsmøter. Rådet bør rette spesiell oppmerksomhet på samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Ved behandling av saker som krever særlig kompetanse (for eksempel tannhelse) skal det om nødvendig innhentes eksterne vurderinger. Rådet skal også gi innspill til prioriteringsspørsmål som eventuelt må avgjøres som en del av ordinære budsjettsprosesser. Rådet vil ikke kunne gi pålegg om hvordan den enkelte virksomhet skal følge opp rådets tilrådinger. De aktuelle virksomhetene vil ut fra sin ansvarsposisjon på selvstendig grunnlag ta nødvendige initiativ for oppfølging. Rådet skal innarbeide forslag til implementering i sine vedtak. Temaer som er aktuelle for behandling i rådet er: 1. Prinsipper for prioriteringsprosesser, både i kommune- og spesialisthelsetjenesten. 2. Spørsmål knyttet til om det utvikler seg eventuelle uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper og gi råd om hvordan slike forskjeller kan motvirkes. 3. Spørsmål knyttet til innføring av ny og kostbar teknologi/legemidler i helse- og omsorgstjenesten. 4. Spørsmål knyttet til fordeling og bruk av nasjonale tjenester i spesialist- og primærhelsetjenesten. 5. Spørsmål knyttet til utvikling av nasjonale retningslinjer på særlige områder for å ivareta et likeverdig helsetilbud av god faglig kvalitet. 6. Spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner, herunder forebygging, folkehelse, omsorgstjenester og behandlingsformer som påvirker kvalitet, arbeidsdeling og dermed prioritering, ressurs- og kompetansefordeling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. 7. Rådet skal delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner. 8. Rådet skal gi råd om prioritering av offentlig initierte kliniske studier. Departementet kan utvide listen over aktuelle temaer dersom utviklingen tilsier dette. 24

61 Alle skal kunne fremme saker for behandling i rådet. Sekretariatet har ansvar for å presentere relevante problemstillinger for rådets medlemmer som beslutter om saken skal behandles. 3. Sammensetning Rådet er sammensatt av medlemmer fra virksomheter med ansvar for helse- og omsorgstjenesten, fra forvaltningen, fra brukerorganisasjoner og fra universiteter og høgskoler. 4. Offentlighet Forvaltningsloven og offentlighetsloven gjelder i utgangspunkt for rådet. Rådets uttalelser er offentlige med mindre ikke annet følger av lovbestemt taushetsplikt. Rådet skal avgi årlig rapport om sin virksomhet til Helse- og omsorgsdepartementet innen 1. mars det påfølgende år. 25

62 Vedlegg B: Rådsmedlemmar i 2014 Leiar: Bjørn Guldvog, Helsedirektoratet Nestleiar: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt Trond Michael Andersen, administrerande direktør Helse Midt-Norge RHF, fram til Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Cecilie Daae, assisterande direktør, Helsedirektoratet Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Audun Hågå, direktør Statens legemiddelverk. Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseeining for minoritetshelse Karen Kaasa, kommunaldirektør, Larvik kommune Nina Langeland, dekan, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen Wenche Malmedal, førsteamanuensis, Høgskolen i Sør-Trøndelag Peder Olsen, administrerande direktør, Helse Sør-Øst RHF Bjarne Robberstad, professor, institutt for global helse og samfunnsmedisin, UiB Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Kjell Å. Salvesen, direktør for helsefag, forskning og utdanning, Helse Midt RHF frå Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, Kommunesektorens organisasjon Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret Vegard Vige, kommuneoverlege, Grimstad kommune Lars H. Vorland, administrerande direktør, Helse Nord RHF Lars Ødegård, spesialrådgjevar, Norges Handikapforbund Trond F. Aarre, avdelingssjef, Nordfjord psykiatrisenter 26

63 Vedlegg C: oversikt over saker handsama i rådsmøte i 2014 Drøftingssaker: Kirurgisk behandling ved fedme (10.2.) Rådets arbeidsform (7.4.) Lindrende enheter i kommunene (7.4.) Innføring av et kostbart legemiddel for cystisk fibrose og ordningen med individuell refusjon (7.4.) Respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) (2.6.) Rehabilitering hva skal til for å lykkes? (2.6. og som temasak 7.4.) Livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende (1.12.) Temasaker: Multisyke pasienter i primærhelsetjenesten (2.6.) Orienteringssaker: Et nasjonalt system for ny vurdering når det ikke lenger foreligger et etablert behandlingstilbud for alvorlige sykdommer (10.2. og 1.12) Effekt og kostnadseffektivitet ved ulike dialysemetoder i Norge (10.2.) Nasjonale retningslinjer og veiledere: Helsedirektoratets organisering av arbeidet (2.6. og 1.12.) Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn orientering om plan for utredning (1.12.) 27

64 Vedlegg D: Program for Helse i utvikling 2014, inkludert satellittseminaret 28

65 29

66 30

67 Vedlegg E: Program for fagseminar arrangert av rådet og Universitetet i Oslo, institutt for helse og samfunn. 31

68 Vedlegg F: Program for fagseminar arrangert av rådet og Kunnskapssenteret 32

69 Vedlegg G: Program for folkemøtet som Helse Stavanger arrangerte i samband med rådsmøtet 2. juni

70

71 Sak 8

72

73 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 8/2015 Saksnummer 14/00442 Dato 2. februar 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Evaluering av Nasjonalt råd På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har Agenda Kaupang evaluert rådet. Fristen for å levere evalueringsrapporten var 2. februar 2015, og oppdragsbeskrivelsen er tidligere lagt ut på sakens hjemmeside. Departementet har tidligere opplyst at sammen med Norheimrapportens konklusjoner vil evalueringen danne grunnlag for å vurdere rådets framtid, mandat, sammensetning, organisering og arbeidsform. Evalueringsrapporten vil bli ettersendt til rådsmedlemmene og lagt ut på rådets hjemmeside så snart sekretariatet mottar den. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

74

75 Sak 9

76

77 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 9/15 Saksnummer 15/00047 Dato 27. januar 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Helse i utvikling 15 Hovedproblemstilling Rådet må ta stilling til hva sekretariatet skal gjøre med planleggingen av Helse i utvikling 15 under de usikre rammebetingelsene som er skissert under. Tidligere Helse i utvikling Konferansen Helse i utvikling (HiU) har vært arrangert årlig siden 2008 med rådet som arrangør 1. Samtlige konferanser har hatt høy oppslutning og var i 2013 og 2014 fulltegnet, med 400 deltakere på hovedkonferansen og rundt 200 på satellittseminarene som har vært avholdt i tilslutning til HiU. Vi har lykkes med å få deltakere fra ulike deler av sektoren - politikk, forvaltning, brukerorganisasjoner og -representanter, alle deler av tjenesten, akademia, media og andre. De tre siste årene har Helse i utvikling blitt arrangert med overordnede temaer for hver konferanse: HiU12: «Prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjeneste» HiU13: «Hvem skal få og hvem skal ikke få?» (Utgangspunkt i rådets diskusjon om grenseverdi for offentlig betalingsvilje for effekt av helsetjenester) HiU14: «Praksisnære prioriteringer» I tillegg til de store årlige prioriteringskonferansene har rådet arrangert fagseminarer under Helse i utvikling-paraplyen: Seminar om kreftscreening i 2010 Seminaret «Fortsatt universell og solidarisk helsetjeneste?» i 2012 Seminaret «Hva får britene ut av sine offentlige helsetjenester?» i 2014 Seminaret «Innfrir de nye legemidlene forventningene?» i I 2009 ble konferansen flyttet til januar 2010 på grunn av svineinfluensaepidemien. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

78 SAKSFRAMLEGG Helse i utvikling 15 foreløpige føringer fra rådet I diskusjonen etter evalueringen av HiU14 på rådsmøtet 1. desember 2014, ga rådet tilbakemeldinger på hva man ønsket for HiU15. I referatet står: «Det var stor enighet blant rådsmedlemmene om at årets konferanse hadde vært bra, og at det må satses på å avholde konferanse også neste år. Det ble pekt på ulike temaer som aktuelle for en ny konferanse. Flere trakk fram behovet for diskusjon og kunnskap omkring prioritering i omsorgstjenestene, samt behovet for å drøfte helsetjenesten som helhet. Det hevdes ofte at pasientene ser kun ett helsevesen, likevel sliter vi med å prioritere på tvers. Forebygging, samhandling, prioritering av kompetanseressurser, systemet for vurdering av nye metoder var også temaer som ble trukket fram som aktuelle. Det ble foreslått å invitere også andre innledere enn de allerede etablerte, samt innledere som representerer ulike syn.» Helse i utvikling 15 foreløpige forberedelser Sekretariatet har booket lokaler i Oslo kongressenter for HiU15 tirsdag 3. og onsdag 4. november. Vi har lagt opp til rammer som de to foregående årene, med satellittseminar og Speaker s dinner tirsdag kveld og hovedkonferanse med påfølgende mingling onsdag. Lokale for Speaker s dinner er booket hos Kjell Tores mat (som i 2013). Datoene for HiU15 er annonsert på nettsida og andre steder det er naturlig å gjøre dette, og det er etablert kontakt med den tekniske arrangøren som bistod i 2011, 2013 og Uavklarte rammebetingelser - arrangør Rådets fungeringsperiode utløper 31. mai 2015, og vi har ikke fått signaler fra Helse- og omsorgsdepartementet om hva som deretter vil skje med rådet. Det er simpelthen uklart om det finnes noe prioriteringsråd som kan stå som arrangør av Helse i utvikling 15, alternativt hvilken annen institusjon som i motsatt fall vil/kan/ønsker å stå som arrangør av en nasjonal prioriteringskonferanse. Det er også et spørsmål om noen rådsmedlemmer ønsker å sitte i en programkomite uavhengig av om de er rådsmedlemmer fra høsten 15 eller ikke. Uavklarte rammebetingelser økonomi Helse i utvikling har hatt to finansieringskilder: deltakeravgiftene og et tilskudd i form av en belastningsfullmakt (ramme) fra Helsedirektoratet. Deltakeravgiften ble økt i 2013 og 2014 og dekker nå i praksis noe mer enn de utgiftene som relaterer seg direkte til hver enkelt deltaker (dagpakker på konferansestedet og servering). Rammen på tilskuddet fra Helsedirektoratet til Helse i utvikling har blitt gradvis redusert fra 2,5 millioner kroner i 2008 og 2009, 2 millioner i perioden Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

79 SAKSFRAMLEGG til 1,5 millioner i Det er ikke avklart om det blir gitt noen belastningsfullmakt til Helse i utvikling 15. Regnskapet for Helse i utvikling 14 viste at det påløp om lag 2 millioner kroner i utgifter utover de som dekkes av deltakeravgiftene. Av dette utgjør lønn til prosjektleder(e) og -medarbeidere i rådssekretariatet den klart største posten rundt 1,3 millioner kroner i Andre større utgiftsposter er teknisk konferansearrangør (forberedelser, påmelding, gjennomføring av konferansen), dagpakker for ikke-betalende deltakere (rådsmedlemmer, foredragsholdere, sekretariat), filming for utlegg på nett, markedsføring og informasjonsmateriell. Helse i utvikling 15 - tidsplan Sekretariatets erfaring tilsier at det faglige programmet og mye av markedsføringen må være på plass før sommerferien dersom et så stort arrangement som Helse i utvikling skal bli vellykket. En overordnet avgjørelse om at konferansen skal gjennomføres, må følgelig tas temmelig raskt og sannsynligvis før departementet har besluttet hva som videre vil med skje med rådet. Et eventuelt nytt råd oppnevnt fra 1. juni eller seinere vil kunne komme inn og overta ansvaret for et igangsatt arbeid med HiU15, men vil være etablert for seint til at arbeidet da kan startes opp. Sekretariatets vurdering Sekretariatet mener støttet av meget gode evalueringer - at konferansen oppfattes som en viktig arena for en bred og offentlig prioriteringsdebatt og dermed også viktig for at rådet skal oppfylle mandatet gitt av departementet. I 2015 er den nye offentlige utredningen «Åpent og rettferdig prioritering i helsetjenesten» til politisk behandling. Det vil være uheldig å bryte tradisjonen med å avholde en årlig nasjonal konferanse om prioritering i Samtidig er det slik at sekretariatet har forberedt Helse i utvikling 15 så langt det er tilrådelig gitt de uklare rammebetingelsene, og arbeidet står nå «på vent». Vi trenger et tydeligere formalisert oppdrag fra rådet å fortsette arbeidet med HiU15, dvs. inngå forpliktende kontrakter, sette opp et faglig program, booke innledere og starte aktiv markedsføring. En avklart finansiering er også en forutsetning for å fortsette arbeidet med å planlegge Helse i utvikling På rådsmøtet 10. februar 2014 ble det opplyst at det ikke ville bli gitt tilskudd til Helse i utvikling 14 (se referatet), og men etter en ny vurdering i Helsedirektoratet ble det likevel gitt et tilskudd, om enn vesentlig redusert fra tidligere år. 3 Vi byttet prosjektleder i september da den første sluttet i sin stilling, og har i 2014 følgelig måttet sette to ulike nye prosjektledere inn i oppgavene. Derfor har HiU14 vært et særlig krevende prosjekt for sekretariatet. Sekretariatet rapporterer for øvrig timebruk på alle prosjektene vi har ansvar for. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

80

81 Sak 10

82

83 Sak 10

84

85 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 10/15 Saksnummer 15/00011 Dato 6. februar 2015 Kontaktperson Siv Cathrine Høymork Sak Rådets mandat og arbeidsform Bakgrunn Rådets mandat ble endret ved reetableringen i 2011, slik at alle kan fremme saker for rådet. Tidligere kunne bare rådsmedlemmer og sekretariatet fremme saker. Sekretariatet har ifølge mandatet i oppgave å presentere relevante problemstillinger for rådets medlemmer, som beslutter om saken skal behandles. På rådsmøtet 11. april 2011 drøftet rådet konsekvenser av denne mandatendringen, og sekretariatet fikk i oppgave blant annet å orientere rådet om alle innkomne forslag. I denne rådsperioden (1. januar februar 2015) har det kommet 18 forslag til rådssaker fra eksterne forslagsstillere. Oversikt over saker fremmet av eksterne forslagsstillere I parentes er angitt hvilket rådsmøte rådet er orientert om at forslaget har kommet inn. Firma som leverer blant annet legemidler og medisinsk teknisk utstyr: Tilbud om hjemmedialyse i Norge (14. april 2011) Norsk immunsviktforening: utvidelse av det nasjonale screeningprogrammet for nyfødte til å omfatte SCID, alvorlig kombinert immunsvikt (5. desember 2011) Pårørende: utprøvende behandling av hjemmeliggende alvorlig syke MEpasienter (13. februar 2012) Professor: faglige retningslinjer for demens (13. februar 2012) Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo: utfordringer med prioritering ved preimplantasjonsgenetisk diagnostikk (PGD) (16. april 2012) Privatperson: Ipilimumab tas i bruk mot malignt melanom (4. juni 2012) Legemiddelfirma: endring av legemiddelforskriftens paragraf (midler til alkoholavhengighet (3. desember 2012) Professor: faglige retningslinjer for helse- og omsorgstjenester til multisyke pasienter i primærhelsetjenesten (11. februar 2013) Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

86 SAKSFRAMLEGG Professor: Kan kirurgi ved degenerative meniskskader være overbehandling? (15. april 2013) Overleger: respiratorbehandling til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS) (10. juni 2013) Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Bergen: innføring av et kostbart legemiddel for cystisk fibrose og ordningen med individuell refusjon (10. juni 2013) Pårørende: bruk av intervensjonsradiologi på kreftområdet (16. september 2013) Næringsdrivende/privatperson: UVB-lys-behandlingsmaskiner ved psoriasis, eksem og vitiligo (16. september 2013) Fibromyalgiforbundet: helsetjenester til personer med fibromyalgi (2. desember 2013) Tarlov cyste-gruppa i Norge: Når invalidiserende sjeldne tilstander ikke blir tatt på alvor i helsevesenet (2. desember 2013) Næringsdrivende/privatperson: informasjonsspredning og uttalelse om at det eksisterer flere kostholdsstrategier for vektreduksjon, og at rådet ikke fraråder noen av disse (7. april 2014) Fastlege: prioritering av primærmedisin for befolkning generelt og barn og ungdom spesielt (2. juni 2014) Regionalt ressurssenter om Vold, Traumatisk stress og Selvmordsforebygging Region Øst (RVTS Øst): villet egenskade (2. desember 2014) Praktisering av den utvidede forslagsretten Av 18 innkomne forslag er seks fremmet av helsepersonell fra en klinisk hverdag. Bare to av disse problematiserer ressursbruk innenfor egen virksomhet. I Etiske regler for leger står: «En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi.» 1 Det ville være ønskelig å få løftet flere prioriteringsdilemmaer fra den kliniske hverdagen til debatt i rådet. 1 Legeforeningen, utgitt 1961, seinest revidert Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

87 Sak 11

88

89 SAKSDOKUMENT Møtesaksnummer 10/15 Saksnummer 31/13 Dato Kontaktperson Hege Wang Sak Multisyke pasienter i primærhelsetjenesten Rådets tidligere behandling Nasjonalt råd diskuterte på møtet 15. april 2013 vignetten «Multisyke pasienter i primærhelsetjenesten», fremmet og presentert av professor Anders Grimsmo. Rådet besluttet å behandle saken som en temasak. Den ble delvis behandlet på møtet 2. juni Anders Grimsmo, Morten Finkcenhagen og Bjarne Austad innledet om tematikken, men på grunn av liten tid ble saken ikke drøftet. Det var enighet om å ta opp saken på et senere møte og invitere innlederne på nytt. Tidligere sakspapirer ligger på sakens hjemmeside. Saken har utgangspunkt i allmennlegetjenesten, og forslagsstiller og sekretariat utdypet to problemstillinger: nasjonale faglige retningslinjer og uheldig legemiddelbruk. Bakgrunn Begrepet multisyke synliggjør kompleksiteten hos pasienter som har flere sykdommer, uten å fokusere på én enkeltsykdom. Multisykdom inkluderer tradisjonelle sykdommer og syndromer som hjertelidelser, diabetes, revmatologiske tilstander, kols og demens. Multisykdom blant eldre er svært vanlig, men det foreligger lite forskning på dette området. Pasienter med flere sykdommer vil i stor grad måtte håndteres i primærhelsetjenesten, noe som gir nye utfordringer. Problemstillinger til drøfting - Retningslinjer Hvordan skal fastlegene forholde seg til dagens retningslinjer, er man pålagt å følge retningslinjene også når det ikke er hensiktsmessig for pasientene? Er retningslinjer egnet for multisyke? Hvis ikke hvordan skal man sikre god behandling uten uønsket variasjon? - Legemiddelbruk Hvordan jobber fastlegene med koordinering av legemiddelbehandling? (legemiddelliste, legemiddelgjennomgang) - Pasientenes ønsker Hva er gode behandlingsmål for disse pasientene? Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

90 SAKSDOKUMENT Kort oppsummering av innledninger Her gis en kort oppsummering av innledningene holdt på møtet i juni, presentasjonene ligger på sakens hjemmeside. Anders Grimsmo (professor, NTNU) Han innledet om «Faglige retningslinjer for pasienter med flere kroniske sykdommer». Det er en stor utfordring at multisyke ikke er inkludert i forskning som ligger til grunn for retningslinjer. Skal pasientene eller legene følge alle anbefalinger som gis for hver enkeltsykdom blir «behandlingsbyrden» uhåndterlig og uhensiktsmessig. Grimsmo problematiserte også manglende oppmerksomhet rundt hvilke behandlingsmål som var viktige for pasientene. Han avsluttet med følgende anbefalinger: Forskningen må orienteres mot multisyke pasienter, som er den største pasientgruppen. Faglige retningslinjer må omskrives fra å være problemorienterte og til å bli målorienterte Kompleksiteten i behandlingen må reduseres Leger må læres opp til at det er en like viktig oppgave å avslutte behandling som å starte Bort fra kvalitetsmål og insentiver knyttet til enkeltdiagnoser Morten Finckenhagen (overlege, Statens legemiddelverk) Han innledet om «Multisyke og polyfarmasi hvordan møte utfordringene?». Finckenhagen viste mange eksempler på at det gjøres mye feil i helsetjenesten i forbindelse med legemidler. Norske tall anslår om lag legemiddelskader hvert år, hvorav 50 % kan forebygges. Samstemming av legemiddellister og riktig bruk av legemidler i sykehjem er to av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet. Kommunene har store oppgaver knyttet til riktig legemiddelbruk for sine brukere: pasienter mottar kommunale hjemmetjenester mens pasienter bor i sykehjem. Finckenhagen nevnte tre tiltak som kan bidra til riktigere legemiddelbruk: Legemiddelsamstemming Samarbeid mellom pasient og helsepersonell ved inn- og utskriving av sykehus Legemiddelgjennomgang Systematisk gjennomgang av pasientens legemidler Medisinliste Oppgave for fastlegene (fastlegeforskriften) Bjarne Austad (allmennlege, stipendiat NTNU) Han innledet om «Dilemmaer med nasjonale faglige retningslinjer - fra allmennlegens perspektiv». Fastlegene skal i henhold til fastlegeforskriften drive sin virksomhet i tråd med nasjonale faglige retningslinjer. Austad tok for Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

91 SAKSDOKUMENT seg utfordringer knyttet til nasjonale faglige retningslinjer i allmennpraksis. De viktigste utfordringene er: For mange retningslinjer og veiledere De er utilgjengelige Passer ikke til pasientene Gir lite hjelp i behandling av multisyke, men kan føre til overdiagnostikk og overbehandling. Avslutningsvis stilte han spørsmål om retningslinjer for enkeltsykdommer er den beste måten å hjelpe multisyke. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

92

93 BMJ 2015;350:h176 doi: /bmj.h176 (Published 20 January 2015) Page 1 of 6 Clinical Review CLINICAL REVIEW Managing patients with multimorbidity in primary care Emma Wallace general practice lecturer 1, Chris Salisbury professor in primary health care 2, Bruce Guthrie professor of primary care medicine 3, Cliona Lewis general practice lecturer 1, Tom Fahey professor of general practice 1, Susan M Smith associate professor of general practice 1 1 HRB Centre for Primary Care Research, Royal College of Surgeons in Ireland Medical School, Dublin 2, Ireland; 2 Centre for Academic Primary Care, University of Bristol, Bristol, UK; 3 Quality, Safety and Informatics Research Group, University of Dundee, Dundee, UK Multimorbidity, commonly defined as the presence of two or more chronic medical conditions in an individual, 1 is associated with decreased quality of life, functional decline, and increased healthcare utilisation, including emergency admissions, particularly with higher numbers of coexisting conditions. 2-6 The management of multimorbidity with drugs is often complex, resulting in polypharmacy with its attendant risks. 7-9 Patients with multimorbidity have a high treatment burden in terms of understanding and self managing the conditions, attending multiple appointments, and managing complex drug regimens. 10 Qualitative research highlights the endless struggle patients experience in trying to manage their conditions well. 11 Psychological distress is common: in an Australian survey of 7620 patients in primary care, 23% of those with one chronic condition reported depression compared with 40% of those with five or more conditions. 12 Multimorbidity presents many challenges, which may at times seem overwhelming. This review provides evidence based practice points that are feasible to implement in general practice and offers guidance for general practitioners in organising care delivery. How common is it? Recent estimates suggest that one in six patients in the United Kingdom has more than one of the conditions outlined in the Quality and Outcomes Framework, and these patients account for approximately one third of all consultations in general practice. 13 A recent, large scale Scottish study reported that approximately 65% of those aged more than 65 years and almost 82% of those aged 85 years or more had two or more chronic conditions. 14 Although prevalence increases substantially with age, in absolute terms multimorbidity is more prevalent in those aged 65 years or less and is much more common in socioeconomically deprived areas. 14 A recent systematic review included 11 studies relating to patterns of multimorbidity. The most common pair of conditions across studies was osteoarthritis and a cardiometabolic condition, such as hypertension, diabetes, obesity, or ischaemic heart disease. 15 This review also attempted to identify meaningful groups of conditions. In four studies that used factor analysis to identify common factors across combinations of conditions, three were consistent across studies; a cardiometabolic condition factor, a mental health condition factor (most commonly depression or anxiety), and a painful condition factor. 15 What is the impact of multimorbidity? Box 1 summarises some commonly encountered problems for patients with multimorbidity. In a recent systematic review, general practitioners identified four areas where they experience difficulties in caring for patients with multimorbidity: disorganisation and fragmentation of care, inadequacy of current disease specific guidelines, challenges in delivering patient centred care, and barriers to shared decision making (box 2). 16 General practitioners also highlighted the sense of professional isolation they experience in managing these patients. What are the challenges of chronic disease management in multimorbidity? Inadequacy of single disease clinical guidelines Managing several chronic conditions with the current single disease focus of clinical guidelines and research is a challenge general practitioners face daily. Guidelines rarely deal with comorbidity, in part because they are designed to be based on evidence from randomised controlled trials and because trials routinely exclude older people and people with multiple chronic conditions This leads to a situation where every individual recommendation made by a guideline may be rational and evidence based, but the sum of all recommendations in an individual is not. Consider the application of five UK clinical guidelines for a hypothetical 78 year old woman with previous myocardial infarction, type 2 diabetes, osteoarthritis, chronic obstructive pulmonary disease, and depression. 26 She would be prescribed a minimum of 11 drugs, with potentially up to 10 others recommended depending on symptoms and progression of disease, and she would be advised to engage in at least nine Correspondence to: E Wallace emmawallace@rcsi.ie For personal use only: See rights and reprints Subscribe:

94 BMJ 2015;350:h176 doi: /bmj.h176 (Published 20 January 2015) Page 2 of 6 CLINICAL REVIEW The bottom line Multimorbidity is commonly defined as the presence of two or more chronic medical conditions in an individual and it can present several challenges in care particularly with higher numbers of coexisting conditions and related polypharmacy Practices should actively identify patients with complex multimorbidity and adopt a policy of continuity of care for these patients by assigning them a named doctor The adoption of a policy for routine extended consultations should be considered for particularly complex patients or the introduction of occasional specific extended consultations. allowing protected time to deal with problems encountered in the management of chronic diseases Sources and selection criteria We based this article on the authors experience and information from published literature. We carried out searches of PubMed and the Cochrane library using the search terms co-morbidity or comorbidity or multimorbid or multimorbidity or multi-morbidity. No MeSH term exists for multimorbidity. The searches were supplemented by a review of authors personal archives as well as relevant articles from the International Research Community on Multimorbidity archive at the University of Sherbrooke, Quebec, Canada ( recherche.usherbrooke.ca/?page_id=248). Box 1: Problems commonly experienced by patients with multimorbidity Fragmentation and poor coordination of care Results from seeing multiple health professionals in primary and secondary care. Polypharmacy Attendant risk of adverse drug events, potentially inappropriate prescribing, and problems with drug concordance 7 18 Treatment burden Results from the necessity of learning about and adhering to management plans and lifestyle changes suggested for different conditions and engaging with multiple healthcare professionals 19 Mental health difficulties Anxiety and depression are more common in patients with multimorbidity and can impact on patients ability to manage other long term conditions 2 12 Patients living in deprived areas are particularly vulnerable to multimorbidity that includes mental health conditions 20 Those with cognitive impairment are also particularly vulnerable and may have added difficulties in managing their conditions 21 Functional difficulties Functional difficulties increase with increasing number of conditions and in people aged more than 75 years 5 6 Reduced quality of life Associated with the number of chronic medical conditions 6 Increased healthcare utilisation Includes an increased risk of emergency admission to hospital 4 22 Box 2: Practice points for dealing with challenges in caring for patients with multimorbidity Disorganisation and fragmentation of care Identify patients as having complex multimorbidity and adopt a practice policy of continuity of care by assigning them a named doctor Chronic disease management Some evidence supports focusing on functional optimisation of patients with multimorbidity and on shared risk factors for several conditions, such as blood pressure and smoking cessation In the absence of meaningful clinical guidelines, clinical judgment is especially important in the decision making process Medicines management Plan regular reviews (at least annually) of drugs (explicit prescribing tools for potentially inappropriate prescribing may be useful in reviewing polypharmacy) Promoting patient centred care Shared decision making asking patients at the outset of a consultation What is bothering you most? or What would you like to focus on today? can help prioritise management to those aspects of care that will have the most impact on patients Self management of multimorbidity research to date is mixed about the benefit of self management, but it may be an option for patients expressing an interest in group based support Short consultation times Consider adopting a practice policy of routine extended consultations for particularly complex patients or introducing occasional specific extended consultations, allowing protected time to deal with problems encountered in the management of chronic diseases Ensure practice systems are in place to maximise the value of the general practice consultation for both patient and doctor in reaching management decisions for example, by seeing the practice nurse ahead of an appointment with the doctor Arrange multidisciplinary team involvement, where appropriate For personal use only: See rights and reprints Subscribe:

95 BMJ 2015;350:h176 doi: /bmj.h176 (Published 20 January 2015) Page 3 of 6 CLINICAL REVIEW lifestyle modifications. In addition to any unplanned appointments, she would be expected to annually attend 8-10 routine primary care appointments for her physical conditions and 8-30 psychosocial intervention appointments for depression and advised to attend multiple appointments for smoking cessation support and pulmonary rehabilitation. 26 One potential solution is for future developers of guidelines to consider addressing more common clusters of chronic conditions. 27 Although this is an important step, guidelines to cover all combinations of conditions are unlikely and so the value of clinical judgment should be recognised and supported. 28 At times clinical judgment may mean an acceptance that in certain circumstances pursuing stringent disease specific targets is unlikely to be beneficial and may in fact be harmful. Alternatively it may mean prioritising the treatment of depression, which has been shown to impact the ability of patients to manage their other chronic conditions. 29 Policy makers who base performance related payments on disease specific targets need to be aware that such trade-offs based on clinical judgment may represent better patient centred care. Other performance measures that truly capture quality of care for this patient group should be considered. Targeting function not disease The Cochrane systematic review of community based interventions to improve outcomes for patients with multimorbidity identified only 10 randomised controlled trials. 30 Of these, six involved changes to the organisation of care delivery, usually through case management, and the remaining four interventions were predominantly patient oriented, including support for self management. Although results were mixed, interventions directed towards particular risk factors shared across comorbid conditions or generic functional difficulties experienced by patients seem promising. One randomised controlled trial delivered by occupational therapists and physiotherapists targeted functional difficulties of 319 patients aged 70 years or older with multimorbidity and improved health outcomes including a statistically significant reduction in mortality two years post-intervention. This highlights the potential importance of a multidisciplinary approach in management and a focus on generic outcomes relevant across conditions. 31 Medicines management A recent study of adults in primary care reported that approximately 20% of patients with two conditions were prescribed four to nine drugs and 1% were prescribed 10 or more drugs. 32 For patients with at least six conditions, these values increased to 48% and 42%, respectively. Polypharmacy is associated with drug related morbidity such as adverse drug events, potentially inappropriate prescribing, and reduced drug adherence. 8 The prevalence of polypharmacy is increasing, owing largely to changes in population demographics and increasing multimorbidity. A major difficulty for general practitioners is that many prescriptions are initiated by specialists but repeat prescribing occurs in primary care. 8 Without clear communication it can be difficult to judge the rationale of drug treatment. Optimising drug regimens is an important component of care, and to achieve this regular drug reviews are required for patients with multimorbidity. 8 The evidence for pharmacist led drug reviews for complex polypharmacy in the community is mixed Close collaboration between pharmacists and doctors seems the most sensible approach for this patient group. Drug reviews should encompass deprescribing, which involves stopping drugs that are not indicated, have inadequate prognostic benefit, or are causing side effects. 36 Explicit prescribing criteria, such as the Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions (STOPP) and the Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START), can be useful in maximising the effectiveness of drugs. 37 STOPP consists of 65 indicators of potentially inappropriate prescribing in older populations (aged 65 years), which have been validated in both hospital and community settings and have been found to be associated with adverse drug events START comprises 22 evidence based prescriptions for long term conditions relevant to older people. 40 For younger patients, the Prescribing Optimally in Middle Aged People s Treatments (PROMPT) prescribing criteria have recently been developed. Although yet to be validated, these criteria are important steps in recognising and dealing with treatment burden in those aged less than 65 years. 41 How can organisation and continuity of care be improved? Patients with complex multimorbidity often see many different healthcare providers working across multiple sites. Communication between providers is frequently suboptimal, which can impact negatively on patient outcomes. 16 Changes in the delivery of general practice service have reduced the provision of continuity of care Patients value continuity, with over 80% of older patients (aged 75 years) in a recent UK survey reporting a preference for seeing a particular doctor in their general practice. 44 Continuity of care is also associated with improved outcomes, such as the delivery of preventive care and reduced preventable admissions In a recent US study, higher levels of continuity were associated with lower rates of hospital and emergency department visits, lower complication rates, and less healthcare expenditure. 47 General practitioners are uniquely positioned to provide the necessary relational, informational, and managerial continuity of care, and the importance of this function should not be underestimated. A great strength of primary care is the access it affords patients, and regular planned reviews may be helpful in ordering the chaos for this group. 49 Another key aspect for general practitioners is rationalising specialist referrals and considering the components of secondary care that will have most impact on patients wellbeing. Clinicians are encouraged to identify patients as having complex multimorbidity and adopt a practice policy of continuity of care for these patients by assigning them a named doctor. Identification is not straightforward: the most common research definition of multimorbidity (the presence of 2 conditions) will identify large numbers of patients, many of whom will not have particularly complex needs. Evidence is lacking to guide practice in this area, but groups with multimorbidity and demonstrably higher care needs include patients with complex multimorbidity, defined as three or more chronic conditions affecting three or more body systems 50 ; patients with comorbid physical conditions and depression 51 ; patients prescribed 10 drugs or more 8 52 ; and patients who are housebound or resident in nursing homes. Practices could also consider running specific multimorbidity clinics that address common clusters of conditions, as there is evidence that targeting risk factors common to comorbid conditions such as diabetes, heart disease, and depression is effective, 30 and this would also reduce treatment burden for patients as they would need less frequent visits. 19 Currently it may not be easy for practices to identify For personal use only: See rights and reprints Subscribe:

96 BMJ 2015;350:h176 doi: /bmj.h176 (Published 20 January 2015) Page 4 of 6 CLINICAL REVIEW such patients and this is a priority for general practice software systems. What measures can be used to promote patient centred care? Shared decision making Shared decision making has been defined as an approach where clinicians and patients share the best available evidence when faced with the task of making decisions, and where patients are supported to consider options, to achieve informed preferences. 53 Research shows that shared decision making improves patients knowledge about their condition and treatment options, increases patient satisfaction with care, and improves patient self confidence and self care skills. 54 In the context of multimorbidity it is first important to elicit what matters most to the patient. Asking this at the outset of the consultation allows the rest of the consultation to be utilised most effectively. A recent model has been proposed to support clinicians in implementing shared clinical decision making in clinical practice. 55 This concerns three key steps: firstly, choice talk, which refers to the step of making sure that patients know that reasonable options are available, option talk, which refers to providing more detailed information about options, and decision talk, which relates to supporting the work of considering preferences and deciding what is best. A range of online shared decision making tools is also available to support this process. 56 Another tool named the Adriadne principles has recently been developed to support decision making specifically during general practice consultations involving multimorbidity. 57 This model places the setting of realistic treatment goals at the centre of the multimorbidity consultation and this is achieved by a thorough interaction assessment of the patient s conditions, treatments, consultation, and context; the prioritisation of health problems that take into account the patient s preferences; and individualised management to determine the best options of care to achieve these goals. In practice, asking a patient at the outset of a consultation What is bothering you most? or What would you like to focus on today? can help prioritise the management of aspects of care that will have the most impact for patients. Once patient priorities are identified, using available shared decision making tools may help support the process. Self management in patients with multimorbidity Some evidence supports lay led self management education programmes for single chronic diseases in improving certain outcomes, such as self efficacy and self rated health. 58 The evidence for such an approach with multimorbidity is, however, mixed. 30 Patient preference should guide the utilisation of lay led self management groups. The evaluation of the UK expert patient programme showed improved self efficacy and energy levels at six month follow-up but no reduction in healthcare utilisation. 59 In a recent randomised controlled trial in the United Kingdom general practice staff were trained about available resources, including an assessment tool for the support needs of patients, guidebooks on self management, and a web based directory of local resources. At 12 month follow-up there were no reported improvements in shared decision making, self efficacy, or generic health related quality of life. 60 What can be achieved in a 10 minute consultation? Internationally, general practitioners have highlighted lack of time as a barrier to providing care for patients with multimorbidity Some evidence suggests that longer consultations result in more preventive health advice, less prescribing, and increased patient satisfaction rates. 63 However this review was limited by the inclusion of only five older studies with short term follow-up. In deprived areas, increased consultation times have been shown to increase patient enablement and reduce general practitioners stress. 64 With demand for general practitioner services increasing, it is difficult to schedule extra consultation time for patients with multimorbidity. Practices may decide to flag certain patients with complex needs to allocate longer routine consultation times, or arrange specific extended consultations to allow protected time on occasion to review chronic disease management and drugs. Having robust practice systems in place to ensure appropriate monitoring with the practice nurse before the appointment with a general practitioner would facilitate the most efficient and effective use of both patients and doctors time. Practice nurses or other multidisciplinary team members can contribute in specific ways, including undertaking target assessment of chronic disease and psychological or functional capacity assessments that can support doctor and patient shared decision making. Multidisciplinary input is an essential component of care for these patients, and referrals to relevant disciplines should be arranged when indicated and available. Contributors: All authors contributed to the development, content, and practice points presented in this article, and all agreed on the final version. EW wrote the manuscript. SS is the guarantor. Funding: EW is funded by the Health Research Board (HRB) of Ireland under the research training fellowship for healthcare professionals award (HPF/2012/20). This review was conducted as part of the HRB PhD scholars programme in health services research (PHD/2007/16) at the HRB Centre for Primary Care Research (HRC/2007/1). Competing interests: We have read and understood the BMJ policy on declaration of interests and declare that: BG is the chair of the National Institute of Health and Care Excellence Guideline Development Group for Multimorbidity: clinical assessment and management. The views and opinions expressed are those of the authors, and do not represent NICE. CS has received fees as an external speaker on the topic of multimorbidity for the Ministry of Health in Singapore and has a role in the Royal College of General Practitioners in the United Kingdom, which includes consideration of care for multimorbidity. Provenance and peer review: Not commissioned; externally peer reviewed. 1 Fortin M, Bravo G, Hudon C, Vanasse A, Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Ann Fam Med 2005;3: Fortin M, Bravo G, Hudon C, Lapointe L, Dubois MF, Almirall J. Psychological distress and multimorbidity in primary care. Ann Fam Med 2006;4: Fortin M, Lapointe L, Hudon C, Vanasse A, Ntetu AL, Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review. Health Qual Life Outcomes 2004;2:51. 4 Condelius A, Edberg AK, Jakobsson U, Hallberg IR. Hospital admissions among people 65+ related to multimorbidity, municipal and outpatient care. Arch Gerontol Geriatr 2008;46: Bayliss EA, Bayliss MS, Ware JE Jr, Steiner JF. Predicting declines in physical function in persons with multiple chronic medical conditions: what we can learn from the medical problem list. Health Qual Life Outcomes 2004;2:47. 6 Marengoni A, Angleman S, Melis R, Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev 2011;10: Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, et al. Adverse drug events in ambulatory care. N Engl J Med 2003;348: For personal use only: See rights and reprints Subscribe:

97 BMJ 2015;350:h176 doi: /bmj.h176 (Published 20 January 2015) Page 5 of 6 CLINICAL REVIEW Questions for future research What is the role of complex interventions to improve function in multimorbidity? The UK National Institute for Health Research is examining a complex intervention for multimorbidity patients in general practice (http: //public.ukcrn.org.uk/search/studydetail.aspx?studyid=16067). The intervention is a coordinated three dimensional review of multimorbidity and includes the assessment of quality of life, patients priorities and disease measures, the identification and treatment of depression, and measures relating to simplification of drug regimens and adherence What is the role of integrated chronic disease prevention and management in patients with multimorbidity? In Canada, the Patient-Centred Innovations for Persons with Multimorbidity (PACE) team is developing and testing interventions of integrated chronic disease prevention and management for patients with multimorbidity in primary care ( usherbrooke.ca/?p=716) Will extended general practice consultation times improve outcomes for people with multimorbidity? The ongoing Scottish CARE PLUS randomised controlled trial, which is examining a general practice system-wide approach, including extended general practitioner consultation time, to improve outcomes for people with multimorbidity living in deprived areas will add to the limited evidence base in this area Additional educational resources Resources for healthcare professionals Medicines optimisation: helping patients to make the most of medicines. Good practice guidance for healthcare professionals in England ( This guide, developed as a collaboration between patients and practitioners, describes four principles of medicines optimisation American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians. J Am Geriatr Soc 2012;60:E1-25 ( This guide summarises the evidence for clinicians in managing older patients with multimorbidity across five domains; patient preferences, interpreting the evidence, prognosis, clinical feasibility, and optimising therapies and care plans Resources for patients US Department of Health & Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality. Questions to ask your doctor ( gov/patients-consumers/patient-involvement/ask-your-doctor/index.html) Tips for patients to get the most out of their doctor appointments Ottawa Health Research Institute. Ottawa personal decision guide ( A resource to support patients in making decisions about their health 8 Duerden M, Avery T, Payne R. Polypharmacy and medicines optimisation. King s Fund, Guthrie B, McCowan C, Davey P, Simpson CR, Dreischulte T, Barnett K. High risk prescribing in primary care patients particularly vulnerable to adverse drug events: cross sectional population database analysis in Scottish general practice. BMJ 2011;342:d Gallacher K, May CR, Montori VM, Mair FS. Understanding patients experiences of treatment burden in chronic heart failure using normalization process theory. Ann Fam Med 2011;9: O Brien R, Wyke S, Guthrie B, Watt G, Mercer S. An endless struggle : a qualitative study of general practitioners and practice nurses experiences of managing multimorbidity in socio-economically deprived areas of Scotland. Chronic Illn 2011;7: Gunn JM, Ayton DR, Densley K, Pallant JF, Chondros P, Herrman HE, et al. The association between chronic illness, multimorbidity and depressive symptoms in an Australian primary care cohort. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012;47: Salisbury C, Johnson L, Purdy S, Valderas JM, Montgomery AA. Epidemiology and impact of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract 2011;61:e Barnett K, Mercer S, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. The epidemiology of multimorbidity in a large cross-sectional dataset: implications for health care, research and medical education. Lancet 2012;380: Violan C, Foguet-Boreu Q, Flores-Mateo G, Salisbury C, Blom J, Freitag M, et al. Prevalence, determinants and patterns of multimorbidity in primary care: a systematic review of observational studies. PLoS One 2014, 9:e Sinnott C, Mc Hugh S, Browne J, Bradley C. GPs perspectives on the management of patients with multimorbidity: systematic review and synthesis of qualitative research. BMJ Open 2013;3:e Bodenheimer T. Coordinating care a perilous journey through the health care system. N Engl J Med 2008;358: Tinetti ME, Bogardus ST Jr, Agostini JV. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004;351: May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ 2009; Mercer SW, Watt GC. The inverse care law: clinical primary care encounters in deprived and affluent areas of Scotland. Ann Fam Med 2007;5: Drewes YM, den Elzen WP, Mooijaart SP, de Craen AJ, Assendelft WJ, Gussekloo J. The effect of cognitive impairment on the predictive value of multimorbidity for the increase in disability in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. Age Ageing 2011;40: Glynn LG, Valderas JM, Healy P, Burke E, Newell J, Gillespie P, et al. The prevalence of multimorbidity in primary care and its effect on health care utilization and cost. Fam Pract 2011;28: Wyatt KD, Stuart LM, Brito JP, Carranza Leon B, Domecq JP, Prutsky GJ, et al. Out of context: clinical practice guidelines and patients with multiple chronic conditions: a systematic review. Med Care 2014;52(Suppl 3):S92-s Zulman DM, Sussman JB, Chen X, Cigolle CT, Blaum CS, Hayward RA. Examining the evidence: a systematic review of the inclusion and analysis of older adults in randomized controlled trials. J Gen Intern Med 2011;26: Fortin M, Dionne J, Pinho G, Gignac J, Almirall J, Lapointe L. Randomized controlled trials: do they have external validity for patients with multiple comorbidities? Ann Fam Med 2006;4: Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing 2013;42: National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: treatment and management. (Clinical guideline 91.) www. nice.org.uk/guidance/cg Roland M, Paddison C. Better management of patients with multimorbidity. BMJ 2013;346:f Lin EH, Katon W, Von Korff M, Tang L, Williams JW Jr, Kroenke K, et al. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290: Smith S, Soubhi H, Fortin M, Hudon C, O Dowd T. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD Gitlin LN, Hauck WW, Dennis MP, Winter L, Hodgson N, Schinfeld S. Long-term effect on mortality of a home intervention that reduces functional difficulties in older adults: results from a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2009;57: Payne RA, Avery AJ, Duerden M, Saunders CL, Simpson CR, Abel GA. Prevalence of polypharmacy in a Scottish primary care population. Eur J Clin Pharmacol 2014;70: Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA, Armstrong S, Cresswell K, Eden M, et al. A pharmacist-led information technology intervention for medication errors (PINCER): a multicentre, cluster randomised, controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2012;379: Holland R, Desborough J, Goodyer L, Hall S, Wright D, Loke YK. Does pharmacist-led medication review help to reduce hospital admissions and deaths in older people? A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2008;65: Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A, et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ 2005;330: Steinman MA, Hanlon JT. Managing medications in clinically complex elders: there s got to be a happy medium. JAMA 2010;304: Gallagher P, Baeyens J-P, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B, et al. Inter-rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age Ageing 2009;38: Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O Mahony D. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011;171: Cahir C, Bennett K, Teljeur C, Fahey T. Potentially inappropriate prescribing and adverse health outcomes in community dwelling older patients. Br J Clin Pharmacol 2013;77: Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46: Cooper JA, Ryan C, Smith SM, Wallace E, Bennett K, Cahir C, et al. The development of the PROMPT (PRescribing Optimally in Middle-aged People s Treatments) criteria. BMC Health Serv Res 2014;14: Campbell SM, Kontopantelis E, Reeves D, Valderas JM, Gaehl E, Small N, et al. Changes in patient experiences of primary care during health service reforms in England between 2003 and Ann Fam Med 2010;8: Sharma G, Fletcher KE, Zhang D, Kuo YF, Freeman JL, Goodwin JS. Continuity of outpatient and inpatient care by primary care physicians for hospitalized older adults. JAMA 2009;301: For personal use only: See rights and reprints Subscribe:

98 BMJ 2015;350:h176 doi: /bmj.h176 (Published 20 January 2015) Page 6 of 6 CLINICAL REVIEW 44 Aboulghate A, Abel G, Elliott MN, Parker RA, Campbell J, Lyratzopoulos G, et al. Do English patients want continuity of care, and do they receive it? Br J Gen Pract 2012;62:e Saultz JW, Lochner J. Interpersonal continuity of care and care outcomes: a critical review. Ann Fam Med 2005;3: Nyweide DJ, Anthony DL, Bynum JP, Strawderman RL, Weeks WB, Casalino LP, et al. Continuity of care and the risk of preventable hospitalization in older adults. JAMA Intern Med 2013;173: Hussey PS, Schneider EC, Rudin RS, Fox DS, Lai J, Pollack CE. Continuity and the costs of care for chronic disease. JAMA Intern Med 2014;174: Guthrie B, Saultz JW, Freeman GK, Haggerty JL. Continuity of care matters. BMJ 2008;337:a Haggerty JL. Ordering the chaos for patients with multimorbidity. BMJ 2012; Harrison C, Britt H, Miller G, Henderson J. Examining different measures of multimorbidity, using a large prospective cross-sectional study in Australian general practice. BMJ Open 2014;4:e Multimorbidity clinical assessment and management. NICE in development [GID-CGWAVE0704]. documents. 52 Brilleman SL, Salisbury C. Comparing measures of multimorbidity to predict outcomes in primary care: a cross sectional study. Fam Pract 2013;30: Elwyn G, Laitner S, Coulter A, Walker E, Watson P, Thomson R. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ 2010;341:c Da Silva D. Helping people share decision making. Health Foundation, Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012;27: Tools for shared decision making. NHS England sdm/tools-sdm/. 57 Muth C, van den Akker M, Blom JW, Mallen CD, Rochon J, Schellevis FG, et al. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations. BMC Med 2014;12: Foster G, Taylor SJ, Eldridge SE, Ramsay J, Griffiths CJ. Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD Kennedy A, Reeves D, Bower P, Lee V, Middleton E, Richardson G, et al. The effectiveness and cost effectiveness of a national lay-led self care support programme for patients with long-term conditions: a pragmatic randomised controlled trial. J Epidemiol Community Health 2007;61: Kennedy A, Bower P, Reeves D, Blakeman T, Bowen R, Chew-Graham C, et al. Implementation of self management support for long term conditions in routine primary care settings: cluster randomised controlled trial. BMJ 2013;346:f Smith SM, O Kelly S, O Dowd T. GPs and pharmacists experiences of managing multimorbidity: a Pandora s box. Br J Gen Pract 2010;60: Fiscella K, Epstein RM. So much to do, so little time: care for the socially disadvantaged and the 15-minute visit. Arch Intern Med 2008;168: Wilson AD, Childs S. Effects of interventions aimed at changing the length of primary care physicians consultation. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD Mercer SW, Fitzpatrick B, Gourlay G, Vojt G, McConnachie A, Watt GCM. More time for complex consultations in a high-deprivation practice is associated with increased patient enablement. Brit J Gen Pract 2007;57: Cite this as: BMJ 2015;350:h176 BMJ Publishing Group Ltd 2015 For personal use only: See rights and reprints Subscribe:

99 Sak 12

100

101 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 12/15 Saksnummer 14/00689 Dato 5. februar 2015 Kontaktperson Nina Bachke Sak Styrking av legetjenesten i sykehjem Innledning Denne saken om styrking av legetjenesten i sykehjem er en oppfølging av to tidligere saker behandlet i rådet. Både i forbindelse med saken «Palliativ omsorg og behandling i kommunene» behandlet av rådet 2. desember 2013 og i forbindelse med saken «Kvalitet i sykehjem» behandlet av rådet i flere omganger i 2009, 2010 og 2011, ble temaet sykehjemsmedisin foreslått som en oppfølgingssak. For å konkretisere den sistnevnte saken ble det nedsatt en egen arbeidsgruppe blant rådsmedlemmene, den såkalte «sykehjemsgruppa». Også denne gruppa har pekt på området sykehjemsmedisin som aktuelt for behandling i rådet. Sammendrag I løpet av de siste årene, og særlig etter innføringen av samhandlingsreformen i 2012, har beboerne på sykehjem blitt mer pleie- og behandlingstrengende. I løpet av de siste ti årene har det samtidig vært en styrking av legetjenesten i sykehjem, både gjennom en økning i antall legeårsverk og gjennom et mer målrettet kvalitetsarbeid. Det rapporteres likevel om manglende tid til å utføre viktige oppgaver på sykehjemmene. Omlegging av dagens spesialitetsstruktur for leger vil kunne få konsekvenser for rekruttering av leger til sykehjemmene. Hovedproblemstillinger Saken avgrenses til å dreie seg om legetjenesten i sykehjem, det vil si til det arbeidet som utføres av autoriserte leger, på oppdrag fra eller ansatt av kommunen for å sørge for medisinsk tilsyn av beboere i sykehjem 1. Det er i hovedsak tre problemstillinger som søkes belyst i denne saken: a) Er legedekningen (kapasiteten) på norske sykehjem tilstrekkelig for å ivareta pasientene på en god måte? b) Er kvaliteten på de legetjenestene som ytes i sykehjem god nok? c) Er kompetansen til leger som arbeider i sykehjem tilfredsstillende? 1 Betegnelsen tilsynslege benyttes ofte av helsemyndighetene, men ikke konsekvent. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 16

102 SAKSFRAMLEGG Sekretariatets utredning Sekretariatet har innhentet skriftlige innspill fra Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin, Norsk forening for allmennmedisin og Nasjonalforeningen for folkehelsen. Disse innspillene følger også saken som saksdokumenter. Det har vært dialog med KS underveis. Helsedirektoratet har bistått med bakgrunnsinformasjon, der flere seksjoner har bidratt til å belyse ulike sider ved saken. I tillegg baserer utredningen seg i stor grad på dokumenter og statistikk fra offentlige virksomheter som Statistisk Sentralbyrå, Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet, Helsetilsynet og Riksrevisjonen. Dagens sykehjem Ulike sykehjemstilbud Det totale antallet sykehjemsplasser i Norge var ved utgangen av 2013 så vidt over , fordelt på om lag 1000 sykehjem i. På grunn av gjennomstrømning av tjenestemottakere dreier det seg om ulike sykehjemsopphold. Langtidsopphold har en gjennomstrømning på 1,4, som betyr at 40% flere får en plass i løpet av året enn dem som var mottakere per % av pasientene på et gjennomsnittlig sykehjem dør med andre ord i løpet av et år. Ved tidsbegrenset opphold i institusjon, korttidsplasser, skiftes pasientene ut 9-10 ganger per år. Det finnes mange ulike typer langtids sykehjemsplasser (ordinære somatiske plasser, forsterkede plasser for pasienter med ulik grad av demens, adferdsmessige tilleggssymptomer, psykisk sykdom, funksjonshemninger, respiratorbruk, smitte eller rusproblematikk). Større kommuner har ofte flere ulike avdelinger enn små kommuner, der ett sykehjem ofte må ivareta det samlede behov beboerne har. Også korttidsplasser har varierende innhold og betegnelser, fra avlastningsplasser og trygghetsplasser til plasser for rehabilitering, lindrende pleie og smitte. Et flertall av norske kommuner har opprettet plasser for øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Fra 2016 har kommunene plikt til å kunne tilby slike plasser. For mange kommuner er dette tilbudet etablert som en eller flere senger i lokalt sykehjem. Det medisinskfaglige tilsynet vil som regel ligge hos sykehjemslegen på dagtid og hos legevakt på kveld/natt og i helgene. Sykere pasienter Beboernes bistandsnivå registreres i IPLOS 2. Blant dem som har langtidsopphold på sykehjem har 81% såkalt «omfattende bistandsbehov». SSB 2 IPLOS er betegnelsen på et sentralt helseregister som danner grunnlag for blant annet nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren. IPLOS-registeret er etablert som et individbasert pseudonymt register med basis i egen forskrift. Helsedirektoratet er databehandlingsansvarlig for IPLOS-registeret. Statistisk sentralbyrå er databehandler og behandler opplysningene i IPLOS på vegne av Helsedirektoratet. Skattedirektoratet er tiltrodd pseudonymforvalter for IPLOS-registeret. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 16

103 SAKSFRAMLEGG skriver i sin rapport «Pleie og omsorgstjenesten 2013» at «andelen med omfattende bistandsbehov har økt med 12 prosentpoeng i perioden 2007 til 2013, noe som kan tyde på at terskelen for å få institusjonsplass er blitt hevet». Tidsbegrenset opphold brukes i større utstrekning av yngre mottakere, og 68% av disse mottakerne har omfattende bistandsbehov. Andelen har økt med 4 prosentpoeng siden Andelen korttidsplasser har økt de siste årene, og liggetiden er redusert fra 17 til 15 dager i snitt siden Aktørene som har kommet med innspill til denne saken, har trukket fram at sykehjemspasientene er sykere og har et større behov for tilsyn av lege enn bare for noen år siden. Samhandlingsreformen har medført at kommunene må betale dersom de ikke er i stand til å ta imot utskrivningsklare pasienter. I løpet av de siste årene har det også vært en betydelig nedgang i gjennomsnittlig liggetid på sykehus før pasientene ble meldt utskrivningsklare. Liggetiden på sykehus før pasientene meldes utskrivningsklare har gått ned fra 8,9 dager i 2010 til 6,7 dager i Dette kan indikere at pasientene har høyere omsorgsbehov ved utskrivning enn tidligere ii. Mange av disse pasientene tas nå imot på sykehjem, gjerne på korttidsopphold. Et sykehusopphold har etter hvert blitt den vanligste måten et sykehjemsopphold starter på. Foreløpige resultater fra evalueringen av samhandlingsreformen viser en reduksjon på opp mot 10% i sykehusinnleggelser for pasienter over 80 år i kommuner som har etablert kommunale akuttplasser iii. En andel av disse pasientene trenger medisinsk tilsyn og behandling på sykehjem. Andelen reinnleggelser av pasienter som har blitt meldt utskrivningsklare, har økt i hele perioden etter innføringen av samhandlingsreformen, mens pasienter som ikke har blitt meldt utskrivningsklare, har gått ned (de som ikke har behov for å bli tatt imot av kommunen). Det har vært en økning fra 18,4% til 19,8% i andelen reinnleggelser i perioden 2012 til 2014 iv for pasienter som ble meldt utskrivningsklare og tatt imot av kommunen i løpet av 0-1 dager 3. Pasienter som innvilges fast plass i sykehjem, har i snitt 5-6 aktive diagnoser v. Kognitiv svikt er som regel en sterkt medvirkende årsak til at det blir innvilget fast plass. Sykehjem har også blitt det klart vanligste stedet å dø. 47,5% av samtlige dødsfall i 2012 skjedde på et sykehjem vi. Det er om lag ti prosentpoeng flere enn ti år tidligere. 3 Reinnlagt for øyeblikkelig hjelp innen 30 dager etter utskrivningsklar status. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 16

104 SAKSFRAMLEGG Lovregulering Kommunenes ansvar for å tilby sykehjem er regulert i helse- og omsorgstjenesteloven. Av samme lov ( 4-1) følger det at kommunen må sørge for at helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven, skal være forsvarlige. Det er presisert at dette innebærer krav om helhetlige og koordinerte tjenestetilbud, at den enkelte mottar et verdig tjenestetilbud, at tjenesten og personell som utfører tjenesten blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og at tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene. Forutsatt at kommunen overholder sitt ansvar for å tilby nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester, er det i utgangspunktet overlatt til den enkelte kommune å avgjøre hvordan tjenestene organiseres, ut fra lokale forhold, behov og prioriteringer. Etter forskrift for sykehjem og boform for heldøgns opphold (sykehjemsforskriften) 2-1 første ledd skal det i tilknytning til oppholdet være organisert legetjeneste, fysioterapitjeneste og sykepleietjeneste i samarbeid med andre deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det følger videre av forskriften ( 3-2 bokstav b) at boformen skal være tilknyttet en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandling. Leger på sykehjemmene Helse- og omsorgsdepartementet har i rundskriv I 4/2007 fra mars 2007 bestemt at hver kommune skal fastsette en lokal norm for legedekning i sykehjem. «Normen skal fremkomme etter en prosess og vedtas i kommunen». Normen oppgis som «legetimer per uke per beboer i sykehjem». For å bistå kommunene i dette arbeidet er det utarbeidet en veileder for legetjenesten i sykehjem. For å oppfylle den lokale normen, kan kommunen eller de som driver sykehjem på vegne av kommunen, ansette autorisert lege i hel stilling eller i en deltidsstilling. Kommunene kan også benytte muligheten til kommunal tilplikting av fastlegene i kommunene, i inntil 7,5 timer per uke. Når en person som står på listen til en fastlege, legges inn på et sykehjem, overføres ansvaret til sykehjemmet. Vedkommende blir likevel stående på fastlegens liste, og fastlegen har ansvaret for tilrettelegging av allmennlegetilbudet ved utskrivning. Veileder for legetjenester i sykehjem I 2007 ble det utarbeidet en nasjonal veileder for legetjenesten i sykehjemmene, utgitt av Sosial og helsedirektoratet vii. Den var ment som et planleggings- og beslutningsverktøy for kommunene. Veilederen sier både noe om hvordan den kommunale beslutningsprosessen bør foregå og noe om hva som vil kunne gjøre legetjenesten bedre. Veilederen slår tydelig fast at Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 16

105 SAKSFRAMLEGG legetjenesten ikke kan vurderes isolert fra annet personell, institusjonens profil, organisering av tjenesten og samhandling med eksterne aktører. Det heter i veilederen at legens oppgaver naturlig kan deles i tre områder; individrettede oppgaver, institusjonsrettede oppgaver og ansvarsfordeling/samhandling med eksterne aktører. Individrettede oppgaver er oppgaver som knytter seg til undersøkelse, diagnostikk, og behandling av den enkelte pasienten ved innkomsten i sykehjemmet, som ledd i oppfølging av pasienten under oppholdet, ved akutt sykdom og ved utskrivning. Legens arbeid skal dokumenteres. I det individrettede arbeidet inngår også samtaler med pasient og pårørende, og tverrfaglig arbeid, blant annet ved å organisere og/eller delta på regelmessige møter. Veilederen oppgir 11 områder der det kan utarbeides lokale kvalitetsindikatorer innenfor det individrettede legearbeidet i sykehjem. Disse er i stor grad knyttet til ventetid, journalføring, etablering av ulike rutiner og behandlingsplaner, skriftlig ordinering av legemidler, antall legevaktsbesøk/sykehusinnleggelser, fornøydhet hos pasientene og systematisk utredning av demens. Når det gjelder de institusjonsrettede oppgavene for sykehjemslegen, har vedkommende et ansvar som medisinskfaglig rådgiver for ledelsen, og bør delta i utvikling og gjennomføring av internkontroll- og kvalitetssystemer og i internundervisningen i sykehjemmet. Det kan også være behov for å utvikle medisinskfaglige prosedyrer og retningslinjer for å sikre at legetjenesten kan utøves på en forsvarlig måte. God kvalitet i den medisinske behandlingen er avhengig av at observasjon og oppfølging skjer på en god måte når sykehjemslegen ikke er tilstede. Dette kan skje gjennom skriftlige prosedyrer. Ansvars- og oppgavefordeling innen helse- og omsorgstjenesten og samhandling med andre aktører påvirker sykehjemslegens virksomhet. Spesielt i forholdet mellom sykehus og sykehjem kan det lett oppstå gråsoner. Videre er ansvars- og oppgavefordelingen i forhold til pasientenes fastlege spesielt viktig, ikke minst for pasienter på tidsbegrensede opphold. Veilederen lister opp seks mulige områder for utvikling av kvalitetsindikatorer i sykehjemmets og sykehjemslegens samhandling med andre aktører. Styrking av legedekning på sykehjemmene I mars 2005 behandlet Stortinget Dok 8:19 ( ) «Om utarbeidelse av kriterier for en minstenorm for legedekning ved norske sykehjem». I vedtaket ble regjeringen bedt om å utarbeide kriterier for en minstenorm, og kriteriene skulle legges frem for Stortinget som en del av forslaget for økonomi for kommunesektoren for Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 16

106 SAKSFRAMLEGG Etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet foretok Sosial- og helsedirektoratet en utredning presentert i rapporten «Normering av legetjenester i sykehjem» (IS 1263). Rapporten inneholdt også en kartlegging utført av Statistisk sentralbyrå (SSB) av dimensjonering, sykehjemslegenes spesialitet, tilgang til kontor og tilgjengelig medisinsk utstyr. I rapporten anbefaler direktoratet å ikke innføre et nasjonalt normtall for legedekning i sykehjem, men at det utarbeides en lokal norm i hver kommune, en såkalt lokal prosessnorm, der hver kommune skulle beskrive utvikling og status opp mot lovkrav og egne krav til forsvarlighet og god kvalitet. Denne gjennomgangen fra 2005 viste at sykehjemmene i gjennomsnitt hadde 0,27 legetime til rådighet per beboer per uke og til sammen 275 legeårsverk i sykehjem. Tallet varierte mellom 0,19 og 0,39. Stortingsmelding nr. 25 ( ): «Mestring, muligheter og mening» slo fast et behov for å øke antall legeårsverk i sykehjem med minst 50% i perioden frem til Kravet om en lokal norm ble stadfestet gjennom rundskrivet fra 2007 (I- 4/2007). En rapport fra Helsedirektoratet fra 2008 viii viste at kun halvparten av kommunene hadde arbeidet i tråd med kravet i rundskrivet. Av disse kommunene hadde tre firedeler vedtatt en økning i legebemanningen på kommunens sykehjem. Det manglet fortsatt 111 årsverk (eller 0,06 uketime per beboer) for å nå målet kommunene hadde satt seg, som var en samlet dekningsgrad på 0,39. Fra 2008 har legebemanningsnormen i sykehjem vært en av de nasjonale kvalitetsindikatorene for pleie og omsorg. KOSTRA-tall 4 viser at det i 2009 var et gjennomsnittlig antall timer per uke per beboer på 0,34, i ,39, og i 2013 var den på 0,46 (se tabell). Variasjonene er imidlertid store mellom kommunene. «Legetimer» innebærer avtalte timer, og innebærer også tid til journalføring, telefontid og lignende. Gjennomgangen viser at kommunene nådde sitt samlede mål fra 2007 om 0,39 time per uke per beboer i 2011, ett år senere enn forutsatt. Samtidig ser en at oppgangen fra 275 til 502 legeårsverk i sykehjem fra 2005 til 2013 er på 83% og ligger over den politisk varslede økningen på 50%. SSB måler i tillegg til gjennomsnittlig tid per beboer også «andelen av institusjonsbeboere på langtidsopphold per som er vurdert de siste 12 4 KOSTRA står for Kommune-Stat-Rapportering og gir statistikk om ressursinnsatsen, prioriteringer og måloppnåelse i kommuner, bydeler og fylkeskommuner. SSB holder i registeret og utarbeider relevant statistikk. Tallene gir styringsinformasjon om kommunal virksomhet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 16

107 SAKSFRAMLEGG måneder av lege». Andelen har økt fra 30% i 2007 til 41% i 2010, og har etter dette ligget konstant. Inntil for få år siden dekket fastleger i deltidsstillinger hovedtyngden av legeårsverkene på sykehjem. I løpet av de siste 10 årene har det vært en sterk økning i antallet leger ansatt av kommunene for å være på sykehjem hele eller store deler av sin tid ix. Dekningsgrad i antall legetimer per beboer per uke Totalt antall legeårsverk i sykehjem ,27 0,31 0,34 0,39 0, Andelen fastleger 60% 50% 40% 34% 28% Andelen kommunalt ansatte leger Andelen turnuskandidater Andelen selvstendig næringsdrivende leger innleid Kilde: SSB 30% 37% 47% 54% 62% 7% 6% 6% 7% 7% 3% 7% 7% 5% 3% Rekutteringsutfordringer Det har blitt rapportert fra flere kommuner at det har vært en utfordring å rekruttere sykehjemsleger. Mange har slitt med å få søkere, og søkerne har ofte manglet relevant erfaring og kompetanse. I Helsedirektoratets rapport fra 2008 heter det: «En har erfaring for at det i mange kommuner er vanskelig å rekruttere leger til sykehjem. Rapporteringen sier ikke noe om dette, men det kan være medvirkende årsak til at det for noen kommuner er lagt opp til en relativt lang gjennomføringstid. Sviktende rekruttering kan ha mange grunner, men det er i alle fall nødvendig å vurdere hvilke faktorer som kan virke motiverende. Sterkere satsning på fagmiljø og kvalitetsutvikling, samarbeid med andre fagmiljøer og en større integrering av legen i sykehjemmets virksomhet er forhold som antas å være rekrutterende. Avlønning er utvilsomt også en viktig faktor. Mange leger har også uttrykt ønske om at offentlige Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 16

108 SAKSFRAMLEGG allmennmedisinske oppgaver i større grad blir definert i hele dager for å unngå at arbeidsdagen blir for oppstykket.» Enkelte medieoppslag kan tyde på at opprettelsen av fulle stillinger som sykehjemslege i noen tilfeller begrunnes like mye ut fra rekrutteringshensyn som ut fra hensyn til bedret kvalitet i tjenesten. Andre normtall? Legeforeningen har i forbindelse med tidligere prosesser foreslått å etablere en nasjonal legebemanningsnorm for sykehjem, men har ikke fått gjennomslag for det. Også i 2012 i sitt policynotat «Flere leger i sykehjemmene» x ble denne normen gjentatt som et mål for Legeforeningen. Forslaget innebærer en differensiering etter type plass, slik at en ordinær langtidsplass utløser 0,33 uketime, en korttidsplass 1,5 uketime, en rehabiliteringsplass 3 uketimer, en spesialplass for demente med adferdsproblemer 0,5 uketime, lindrende enhet/ palliativ plass 5 uketimer. En slik norm ville innebære en ytterligere utbygging av legetjenesten i sykehjem. I forbindelse med gjennomgangen i 2005 xi, ble det også drøftet muligheten for å innføre en nasjonal minstenorm, slik det opprinnelige forslaget i Stortinget innebar. I Helsedirektoratets rapport fra 2005 argumenteres det for hvorfor en slik norm ikke anbefales. «For kommunene med pasienter med den dårligste helsetilstanden vil en nasjonal minstenorm ikke nødvendigvis sikre pasientene et legetilbud i samsvar med medisinske behov. I slike tilfeller vil ikke intensjonen med en minstenorm for legetjenester i sykehjem oppfylles. Kommuner med pasienter som er mindre syke enn det en nasjonal minstenorm forutsetter, vil måtte tilby flere legetjenester i sykehjemmene enn pasientenes behov tilsier. På tilsvarende måte vil en nasjonal minstenorm i perioder kunne kreve at en kommune stiller et tilbud om legetjenester til rådighet, som pasientbelegget på det tidspunkt ikke har behov for. Å pålegge kommuner å finansiere legetjenester utover faktisk medisinsk behov gir en dårlig samfunnsøkonomisk utnyttelse av ressursene og svekker dessuten kommuneøkonomien». Dersom det skal være hold i dette premisset, så forutsetter det at kommunene med jevne mellomrom vurderer det faktiske behovet og tilpasser bemanningen deretter. Den jevne økningen i dekningsgrad også etter 2010 kan tyde på at dette skjer til en viss grad, men det finnes ikke kunnskap om det skjer i tilstrekkelig grad. Legedekningens betydning for kvalitet En økning i legedekningen gir ikke samtidig en garanti for at kvaliteten verken på legetjenesten eller på sykehjemsoppholdet øker. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 16

109 SAKSFRAMLEGG Så langt sekretariatet er kjent med, finnes det relativt lite dokumentasjon som viser sammenhengen mellom legebemanning og kvalitet i sykehjem. Ett unntak er en SINTEF-rapport fra 2004 «Bemanning og tjenestetilbud i sykehjem» xii bestilt av Sykepleierforbundet, Legeforeningen og Fagforbundet. Rapporten drøfter sammenhengen mellom variasjoner i personellinnsats og kvalitet i tilbudet til beboerne i sykehjem. Rapporten viser svært stor variasjon sykehjemmene imellom med tanke på omfanget av legetjenester. Basert på pleiernes vurderinger ser det ut til å være klare sammenhenger mellom hvor mange beboere sykehjemslegene betjener per time hver uke, og hvor godt sykehjemmene ivaretar behov for medisinsk undersøkelse og behandling, smertebehandling og opptrening for å bedre funksjonsnivå hos beboerne. Denne SINTEF-rapporten, sammen med Helsetilsynets rapport fra 1999 «Legetjenester i sykehjem», utgjør kunnskapsgrunnlaget for Sosial- og helsedirektoratets anbefalinger om å øke legedekningen gjennom lokale normeringsprosesser i sin rapport «Normering av legetjenester i sykehjem» fra Kunnskapssenteret gjennomførte et hasteoppdrag den gang (august 2005) for søke etter studier som kunne si noe om virkningen av forskjellige bemanningsmodeller for legetjenester ved sykehjem. De fant ingen systematiske oversikter, kunnskapsoppsummeringer eller enkeltstudier av god kvalitet om dette temaet xiii. Helsetilsynets rapport, på sin side, var først og fremst en situasjonsbeskrivelse av legetjenestene ved norske sykehjem. Helsetilsynet avsluttet likevel med å antyde at «kartleggingen tyder på at 4 senger per legetime vil være nødvendig hvis legen skal kunne utføre alle de ønskede legeoppgavene». Når «legedekning i sykehjem» fra 2008 er etablert som en av 8-9 forskjellige nasjonale kvalitetsindikatorer innen pleie og omsorg, baseres dette på en antatt sammenheng mellom kvalitet og legedekning. Indikatorene kan si noe om en utvikling over tid, og gir kommunene mulighet til å sammenligne seg med andre. Flere har likevel påpekt at bruk av kvalitetsindikatorer også har svakheter xiv. Indikatorene, i tillegg til å være påvirket av de tjenestene som ytes, vil også være påvirket av kjennetegn ved brukerne, slik som pasientenes pleietyngde. Pleie- og omsorgstjenester handler dessuten ofte om å yte tjenester som griper inn i den enkeltes liv og hverdag. Kvalitet på tjenestene er derfor knyttet til brukernes opplevelse av livskvalitet, ivaretakelse og trygghet. Utfordringen er å kunne utvikle indikatorer som er i stand til å gi svar på om brukerne får tilfredsstilt sine behov, også utover det som kan måles og telles. Kvalitetsindikatorer benyttes derfor ofte sammen med ulike brukerundersøkelser og pårørendeundersøkelser. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 16

110 SAKSFRAMLEGG Helsedirektoratet skriver i sin rapport fra 2005 «Normering av legetjenester i sykehjem» (IS 1263) at «spørsmålet om hva som er nødvendige legetjenester kan ikke besvares fullgodt ved å vise til et bindende eller veiledende nasjonalt normtall. Tilbudet på den enkelte institusjon må vurderes konkret i lys av en rekke lokale faktorer, som blant annet pleietyngde og organisatoriske forhold i tjenesten. Det er vanligvis Statens helsetilsyn som gjennom tilsyn definerer hvor avviksgrensen for legedekning i hvert enkelt tilfelle går. Men nødvendige legetjenester bør etter direktoratets oppfatning forstås som tjenester av god kvalitet». Måten legetjenesten i sykehjem er organisert på har betydning for kvaliteten på tjenesten. Den nasjonale veilederen sier mye om hvordan tjenesten bør organiseres for å gi en høy standard på tjenesten. Selv om dekningsgrad i seg selv kun er ett av flere kvalitetsmål, er det sannsynlig at forutsetningen for å yte en legetjeneste i sykehjem i tråd med forventningene i veilederen bedres når dekningsgraden økes. Sykehjemsmedisin som spesialitet Sykehjemsmedisin er i dag ingen egen medisinsk spesialitet. Alders- og sykehjemsmedisin har derimot vært et eget kompetanseområde siden Etableringen av kompetanseområder er ment å sikre en bedre helsetjeneste til betydelige grupper av pasienter på fagfelt som griper inn i eller omfattes av flere spesialiteter xv. I praksis innebærer kompetanseområdet en formalisert og kompetansegivende etterutdanning for leger som har en særskilt faglig interesse for eldre pasientgrupper. Det er per november leger som har fått godkjent dette kompetanseområdet. Ordningen organiseres av Legeforeningen. 5 Per i dag må legetjenesten som sykehjemslege skje i kombinasjon med minst 50% allmennlegetjeneste i åpen uselektert praksis, for å telle til spesialiteten i allmennmedisin xvi. Tjeneste ved sykehjem kan også godkjennes til andre spesialiteter, i praksis indremedisin og geriatri. Sykehjemmet må da oppfylle de samme kravene som utdanningsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten og være godkjent av Helsedirektoratet for å kunne tilby tellende tjeneste. Det er per i dag kun ett sykehjem som er godkjent som utdanningsinstitusjon i inntil 6 måneder i spesialitetene indremedisin og geriatri. Det er nettopp gjort endringer i forskrift om spesialistgodkjenning som åpner for forsøk i Oslo og Lørenskog kommuner for at tjeneste i sykehjem under visse betingelser, kan godkjennes for spesialiteten i geriatri. Det kan i tillegg gis en tidsbegrenset dispensasjon fra deler av forskriften for å sikre nødvendig rekruttering til spesialiteten. 5 I motsetning til kompetanseområdet for palliasjon som har vært organisert som en prøveordning av Helsedirektoratet Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 16

111 SAKSFRAMLEGG Helsedirektoratet sendte i sommer ut forslag til ny spesialitetsstruktur for leger på høring med frist i oktober. Anbefalingene fra direktoratet er oversendt Helse- og omsorgsdepartementet for politisk behandling. Helsedirektoratet foreslår i sin rapport «Fremtidens legespesialister spesialitetsstruktur og innhold i samfunns- og allmennmedisin» (IS -2139), som er en av flere rapporter i denne prosessen, at «andre allmennmedisinske oppgaver» (deriblant sykehjemsmedisin) gjøres meritterende til spesialiteten i allmennmedisin. Det foreslås at 100% tjeneste godkjennes med inntil 2 år (hvorav en samlet spesialiseringstid på 6 år). Det foreslås i tillegg at det utvikles egne utdanningsprogrammer for leger som jobber med «andre allmennmedisinske oppgaver». Disse kompetanseprogrammene foreslås integrert i spesialist- og etterutdanningen i allmennmedisin og skal kunne erstatte deler av dagens spesialiserings- og etterutdanningsprogram. En modell for det faglige innholdet kan være Legeforeningens kompetanseområde i alders- og sykehjemsmedisin. Forslaget om at fulltids tjeneste i «andre allmennmedisinske oppgaver» skal kunne telle i spesialistutdanningen i allmennmedisin, medfører at kommunene vil måtte legge noe mer til rette for disse legene i videre- og etterutdanning. Selv om Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin skriver at de har et årsmøtevedtak om at alders- og sykehjemsmedisin som en egen spesialitet er et langsiktig mål, støtter foreningen de foreslåtte endringene xvii. Foreningen uttrykker likevel bekymring for at det ikke er gjennomført noen sårbarhets- og risikoanalyse for det medisinske tilbudet som skal gis til sykehjemspasientene i forbindelse med de endringene som det legges opp til i omleggingen av spesialitetsstrukturen. Det er kun Canada og Nederland som har egen spesialitet i sykehjemsmedisin xviii. Norsk forening for allmennmedisin redegjør i sitt innspill for hvorfor de mener en egen spesialitet innen alders- og sykehjemsmedisin ikke er ønskelig. De peker på at det er vanskelig med veiledning fra relevant overordnet, at stillingene ofte er små og at kompetanseområdet burde kunne gi tilstrekkelig faglig påfyll til å tilfredsstille både legen selv og sektoren. Foreningen ønsker en obligatorisk spesialisering innen allmennmedisin for alle leger som starter sitt arbeid i primærhelsetjenesten, også sykehjemsleger. Norsk geriatrisk forening har i referater fra møter gitt utrykk for at sykehjemsmedisinen må spille på lag med geriatrien, og at en må unngå en splittelse mellom de som behandler syke eldre på sykehus og på sykehjem xix. Et tettere samarbeid og ulike utvekslings- og hospiteringsordninger bør etableres, Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 16

112 SAKSFRAMLEGG samt at arbeid i sykehjem i større grad bør være tellende for en spesialitet i geriatri. Tilsyn og status Det er gjennomført ulike former for tilsyn, revideringer og undersøkelser som også ser på legetjenesten i sykehjem de senere årene. Flere av disse har det til felles at de er gjennomført underveis i opptrappingsperioden, og dermed ikke sier noe entydig om dagens dekningsgrad er tilstrekkelig gitt dagens situasjon på sykehjemmene. Riksrevisjonen utga i 2009 rapporten «Riksrevisjonens undersøkelse av kvalitet og samarbeid i pleie- og omsorgstjenestene til eldre». På undersøkelsestidspunktet (2007) hadde dekningen økt med 23 prosent fra Undersøkelsen viste at det i flere av de undersøkte kommunene var lav dekning, og at tilsynslegene ikke hadde tilstrekkelig tid til å følge opp beboerne. Det ble pekt på at det var mange små stillingsbrøker, og at det å ha flere tilsynsleger knyttet til samme sykehjem kunne gi utfordringer i koordineringen av oppgaver, og at det kunne bidra til å svekke informasjonsflyt og kontinuitet i den medisinske oppfølgingen. Enkelte av kommunene opplyste at lav bemanning og/eller lav tilsynslegedekning i sykehjem kunne føre til at legevakten ble tilkalt hyppigere. «Økt tilstedeværelse av tilsynslege kan demme opp for unødvendige innleggelser, ettersom tilsynslegen gjerne har bedre kjennskap til pasienten». Det heter også i rapporten at «videre peker enkelte rapporter på at noen av kommunene ikke har lagt til rette for at tilsynslegen kan drive en forsvarlig praksis, og at det er manglende tilrettelegging for å utnytte tilsynslegens kompetanse fullt ut». I 2009/2010 gjorde Helsetilsynet tilsyn på sykehjem, og de overleverte en bekymringsmelding til Helse- og omsorgsdepartementet om dårlig kontroll i legemiddelbehandlingen xx. Det er siden utviklet en veileder for legemiddelgjennomgang, samt at tre av totalt 11 innsatsområder innenfor den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» (senere Pasientsikkerhetsprogrammet) er på legemiddelområdet. Høsten 2012 ble det gjennomført en spørreundersøkelse blant sykehjemsleger i Oslo, utført av Oslo Legeforening xxi. 48 sykehjemsleger svarte på undersøkelsen, hvorav alle var ansatt eller innleid som sykehjemsleger. Ingen av de som svarte var tilpliktet etter fastlegeavtalen. Om lag halvparten av legene hadde en spesialistutdanning. Resultatene i 2012 ble sammenlignet med en tilsvarende undersøkelse gjennomført i Legene ble spurt om i hvor stor grad de opplevde å ha tid til ulike oppgaver. Andelen som oppgir at de får nokså god tid eller god tid til ulike oppgaver så ut til å ha økt noe siden 2007: omsorg ved livets slutt- 70% (opp fra 39%), innkomstsamtaler-72% (opp fra 50%), pårørendesamtaler- 46% (opp fra 38%) og tverrfaglig internt samarbeid 45% (opp fra 36%). På andre områder ser det ikke ut til å ha vært noen Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 12 / 16

113 SAKSFRAMLEGG positiv utvikling eller at tallene fortsatt viser at legene i stor grad ikke har tid; lage/oppdatere arbeidsrutiner, medisinhåndtering/smittevern/vaksinasjoner, internundervisning, samarbeid med lokalsykehus eller andre sykehjemsleger, vurdering av tvang. Rogaland Legeforening kjørte en tilsvarende undersøkelse i 2013, etter modell fra den som var gjennomført i Oslo xxii. Tallene fra undersøkelsen viser at 70% av legene oppgir at de klarer å følge opp lindrende pleie og omsorg ved livets slutt i stor eller nokså stor grad - 30% opplever altså at de i liten grad får tid eller anledning til å følge opp dette. Legene ser ellers ut til å prioritere innkomstsamtaler og samtaler med pårørende. De rapporterer lite tid til å delta i tverrfaglige møter, kvalitetsarbeid, internundervisning, samarbeid med andre sykehjemsleger eller spesialister. De er lite involvert i utvikling av rutiner for medisinhåndtering, smittevern eller vaksinasjon. Det blir lite tid til faglig oppdatering eller veiledning av medisinstudenter og lignende. Begge undersøkelsene har et relativt lite antall respondenter, og siden det ser ut til å ha vært en viss skjevhet med tanke på hvem som har svart, må svarene tolkes med forsiktighet. Felles for begge undersøkelsene viser at legene i liten grad var fornøyd med sine arbeidsforhold knyttet til utstyr, kontorfasiliteter og så videre. Store svakheter i elektroniske pasientjournalsystemer er en hovedutfordring, og denne svakheten meldes også inn som en stor bekymring fra foreningen. Forskning og fagutvikling I 2012 etablerte Universitetet i Bergen Senter for alders- og sykehjemsmedisin med hovedfokus på forskning, undervisning og implementering. Målet er kompetansebygging og utdanning av studenter, samt fagutvikling gjennom forskningsprosjekter. Senteret har også som mål å være viktig i forbindelse med Kompetanseområdet for alders- og sykehjemsmedisin. Utviklingssentra for sykehjem og hjemmetjenester er en nasjonal satsing som skal bidra til gode pleie- og omsorgstjenester i kommunene. Satsingen er tilskuddsfinansiert av Helsedirektoratet og er en videreutvikling av satsingen «Undervisningssykehjem» som startet i I hvert fylke finnes det to utviklingssentre for sykehjem. Som en følge av St. meld. 25 ( ) «Mestring, muligheter og mening» ble det opprettet fem regionale FoU-sentra for omsorgsforskning. Sentrene er knyttet til høyskoler som har helse- og sosialfaglige utdanninger og skal være et supplement til andre forskningsinstitusjoner på området. Formålene med sentrene er blant annet å drive praksisnær forskning og utvikling på feltet, drive forskningsformidling overfor kommunene, bidra til kompetanseheving i sektoren og samarbeide med utviklingssentrene. Sykehjemsmedisin griper inn i mange ulike medisinske områder, og mye av den fagutviklingen og forskningen som foregår innenfor disse, er relevant for Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 13 / 16

114 SAKSFRAMLEGG sykehjemslegene. Som et eksempel kan nevnes Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, som i stor grad konsentrerer seg om alderspsykiatri og demens. Det er også dannet ulike nettverk for sykehjemsmedisin. Dette er gjerne et samarbeid som opprettes mellom sykehjemsleger i noen samarbeidende kommuner. I enkelttilfeller er slike nettverk blitt så stabile og solide at de står for et kontinuerlig arbeid med kompetansebygging og som aktør overfor politiske myndigheter. Valg av virkemidler Kommunene nådde det nivået på legedekning som sentrale helsemyndigheter hadde varslet at de ønsket, ett år etter opptrappingsperiodens utløp. Rekrutteringsvansker kan være en faktor, samt at det tar tid å få til endringer. Økningen har imidlertid fortsatt utover det samlede mål som kommunene satte seg i Økt pleietyngde hos pasientene, og dermed et mer umiddelbart opplevd behov etter innføringen av samhandlingsreformen, kan være en annen forklaring. Om dette er riktig, kan det være grunn til å spørre om dagens norm er tilstrekkelig. De store variasjonene mellom kommunene kan også være grunn til videre undersøkelser. Til grunn for mange av de valgene som er gjort av virkemidler for å styrke legetjenesten i norske sykehjem, ligger en klar forståelse for at det kommunale selvstyret og lokale tilpasninger til sammen skaper bedre løsninger og gir bedre sykehjemstjenester enn en vil oppnå med nasjonale overordnede føringer. Kostnaden ved denne strategien er at enkeltkommuner vil kunne prioritere legedekning i sykehjem lavere enn nasjonale helsemyndigheter mener de bør og endog på kanten av hva som er forsvarlig. Valget av legedekning som kvalitetsindikator på sin side vil likevel kunne medføre en høyere prioritering av dette området fra kommunenes side fordi erfaring (og forskning) viser at ressurser i større grad styres mot de forhold og parametere som måles, framfor andre. Allerede innenfor denne stortingsperioden er det ventet større dokumenter til politisk behandling som kan komme til å få betydning for legetjenesten på sykehjem, for innhold i tjenesten og for dimensjonering. Det er varslet en primærhelsemelding, en opptrappingsplan for rehabilitering, samt en nasjonal helse- og sykehusplan. Framtidig utvikling og behov Demografiske beregninger viser en markant økning i antall eldre i tiårene som kommer. En større andel av den totale befolkningen vil ha behov for pleie, omsorg og medisinske tjenester. Mange faktorer påvirker hvordan det Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 14 / 16

115 SAKSFRAMLEGG fremtidige tjenestetilbudet vil komme til å se ut. Legetjenesten i sykehjem er kun en del av en samlet primærhelsetjeneste. Vil det i større grad bli satset på andre boformer for syke eldre i tillegg til sykehjem? Målet om og utviklingen i retning av at flere eldre bor hjemme lengre, vil muligens fremtvinge økt behov for medisinsk kompetanse og tilsyn til syke eldre i hjemmet. Vil tilbud som kommunale akutte døgnplasser spille inn når disse etableres i alle kommuner? Der disse er plassert i sykehjem, vil ventelig behov for større legedekning oppstå. Noen kommuner har også skilt tydeligere mellom korttidsplasser ved å etablere egne sykehjem for disse ofte mer behandlingstrengende pasientene. Det er varslet en mulig reduksjon i antall kommuner i tiden som kommer. Større kommuner vil kunne bruke legeressursene mer fleksibelt, og det vil kunne være mer naturlig å ansette sykehjemsleger i større stillinger. De geografiske avstandene vil likevel fortsatt kunne være en utfordring flere steder. i Mørk et al. «Pleie og omsorgstjenesten Statistikk om tjenester og tjenestemottakere». Statistisk sentralbyrå ii «Samhandlingsstatistikk », rapport IS-2245, Helsedirektoratet iii I notat fra Helsedirektoratet til sekretariatet som bakgrunn for utredningen. Oktober iv «Samhandlingsstatistikk », rapport IS-2245, Helsedirektoratet v Innspillsnotat fra Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin. vi Statistikkbanken SSB. Tabell Dødsfall, etter dødssted (avslutta serie). vii «Legetjenester i sykehjem en veileder for kommunene». Rapport IS Helsedirektoratet viii «Utviklingsstrategi for legetjenester i kommunene». Rapport IS Helsedirektoratet ix Statistikkbanken SSB. Tabell Legeårsverk i kommunehelsetjenesten. x «Flere leger i sykehjemmene». Policynotat nr 8/2012. Den norske legeforening. xi «Normering av legetjenester i sykehjem». Rapport IS Helsedirektoratet xii Paulsen, Bård og Harsvik, Trond Halvdan: «Bemanning og tjenestetilbud i sykehjem». SINTEFrapport xiii «Normering av legetjenester i sykehjem». Rapport IS Helsedirektoratet xiv «Kvalitetsindikatorer i kommunene». Rapport ECON Pöyry xv Lastet ned xvi Mail fra Helsedirektoratet ved Kjell Maartmann-Moe xvii Høringssvar av til rapporten «Fremtidens legespesialister spesialitetsstruktur og innhold i samfunns- og allmennmedisin» fra Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin. xviii Innspillsnotat fra Norsk forening for allmennmedisin. xix AA&url=http%3A%2F%2Flegeforeningen.no%2FFagmed%2FNorsk-geriatriskforening%2Ffjernundervisning-i-alderspsykiatri%2Ffjernundervisning-i-geriatri%2FTidligereundervisningsmoter%2F2006%2Fnytt-fra-geriatriskforening%2F&ei=H2nTVLS2HqrOygO8n4DQCQ&usg=AFQjCNFPYVEzXfEbwfXAAks8etoIlwC2Kw. Lastet ned xx I notat fra Helsedirektoratet til sekretariatet som bakgrunn for utredningen. Oktober Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 15 / 16

116 SAKSFRAMLEGG xxi Lastet ned xxii AB&url=http%3A%2F%2Flegeforeningen.no%2FPageFiles%2F125832%2FSyd- Vesten% pdf&ei=dWvTVJL5Bqf6ywOWu4Io&usg=AFQjCNHsta-qSPl1gr3sbhKiQ3MvKA41- Q&bvm=bv ,d.bGQ. Lastet ned Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 16 / 16

117 Innspill fra Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin (Nfas) til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgtjenesten Styret i Nfas setter stor pris på at Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgtjenesten har satt styrking av sykehjemsmedisin på dagsorden. Vi har følgende innspill til rådets behandling av dette: Medisinsk kompetanse i sykehjem Status Sykehjemsbeboerne er sykere og skrøpeligere enn før. Pasienter som innvilges fast opphold har i snitt 5 6 aktive diagnoser med behov for oppfølging og behandling. Kognitiv svikt er som regel en sterkt medvirkende årsak til at det blir innvilget fast plass. Pasienter med demenssykdom er den gruppen som øker mest, men det er også opprettet avdelinger for russkader og kronisk psykiatrisk sykdom. I de fleste kommuner er det mellom 20 og 30 % korttidsplasser i sykehjem. Legene har sett en markant endring i pasientpopulasjonen i korttidsplasser etter at forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling av utskrivningsklare pasienter trådte i kraft Da ble tid for betalingsplikt fra meldt utskrivningsklar fra sykehus til mottak i kommunen redusert fra 11 døgn til 24 timer. Et sykehusopphold har mange steder blitt inngangsbilletten til en korttidsplass. Det er fare for at pasienter med behov for avlastningsplass blir nedprioritert ved plassmangel. Det er opprettet plasser for rehabilitering, palliasjon, akutt hjelpebehov, øyeblikkelig-hjelp, rekonvalesens og restbehandling etter innleggelse i sykehus. Kompleksiteten for pasienter i korttidsplasser er lik det som ble behandlet i indremedisinske avdelinger for 10 år siden. Utfordringer Sykehjemslegen skal gjøre en god klinisk undersøkelse, ta nødvendige prøver, innhente medisinske opplysninger, skaffe riktig dokumentasjon, foreta legemiddelgjennomgang, ha samtaler med pasient og evt. pårørende, vurdere samtykkekompetanse og gi god lindrende behandling ved livets slutt. Dette krever tid og god medisinsk kompetanse. Tilgang til supplerende undersøkelser eksempelvis røntgen og endoskopi er vanskelig og ressurskrevende ved at dette må utføres utenfor institusjonen og ofte med følge fra sykehjemmet. 1

118 Tilgang på blodprøver ut over Hb, CRP og blodsukker varierer sterkt. Pasientene har flere aktive sykdommer. De fleste har kroniske sykdommer som det må tas hensyn til ved behandling for akutt sykdom. Mange pasienter og pårørende har forventninger om aktiv behandling også ved høy alder og skrøpelighet. Pasientene bruker mange legemidler, som kan medføre interaksjoner og bivirkninger. Pasientene har sykdom med dårlig prognose. Behandlingsintensitet er ofte ikke avklart før innleggelse i sykehjem. Kommunikasjon og innhenting av informasjon er vanskelig. Det er mange aktører som kan ha nødvendig informasjon, som fastlege, sykehus, hjemmesykepleien og andre institusjoner. Ut over det pasientrettede arbeidet skal sykehjemslegene også bidra i institusjonsrettet arbeid. Legen bør være del av institusjonens ledergruppe. Legen skal delta i arbeid med pasientsikkerhet, internundervisning og utvikling av prosedyrer og sette standard for den medisinske behandlingen. Tverrfaglig kompetanse er viktig i sykehjem. Yrkesgrupper som inngår i det tverrfaglige team er blant annet sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og helsefagarbeidere. Det må være nok sykepleiekompetanse til å gjøre observasjoner, utføre praktiske prosedyrer og følge opp pasientsikkerhetsarbeid. Forskningsinnsatsen i kommunehelsetjenesten må økes. Utviklingssenter for sykehjem kan ha en viktig rolle i fagutvikling og kvalitetsforbedring i sykehjem. Elektronisk pasientjournal Kommunene startet med å anskaffe elektroniske system for saksbehandling og fakturering for 20 år siden. Etter hvert ble de videre utviklet for administrasjon av tjenester til pasienter som fikk hjemmesykepleie. Det er i hovedsak 3 forskjellige epj-systemer som blir benyttet (Profil, Gerica og Cosdoc). I løpet av de siste 10 år er det tatt i bruk som dokumentasjonssystem for pleiepersonalet og legene. Disse systemene har store mangler og er uegnet som arbeidsverktøy for leger. Ingen av systemene har funksjon for søk eller prosessstøtte. Funksjon for signering og varsling er også svært mangelfull. Manglene er så store at de kan være til hinder for å yte forsvarlig helsehjelp og gjennom det kan de true pasientsikkerheten. 2

119 Mulige tiltak Det må anskaffes en elektronisk pasientjournal som oppfyller krav satt gjennom lover, forskrifter og laget ut fra den standard som er satt for medisinsk pasientjournalsystem. Norm for legetjenesten i sykehjem I 2007 påla Helse- og omsorgsdepartementet kommunene å fastsette lokale normer for legedekning i sykehjem. Det er ingen sikre tall på hvor mange kommuner som har utarbeidet en slik norm. Antall legeårsverk i sykehjem har økt, men samtidig har kommunene overtatt sykere pasienter som har behov for mer aktiv diagnostikk og behandling. I KOSTRA-rapporteringen fra 2011 var landsgjennomsnittet 0,39 legetimer per pasient per uke (med en variasjon mellom kommunene fra 0,18 til 1,67). Ved en undersøkelser av kvalitet i norske sykehjem er det funnet entydig sammenheng mellom legeinnsats (målt i antall timer per pasient) og kvaliteten på den medisinske behandlingen. Mulige tiltak Vi anbefaler at Legeforenings forslag til legebemanningsnorm, som den fremkommer i deres policynotat nr. 8/2012, blir nasjonal norm (se vedlegg). Helsemyndighetene må etablere systemer for å følge med på kvaliteten av pleie- og omsorgtjenestene. Helsemyndighetene må sette krav til ledelses av helseinstitusjoner. Alders- og sykehjemsmedisin: kompetanseområde eller spesialitet? Bør det gjøres endringer her og i så fall hvilke? Status: Ved ansettelse som lege i sykehjem er det i dag ingen krav ut over autorisasjon som lege. Leger som jobber fulltid på sykehjem får i dag ingen meritterende tjeneste. Manglende mulighet for spesialisering bidrar til rekrutteringsvansker. Legeforeningen tok initiativet til, og organiserer i dag, kompetanseområde i alders- og sykehjemsmedisin. Etter spesialisering i, for eksempel allmennmedisin eller indremedisin, kan det søkes om å få godkjent kompetanseområdet dersom det kan dokumenteres gjennomførte kurs, smågruppeundervisning, praksisbesøk og relevant klinisk praksis. Utfordringer: 3

120 I sitt utkast til nye spesialitetsstruktur for leger, beskriver Helsedirektoratet sykehjemsmedisin som et spesialområde innen allmennmedisin, på linje med helsestasjon og fengselsmedisin. Det foreslås en kompetansepåbygning for fastleger som jobber i sykehjem. Leger kan i dag få fast ansettelse som i sykehjem etter å ha avlagt medisinsk embetseksamen. Det er nødvendig å gjøre en grundigere analyse av kompetansebehovet i alders- og sykehjemsmedisin. Legens oppgaver i sykehjem har endret seg betydelig i løpet av de siste 10 år, og særlig etter at frist for utskrivningsklare ble endret til 24-timer. Dette må tas i betraktning når dagens og fremtidens kompetansebehov hos sykehjemsleger skal forstås. Mulige tiltak: En grundig analyse av kompetansebehovet i alders- og sykehjemsmedisin. Nfas har et årsmøtevedtak på at en egen spesialitet i alders- og sykehjemsmedisin er et langsiktig mål. Det bør allerede nå legges til rette et løp der målet er en spesialistgodkjenning innenfor normert tid for alle leger som ansettes i sykehjem. Det bør være krav å delta i et strukturert veiledningsprogram, supervisjon, kursdeltakelse og lignende for de som ikke innehar spesialistkompetanse. Alle som arbeider som sykehjemsleger (heltid eller deltid) bør delta i utdanning til kompetanseområdet i alders- og sykehjemsmedisin. Det bør legges til rette for at leger med erfaring innen sykehjemsmedisin kan være veiledere uten å ha spesialitet/kompetanseområde. Selv om arbeidsgiver har en generell plikt til å sørge for at deres ansatte vedlikeholder og utvikler sin kompetanse, så har mange sykehjemsleger erfart, at sykehjemsledelsen nedprioriterer dette av økonomiske grunner. Derfor bør dette avtalefestes. Det samme gjelder å få tid og kostnadsdekning til å delta i kurs og kompetanseheving. Videre må det legges til rette for at sykehjemstjeneste kan bli meritterende til andre kliniske spesialiseringsløp, slik at sykehjemsarbeid blir mer attraktivt for unge leger. Styret i Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin v/ leder Stephan Ore og nestleder Guro Steine Letting Vedlegg: 1. Legeforeningens policynotat nr. 8/2012 Flere leger i sykehjemmene. Vedlegg 2. Ny spesialitetsstruktur, høringsuttalelsen fra Nfas datert

121 Sekretariatet for nasjonalt råd for kvalitet og prioritering ved seniorrådgiver Nina Backe Dato: 4. oktober 2014 Innspill til sak om styrking av sykehjemsmedisin i nasjonalt Råd Viser til mail av 26. september 2014 hvor Rådet ønsker innspill vedrørende følgende forhold: 1. status og utfordringer når det gjelder å ha riktig og tilstrekkelig medisinsk kompetanse tilstede på norske sykehjem, og mulige tiltak for å sikre dette, samt 2. om dagens ordning der sykehjemsmedisin er et kompetanseområde, ikke en egen spesialitet er et riktig valg. Bør det gjøres endringer her, og i så fall hvilke, for å sikre at det å være sykehjemslege oppfattes som attraktivt og at den rette kompetanse sikres? For at et fagområde skal få prestisje og bli attraktivt, er det nødvendig at det faglige er godt beskrevet, og at det er mulig med fagutvikling. Vi vil forslå følgende tiltak for å befordre god sykehjemsmedisin, som utdypes i teksten under: Innfør krav om spesialistutdanning for alle som arbeider i primærhelsetjenesten, også sykehjemsleger og videre krav om kompetanseområdet i alders- og sykehjemsmedisin. Det vil føre til en oppblomstring av det faglige utviklingsarbeidet gjennom veiledningskrav og etterutdanningsgrupper som må etableres. Videre vil det sikre at ingen stillinger er mindre enn 40%. Organisering av sykehjemslegevirksomheten i kommunene bør støtte utvikling av faglige nettverk både medisinske og tverrfaglige. Et godt tverrfaglig miljø er også av betydning for stabilitet og rekruttering, for alle faggrupper. Styrk finansieringen av forskning i allmennmedisin. Allmennmedisinsk forskning utgjør mindre enn 1 % av forskningen i sykehusmedisin. Fagfeltet er i desperat behov av akademisk oppmerksomhet. Sykehjemmene ligger som lette mål for slik forskning og deler av forskningen vil naturlig trekkes til sykehjemmene. Særskilt finansiering av forskning i sykehjemsmedisin vil vi fraråde, da dette vil fragmentere forskningsfeltet ytterligere. Helsetjenesteforskning som ikke er allmennmedisinsk forskning, vil neppe bedre sykehjemsmedisinen. Opphev muligheten for kommunal tilplikting av fastleger til sykehjemsarbeid. Fri rekruttering vil også føre til at den som ansettes kan stille vilkår om arbeidsforhold, slik at de bringes til et forsvarlig nivå. Dette vil sikre at kommunene må kjøpe arbeidskraft i Norsk forening for allmennmedisin Fagmedisinsk forening i Den norske legeforening Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Telefon Faks e-post: nfa@nfa.legeforeningen.no

122 markedet, og lønnen vil dermed ikke kunne begrenses kunstig som nå, men baseres på reelle forhandlinger. Sykehjemsmedisin. Å drive god medisin i sykehjem krever erfaring. Det er ikke tilstrekkelig å kunne sin medisin, hvilket er krevende nok med et multisykt klientell med grader av kognitiv svikt. Det stilles også høyere krav til kompetanse for å unnlate å iverksette diagnostiske og terapeutiske tiltak, fordi pasientpopulasjonen er spesiell; multimorbid med dårlig prognose og høy alder og derfor ofte ikke vil nyttiggjøre seg normal medisin på den måte vanlige pasienter gjør. Videre er det en utfordring å kunne kommunisere dette og andre forhold på en god måte både til kognitivt svekkede pasienter og til deres pårørende. En multimorbid gammel pasientgruppe kan man ikke uten videre behandle i tråd med gjeldende retningslinjer, fordi behandlingene av de forskjellige lidelsene ofte kommer i strid med hverandre, eller gir urimelige bivirkninger eller virker lite tilpasset situasjonen. Det mest klassiske eksempel er kanskje behandling av hjertesvikt som ofte kan føre til nyresvikt. Da må man velge hvilken lidelse som skal behandles suboptimalt; i strid med retningslinjer. Slike eksempler er det mange av. Sykehjemsmedisin foregår derfor i et kronglete og uoversiktlig landskap uten tilgang på gode kart. Uansett legedekningen på sykehjem, er det allikevel alltid større legetilgang pr pasient på sykehjem enn andre steder, og de minste og flyktigste symptomer vil ofte nå legen lenge før de ville ha vært vist fram til lege i en alminnelig situasjon. I denne sammenheng ses dermed en ennå mindre selektert gruppe enn det som melder seg på fastlegekontoret. Evne til å motstå overdiagnostikk og å la tiden gå er her særdeles viktig. Disse og lignende forhold gjør at sykehjemsleger ideelt sett bør ha arbeidet så lenge i faget at de har oppnådd en viss modning. I hht tanker om allmennlegers modningsprosess utarbeidet av prof Edvin Schei, vil det være ønskelig med mange år i praksis før man ble sykehjemslege. Faglig paradigme Til tross for multimorbiditeten og tidvis hyppig kontakt med spesialisthelsetjenesten, er sykehjemsmedisinen i kraft av vedvarende (ofte årevis) tett (ofte flere ganger ukentlig, eller til og med daglig) kontakt med pasientene i sin natur allmennmedisin. Ikke minst fordi den også omfatter alle kliniske spesialiteter, muligens med unntak av pediatri og tilliggende. God sykehjemsmedisin må derfor bygge på arbeidsmåte og faglig fundament fra allmennmedisin, og definitivt ikke på teori og ideologi fra sykehusmedisin. Organisering Organisering av sykehjemslegevirksomheten i kommunene bør støtte utvikling av faglige nettverk både medisinsk og tverrfaglig. Et godt tverrfaglig miljø er også av betydning for stabilitet og rekruttering, for alle faggrupper. Tjenesten bør organiseres slik at møtepunkter for drøfting finnes. Sykehjemslegen må være med i fagteamet på sykehjemmet, noe 7.5 t stillingene hindrer. Norsk forening for allmennmedisin Fagmedisinsk forening i Den norske legeforening Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Telefon Faks e-post: nfa@nfa.legeforeningen.no

123 Vi har gode eksempler på fungerende sykehjemsfora i kommunene. Slike fora er noen steder interkommunale og kommunereform vil vel gi mulighet for større miljøer i nærmeste år. Tematikk kan være Gjensidig undervisning Faglig dialog med spesialisthelsetjenesten Dialog med andre faggrupper i kommunen Utvikling av felles medisinske rutiner ved sykehjemmene Forankring og drøfting av kvalitetsarbeid Veiledning, særlig på områder hvor «modenhet» er en viktig faktor. Sykehjemsleger arbeider ofte i små tilpliktede stillinger. Fastleger kan - hjemlet i forskrift - tilpliktes å arbeide for kommunen en dag pr uke. Pliktarbeid er ikke alltid like lystbetont. En dag pr uke er ikke nok til å gripe faget og jobben med entusiasme eller å utvikle god kompetanse. Tilplikting viser seg å være uheldig også for lønnsnivå. Gevinsten ved å forhandle lønn i tilpliktet stilling er regelmessig liten, slik at det i liten grad skjer lønnsutvikling. Dette er også en del av problemet i sykehjemsmedisinen. For små stillinger fører gjerne til at sykehjemslegen ikke blir en del av miljøet, men en konsulent på besøk. Er legeressursen sparsom, må legen bare gjøre det ingen andre kan. Det er svært uheldig å organisere dette arbeidet slik; legen har kompetanse som miljøet i sin alminnelighet vil kunne ha glede av å få del i. Men også driften av sykehjemmet med alt fra pasientstrømmer, kvalitetskontroll, smittevern og faglige begrunnelser for prosedyrer og utvikling, er oppgaver vi mener sykehjemslegen naturlig bør trekkes inn i. Vi tror ikke at det skjer i tilstrekkelig grad, og stiller spørsmål ved kommunenes evne til å se betydningen av dette. For små stillinger bidrar til at det medisinske arbeidet blir avspaltet fra sykehjemmet og ikke en naturlig integrert del, slik det burde. Attraktivitet og faglighet lider. Det er flere måter å tenke rundt faglig oppdatering for leger som jobber i fulltids sykehjemslegestillinger over mange år. I tillegg til å styrke det lokale faglige miljøet, tror vi at tjenestegjøring på deltid, eller i perioder i annen (allmennmedisinsk) stilling er gunstig for faglig utvikling. Sykehjemsleger kan enten ha en annen deltidsstilling eller de permitteres for å fungere i annen klinisk stilling med jevne mellomrom. Arbeidsforhold Arbeidsforhold for sykehjemsleger er regelmessig dårlig. Det er dårlige eller ingen kontorfasiliteter, dårlig med medisinsk utstyr og diagnostiske hjelpemidler (EKG, Spirometri, laboratorie, undersøkelsesbenk, ultralyd, kirurgiske instrumenter.) og jevnt over en svært uhensiktsmessig eller direkte uforsvarlig elektronisk pasientjournal (EPJ). Det er vanskelig å forestille seg jublende tilstrømning og faglig blomstring under slike forutsetninger. Rekruttering Rekruttering til sykehjemslegestillinger har vært vanskelig. Dette er forsøkt rettet blant annet ved at det er opprettet fulle stillinger for sykehjemsleger. Mange unge leger har søkt seg til disse stillingene rett fra turnus, eller sågar uten turnus. Da får man ikke den kompetansen man trenger. I den grad andre med mer erfarne leger rekrutteres inn, kan man slik miljøene mange steder er organisert i dag, Norsk forening for allmennmedisin Fagmedisinsk forening i Den norske legeforening Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Telefon Faks e-post: nfa@nfa.legeforeningen.no

124 stille spørsmål ved om heltids sykehjemslegestilling er tilstrekkelig utfordring til å vokse videre faglig og profesjonelt. Fulle sykehjemslegestillinger må være knyttet til obligatoriske spesialiseringsløp, god veiledning av erfarne sykehjemsleger, krav om kompetanseområde og tydelige faglige nettverk. Spesialitet eller kompetanseområde Spørsmålet om egen spesialistkompetanse i sykehjemsmedisin er utredet grundig mange ganger. Det er bare få land (Canada, Nederland) som har egen spesialitet i sykehjemsmedisin. Erfaringene er ikke bare positive. I Nederland er ordningen truet. Det er fremholdt at spesialistutdanning i sykehjemsmedisin er vanskelig fordi de fleste stillinger er små, og fordi veiledning av relevant overordnet er vanskelig å se for seg. Vi mener at de forhold som er redegjort for innledningsvis er gode argumenter for at det ikke bør etableres en egen spesialitet, men at kompetanseområdet burde kunne gi tilstrekkelig faglig påfyll til å tilfredsstille både legen selv og sektoren. I den ordningen ligger også en sikring i at sykehjemsleger erverver spesialistkompetanse i et klinisk fag før kompetanseområdet. Dette sikrer den modningen vi tror er gunstig og nødvendig. Den virksomheten som kompetanseområdet forutsetter, vil føre til nettverksbygging, samarbeid og sterkere fagutvikling. Helsedirektoratet har i sin rapport om fremtidens spesialisthelsetjeneste spesielt tatt for seg spesialiteten I allmennmedisin og samfunnsmedisin (SISAM). Der beskrives et spesialiseringsløp for sykehjemsleger som en del av spesialiteten i allmennmedisin. Vi støtter en obligatorisk spesialisering i allmennmedisin, også for sykehjemsleger som starter sitt arbeid i primærhelsetjenesten. Dette er godt begrunnet i rapporten. Vi mener at muligheten for oppdeling i to år i allmennmedisin og to år som sykehjemslege er en fornuftig innretning i tillegg til dagens ordning hvor allmennleger i spesialisering hele tiden skal være i åpen uselektert praksis. Problemet i dag er alle de som har startet i sykehjem fra starten, og ikke har noen spesialitet. Vi mener, i tråd med Helsedirektoratet, at alle som jobber i primærhelsetjenesten må starte i spesialisering, også sykehjemslegene. Mye ansvar ligger på kommunene som ansetter leger i sykehjem, for å legge til rette for dette og slik sikre kompetanseutvikling og rekruttering. Kostnader En styrking av sykehjemsmedisinen vil innebære en kostnad for kommunene. Men uten en slik kostnad, vil det aldri bli mulig med økt eller rett kompetanse og tilhørende attraktivitet. Ingen andre populære og attraktive medisinske miljøer kjennetegnes ved lite faglige krav og dårlig økonomi. Med vennlig hilsen Marit Hermansen leder NFA Morten Laudal styremedlem Norsk forening for allmennmedisin Fagmedisinsk forening i Den norske legeforening Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Telefon Faks e-post: nfa@nfa.legeforeningen.no

125 Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004 St. Olavsplass 0130 Oslo Oslo, 05. januar 2015 Vår ref:akt Innspill til sak om sykehjemsmedisin i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Det vises til henvendelse vedrørende sak om sykehjemsmedisin i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Nasjonalforeningen for folkehelsen takker for muligheten til å komme med innspill. Som interesseorganisasjon til personer med demens og deres pårørende er vi opptatt av forholdene på norske sykehjem. Innspill til status og utfordringer når det gjelder å ha riktig og tilstrekkelig medisinsk kompetanse tilstede på norske sykehjem, og mulige tiltak for å sikre dette I følge KOSTRA-tall for 2013 får beboerne ved sykehjem et legetilbud som tilsvarer i snitt 28 min per beboer per uke. Videre er det en kjent sak at sykehjemslegene ofte ikke ser pasientene en gang, men får rapport og beskrivelser fra ansvarlig sykepleier. Dette er tilbudet til tross for at de som bor på sykehjem i dag er svært skrøpelige. Forskning viser at ca. 80 % av dagens sykehjemsbeboere har en demenssykdom hvorav mange ikke har en eksakt diagnose og ei heller ingen kontinuerlig kartlegging helthetlig av aktuell medisinsk status eller behov (Selbæk et al, Tidsskr Nor Lægeforen 2006). Nasjonalforeningen for folkehelsen mener at diagnostisering av demens skal skje så tidlig som mulig slik at personer med demens kan få individuelt tilpasset behandling for sin demenssykdom og sin øvrige medisinske status til enhver tid av sykdomsutviklingen og som er samstemt med personen selv og de nærmeste pårørende. Videre mener vi at alle skal få tilbud om individuelle tilpassede omsorgstjenester etter hvert som demenssykdommen progredierer, samt tilbud om heldøgns pleie og omsorg uten ventetid når man trenger det. Korrekt medisinsk kunnskap og tilpasset medisinsk kompetanse i forhold til det enkelte individ bør derfor følge pasienten uansett omsorgs- og forvaltningsnivå. Dette bør kvalitetssikres ved at man ved alle norske sykehjem bør/er pålagt å følge de nasjonale retningslinjene for diagnostikk, behandling og omsorg av demens (arbeid pågår). Dette vil kreve en økt innsats i opplæring og utdannelse for å få tilstrekkelig medisinsk kompetanse hos alt (helse-) personell i sykehjem der basis bør legges i en kunnskapsbasert tilnærming slik de nye nasjonale retningslinjene legger opp til. Et tiltak for å sikre dette kan være at man legger til rette for at Kvalitetsregistret for demens er kompatibelt med de nye nasjonale retningslinjene for diagnostikk, behandling og omsorg av demens og at de sykehjem som følger dette og bidrar til opparbeidelse av kvalitetsregisteret får en «bonus» f. eks i form av oppgradering av intern kompetanse og deltakelse i forsknings -og utviklingsarbeid. Tilstrekkelig bemanning med god kompetanse, samt ledelse både på kommunenivå og 1

126 institusjonsnivå som stiller tydelige krav og gir god veiledning vil kunne bidra til bedre kvalitet i sykehjemmene. Nasjonalforeningen ønsker også økt fokus på miljøbehandling i sykehjemmene, og i imøteser at det vektlegges fremover. Innspill til om dagens ordning der sykehjemsmedisin er et kompetanseområde, ikke en egen spesialitet er et riktig valg. Bør det gjøres endringer her, og i så fall hvilke, for å sikre at det å være sykehjemslege oppfattes som attraktivt og at den rette kompetanse sikres? Nasjonalforeningen mener generelt at det er viktig å gi økt status til alt helsepersonell som utdanner seg og arbeider i sykehjem. For leger vil det være svært viktig med bred og helhetlig medisinsk kompetanse både innen somatisk og psykisk helse for å kunne ivareta alle medisinske behov til alle beboere i sykehjem til enhver tid. Å få en egen spesialitet kan bidra til økt status, men man må sikre at den helhetlige kompetansen er ivaretatt. Et mulig virkemiddel for å gjøre faget mer attraktivt kan være å legge til rette for delte stillinger som er koplet til forskning i samarbeid med ledende nasjonale fagmiljøer på feltet som f. eks Senter for alders- og sykehjemsmedisin ved UiB. Innspill til andre forhold Nasjonalforeningen for folkehelsen mener at man skal be om innspill fra og innhente erfaring fra brukere, både personer som selv bor i sykehjem og deres pårørende for å tilpasse forhold de anser som viktige for å kunne gi et godt medisinsk tilbud til norske sykehjemsbeboere. Vi stiller gjerne som deltakere på møtet om dere ønsker det. Med vennlig hilsen Nasjonalforeningen for folkehelsen Lisbet Rugtvedt Generalsekretær Knut Engedal Leder av rådet for demens 2

127 Sak 13

128

129 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 13/15 Saksnummer 15/00058 Dato 2. februar 2015 Kontaktperson Hege Wang Sak Helseatlas: dagkirurgi i Norge Bakgrunn I Norge er det en overordnet målsetting at helsetjenester skal være likeverdig fordelt på tvers av geografi, etnisitet og sosiale grupper. Imidlertid finnes det lite data som viser variasjon mellom geografiske områder, og det er et behov for systematiske analyser av forbruks- og praksiskontraster. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), Helse Nord, har derfor utviklet atlasfunksjonen helseatlas.no som en nettside for dette formålet. Helseatlas.no viser kart over Norge med informasjon om helsetjenesteforbruk i geografiske områder, med tilhørende faktaark. Denne første utgaven av helseatlaset omhandler dagkirurgiske tjenester og anses som en pilotversjon med utviklingspotensial. Den ble lansert 13. januar 2015, og fullstendig rapport for prosjektet ligger på helseatlas.no. Etter evaluering av denne piloten, vil tjenesten bli videreført til å omfatte informasjon om flere helsetjenester og pasientgrupper. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

130

131 NOTAT Til: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Fra: Helse Nord RHF Variasjon i helsetjenesteforbruk orientering om Helseatlas.no, et pilotprosjekt fra Helse Nord RHF / SKDE. Innledning Både på nasjonalt og regionalt nivå i helsetjenesten har man et «sørge for»- ansvar for befolkningen. Det er viktig å ha kunnskap om innholdet i og fordelingen av de helsetjenester som blir gitt. Mye av informasjonen som finnes har vært knyttet opp til institusjonene, mens befolkningens tilgjengelighet til og forbruk av tjenester har vært lite kjent. Det har ikke vært mulig å ha et bilde av om tjenestene har vært likeverdig og rettferdig fordelt eller riktig prioritert. Det har dermed også vært vanskelig å utøve rasjonell tilbudsplanlegging. Det er stor internasjonal og nasjonal oppmerksomhet om overbehandling, variasjon i klinisk praksis og prioriteringer. Mangelen på norske analyser av omfang og fordeling av helsetjenester ble i et slikt perspektiv tydelig. Slike analyser har andre land for lengst etablert funksjoner for. Administrerende direktør i Helse Nord RHF gav derfor i mars 2014 sin kliniske analyseenhet SKDE et oppdrag i retning av å etablere en funksjon med parallell til det engelske Right Care, som er en foregangsinstitusjon på dette feltet. Våren 2014 hadde vi også besøk av en representant fra Right Care, et besøk som gav inspirasjon og satte fart i arbeidet. Det foreliggende helseatlaset ( er pilotversjonen av et helsetjenesteatlas, som viser forbruk og fordeling av de hyppigst utførte dagkirurgiske inngrepene. Disse inngrepene utgjør til sammen om lag halvparten av utført dagkirurgi i Norge. I foretaksmøte 7. januar 2015 fikk Helse Nord RHF og Helse Vest RHF i oppdrag i samarbeid med Helsedirektoratet å utvikle en nasjonal atlastjeneste for å belyse og analysere forbruk og variasjon av helsetjenester. Hvorfor et helseatlas? I Norge er det en overordnet målsetting at helsetjenester skal være likeverdig fordelt på tvers av geografi, etnisitet og sosiale grupper (Helse og omsorgsdepartementet 2010). Men, først de siste årene er det gjort analyser som sammenligner forbruket av tjenester i geografiske områder. Slike sammenligninger er sprunget ut av en tradisjon innen helsetjenesteforskningen kalt small area analysis som oppstod i USA på 1970 tallet (Wennberg and Gittelsohn 1973). I tilknytning til denne forskningstradisjonen ble det i USA etablert et nettbasert kartverk og en kube-funksjon som var allment tilgjengelig, der interesserte i kart-format kunne framstille og sammenligne forbruksrater i geografiske områder 1. Atlasene har vært omdiskuterte, men har levert viktige bidrag til den 1 Se 1

132 helsepolitiske diskusjonen i USA (Rosenthal 2012). Andre land har også utviklet slike atlas (OECD 2014), og i 2010 ble et lignende system etablert i England 2. Behovet for systematiske analyser av forbruks- og praksiskontraster er nå også erkjent i Norge. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), Helse Nord, har derfor utviklet atlasfunksjonen helseatlas.no som en nettside 3 for dette formålet. Helseatlas.no viser kart over Norge med informasjon om helsetjenesteforbruk i geografiske områder, med tilhørende faktaark. Den første utgaven av helseatlaset omhandler dagkirurgiske tjenester og anses som en pilotversjon med utviklingspotensial. Etter evaluering av denne piloten, vil tjenesten bli videreført til å omfatte informasjon om flere helsetjenester og pasientgrupper. Hvorfor er dagkirurgi valgt? Begrepet dagkirurgi omfatter kirurgiske inngrep som vanligvis kan utføres uten at pasienten innlegges eller overnatter i sykehus. Det dreier seg dermed om «lettere» kirurgi uten behov for overvåkning eller behandling av pasienten i etterkant av selve inngrepet. SKDE har i dette pilotprosjektet for å utvikle en atlastjeneste for norsk helsevesen, fokusert på dagkirurgi av flere grunner: Dagkirurgiske tjenester genererer betydelige ventelister og dominerer ventelistestatistikken. Man ser flere tilpasninger i forhold til ventelister, blant annet «Raskere tilbake» og økende omfang av private helseforsikringer. Det fokus disse temaene har i det helsepolitiske ordskiftet gjør det viktig å kartlegge hvordan dagkirurgitilbudene er fordelt geografisk. Det er også en kjensgjerning at det for en del dagkirurgi eksisterer varierende faglige oppfatninger om behov og indikasjoner, manglende eller upresise retningslinjer og tilhørende svakt kunnskapsgrunnlag. Å avklare om dette medfører store variasjoner i forbruket av dagkirurgi på landsbasis er derfor viktig. I helseatlaset presenteres data fra Norsk pasientregister (NPR), som bygger på spesialisthelsetjenestens egne opplysninger. Det er imidlertid utfordrende å identifisere særskilte pasientgrupper eller helsetjenester i dette store datamaterialet. Datakvaliteten er varierende, og avhenger blant annet av kodepraksis, grad av feil koding og/eller systemfeil i innrapporteringen til/fra spesialisthelsetjenesten til NPR. Datakvalitet knyttet til kirurgiske inngrep er imidlertid gjennomgående bedre enn på andre områder, ikke minst fordi dette ofte er «engangshendelser» og at de registreres med spesifikke prosedyrekoder. De ovennevnte forholdene har hatt stor betydning for valget av dagkirurgi som pilotprosjekt for en atlastjeneste. Variasjon i forbruk av helsetjenester Det kan være mange årsaker til at forbruket av helsetjenester varierer mellom ulike geografiske områder. Variasjonen kan skyldes faktorer som forskjeller i sykelighet eller befolkningssammensetning, forskjeller i medisinsk praksis og tilbud, eller forskjeller i 2 Se 3 Se 2

133 pasientpreferanser. I områder med få innbyggere eller ved analyse av mindre vanlige helsetjenester vil omfanget av tilfeldig variasjon være stort. Slik variasjon er naturlig og forventet. Det er imidlertid liten grunn til å tro at sykeligheten er skjevfordelt for vanlige dagkirurgiske tilstander i Norge. Når det justeres for ulikheter i befolkningssammensetning er det derfor ikke grunn til å vente systematisk skjevfordeling for denne typen helsetjenester. Variasjoner som påvises her er dermed variasjon som ikke kan forklares ved variasjon i behov og sykelighet eller i pasientpreferanser, det vil si såkalt uberettiget eller uønsket variasjon (Wennberg 2002). Det er vanskelig å beregne hvor mye av variasjonen i forbruk av helsetjenester som er tilfeldig og hvor mye som skyldes systematiske skjevheter. Man må imidlertid ta hensyn at det alltid vil være innslag av tilfeldig variasjon, og at denne ofte vil være større enn man tror 4. Det finnes flere statistiske metoder for å måle innslaget av tilfeldig variasjon, men ingen allment anerkjente eller gjennomgående brukte statistiske mål. Statistiske mål på variasjon blir i utgangspunktet brukt for å måle usikkerheten som oppstår når man bruker et utvalg som et anslag på populasjonen. Data fra NPR inkluderer all offentlig finansiert kontakt med spesialisthelsetjenesten. Det er derfor ikke behov for å generalisere resultatene til en større populasjon. Søylediagrammene i Helseatlaset inkluderer konfidensintervaller for å fortelle noe om variasjon innad i boområdene. Faktaarkene viser i tillegg årlige rater i perioden, som illustrasjon på stabiliteten i ratene over tid. Befolkningsperspektivet I tolkningen av analysene i dette pilotprosjektet er det avgjørende viktig å ha klart for seg at forbruksratene er et mål på det samlede forbruket som befolkningen i et sykehusområde har, uavhengig av hvor tjenestene er gitt. Det betyr at ratene omfatter alle aktuelle hendelser (omtalte operasjoner) for den aktuelle befolkningen, også operasjoner ved sykehus utenfor sykehusområdet, utenfor regionen eller hos private med offentlig finansiering. Når vi har valgt å bruke sykehusområder som geografisk avgrensing av de befolkningene vi sammenligner, er det fordi tilbudet og praksis ved sykehuset/sykehusene i et helseforetak preger forbruksratene sterkt. Det foreligger i noen grad en ønsket arbeidsdeling mellom sykehusene. I tillegg er det svært ofte slik at det nettopp er tilbud og praksis som reflekteres i variasjonene, snarere enn sykelighet eller pasientønsker (Wennberg 2002). Det er få erkjente kontraster i morbiditet (sykelighet) mellom boområdene i Norge. I et internasjonalt perspektiv er Norge et homogent land med hensyn til behovet for helsetjenester, og det er derfor liten grunn til å anta at forskjeller i sykelighet har stor innvirkning på forbruksmønstrene. Hva som er gjort I Norsk pasientregister blir alle pasientkontakter med landets offentlige spesialisthelsetjeneste og private avtalespesialister registrert, med tilhørende informasjon om hvilke tilstander som er behandlet og hvilke tjenester som er ytt. Fra dette registeret, ved god hjelp av fagfolk på området, er det identifisert 12 kirurgiske inngrep som vanligvis blir utført som dagbehandling, dvs. uten innleggelse. Disse inngrepene utgjør i volum om lag 4 For ytterligere drøfting av de statistiske tilnærmingene til tilfeldig variasjon (Walnum 2013). 3

134 halvparten dagkirurgien. Dette er inngrep som alle er finansiert av det offentlige, selv om en ikke uvesentlig del er utført av private tilbydere i form av både private sykehus og private avtalespesialister. Analysene tar utgangspunkt i befolkningsperspektivet. Dette betyr at analysene synliggjør hva befolkningen i ulike boområder har fått av inngrep av ulikt slag, uansett hvor i landet inngrepene er utført. Vi har brukt bosatte i helseforetakenes boområder som analyseenhet, det vil si befolkningen som bor i de kommunene som regnes som opptaksområdet til de ulike helseforetakene i landet. For å gjøre tallene sammenlignbare er omfanget av tjenester, uttrykt som antall inngrep pr innbyggere (rater), justert for alders- og kjønnssammensetning i boområdene. Det betyr at ratene som er angitt for et boområde, er den raten området ville hatt om befolkningen hadde hatt samme aldersog kjønnssammensetning som i landet som helhet. Denne pilotversjonen av et helseatlas består av: 1) et interaktivt atlas ( med tilhørende faktaark for hvert enkelt inngrep, og 2) denne rapporten som redegjør for metode og gir en mer inngående beskrivelse om hver tilstand og hvert inngrep. Hva viser analysene Analysene av de 12 dagkirurgiske inngrepene viser at forbruket varierer til dels svært mye mellom befolkningene i boområdene. For 9 av 12 inngrep har områdene med høyest forbruk over dobbelt så høy rate som områdene med lavest forbruk. Uten kjent variasjon i sykelighet må en slik variasjon vurderes som uforklarlig, og dermed som et uttrykk for at disse inngrepene ikke er likeverdig fordelt befolkningen. Variasjonen må derfor også kunne kalles uønsket. For meniskoperasjoner er forholdstallet hele 4,13, mens for lyskebrokkoperasjoner, som er svært likeverdig fordelt, er forholdstallet 1,24. Tabell 1. Variasjon i forbruk av ulike dagkirurgiske inngrep mellom boområder, forhold mellom høyest og lavest rate. Inngrep Høyest rate Lavest Forholdstall høy/lav Meniskoperasjon Møre og Romsdal (491) Stavanger (119) 4,13 Skulderkirurgi (Acromionreseksjon) Møre og Romsdal (285) Stavanger (74) 3,85 Hemoriodeoperasjon Innlandet (338) Nord-Trøndelag (92) 3,67 Ventilasjonsrør i trommehinnen Nord-Trøndelag (263) Bergen (88) 2,99 Operasjon for tunge øyelokk Nord-Trøndelag (245) Førde (85) 2,88 Åreknuteoperasjon Bergen (188) Finnmark (75) 2,51 Fjerning av mandler Finnmark (487) St.Olavs (212) 2,30 Operasjon for hallux valgus og hammertå Vestre Viken (138) Bergen (62) 2,23 Operasjon for karpaltunnelsyndrom Innlandet (179) Bergen (87) 2,06 Utvalgt handkirurgi Møre og Romsdal (104) Oslo (56) 1,86 Operasjon for grå stær Stavanger (945) Østfold (562) 1,68 Operasjon for lyskebrokk Innlandet (138) Helgelandssykehuset (111) 1,24 Hvordan arbeide videre med dokumentasjon av uønsket variasjon? En av hovedårsakene til at forbruket av helsetjenester varierer mellom befolkningsområder kan tilskrives variasjoner i praksis mellom fagfolk. En viktig adressat for å arbeide videre med påvist uønsket variasjon vil derfor være de aktuelle fagmiljøene. For de fleste av de dagkirurgiske inngrepene er det ikke utarbeidet nasjonale retningslinjer, men flere har klare kriterier i Prioriteringsveilederne for 4

135 hvilken alvorlighetsgrad som skulle gi rett til behandling. Mangel på nasjonale retningslinjer øker muligheten for ulik praksis. Tette fagnettverk og relevante retningslinjer basert på vitenskapelig dokumentasjon, vil kunne harmonisere praksis og dermed gjøre helsetilbudene mer likeverdige. Et annet tiltak som kan redusere variasjonen er å drive rasjonell tilbudsplanlegging. Helsetjenesten har i stor grad vært styrt av køer og etterspørsel, og det kan spørres om man i større grad burde planlegge tilbudet ut fra påviste forbruksvariasjoner, dokumentasjon av nytteverdi, og nasjonale gjennomsnitt. Prioriteringsarbeidet og arbeidet med kvalitet i helsetjenesten kan også ha nytte av analyser av forbruksvariasjoner. Her går utfordringen ikke bare til fagfolk, men også til ledelsesnivået i lokale og regionale helseforetak. Tromsø Lars Vorland Adm.dir Helse Nord RHF 5

136

137 Sak 14

138

139 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 14/15 Saksnummer 15/00052 Dato 29. januar 2015 Kontaktperson Hege Wang Sak Revisjon av prioriteringsveiledere Bakgrunn Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har utviklet prioriteringsveiledere for 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten. Disse gir beslutningsstøtte i klinikken når det skal avgjøres hvilke pasienter som skal få rett til nødvendig helsehjelp og hvilken frist som skal settes for start av helsehjelp. Hensikten med veilederne er å få en mer lik praktisering av regelverket. Stortinget har vedtatt endringer i pasient- og brukerrettighetsloven, som vil tre i kraft 1. september Prioriteringsveilederne er under revidering i tråd med disse endringene. Revisjonsarbeidet startet våren 2014 og reviderte veiledere skal være klare når loven trer i kraft. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

140

141 Fra: Elizabeth Nygaard Dato: Notat Orientering om revisjonen av prioriteringsveilederne BAKGRUNN Det lovmessige grunnlaget for prioriteringer i Norge er pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Praktiseringen av lov og forskrift viste seg å variere sterkt både mellom regioner og mellom fagområder. Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene startet i 2006 et samarbeid om å utvikle prioriteringsveiledere for 33 fagområder 1 i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveilederne er beslutningsstøtte i den kliniske hverdagen når spesialisthelsetjenesten skal avgjøre hvilke pasienter som skal få rett til nødvendig helsehjelp og hvilken frist som skal settes for start helsehjelp. Hensikten med veilederne er å få en mer lik praktisering av regelverket. Data fra Norsk Pasientregister (NPR) viser at det på makronivå er blitt reduserte forskjeller i rettighetstildeling, men det er fremdeles forskjeller. Figur 1 Andel rettighetspasienter i prosent Kilde NPR Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge Helse Nord 1 Bakgrunnen for dette var at Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i 2006 ga Sosial og helsedirektoratet og de regionale helseforetakene i oppdrag å utforme en strategi som kunne gi større sikkerhet for at spesialisthelsetjenesten ville drive sin virksomhet i samsvar med gjeldende normer for prioritering. Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2 Tlf.: Faks: Org.nr postmottak@helsedir.no

142 Stortinget har ved lov 21. juni 2013 nr. 79 vedtatt endringer i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 2. Disse vil tre i kraft 1. september Prioriteringsveilederne er under revidering i tråd med disse endringene. Revisjonsarbeidet startet våren 2014 og reviderte veiledere skal være klare når loven trer i kraft. ENDRINGER I PASIENT- OG BRUKERRETTIGHETSLOVEN OG PRIORITERINGSFORSKRIFTEN Det er fire sentrale endringer i ny pasient- og brukerrettighetslov: Skillet mellom «rettighetspasient» og «behovspasient» oppheves. Den som henvises til spesialisthelsetjenesten skal enten få rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste eller ikke. Alle pasienter som har behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten blir rettighetspasienter, og alle pasienter som får et tilbud om spesialisthelsetjenester, skal få en juridisk frist for når de senest skal få nødvendig helsehjelp. ( I dag får ikke behovspasienter frist). Vurderingsfristen forkortes til 10 virkedager. (I dag 30 dager). Spesialisthelsetjenesten skal innen 10 virkedager sende informasjon til pasientene om utfallet av vurderingen. Viser vurderingen at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal spesialisthelsetjenesten innen 10 virkedager o gi informasjon om tidspunkt for når helsehjelpen i form av utredning eller behandling senest skal starte (den juridiske fristen). (Som før) o gi informasjon om tidspunkt for oppmøte (dato/klokkeslett) eller forventet tidspunkt, presisert ned til et tidsrom som ikke skal overstige en uke. Spesialisthelsetjenesten skal kontakte HELFO dersom de ikke er i stand til å oppfylle den juridiske fristen for når helsehjelp senest skal gis. ( I dag må pasienten selv kontakte HELFO). Det er én sentral endring i prioriteringsforskriften: Vilkåret om alvorlighet må ikke lenger være oppfylt for å få rett til nødvendig helsehjelp. Det er tilstrekkelig at vilkåret om forventet nytte og vilkåret om et rimelig forhold mellom nytte og kostnader, er oppfylt. 2 Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 b andre ledd, når: a) pasienten, med det unntaket som er nevnt i 3 andre ledd, kan ha forventet nytte av helsehjelpen og b) de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. 2 Se ny 2-1 b andre ledd og

143 Alvorlighet skal ligge til grunn ved fastsetting av frist for start helsehjelp for dem som har fått rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. 2a Prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut i fra alvorlighets- og hastegrad. I prioriteringen av pasienter skal det legges vekt på prognosetap med hensyn til livslengde og livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes. Figur 2 gir skjematisk bilde av et henvisningsforløp etter endringer prioriteringsforskriften. Figuren viser hvor i pasient/henvisningsforløpet veilederne skal brukes som beslutningsstøtte. Den viser også hvor i forløpet vurderingene om rettighetstildeling og fristfastsetting finner sted. Figur 2 Illustrasjon av bruk av prioriteringsveileder ved ny prioriteringsforskrift Maks. fristtid HARMONISERING AV REVIDERTE UTKAST TIL ANBEFALINGER OM RETT OG FRIST Det er ingen absolutt sannhet eller fasit for hva som er riktige anbefalinger for rett og frist for ulike tilstander i prioriteringsveilederne. Det er likevel et mål å redusere vilkårligheten i anbefalingene. Ved vurderingene av hver enkelt tilstand i prioriteringsveilederne er det derfor brukt et vurderingsskjema som skal sikre at alle tilstander blir beskrevet og vurdert i lys av samme dimensjoner av forventet nytte, kostnadseffektivitet og alvorlighet. Beskrivelsene og vurderingene som er notert i vurderingsskjemaene ligger til grunn for gradering av hvert av prioriteringsvilkårene, og disse igjen legger premissene for - 3 -