Innkalt av Leder- Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Transkript

1 Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 15. april, kl , Radisson Blu Scandinavia Hotel, Holbergsgate 30, Oslo MØTEINNKALLING Leder: Bjørn Guldvog, helsedirektør Nestleder: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Cecilie Daae, divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Daniel Haga, konst. administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Karen Kaasa, kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Wenche Malmedal, høgskolelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag Bjarne Robberstad, professor, Senter for Internasjonal Helse, UiB Peder Olsen, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Finn Strand, kommunaldirektør, Bergen kommune Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret Frode Vartdal, dekan medisinsk fakultet, UiO Vegard Vige, kommuneoverlege, Kristiansand kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Gro Ramsten Wesenberg, direktør, Statens Legemiddelverk Lars Ødegård, spesialrådgiver, Norges Handikapforbund Trond F. Aarre, Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF (I permisjon: Nadia Ansar, psykolog, Enerhaugen familievernkontor) Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Innkalt av Leder- Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Innkalt dato 21. mars 2013 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 4

2 MØTEINNKALLING Sak 12/13 Sak 13/13 Godkjenning av saksliste og innkalling Sakslisten til møtet ble sendt ut til rådets medlemmer 21. mars Leders forslag til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Godkjenning av referat Referat fra møtet 11. februar 2013 ble sendt ut 19. februar2013 og godkjent 26. februar Det godkjente referatet er vedlagt sakspapirene. Sak 14/13 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter er av betydning for deres habilitet i dette møtet. Medlemmenes mulige interessekonflikter er kartlagt og nå lagt ut på rådets hjemmesider. Sak 15/13 Sak 16/13 Leders forslag til vedtak: Eventuelle kommentarer protokollføres. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning Innkomne forslag Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Sak 17/13 Vignetter Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Vignett 17/13-1: Faglige retningslinjer for helse- og omsorgstjenester til multisyke pasienter i primærhelsetjenesten Forslagsstiller: Anders Grimsmo, NTNU Vignett 17/13-2: Endring av screeningteknologi i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Forslagsstiller: Hans Petter Aarseth, Helsedirektoratet Sak 18/13 Drøftingssak: Nasjonale retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av personer med demens Rådet vedtok vignett om retningslinjer for utredning, omsorg og behandling for personer med demens 16. april 2012, etter forslag fra Knut Engedal, fagog forskningssjef ved Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Rådet ønsket å få belyst retningslinjer som virkemiddel, samt retningslinjers egnethet på demensområdet. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 4

3 MØTEINNKALLING Saksdokument: Demensplan 2015 Den gode dagen, revidert handlingsprogram Saksdokument: Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom s (av 117) Saksdokument: Innspill fra Nasjonalforeningen for folkehelsen Saken vil bli belyst av: Knut Engedal, fag- og forskningssjef ved Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Wenche Frogn Sellæg, leder av demensrådet i Nasjonalforeningen for folkehelsen Cecilie Daae, leder av divisjon for spesialisthelsetjenester i Helsedirektoratet Kari Hesselberg, fagleder kvalitetsutvikling helse og omsorg i KS Sak 19/13 Leders forslag til vedtak: Utarbeides i møtet Orienteringssak: Grenseverdi og kvalitetsjusterte leveår (QALY) Vignetten Grenseverdi for offentlig betalingsvilje for helseeffekt av behandlingstiltak ble på rådets møte 17. september 2012 vedtatt til behandling etter forslag fra rådsmedlem Vegard Vige. Rådet diskuterte saken i sitt møte 3. desember Under diskusjonen ble rådets medlemmer enige om at saken skal drøftes i flere møter utover i Et mål er å skape offentlig debatt, og det at rådet tar seg god tid, skaper tillit. På rådsmøtet 3. desember trakk flere fram at bruken av begrepet QALY er vanskelig Helsedirektoratet ga på slutten av 2012 ut en veileder i økonomisk analyse av helsetiltak, som anbefaler QALYs som måleenhet for helseeffekter. Helsedirektoratet er bedt om å orientere rådet om prosessen fram mot denne anbefalingen og de avveiningene som ble gjort. Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder Saken vil bli belyst av: Divisjonsdirektør Olav Valen Slåttebrekk, Helsedirektoratet Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 4

4 MØTEINNKALLING Sak 20/13 Orienteringssak: Helse i Utvikling 13 status for arbeidet Planleggingen av rådets konferanse i 2013, Helse i utvikling 13 (HiU 13) er godt i gang. Sekretariatet anbefalte i møtet 3. desember 2012, noe rådets medlemmer sluttet seg enstemmig til, at det tas utgangspunkt i saken om betalingsvilje i arbeidet med programmet. Målgruppen for konferansen er ledere i kommune- og spesialisthelsetjenesten og andre med interesse for prioritering i helse- og omsorgssektoren. I møtet gis det en kort statusrapport for arbeidet per medio mars Saksframlegg: utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: tentativt program for konferansen per 18/ Saksdokument: flyer for Helse i Utvikling 13 Saken vil bli belyst av sekretariatet. Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sak 21/13 Eventuelt Planlagte rådsmøter og konferansedatoer i 2013: 10. juni 2013 i Oslo 16. september 2013 i Oslo eller Bodø 5. og 6. november 2013 (Helse i utvikling 13) i Oslo 2. desember 2013 i Oslo Møtedatoer for neste år er fastsatt. Planlagte rådsmøter og konferansedatoer i 2014: 10. februar april juni september og 30. oktober 2014 (Helse i utvikling 14) 1. desember 2014 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 4

5 Sak 13

6

7 MØTEREFERAT Formål Referat fra møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helseog omsorgstjenesten Dato, sted Mandag 11. februar 2013, kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet Nestleder: Camilla Stoltenberg, direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt (fra kl 12.00) Liv Arum, generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Lene Bakke, nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Cecilie Daae, divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo legesenter, Mo i Rana Daniel Haga, konst. administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Karen Kaasa, kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Wenche Malmedal, høgskolelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Finn Strand, kommunaldirektør, Bergen kommune Randi Talseth, generalsekretær, Voksne for barn Giske Ursin, direktør, Kreftregisteret Frode Vartdal, dekan, Det medisinske fakultet, UiO Vegard Vige, kommuneoverlege, Kristiansand kommune Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Lars Ødegård, rådgiver, Norges Handikapforbund Trond F. Aarre, avdelingssjef, Nordfjord psykiatrisenter, Helse Førde HF (Nadia Ansar, psykolog, Enerhaugen familievernkontor i permisjon) Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Hege Wang, fungerende sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Nina Bachke, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Espen Movik, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Ånen Ringard, seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Magne Nylenna, direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune Peder Olsen, konst. administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Bjarne Robberstad, professor, Senter for Internasjonal Helse, UiB Gro Ramsten Wesenberg, direktør, Statens legemiddelverk Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 9

8 MØTEREFERAT Dato Sak 1/ februar 2013 Godkjenning av saksliste og innkalling Rådets leder Bjørn Guldvog gjennomgikk innmeldte forfall, samt at han redegjorde for at det siden forrige møte har vært noen endringer i rådets sammensetning. Anna Welle er ikke lenger medlem av rådet, mens Gudrun Grindaker fortsetter som representant fra KS i sin nye stilling som rådmann i Halden. Departementet har videre oppnevnt Peder Olsen, konstituert adm.dir. i Helse Sør-Øst RHF, samt Daniel Haga, konstituert adm.dir. i Helse Midt- Norge RHF. Guldvog ønsket Daniel Haga velkommen. Rådets leder redegjorde for at sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork er i permisjon, mens Hege Wang fungerer som leder av sekretariatet. Det ble overrakt blomster og en stor takk til seniorrådgiver Ånen Ringard, som 1. april går over i ny jobb i Kunnskapssenteret. Han har jobbet i sekretariatet fra juli 2007, da rådet var helt nytt, og har fulgt rådet tett. Ånen Ringard har hatt ansvaret for mange av de sakene som har vært store og viktige i rådets arbeid. Rådets leder minnet rådsmedlemmene om utdelt skjema for generelle habilitetskonflikter (tidligere utsendt per e-post), som skal leveres inn til sekretariatet. Vedtak: Saksliste og innkalling godkjent. Sak 2/13 Godkjenning av referat Det var ingen kommentarer til referatet. Vedtak: Referat fra møtet 3/ , som ble godkjent per e-post 14/ , ble tatt til orientering. Sak 3/13 Habilitet Til sak 9 om depresjonsscreening ble det meldt inn to mulige interessekonflikter. Randi Talseth gjorde oppmerksom på at hun sitter i styret i RBUP Sør. Trond Aarre gjorde oppmerksom på at han har deltatt i arbeidsgruppa som lagde de nasjonale retningslinjene for diagnostisering og behandling av depresjon, samt at han har forsket på barseldepresjon. Rådet anså ikke at de innmeldte forhold gjorde disse rådsmedlemmene Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 9

9 MØTEREFERAT inhabile til å delta i behandlingen av saken. Vedtak: Ingen av rådsmedlemmene anses å være inhabile til å delta i behandlingen av sakene i dagens møte. Sak 4/13 Sak 5/13 Oppfølging av tidligere saker og vedtak Fungerende sekretariatsleder Hege Wang redegjorde kort for status for enkelte saker som rådet tidligere har hatt til behandling, se saksframlegget på saken. Det var ingen spørsmål til redegjørelsen. Vedtak: Orienteringen ble tatt til etterretning. Innkomne forslag Fungerende sekretariatsleder redegjorde for at det siden forrige rådsmøte var kommet inn ett forslag til ny sak. Forslaget gjelder faglige retningslinjer for helse- og omsorgstjenester til multisyke pasienter i primærhelsetjenesten. Det er fremmet av Anders Grimsmo, professor ved Institutt for Samfunnsmedisin ved NTNU. Sekretariatet legger opp til at denne saken presenteres som vignett i det neste rådsmøtet. Vedtak: Orienteringen ble tatt til etterretning. Sak 6/13 Vignetter Det forelå ingen vignetter til behandling i møtet. Sak 7/13 Drøftingssak: Rådets årsrapport 2012 Fungerende sekretariatsleder Hege Wang presenterte viktige punkter fra utkast til årsrapport, som var sendt med møtepapirene som saksdokument. Ingen hadde kommentarer til det som ble lagt fram eller til utkast til årsrapport. Sak 8/13 Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten slutter seg til årsrapporten. Drøftingssak: Behandlingsreiser til utlandet Saken om behandlingsreiser til utlandet ble opprinnelig foreslått av rådsmedlem Cecilie Daae, og behandlet som en vignett i rådet 4. juni Følgende var invitert for å belyse saken: Åse Lindrupsen, Seksjon for behandlingsreiser, OUS HF Professor Till Uhlig, Revmatolog ved Diakonhjemmet Sykehus AS Jan Grundt og Merete Nielsen, Norsk Revmatikerforbund Deres presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside: Behandlingsreiser til Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 9

10 MØTEREFERAT utlandet. Forslagsstiller Cecilie Daae fikk ordet først. Hun understreket viktigheten av å ha levende og gode prioriteringsdebatter også om videreføring av tiltak, ikke kun i forbindelse med innføring av nye. Hun viste til at hun hadde vært skeptisk til å videreføre denne ordningen på grunn av lite dokumentert effekt og en ordning som synes å være forbeholdt få pasienter. Hun er fortsatt usikker på effektspørsmålet, om ordningen skal utvides er det vanskelig å måle effekt for noen av pasientgruppene. Med tanke på sosial ulikhet er det en positiv ordning. Rådets leder åpnet debatten med å peke på at denne saken var løftet inn som en førsteordensprioritering, og at denne saken er litt utenfor det rådet vanligvis behandler. Han viste til at rådet burde diskutere hvorvidt behandlingsreiser i utlandet er tiltak som helsetjenesten selv bør prioritere. Ved en eventuell overføring til RHF enes sørge for ansvar vil tiltaket sidestilles prioriteringsmessig med de aller fleste andre tiltak innenfor spesialisthelsetjenesten. Flere av rådsmedlemmene pekte på at dette var en sak der det var grunn til å ha en mer pragmatisk tilnærming enn ved andre saker som kommer opp i rådet. Det vil alltid være mye vanskeligere å skulle ta stilling til en ordning som allerede oppfattes som en rettighet. Mange tok også opp i diskusjonen at mennesker med kroniske lidelser er en gruppe som en er nødt til å løfte særskilt fordi den jevnt over er nedprioritert både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Mangel på alternativer ble av flere trukket fram som et argument for å beholde ordningen. Klimaeffekten er ikke mulig å oppnå på annen måte, og tilbudet om rehabilitering i Norge har blitt bygget kraftig ned. Et par rådsmedlemmer mente at manglende rehabiliteringstilbud i Norge i seg selv var en problemstilling som burde drøftes videre i rådet. Det ble spurt om ikke pengene til dette tiltaket kunne ha blitt brukt på en bedre måte til disse samme pasientgruppene. Det ble gitt tilsvar om at rådet ikke var blitt forelagt dokumentasjon som tilsier dette, og at det derfor ville være uheldig om rådet mente noe om dette. De viktigste argumentene mot ordningen var at den fremstår som en ordning som tilgodeser noen utvalgte i en stor pasientgruppe. Kun en liten andel av de som har diagnoser som omfattes av ordningen får tilbud om behandlingsreise til utlandet. Det er mange gjengangere blant de som blir tildelt reise. Dette er forhold som bør undersøkes nærmere. Et av de mest sentrale punktene i diskusjonen var knyttet til om hvorvidt Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 9

11 MØTEREFERAT behandlingsreiser til utlandet skulle fortsette som en sentral ordning, eller om slike behandlingsreiser burde legges inn under RHF enes sørge-for -ansvar. Flere pekte på at særordninger er uheldig og at rent prinsipielt burde dette være en del av den ordinære helsetjenesten, slik at hver pasient ble vurdert individuelt. Motforestillingene var knyttet til at det ville medføre at tilbudet ikke kom til å bli prioritert, samt at det ville kunne oppstå uheldige geografiske forskjeller. Flere pekte også på at behandlingsreiser til utlandet også innebærer helsetjenester som primærhelsetjenesten har et sørge for -ansvar for å tilby. Uten en nærmere grenseoppgang mellom nivåene, ville det ikke være riktig å legge hele dette tilbudet inn i spesialisthelsetjenesten. Det ble tatt til orde for at flere pasientgrupper burde innlemmes i ordningen og at det foreligger dokumentasjon på at flere grupper kunne hatt nytte av tiltaket. Det ble også ytret et ønske om at fordelingen innenfor de pasientgruppene som omfattes av ordningen ble vurdert. 50 % av de som søker får avslag, og denne gruppen bør undersøkes nærmere. Det ble spurt om det kunne være mulig å gjøre tilrettelegginger slik at også sykere pasienter kunne dra. Mulighetene for å forske på effektene av behandling gitt til de pasientgruppene denne saken dreier seg om var også omtalt av mange rådsmedlemmer. Det var til dels noe uenighet om hvor vanskelig det var å utføre gode forskningsprosjekter fordi noen av gruppene er små. Evnen til å stå i arbeid, samt redusert bruk av medisiner ble trukket frem som aktuelle utfallsmål i forskningen knyttet til effekt. Mange av rådsmedlemmene ønsket å fjerne formuleringen i vedtaksforslaget knyttet til at forskningsmidler skulle tas fra midlene til ordningen. Selv om det ble understreket et stort behov for videre forskning på effekt, bør disse forskningsmidlene finansieres på annen måte. Flere uttrykte støtte til forslaget om et fagråd som skulle se nærmere på fordeling innenfor selve ordningen. Det ble tatt til orde for at dette ikke burde være kun et faglig sammensatt råd, men at også brukerrepresentanter burde spille en rolle. Det ble uttrykt ønske om å endre navn til arbeidsgruppe, og at man ikke ønsker et permanent utvalg. Ett rådsmedlem ga uttrykk for at en forutsetning for å kunne si ja til ordningen var at det skulle settes tydelige krav til evaluering av effekt og kostnader, inklusive effekter på arbeidsevne og forbruk av helse- og omsorgstjenester i Norge. Rådets leder avsluttet med å uttrykke en intensjon om å forankre mandatet i rådet dersom Helsedirektoratet får i oppgave å sørge for at det nedsettes en arbeidsgruppe i tråd med rådets anbefaling. Vedtak: Behandlingsreiser til utlandet er et supplement til behandlingstilbud i Norge Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 9

12 MØTEREFERAT for enkelte pasientgrupper. Rådet anbefaler at nåværende ordning videreføres. Rådet mener at de tre prioriteringskriteriene skal være normerende for ordningen, og at den sykdomsspesifikke effekten av behandling i varmt og solrikt klima må tillegges størst vekt. Sak 9/13 Rådet anbefaler at det opprettes en arbeidsgruppe, blant annet for å klargjøre hvilke dokumentasjonskrav som bør stilles for inkludering i ordningen. Rådet har pekt på nødvendigheten av å evaluere effekt og kostnader av behandlingen, inklusive effekter på arbeidsevne og forbruk av helse- og omsorgstjenester i Norge. Det er også behov for å revurdere hvilke grupper ordningen bør omfatte og fordelingen innen den enkelte pasientgruppe. Drøftingssak: depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel Saken om depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel ble opprinnelig foreslått av rådsmedlem Anette Fosse, og behandlet som en vignett i rådet 19. september Følgende var invitert for å belyse saken: Marit Bergum Hansen, RBUP Øst og Sør Liv Merete Reinar, Kunnskapssenteret Marit Hermansen, Norsk forening for allmennmedisin Astrid Grydeland Ersvik, Landsgruppen for helsesøstre NSF Deres presentasjoner er lagt ut på sakens hjemmeside: Depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel. Forslagsstiller Anette Fosse ble gitt ordet først i diskusjonen. Bakgrunnen for at hun reiste saken var en undring over om dette er riktig ressursbruk overfor barselkvinner, om usikkerhet knyttet til de falske positive og om denne typen screening er med på å skape en sykeliggjøring som ingen er tjent med. Hun stilte også spørsmål til RBUP om hvorfor de i sitt innlegg hadde omtalt Edinburghmetoden som en metode som var innført for å unngå screening. Hansen svarte at dette var knyttet til at det var samtalen som etterfølger skjemautfylling og scoring som definerer og bestemmer tiltakene som settes inn, ikke scoren i seg selv. Rådsleder Bjørn Guldvog åpnet diskusjonen ved å minne om at kommunene har et eget sørge-for -ansvar som gjør at de står ganske fritt i å håndtere dette ansvaret. Han oppfordret derfor rådet til å fokusere på hvorvidt EPDS 1 bør innføres som et nasjonalt screeningprogram. 1 Edinburgh Postnatal Depression Scale Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 9

13 MØTEREFERAT Flere rådsmedlemmer understreket at rådet vurderer barselomsorg og barseldepresjon som viktige og høyt prioriterte områder, og at det er en viktig målsetting å fange opp kvinner som lider av barseldepresjon. Det ble minnet om fra ett rådsmedlem at det er barnets helse som er bakgrunnen for å skulle screene barselkvinner for depresjon, og at det er lett å miste av syne hvem tiltaket er ment å gagne. Det ble fremhevet at barn av psykisk syke er en gruppe som har fått for lite oppmerksomhet i helsetjenesten, og at kunnskap om psykisk helse er for lav blant helsepersonell. Det ble også minnet om at helsestasjonens tradisjonelle hjemmebesøk til barselkvinner er et godt tiltak som i for liten grad gjennomføres i norske kommuner, til tross for at det er anbefalt. Det ble av ett rådsmedlem trukket fram at arbeidsdelingen mellom helsesøster, fastlege og jordmor kan synes uklar når det gjelder barselkvinnene og deres nyfødte barn, og at dette er et område der det med fordel kunne foretas en klargjøring slik at kvinnene ikke blir stilt de samme spørsmålene flere ganger. Flere uttrykte at de gjerne skulle ha sett en evaluering av det arbeidet som har blitt gjort i mer enn 150 norske kommuner. Særlig brukererfaringer ble etterspurt. Det ble påpekt at det ville være tilnærmet umulig å evaluere det arbeidet som er gjort, fordi en ikke har tilstrekkelig datagrunnlag om helsetjenestene ute i norske kommuner. Denne bekymringen ble delt av flere, men ikke medtatt i vedtaksformuleringen fordi den av flere ble ansett som et så vidt grunnleggende forhold at det ikke kun kan knyttes direkte til denne saken. I diskusjonen ble det uttrykt engstelse for om personvernet i tilstrekkelig grad er ivaretatt rundt i norske kommuner knyttet til denne screeningen. Av hvem og på hvilken måte oppbevares spørreskjemaene som benyttes? I diskusjonen ble det uttrykt tydelig støtte til å fraråde innføringen av et nasjonalt screeningprogram for barseldepresjon basert på EPDS. Dette standpunktet var basert på ulike argumenter, først og fremst knyttet til at andelen falske positive er for høy, at metoden medfører fokus på sykdom framfor mestring, og at helsestasjonene som skal utføre dette allerede har for lite ressurser i forhold til de oppgavene de er tillagt. Det ble argumentert med at screening ikke er den eneste måten å fange opp depresjon blant barselkvinner på, og at oppmerksomhet mot et tema i seg selv ofte er like viktig som en spesifikk metode. Det ble trukket fram at innvandrerkvinner generelt har dårligere psykisk helse enn andre kvinner, men at på grunn av språklige og kulturelle barrierer kan en screeningmetode som Edinburghmetoden være lite ønsket i disse gruppene. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 9

14 MØTEREFERAT Det ble ytret ønske om å ta bort formuleringen i vedtaksforslaget knyttet til kommunenes bruk av EPDS. Det ble samtidig uttrykt at det bør være en sammenheng mellom hva som er nasjonal helsepolitikk og den politikken norske kommuner reelt gjennomfører. Det ble påpekt at det er et tankekors at nær halvparten av norske kommuner har innført en form for screening som en på nasjonalt nivå er skeptisk til. Flere ga uttrykk for at det å snakke om og ta opp forhold knyttet til psykisk helse kan være vanskelig, og at det å ha en metode eller noe formelt å forholde seg vil kunne fremstå som en mer håndgripelig måte å nærmere seg tematikken på. Det kom forslag om å stryke den siste setningen i vedtaksforslaget, om å anbefale utprøving av andre, enklere modeller for å fange opp deprimerte barselkvinner. Flere mente at de ikke kunne se at rådet hadde det nødvendige grunnlaget for å gi en slik anbefaling. Rådets leder oppsummerte diskusjonen med å fastslå at denne metoden ikke oppfyller WHOs krav til innføring av et screeningprogram. Vedtak: Depressive symptomer og depresjon forekommer i forbindelse med svangerskap og barseltid, og depresjon hos mor kan få negative effekter på barnets utvikling. Internasjonal forskning viser at systematisk screening med oppfølging for barseldepresjon til en viss grad kan redusere forekomsten av depressive symptomer hos barselkvinner. Nasjonalt råd er kjent med at mange kommuner systematisk screener for å finne barselkvinner som har depressive symptomer. Screening for barseldepresjoner med EPDS oppfyller ikke WHO sine kriterier for når det bør gjennomføres en screening. Sak 10/13 Nasjonalt råd anbefaler at screening for barseldepresjon ikke innføres som et nasjonalt tilbud på det nåværende tidspunkt. Orienteringssak: Offentlig initierte kliniske studier prioritering av tema Fungerende sekretariatsleder Hege Wang orienterte om videre prosess knyttet til program for offentlig initierte kliniske studier på kreftområdet. Det skal gjennomføres en ny utlysningsrunde i 2013, og i den forbindelse vil rådet i sitt neste møte den 15. april 2013 få en orientering, samt en mulighet til å drøfte innholdet i utlysningsteksten. Vedtak: Orienteringen ble tatt til etterretning. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 9

15 MØTEREFERAT Sak 11/13 Eventuelt Det ble orientert om videre møteplan for 2013, og minnet om at rådet tidligere har vedtatt at rådsmøtet i juni skal legges til Bodø. Det ble imidlertid uttrykt motforestillinger mot å legge rådsmøtene til en annen by enn Oslo dersom det ikke foreligger særskilte årsaker. Rådets leder viste til at det ville være vanskelig å gjøre om denne beslutningen dersom Helse Nord RHF har kommet langt i sin planlegging av dette møtet. Om mulig legges også junimøtet til Oslo, i tråd med ønskene fra rådsmedlemmene. I tilknytning til den samme diskusjonen ble det uttrykt ønske fra flere rådsmedlemmer om å finne et annet møterom. Det ble vist til dårlig luft, manglende luftemuligheter, samt for liten plass til tilhørere. Rådets leder var positiv til å endre møtelokaler, men understreket at det er en stor fordel for rådet å ha møtelokale med rundebord. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 9

16

17 Sak 15

18

19 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 15/13 Saksnummer 13/ Dato 7. mars 2013 Kontaktperson Hege Wang Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har tidligere uttrykt ønske om å bli oppdatert om hva som skjer i etterkant av rådets behandling av sakene. Tilbud om røykeavvenning i helsetjenesten (arkivnummer 11/171) Helse- og omsorgsdepartementet har lagt fram en ny strategi på tobakksområdet for , En framtid uten tobakk. Rådets vedtak om røykeavvenning er sitert. Offentlig initierte kliniske studier på kreftområdet (arkivnummer 11/235) Program for offentlige initierte kliniske studier på kreftområdet administreres av Norges Forskningsråd (NFR) i samarbeid med Nasjonalt råd. HOD, rådets ledelse, sekretariatet og NFR har hatt dialog om ordlyden i neste utlysningstekst. NRF er i ferd med å ferdigstille denne som vil bli forelagt rådet til orientering når den er ferdigstilt. Innføring av nye kreftlegemidler (arkivnummer 11/280) Helsedirektoratet offentliggjorde 7. mars at Ipilimumab mot føflekkreft ikke blir tatt inn i nasjonale retningslinjer for kreftbehandling. Det betyr at Helsedirektoratet ikke anbefaler disse medisinene som standardbehandling ved norske sykehus. Beslutningen har fått stor oppmerksomhet i media. Helseog omsorgsdepartementet besluttet 12. mars å be de regionale helseforetakene sette i gang en forskningsstudie på legemiddelet Ipilimumab. Grenseverdi for samfunnets betalingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten (arkivnummer 12/140) Rådet sa i sitt vedtak 3. desember 2012: Saken ønskes bredere belyst i kommende møter, og at de ulike perspektivene som er kommet fram i rådets debatt, skal legges til grunn for det videre arbeidet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

20 SAKSFRAMLEGG Sekretariatet har sammen med rådsledelsen laget en plan for oppfølging av denne saken gjennom året. I dette møtet orienteres det om effektmålet QALY. I junimøtet legges det opp til en orientering om bruk av uformelle grenseverdier blant annet med innlegg fra Statens Legemiddelverk. I septembermøtet er det planlagt en diskusjon om hvilke områder/situasjoner det er hensiktsmessig med en grenseverdi og en orientering om et prosjekt ved Kunnskapssenteret om tilpasning av behandling ved livets slutt. I november vil både fagseminaret og Helse i utvikling drøfte ulike aspekter ved grenseverdier og beslutninger. På desembermøtet håper vi å ha to konkrete drøftingssaker som kan illustrere utfordringene. Rådet kan deretter oppsummere hele årets arbeid og komme med sine anbefalinger tidlig i Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

21 Sak 16

22

23 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 16/13 Saksnummer 2013/00222 Dato 21. mars 2013 Kontaktperson Hege Wang Sak Innkomne forslag Sekretariatet har mottatt følgende forslag til sak siden foregående møte: Kan kirurgi ved degenerative meniskskader være overbehandling? Forslagstiller: Lars Engebretsen, ortopedisk avdeling OUS Dato mottatt: 1/ Kort beskrivelse av tema: Hvert år opereres et stort antall (mange tusen) degenerative menisker i Norge. Pasientene har ofte smerter, og en MR som viser meniskskade av slitasjetype. Mange opereres privat. Forskning, bla utført ved OUS, har sett på effekten av trening som alternativ til kirurgi. Resultatene viser at trening har svært god effekt, og kanskje burde det finnes krav om trening før eventuell kirurgi. Forslaget ligger til vurdering i sekretariatet Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

24

25 Sak 17

26

27 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 17/13 Saksnummer 13/31 og 13/265 Dato 21. mars 2013 Kontaktperson Hege Wang Sak Vignetter Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet og vedtok på det tredje møtet i 2007 en modell for hvordan fremme/foreslå saker for behandling (se sak 07/555, Rådet fatter egne vedtak for hver vignett. Hver av vignettene bes vurdert i forhold til om det er en sak det er ønskelig at rådet arbeider videre med eller ikke. Det er også ønskelig at man kommer frem til en felles begrunnelse for hvorfor det ikke er ønskelig å arbeide videre med en bestemt sak. Oversikt over vignetter til behandling i dette møtet: Vignett 17/13-1: Faglige retningslinjer for helse- og omsorgstjenester til multisyke pasienter i primærhelsetjenesten Forslagsstiller: Anders Grimsmo, NTNU Vignetten er vedlagt. Vignett 17/13 2: Endring av screeningteknologi i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Forslagsstiller: Hans Petter Aarseth, Helsedirektoratet Vignetten er vedlagt. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

28

29 VIGNETT Møtesaksnummer 17/13-1 Saksnummer 13/ Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 22. februar 2013 Professor Anders Grimsmo, NTNU Hege Wang Spørsmål knyttet til utvikling av nasjonale retningslinjer på særlige områder for å ivareta et likeverdig helsetilbud av god faglig kvalitet Multisyke pasienter i primærhelsetjenesten Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Det er i samhandlingsreformen lagt opp til at kommunene skal ta et større ansvar for behandling og oppfølging av pasienter. Dette vil i all hovedsak vil gjelde multisyke pasienter. I Nasjonal Helseplan ( ) er økt vekt på nasjonale veiledere og retningslinjer, samt beskrivelse kvalitetssikring av utarbeidelsen av disse beskrevet som et av hovedtiltakene knyttet til Samhandlingsreformen. Det alvorlige er imidlertid at det knapt finnes kunnskapsbaserte retningslinjer for denne store pasientgruppen. Videre er det en utfordring at retningslinjer i hovedsak er basert på forskning på pasienter med én enkelt diagnose hvor eldre og kronisk syke regelmessig er blitt ekskludert. Avgjørelser i primærhelsetjenesten blir ofte blir tatt av en enkeltstående helsearbeider, at leger og annet helsepersonell er splittet opp i forskjellige virksomheter, og ofte uten formaliserte møtearenaer og med hvert sitt pasientjournalsystem. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Hvordan arbeid med faglige retningslinjer for behandling og oppfølging av multisyke pasienter kan bli prioritert i samsvar med behovene og faglige mål i primærhelsetjenesten. Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Begrepet multisyke synliggjør kompleksiteten hos pasienter med flere sykdommer, uten å fokusere på én enkeltsykdom. Multisykdom inkluderer tradisjonelle sykdommer og syndromer som hjertelidelser, diabetes, revmatologiske tilstander, kols og demens. Et typisk eksempel kan være en 79 år gammel kvinne med høyt blodtrykk, diabetes, osteoporose og kols. En aldrende befolkning vil fremover gi flere personer med kroniske sykdommer. Ved 65 års alder har 2/3 av de som oppsøker primær- Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

30 VIGNETT helsetjenesten to eller flere kroniske sykdommer. Ved passering av 75 års alder er over 90 % multisyke. Selv om andel med kroniske sykdommer øker betydelig med alder, er det samlet sett likevel flere personer under 65 år som har mer enn én kronisk sykdom, da med en betydelig sosial gradient mot de dårligst stilte i samfunnet. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Multisyke pasienter har behov for tjenester fra alle deler av helsetjenesten, men saken ønskes avgrenset til primærhelsetjenesten (fastleger og pleie og omsorgstjenestene) Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Hvordan evidensbaserte retningslinjer best skal ivareta den store gruppen med multisyke er en tematikk som drøftes internasjonalt, og som ikke har stått på agendaen i så mange år. Vi er ikke kjent med at det foreligger nasjonale prosesser på området. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

31 VIGNETT Møtesaksnummer 17/13-2 Saksnummer 13/ Dato Forslagsstiller Kontaktperson Mandatpunkt Sak 13. mars 2013 Hans Petter Aarseth Hege Wang 7. Rådet skal delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner. Endring av screeningteknologi i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Forekomsten av livmorhalskreft i Norge har vært avtagende siden 1970 tallet. Om lag 300 kvinner i Norge rammes hvert år, av disse er halvparten under 50 år. I 2009 døde 73 kvinner av livmorhalskreft i Norge. I motsetning til mange andre kreftformer har livmorhalskreft en kjent årsak. Infeksjon med såkalt høyrisiko humant papilloma virus (hrhpv) er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig forutsetning for å utvikle livmorhalskreft. Viruset smitter ved seksuell kontakt og er utbredt hos seksuelt aktive kvinner, spesielt i de yngre aldersgruppene. Infeksjon med HPV kan føre til utvikling av forstadier til kreft, som igjen kan utvikles videre til kreft. De fleste HPVinfeksjoner er imidlertid forbigående og vil aldri utvikles videre til forstadier (ulike grader) eller kreft. De fleste forstadier vil heller ikke utvikles til kreft. I tråd med internasjonale anbefalinger finnes det i Norge et organisert screeningprogram mot livmorhalskreft, Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Programmet, som organiseres av Kreftregisteret i samarbeid med Helsedirektoratet, har vært landsdekkende siden 1995, og målgruppen er kvinner i alderen år. Det anbefales at kvinner tar celleprøver fra livmorhalsen hvert tredje år. Programmet har etablert en rådgivningsgruppe, en styringsgruppe og flere ekspertgrupper. Målet med programmet er å redusere forekomst og dødelighet av livmorhalskreft. Metoden med celleprøver har vært etablert i mange år, og det påvises både celleforandringer, ulike forstadier og kreft. Det tas omtrent celleprøver fra livmorhalsen hvert år, og over norske kvinner får hvert år konstatert unormale celler i livmorhalsen. Kvinner som får påvist celleforandringer, anbefales å følge standardiserte oppfølgingsløp som kan innebære ny celleprøve med HPV-test, biopsitaking eller fjerning av en del av livmorhalsen (konisering). Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

32 VIGNETT Utviking av ny teknologi gir nå mulighet for å bruke HPV-test som screeningmetode. Dette vil trolig øke sensitiviteten i programmet. Der det påvises HPV vil også cellene undersøkes (i samme prøve). Både de som bare er HPV+ og de som også har celleforandringer må følges opp. I praksis vil en større del av kvinnene få et prøveresultat som trenger oppfølgning, og det vil avdekkes flere som har forstadier til kreft. Det er også foreslått at screeningintervallet økes til 6 år for kvinner som ikke er smittet med HPV virus, noe som vil redusere både helsetjenestens og den enkeltes kostnad. Det er imidlertid en pukkelkostnad knyttet til innkjøp av HPV-tester. HPV-testing vil også gjøre det mulig å følge kvinner med forhøyet risiko ved 69 års alder, som nå går ut av programmet. Helsedirektoratet ønsker å gjennomføre en studie som inkluderer kvinner år, for å sammenlikne denne nye metoden med etablert screening. Helse- og omsorgsdepartementet ønsker en behandling i rådet. Hva er de mest sentrale problemstillingene vignetten reiser? Som ved alle screeningtester må fordeler og ulemper veies opp mot hverandre. Det anslås at 8 % av kvinnene i den aktuelle aldersgruppen har en HPV infeksjon. HPV-test er en mer sensitiv metode enn celleprøver, og samtidig mindre spesifikk. En lavere spesifisitet vil føre til at flere kvinner som ikke vil komme til å utvikle kreft, likevel får et positivt testresultat. Hva er konsekvensen av et falskt positivt screeningresultat i dette screeningprogrammet? En ikke ubetydelig del av krefttilfellene diagnostiseres hos kvinner som ikke møter til screening eller hos kvinner som har deltatt i programmet. Hvor mange flere krefttilfeller kan forebygges ved å endre screeningmetode? HPV viruset overføres seksuelt. De fleste som har en infeksjon vil aldri få kreft. Er det etisk uproblematisk å teste for denne typen virus? Hvordan skal kvinnene informeres om resultatene? Bør partnere informeres om positive tester? Denne typen informasjon kan tenkes å skape problemer i stabile parforhold. Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Screeningprogrammet omfatter kvinner i alderen år. Studien foreslås for kvinner i alderen år, i 4 fylker til sammen kvinner hvert år. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Primær og spesialisthelsetjenesten. Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Det er ikke innført screening med HPV. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

33 VIGNETT Helsedirektoratet sendte i desember 2010 et forslag til HOD om å gjennomføre en implementeringsstudie som skal vurdere HPV-test som screeningtest som alternativ til celleprøve. På sikt vil innføringen av HPV-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet trolig føre til endring av screeningprogrammet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

34

35 Sak 18

36

37 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 18/2013 Saksnummer 13/00273 Dato 21. mars 2013 Kontaktperson Nina Bachke Sak Nasjonale retningslinjer for utredning, omsorg og behandling for personer med demens Rådets tidligere behandling Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten behandlet vignett om nasjonale retningslinjer for demens på sitt møte 16. april Forslaget om at det skal utarbeides nasjonale retningslinjer ble fremmet for rådet av Knut Engedal, fag- og forskningssjef ved Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Spørsmål knyttet til utvikling av nasjonale retningslinjer på særlige områder for å ivareta et likeverdig helsetilbud av god faglig kvalitet, er ett av rådets åtte mandatpunkter. Rådet ønsket å få saken til behandling. Det ble uttrykt bekymring for mye uforstandig behandling av denne pasientgruppa. Flere understreket behovet for kunnskapsbasert behandling. Det ble i debatten stilt spørsmål ved de ulike mulige virkemidlene, og det ble bedt om at dette ble belyst når saken skulle behandles. Oppbygging av saksframlegget Saksframlegget inneholder en beskrivelse av demensfeltet i Norge og en drøfting av retningslinjer som virkemiddel. Rådet bes ta stilling til om det bør utarbeides nasjonale retningslinjer for demensfeltet. Demens Demens er fellesbetegnelse for en gruppe hjernesykdommer som medfører symptomer som hukommelsessvikt, sviktende handlingsevne, sviktende språkfunksjon, personlighetsendringer og endring av atferd. Tilstanden fører til redusert evne til å ta vare på seg selv. Alle demenssykdommer er kroniske, kan ikke kureres, og pasientene blir verre etter som tiden går 1. Hos noen går forverringen fort (2-3 år), hos andre langsomt. Det skjer en rekke forandringer i hjernen ved demens, viktigst er at forbindelsen mellom hjernecellene blir ødelagt, og at hjernecellene dør 2. 1 Fakta om demens, faktaark fra FHI Brækhus, Dahl, Engedal og Laake: Hva er demens? 2013 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 13

38 SAKSFRAMLEGG Forekomsten av demens er stigende med økende alder. Forekomsten av demens i aldersgruppen år er 0,9%, stiger til 17,6% i aldersgruppen år og fra 90 år og oppover har 40,7% utviklet en demenssykdom 3. I Norge antar en at personer har demens 4. I tillegg finnes anslagsvis eldre som har problemer med hukommelsen (kognitiv svikt). Mange av disse vil utvikle demens. Forutsatt at forekomsten av demenssykdommer holder seg på dagens nivå, vil antallet personer med demens være doblet innen Omlag 60 prosent av personer med demens lider av Alzheimers sykdom. Sykdommen er knyttet til feil i nedbrytingen av protein, slik at det blir dannet såkalte plakk (utenfor nervecellene) og nevrofibrillære floker (inne i nervecellene) i hjernen. Vaskulær demens er den nest hyppigste formen for demens og regnes for å være årsaken hos omkring prosent av pasientene. Denne formen for demens skyldes hjerneslag og sykdommer i hjernens blodårer. Man kan også se denne formen for demens hos eldre som ikke har fått tilfredsstillende behandling for høyt blodtrykk og eldre med diabetes som ikke er tilfredsstillende behandlet. Hos de eldste pasientene med demens ser en ofte en kombinasjon av Alzheimers sykdom og hjerneslag som årsak. Demens kan også forekomme ved en rekke andre mer sjeldne hjernesykdommer som for eksempel frontotemporal degenerasjon (frontallappsdemens eller Picks sykdom), Lewy-legeme sykdom og Parkinsons sykdom. De som kjenner pasientene godt, og spesielt den som bor sammen med en person som utvikler demens, er gjerne den første til å oppdage at noe er galt. Redusert hukommelse for nære egenopplevde hendelser er ofte det første symptomet. Noen får problemer med å snakke. Andre får problemer med å håndtere redskaper og å kjøre bil. Personlighetsforandringer kan inntre. I møtet med sin egen hukommelsessvikt går mange personer med demens gjennom en vanskelig periode med angst, usikkerhet og depresjon. Dette fører ofte til isolasjon. Initiativløshet, rastløshet, irritabilitet og sinne forekommer hyppig. Utredning og behandling Legeundersøkelse og diagnostikk er viktig for å finne eventuelt andre årsaker til hukommelsessvikt, som depresjon, svulster, infeksjoner, feil medikamentbruk med mer. For å stille diagnosen demens i følge kriterier fra Verdens helseorganisasjon (ICD-10) er det et krav at symptomene har vart i minst 6 måneder, og at den kognitive svikten reduserer evnen til å fungere i dagliglivet. Som oftest er en demensdiagnose basert på ulike tester og samtaler med pasient og pårørende 5, og en klinisk somatisk undersøkelse, inkludert blodprøver og et CT/MR-bilde av hjernen. En regner med at langt flere 3 Glemsk, men ikke glemt, Helsedirektoratets rapport IS-1486, Demensplan Den gode dagen, Helse- og omsorgsdepartementet Fakta om demens, faktaark fra FHI 2013 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 13

39 SAKSFRAMLEGG personer har demens enn de som blir diagnostisert. Det er lettere å gi riktig informasjon, behandling og omsorgstilbud når sikker diagnose er fastsatt. En demensdiagnose utløser også rettigheter til hjelp. Slik helsevesenet fungerer i Norge, med fastlegene som "dørvoktere" til spesialisthelsetjenesten, vil den første undersøkelsen eller hele demensutredningen skje i primærhelsetjenesten. Men utredningen foretas i noen tilfeller delvis eller helt i spesialisthelsetjenesten 6. Dette gjelder diagnostisk uklare og kompliserte tilstander og når det er et atypisk klinisk symptombilde. En annen viktig oppgave er utredning av personer med demens og utfordrende atferd. Spesialisthelsetjenesten har dessuten spesielt ansvar for å utrede og være med på å igangsette tiltak for yngre personer med demens (personer under 65 år) og personer med psykisk utviklingshemming og demens. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har utarbeidet standardiserte utredningsverktøy til bruk i sykehjem og for fastleger, samt for kommunale demensteam. Mange kommuner har tatt disse systematisk i bruk, spesielt de kommunale demensteamene, i mindre grad fastlegene. Det er likevel mange kommuner (mer enn 50%) som ikke benytter utredningsverktøy 7. En del symptomer ved demens er det mulig å behandle. Dette gjelder hallusinasjoner, vrangforestillinger, angst og depressive symptomer. Det finnes flere legemidler mot demens. Disse kan bedre pasientens oppmerksomhet, initiativ og hukommelse. Effekten er tydelig hos noen pasienter, hos andre beskjeden og hos noen ikke til stede i det hele tatt. Tall fra reseptregisteret viser at antall pasienter som bruker legemidler mot demens (ATC-koden N060D) har økt fra om lag i 2004 til om lag i De fleste bruker et legemiddel med virkestoffet donepezil. De fleste av medisinene som brukes mot vrangforestillinger og hallusinasjoner (antipsykotika) har mange bivirkninger og denne type legemidler må derfor brukes med stor forsiktighet. Også sovemidler og antidepressiva brukes hos mange for å lette symptomer på døgnvillhet, depresjon og angst 8. Omsorg Hukommelsessvikten, desorienteringen og tap av ferdigheter gjør at personer som rammes av demens trenger økende grad av tilsyn. Ved siden av pårørende som ofte står for den vesentligste delen av omsorgen, er støttepilarer i det kommunale tilbudet hjemmehjelp (praktisk bistand) og hjemmesykepleie. Å ha omsorg for en pasient som lider av demens er for de fleste en meget stor belastning psykisk så vel som fysisk. Derfor er det viktig at pårørende får 6 Disse anbefalingene om utredning er gitt av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, men er på ingen måte offisielle. 7 Nasjonal kartlegging av tilbudet til personer med demens , Eek og Kirkevold 8 Brækhus, Dahl, Engedal og Laake: Hva er demens? 2013 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 13

40 SAKSFRAMLEGG mulighet for avlastning i perioder, enten ved at familien får avlastning i hjemmet, eller at pasienten får plass i dagsenter eller kortidsopphold i sykehjem. Det har også vist seg at pårørende som får mye informasjon om sykdommen og om hvordan man skal takle vanskelige situasjonen klarer omsorgen bedre. Mange kommuner (57% pr ) gir tilbud om pårørendeskoler og samtalegrupper, ofte i samarbeid med frivillige organisasjoner. Mange kommuner har nå opprettet demensteam (57% pr ). Ansatte i demensteamet har som oppgave å følge opp pasient og pårørende gjennom sykdomsutviklingen, og kan gi gode råd og støtte i vurderingen av hvilke tilbud det er behov for. Dagaktivitetssenter spesielt tilrettelagt for personer med demens, der det serveres måltider og tilbys ulike aktiviteter som gir stimulans, fungerer godt 9. Det gis nå statlige tilskudd til slike sentre som en del av den statlige satsingen under Demensplan 2015 (se neste avsnitt). Bofellesskap eller bokollektiv for personer med demens finnes også i mange kommuner. Korttidsopphold på sykehjem kan være et godt tilbud for å gi pårørende nødvendig avlastning. De fleste kommuner har nå et begrenset antall plasser i skjermede enheter på sykehjem for personer med demens. Enheter som gir tilbud spesielt tilrettelagt for personer med demens utgjør til sammen 32,5% av plassene i norske sykehjem. Mer enn 80% av beboerne på sykehjem er i dag demente 10, hvilket betyr at mange sykehjemsbeboere med demens ikke får tilgang på tilrettelagt plass. Demensplan 2015 Omsorgsplan 2015 ble lagt fram i 2007 som en plan for styrking av omsorgstjenestene og oppbygging av tjenestene for å møte et økende fremtidig behov. Planen kom som en oppfølging av Stortingsmelding nr. 25 ( ) Mestring, muligheter og mening. Framtidas omsorgsutfordringer. Demensplan 2015 er en delplan under Omsorgsplan 2015, og er ment for å målrette omsorgsplanens mer generelle virkemidler mot demensområdet. Planen er utarbeidet på bakgrunn av Rapport IS-1486 Glemsk, men ikke glemt fra Sosial- og helsedirektoratet. Demensplan 2015 peker særlig på følgende utfordringer: manglende diagnostisering og medisinsk samhandling, manglende dagtilbud, manglene støtte og veiledning til pårørende og ansatte, samt et behov for mer kunnskap som kan medføre et bedre tjenestetilbud. I tillegg ble det pekt på et behov for ombygging/nybygging av tilrettelagte boligtilbud tilsvarende boligenheter fram mot Demensplan 2015 besto av et fireårig handlingsprogram for perioden Effekten av tilrettelagt dagsentertilbud til personer med demens, Reinar LM, Fure B, Kirkehei I, Dahm KT, Landmark B. Rapport fra Kunnskapssenteret nr Nasjonal kartlegging av tilbudet til personer med demens , Eek og Kirkevold Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 13

41 SAKSFRAMLEGG Det ble senere lagt frem et revidert handlingsprogram for perioden (Se saksdokument). I denne siste perioden har det særlig vært fokus på utbygging av dagaktivitetstilbud, botilbud for personer med demens, samt økt kunnskap og kompetanse. Handlingsprogrammene oppdateres årlig i sammenheng med statsbudsjettet. Helsedirektoratet har ansvar for iverksetting, oppfølging og evaluering av Demensplan Ved årlig rullering av handlingsprogrammet skal det være en resultat- og statusrapportering av avsluttede og pågående tiltak. I tilknytning til gjennomføring av planen har direktoratet flere eksterne samarbeidspartnere, som for eksempel Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse (NKAH). Demensplan 2015 består av et bredt spekter av virkemidler; økonomiske, fysiske, organisatoriske og basert på informasjon. Noen av de viktigste tiltakene er: Demensomsorgens ABC opplæringstilbud til de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Bedriftsintern toårig opplæringsmodell som er praksisnær. Ved utgangen av 2011 var 345 kommuner i gang med studiegrupper, med flere enn deltakere. Fra 2012 får også kommunene tilbud om å delta i Miljøbehandlingens ABC. Etablering av «Demensfyrtårn» ved tre av landets utviklingssentra for sykehjem (USH), samt ved tre av landets utviklingssentra for hjemmetjenester. Utarbeidelse av standardiserte utredningsverktøy for demens, ett for kommunehelsetjenesten og ett for sykehjem. Gjennomføring av et treårige utredningsprogram avsluttet i Basert på erfaringer i programperioden ble det i 2011 utgitt en håndbok: «Etablering og drift av demensteam, demensutredning i primærhelsetjenesten». Ved årsskiftet 2010/2011 hadde 197 av 423 kommuner opprettet demensteam og 57 % av kommunene oppga at de hadde satt demensutredning i system. Utarbeidelse av Håndbok for pårørendeskoler. Et flertall av kommunene har fått innvilget tilskudd til pårørendegrupper og/eller samtalegrupper. Utarbeidelse av en temakoffert med forskjellig materiell for pårørende. Det er også utarbeidet mer spesialisert informasjon til minoritetsfamilier, til barn og undervisningsmateriell på nett/dvd for de som bor i kommuner der det kan være vanskelig å skaffe forelesere. Styrking av dagsentertilbudet. Dekningsgraden av tilrettelagt dagtilbud for hjemmeboende personer med demens økte fra 6,8% i 2007 til 9,3% i Dekningsgraden er fremdeles lav, samt at mange får tilbud av for lite omfang. Fra 2012 ble det opprettet en ny øremerket tilskuddsordning som skal stimulere til etablering av nye dagaktivitetsplasser. Alle kommuner vil våren 2013 få tilsendt en temakoffert for faglig støtte til etablering og drift av dagaktivitetstilbud. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 13

42 SAKSFRAMLEGG Mangler ved demensomsorgen Statens helsetilsyn gjennomførte i årene en fireårig satsing på tilsyn med tjenester til eldre. Innenfor demensområdet rettet tilsynet seg mot kommunens hjemmetjeneste og fastleger 11. Målgruppen for tilsynet var hjemmeboende eldre med vedtak om helse- og sosialtjenester i form av praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Undertema som ble undersøkt var kommunens tiltak for å sikre at: brukere med en mulig demenssykdom ble identifisert og fulgt opp det ble tilrettelagt for og ivaretatt nødvendig samarbeid med fastlegene ved utredning og oppfølging av brukere med demenssykdom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet ved tjenesteytelsen ble ivaretatt endrede behov for tjenester hos eldre med demenssykdom ble identifisert og fulgt opp Funn som ofte gikk igjen ved dette tilsynet var at kjent og innarbeidet praksis på området var mangelvare, at det var uklare ansvarsforhold og mangelfull opplæring og organisering, samt at dokumentasjonen var mangelfull og spredd på ulike steder. Vurdering av risiko og læring av egne feil ble forsømt, og samarbeidet med fastleger var lite strukturert. Helsetilsynet har oppsummert svakheter i tjenestene som følger: Innenfor alle tilsynstemaene er det gjort funn som har vist at mange kommuner til dels har en betydelig vei å gå når det gjelder å sørge for tydelig ansvars- og oppgavefordeling, nok personell med rett kompetanse til å utføre oppgavene, nødvendige føringer for hvordan oppgavene skal gjennomføres, tilstrekkelig opplæring og gode systemer for dokumentasjon, muligheter for å melde fra når noe går galt og hjelp til å forebygge at dette gjentar seg. Dette er nødvendig for å sikre at skrøpelige eldre med til dels omfattende behov for medisinsk behandling og omsorg, får den hjelpen de har behov for og rettmessig krav på. Også andre større kartlegginger de siste årene har trukket frem svikt i demensomsorgen. KS fikk i mai 2012 utarbeidet en rapport om svikt i kommunenes eldreomsorg 12. I forbindelse med behandling i hovedstyret ble det trukket fram at personer med demens antakelig er den største gruppen med risiko for å oppleve alvorlig svikt i tjenestene, og at tilstrekkelig kapasitet, kompetanse og tjenestetilbud til denne gruppen må sikres Når omsorgen svikter, rapport KS/Agenda Kaupang mai KS: Saksframlegg til hovedstyret 4/9-2012, side 16. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 13

43 SAKSFRAMLEGG Det har nylig vært mye fokus i media på at sykehjemsbeboere utsettes for overmedisinering og feilmedisinering. Et doktorgradsarbeid fra viser at en tredjedel av sykehjemspasientene og en fjerdedel av pasientene i åpen omsorg brukte minst ett uhensiktsmessig legemiddel. Et annet doktorgradsarbeid fra , viser at placebo ga størst prosentvis bedring. Denne studien ble utført på pasienter på 35 sykehjem. I forbindelse med disputasen uttalte doktoranden, psykiater Oskar Sommer, at han mente medisinbruken til eldre, demente pasienter kunne reduseres med mellom 30 og 40 prosent 16. Helsedirektoratet utga i 2011 en rapport med forslag til tiltak for Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien 17 etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Riktig legemiddelbruk i sykehjem er også ett av innsatsområdene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Nasjonale retningslinjer versus veiledere Forslagstiller ønsker at rådet skal be Helsedirektoratet om å utarbeide nasjonale retningslinjer for demensfeltet. Helsedirektoratet beskriver retningslinjer og veiledere på følgende måte 18 : Nasjonale faglige retningslinjer inneholder systematisk utviklede råd og anbefalinger som etablerer en nasjonal standard for forebygging, diagnostisering, behandling og/eller oppfølging av pasientgrupper, brukergrupper eller diagnosegrupper innenfor helse- og omsorgstjenestene. Nasjonale faglige retningslinjer kan bidra til å løse samhandlingsutfordringer og til å sikre helhetlige pasientforløp. De kan også være virkemidler for å sikre god kvalitet, riktige prioriteringer og for å hindre uønsket variasjon i tjenestene. Nasjonale veiledere omtaler og beskriver et fagområde på et generelt og overordnet nivå, men kan også inneholde en eller flere anbefalinger for håndtering av spesifikke tilstander innen dette fagområdet. Ulike nasjonale veiledere inkluderer: Tekniske prosedyrer eller fremgangsmåter Organisering, tilrettelegging og videreutvikling av en tjeneste, gjerne knyttet til iverksetting og gjennomføring av nasjonale handlingsplaner/strategier eller nasjonale satsingsområder Praksis knyttet til lov og forskrift Helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven fastslår at Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige 14 Drug prescribing quality for older patients. Explicit indicators and multidisciplinary medication reviews., Kjell H. Halvorsen Agitation in Patients with Dementia - Challenges in Diagnosis and Treatment., Oskar Sommer Rapport IS Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer, Helsedirektoratet 2012 (IS-1870). Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 13

44 SAKSFRAMLEGG retningslinjer og veiledere i Norge. Utarbeidelse av nasjonale faglige retningslinjer skjer på utvalgte områder. Helsedirektoratet oppnevner arbeidsgrupper bestående av fagfolk og brukere. Som hovedregel skjer oppnevnelsen etter forslag fra aktuelle instanser/fagmiljø, og det tilstrebes bred representasjon med hensyn til kompetanse, geografisk spredning samt hvilke nivå og instanser i helse- og omsorgstjenestene de representerer. Slike arbeidsgrupper er vesentlige bidragsytere i utviklingen av nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Det utarbeides også retningslinjer lokalt, som ikke har status som nasjonale faglige retningslinjer. Det fremstår ikke alltid som selvsagt hvilke områder som egner seg for nasjonale retningslinjer og hvilke områder som egner seg for nasjonale veiledere. Det finnes også dokumenter som både er retningslinje og veileder, slik som Kols. Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging., som ble publisert i Det heter i forordet at Arbeidsgruppen har på grunnlag av sine erfaringer med behov i helsetjenesten også inkludert råd og beskrivelser som har mer preg av faglig veiledning enn retningslinje. De anbefalingene vi har skilt ut på slutten av hvert kapittel har status av faglig retningslinje. Eventuelle retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av personer med demens vil omfatte både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, samt skjæringspunktene mellom nivåene. Spesialisthelsetjenesten har en tydeligere nasjonal styringslinje, og implementering av retningslinjer på dette nivået fremstår gjerne som enklere enn retningslinjer som gjelder kommunehelsetjenesten. Status for nasjonale faglige retningslinjer Det har ved flere anledninger vært stilt spørsmål ved de nasjonale retningslinjenes status. I et brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til KS datert klargjør departementet at sentrale helsemyndigheter gjennom veiledere og retningslinjer ikke kan pålegge kommunene oppgaver som ikke fremkommer av lov eller budsjettvedtak fastsatt av Stortinget. Dette synspunktet kommer også tydelig til uttrykk i forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven (Prop 91L( )), der det heter at anbefalingene gitt i nasjonale faglige retningslinjer ikke er rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. Helse- og omsorgsdepartementet bemerker imidlertid videre at helse- og omsorgstjenesteloven benytter enkelte rettslige standarder i sin beskrivelse av kommunenes oppgaver og ansvar. I lovens 3-1 heter det at kommunene skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 13

45 SAKSFRAMLEGG helse- og omsorgstjenester. Tjenestene skal være forsvarlige ( 4-1) og den enkelte pasient og bruker skal gis et verdig tjenestetilbud. Hva som ligger i begrepene nødvendige, forsvarlige og verdig og følgelig de krav loven stiller til kommunene vil endre seg over tid i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger. «Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer kan si noe om hvor grensen mot det uforsvarlige går. Mellom god praksis og forsvarlighetskravets nedre grense er det rom for at kommunen utviser skjønn. Grensen til det uforsvarlige er ikke definert i lovverket, men fastsettes gjennom konkret vurdering av konkrete saker av Statens Helsetilsyn. Nasjonale faglige retningslinjer for tjenesten vil være ett naturlig grunnlag for vurderingen i slike saker», heter det. Det understrekes at en nasjonal faglig retningslinje er faglig normerende, mens en veileder inneholder råd og veiledning. Der en retningslinje fra Helsedirektoratet er uttrykk for minimumsstandarder, vil brudd på disse lett bli vurdert som uforsvarlige. Til slutt skriver departementet at det legges til grunn at ikke bare faglige, men også ressursmessige sider av tiltakene blir vurdert. Nasjonale faglige retningslinjer skal ta utgangspunkt i de ressursrammene som norsk helse- og omsorgstjeneste opererer innenfor. Retningslinjer for demens i andre land Storbritannia har hatt retningslinjer Dementia: supporting people with dementia and their carers in health and social care siden I Sverige ga Socialstyrelsen ut Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom i Disse retningslinjene dekker anbefalinger når det gjelder diagnostikk, oppfølging, legemiddelhåndtering, pleie, daglige aktiviteter, dagaktivitetstilbud, bolig samt pårørendestøtte. I Danmark har arbeidet med å utarbeide retningslinjer vært i gang siden januar Retningslinjene er for øyeblikket på intern høring i Sundhetsstyrelsen, men vil sannsynligvis utgis i løpet av våren 2013, etter at det har blitt gjennomført en ekstern høringsrunde. Tittelen på retningslinjene vil sannsynligvis bli Nationale kliniske retningslinjer for demens. Også USA synes å ha egne nasjonale retningslinjer for demens 21. Er det behov for nasjonale faglige retningslinjer for personer med demens? I et prinsippnotat fra Sosial- og helsedirektoratet (2008), basert på Nasjonal Helseplan, defineres nasjonale retningslinjer som et egnet virkemiddel når det dreier seg om 1) store sykdomsgrupper Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 13

46 SAKSFRAMLEGG 2) områder med fare for svikt i pasientsikkerhet 3) områder med klinisk usikkerhet vist gjennom stor spredning i klinisk praksis eller behandlingsresultater 4) behov for å tydeliggjøre oppgaver og ansvar og bedre samhandling mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten 5) stor ressursbruk/områder med stor helseøkonomisk betydning Det er liten tvil om at personer med demens er en stor gruppe, og at den kommer til å øke mye i årene som kommer. Tilsyn utført de siste årene av Statens Helsetilsyn, kartlegginger og rapporter slik som Glemsk, men ikke glemt (2007) og ulike oppslag i media om enkelthendelser viser at dette er et område med fare for svikt i pasientsikkerheten. Ikke all svikt får alvorlige utfall, men graden av svikt sier noe om sannsynligheten for alvorlige utfall. Det er regnet ut (2008) at tiltak for personer med demens vil komme til å koste om lag 18 milliarder kroner årlig i Personer med demens er den største diagnosegruppen blant brukere av kommunale omsorgstjenester. Det er igangsatt arbeid med nye beregninger. Helsedirektoratet fikk tildelt 1 million kroner i 2012 for utarbeidelse av makroøkonomisk anslag over hva demens medfører av samfunnskostnader. Oppdraget har gått til Alderpsykiatrisk forskningssenter ved Sykehuset Innlandet. Helsetilsynets satsing på tilsyn med tjenester til eldre personer vitner om at det fortsatt er mange utfordringer innenfor demensomsorgen. Arbeidet med Demensplan 2015 har satt fokus på demensområdet, og har gitt kommunene flere viktige verktøy og muligheter for kompetanseøkning på området. På flere området er tilbudet bedret eller er i ferd med å bli det. Det kan argumenteres med at retningslinjer dermed vil være overflødig fordi en har oppnådd mye ved å velge et annet virkemiddel gjennom Demensplan Det kan også argumenteres med at retningslinjer vil være en naturlig oppfølging av planarbeidet, av tiltakene og av den kunnskapen som har kommet ut av satsingen, slik at ikke god praksis svekkes så snart planperioden er over. Utfordringer knyttet til sykdommen demens ser ut til å bli enda større i årene som kommer ved at antall pasienter dobles. Dette kommer til å forsterke en del problemstillinger. Et eksempel på en voksende utfordring vil være andelen eldre kreftpasienter med demens. Disse vil ha store utfordringer knyttet til stell av for eksempel stomi ved utlagt tarm etter kreft i fordøyelsessystemet og kateterisering ved kreft i nyre- eller blæresystemet. Opp mot en tredjedel, eller nær 5000 av personene som får en ny kreftdiagnose årlig, vil også være rammet av demens. Når det gjelder behov for å tydeliggjøre ansvarsfordeling for å sikre god samhandling er det særlig noen skjæringsfelt mellom tjenestenivåene som er Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 13

47 SAKSFRAMLEGG relevant; utredning i spesialisthelsetjenesten og behandling av somatisk sykdom i spesialisthelsetjenesten hos personer med demens. Utvikling av velferdsteknologi i årene som kommer kan også skape et behov for retningslinjer. Ett eksempel er diskusjonene knyttet til GPS-merking av demente for å sikre at pasienter blir funnet dersom de forlater bosted eller institusjon. I forbindelse med utredning av saken har sekretariatet vært i kontakt med ulike miljøer. Norsk geriatrisk forening under Legeforeningen har meddelt at de etter diskusjon i styremøte støtter at det utarbeides retningslinjer 22. Også Nasjonalforeningen for folkehelsen har vært positive, og har levert eget skriftlig innspill (se saksdokument). Utfordringer ved retningslinjer Ressurser Å utforme retningslinjer er en tidkrevende og ressurskrevende prosess. Det er antydet at arbeidet koster i størrelsesorden 3-4 millioner kroner, først og fremst ved at mange arbeidsgruppemedlemmer skal sette av tid over en lenger periode. Gitt de store samfunnskostnadene ved demens kan en slik ressursbruk forsvares dersom retningslinjene reelt medfører at en jobber på en måte som gir større helsegevinster og bedre omsorg per helsekrone. Kunnskapsgrunnlag Retningslinjer kan være uegnet i de tilfeller der det er vanskelig å finne et solid kunnskapsgrunnlag å basere anbefalingene på. Kunnskapsgrunnlaget på demensområdet må kunne sies å være godt, selv om det fortsatt finnes områder der det kan være behov for mer kunnskap. Når det gjelder demensområdet har det vært igangsatt en del forsknings- og utviklingsarbeid i Norge de siste årene. Det er etablert et eget forskningsprogram i regi av Norges Forskningsråd med særskilt fokus på demens. Helsedirektoratet har iverksatt utviklingsprosjekter knyttet til ulike brukergrupper, herunder yngre personer med demens, minoritetsspråklige og personer med samisk bakgrunn. Det er igangsatt (og til dels ferdigstilt) mange prosjekter for å få kunnskap om tilrettelegging av tjenester og effekten av ulike behandlingsformer. I tillegg finnes mye forskning internasjonalt, og selv om den organisatoriske sammenhengen vil være en annen er det klart at retningslinjer fra andre land også vil lette utarbeidelse av retningslinjer i Norge. Kommunal variasjon I Norge er det stor variasjon mellom kommunene i størrelse og i hvordan de organiserer sin helse- og omsorgstjeneste. I Norge er det et viktig prinsipp at kommunene skal ha frihet til å velge ulike løsninger innenfor de rammene som 22 Meddelt pr e-post 15.3 av foreningens leder Nils Holand. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 13

48 SAKSFRAMLEGG er gitt. Variasjonene er store, også blant kommuner som kan synes sammenlignbare i størrelse og geografi. I andre land med retningslinjer på dette området er ikke primærhelsetjenesten organisert med så stor variasjon og selvstyre som i Norge, kanskje med unntak av Danmark. Organiseringen kan vanskeliggjøre en god implementering av retningslinjene. Om det utgis retningslinjer som kommunene ikke i tilstrekkelig grad etterlever eller evner å etterleve, vil det kunne være med på å undergrave nasjonale faglige retningslinjer som virkemiddel. Det kan argumenteres for at retningslinjer er et virkemiddel som er krevende for kommunene. Likevel er det publisert flere nasjonale retningslinjer de siste årene som i første rekke er myntet på ansatte i kommunene. Den tidligere omtalte retningslinjen for Kols er ett eksempel. Nasjonale faglige retningslinjer for diabetes kom ut i 2009, og den omhandlet både forebygging, diagnostikk og behandling, og var myntet i like stor grad på kommunehelsetjenesten som på spesialisthelsetjenesten. Også flere retningslinjer utgitt i 2010 om forebygging, utredning og behandling av overvekt er i første rekke myntet på ansatte i kommunehelsetjenesten. Implementering Om en kan si at det å utarbeide nasjonale faglige retningslinjer er verdt innsatsen, avhenger av i hvor stor grad retningslinjene implementeres, brukes og etterleves blant de som har ansvaret for utredning, omsorg og behandling av personer med demens. Det har vært forsket en del på effekt av ulike implementeringsstrategier ved utgivelse av nye retningslinjer. I en kunnskapsoppsummering basert på 102 studier om ulike intervensjoners effekt på etterlevelse av retningslinjer og pasientbehandling 23 fant en at distribusjon av retningslinjer/materiale alene viste liten eller ingen effekt, undervisning hadde moderat effekt, mens lokale opinionsledere kunne ha fra liten til stor effekt. Identifiserte implementeringstiltak har ulik effekt i ulike kontekster. Oftest rapporteres det om svak til moderat effekt ved bruk av enkeltintervensjoner. Multiple intervensjoner synes å ha bedre effekt. Faktorer som kan påvirke implementering av retningslinjer i klinisk praksis er knyttet til effekten av tiltaket, av retningslinjenes kunnskapsgrunnlag samt deres egnethet for gjeldende kontekst, brukervennlighet og design, eierskap til retningslinjene, samt ledelsesengasjement. Implementeringen gir best effekt når den foregår der endringen er ønsket (praksisnært) 24. Dette viser at eventuelle retningslinjer på demensområdet, om de skal ha ønsket effekt, vil 23 No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice, Oxman et al Hva viser forskning om effekt av tiltak når man skal implementere retningslinjer i klinisk praksis, innlegg av Mette Fagernes på Nasjonal nettverkskonferanse i kunnskapsbasert praksis i april Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 12 / 13

49 SAKSFRAMLEGG kreve en bred implementeringsstrategi. Nasjonalforeningen for folkehelsen har i sitt innspill til denne saken 25 understreket at de mener at retningslinjer kan integreres i allerede eksisterende opplæring (eks. Demensomsorgens ABC) og i Nasjonalforeningens eget informasjonsarbeid mot brukere og pårørende fra sentralt hold og i lokale demensforeninger. En brukerutgave av retningslinjene vil gi brukere og pårørende en mulighet til å etterspørre kunnskapsbaserte metoder. Informasjon om slike retningslinjer kan for eksempel gis på pårørendeskoler som nå jevnlig arrangeres i stadig flere kommuner. I Sverige rapporterer SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) om at deres rapport om utredning, omsorg og behandling av demenssykdom har vært den mest nedlastede av alle rapporter i SBUs historie, og at en av grunnene til at rapporten (som har vært med på å danne grunnlaget for de senere retningslinjene) har blitt hyppig benyttet har vært koblet til videreutdanning av kommunalt ansatte helse- og omsorgsarbeidere 26. Samtidig ser en at til tross for at Sverige fikk sine nasjonale faglige retningslinjer i 2010, så har svenske myndigheter sett behovet for sterkere virkemidler for å sikre kvaliteten innenfor demensomsorgen. I april 2012 ble det påbegynt et arbeid med å utarbeide en egen forskrift for demensomsorg for å tydeliggjøre kommunenes ansvar i henhold til Sosialtjenesteloven 27. Retningslinjer og andre virkemidler Helsedirektoratet har i løpet av de siste årene publisert 7-8 nasjonale faglige retningslinjer hvert år. Retningslinjer har vært betraktet som et velegnet virkemiddel for å heve kvaliteten innenfor helsetjenesten på områder der det har vært behov for å klargjøre hva som bør være en nasjonal standard. Det er så langt ikke varslet noen endring i denne holdningen, selv om det løpende vurderes i hvilken grad virkemiddelet er egnet. Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, omsorg og behandling for personer med demens er heller ikke det eneste virkemiddelet som kan tenkes å ha effekt for å øke kvaliteten på dette fagområdet. Flere miljøer tar til orde for en videreføring av Demensplan 2015 etter planperiodens utløp. I tillegg er det under utvikling nasjonale kvalitetsindikatorer. Sverige har et demensregister, et tiltak som også vurderes i Norge. I tillegg er jevnlige tilsyn, ulike former for rettighetsfesting og målrettede økonomiske tilskudd andre virkemidler som dukker opp i debatten rundt kvalitetsøkning. Leders forslag til vedtak Leders forslag til vedtak: Utformes i møtet. 25 Se saksdokument 26 SBU påverkar vården, SBU Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 13 / 13

50

51 Delplan til Omsorgsplan 2015 Demensplan 2015 «Den gode dagen» Revidert handlingsprogram for perioden

52 2 Demensplan 2015 «Den gode dagen» Delplan til Omsorgsplan 2015

53 Forord I 2007 la Norge, som det første land i verden, frem en egen plan for tjenestetilbudet til mennesker som er rammet av demens. I årene fremover vet vi at det vil bli flere blant oss som rammes av sykdommen. Ny kunnskap gir oss nye muligheter som vi vil ta i bruk. Derfor har vi oppdatert Demensplan 2015 «Den gode dagen» med et revidert handlingsprogram, som du nå holder i hånden. Planen skal sikre et godt og verdig tjenestetilbud gjennom tre hovedgrep; et styrket aktivitetstilbud på dagtid, økt kunnskap og kompetanse i omsorgstjenesten og i samfunnet ellers, og utbygging av tilrettelagte omsorgsboliger og sykehjem. På reiser rundt om i Norge har jeg møtt kunnskapsrike og engasjerte medarbeidere i omsorgstjenesten. Jeg har sett resultater av økt kunnskap om demens, og stor vilje til å bruke kunnskapen for å gi omsorg til dem som rammes av sykdommen. Eksemplene er inspirerende, og det er ikke alltid det er så mye som skal til. En kveld med dans og musikk, en tur ut i vårværet for å se på fruktblomstring, eller lukten av fersk gjærbakst. Ikke minst er det den gode relasjonen til andre mennesker som bidrar til å skape gode dager og gode liv. Den danske forfatteren Karen Thorup sier det slik: «Ett eneste menneske er tilstrekkelig til at man kan merke varmen fra alt levende». Ingenting er viktigere enn å føle seg sett og verdsatt. En god demensomsorg handler om å se og lære enkeltmenneskers historie, slik at vi kan legge til rette for gode opplevelser og meningsfulle øyeblikk på tross av sykdom og funksjonssvikt. Demens endrer mennesker - og møtene mennesker i mellom. Men verken møtene eller menneskene får mindre verdi. De blir bare annerledes. Det er derfor vi er i ferd med å bygge opp en demensomsorg som tar bedre vare på både menneskene og møtene. Slik skaper vi gode dager. Lykke til med det viktige arbeidet. Anne- Grete Strøm- Erichsen

54

55 Innhold Forord Innledning Nytt fireårig handlingsprogram Utbygging av dagaktivitetstilbud «Det manglende mellomledd i omsorgskjeden» «Smått er godt» Botilbud tilpasset personer med demens «Større bredde» Økt kunnskap og kompetanse Pårørendearbeid Informasjonsarbeid Forskning Innovasjon Forsknings- og utviklingstiltak Kompetanseheving og tverrfaglig oppfølging Utredning og diagnostisering Kommunal planlegging Økonomiske og administrative konsekvenser... 13

56 6 Demensplan 2015 «Den gode dagen» Delplan til Omsorgsplan 2015

57 Demensplan 2015 «Den gode dagen» 7 Delplan til Omsorgsplan Innledning En av de største omsorgsutfordringene vi står overfor som følge av økt levealder og endret alderssammensetning i befolkningen, er at tallet på mennesker med ulike demenslidelser sannsynligvis vil bli fordoblet i løpet av 35 år. Derfor la regjeringen i 2007 fram en egen plan for å styrke både kapasiteten, kompetansen og kvaliteten i demensomsorgen; Demensplan 2015 «Den gode dagen». Demensplanen er en av delplanene under Omsorgsplan 2015, som ble presentert i St.meld. nr. 25 ( ) «Mestring, muligheter og mening» med fem hovedstrategier for å møte framtidas omsorgsutfordringer: Kvalitetsutvikling, forskning og planlegging Kapasitetsvekst og kompetanseheving Bedre samhandling og medisinsk oppfølging Aktiv omsorg Partnerskap med familie og lokalsamfunn Demensplan 2015 inneholder resultatmål for perioden fram til 2015 og et fireårig handlingsprogram for perioden Demensplanen har blitt styrket flere ganger gjennom planperioden, og har i dag en årlig ramme på om lag 200 mill. kroner. I tillegg benytter planen de generelle økonomiske virkemidlene i Omsorgsplan 2015, herunder nye årsverk og investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser i sykehjem og omsorgsboliger. Resultater fra demensplanenes første fire år viser stor aktivitet og økt fokus på demensomsorg i norske kommuner. En nasjonal kartlegging fra 2010 viser at det har blitt en økning både i pårørendeskoler, opplæringstiltak og diagnostisering og utredning av personer med demens i perioden Det er imidlertid fortsatt nødvendig med endringer både i forhold til omsorgstjenestens kompetanse, innhold og fysiske utforming. Regjeringen vil i perioden styrke innsatsen for personer med demens, og løfter fram tre hovedsaker for en bedre demensomsorg: 1. Dagaktivitetstilbud Fortsatt har bare 9,3 pst av alle hjemmeboende personer med demens et dagaktivitetstilbud. Undersøkelser viser at dagaktivitetstilbud gir en mer meningsfull hverdag og gode opplevelser for den enkelte. Videre gir det avlastning for pårørende og kan i mange tilfeller bidra til å forhindre eller utsette institusjonsinnleggelse. Målsettingen i Demensplan 2015 er at alle kommuner innen 2015 bør kunne tilby dagaktivitetstilbud til personer med demens. Regjeringen har som mål å lovfeste plikten for kommuner til å tilby dagaktivitetstilbud for personer med demens når tilbudet er bygget videre ut. Det vil bli opprettet et nytt øremerket tilskudd fra og med 2012 til etablering av om lag 2300 plasser i Det kan gi inntil 5000 personer med demens et dagaktivitetstilbud deler av uken allerede i løpet av Botilbud tilpasset personer med demens Regjeringen legger gjennom investeringstilskuddet i Husbanken til rette for at sykehjem og omsorgsboliger som bygges og moderniseres med tilskudd, blir universelt utformet og tilpasset og tilrettelagt for mennesker med demens og kognitiv svikt. I perioden er det et mål å gi tilsagn om tilskud til boenheter. Dette vil bidra til å styrke kapasiteten og kvaliteten i demensomsorgen. 3. Økt kunnskap og kompetanse Pårørende skal få støtte, veiledning og kunnskap gjennom pårørendeskoler og ulike informasjons- og opplæringstilbud. Ansatte skal gis muligheter for grunn-, etter- og videreutdanning. Informasjon, forskning, økt medisinsk kompetanse og større faglig bredde i omsorgstjenesten vil være sentrale målsettinger også i demensplanens neste programperiode. Regjeringen vil utvikle en omsorgstjeneste med helhetlige og sammenhengende tiltakskjeder. Personer med demens og deres pårørende skal oppleve forutsigbarhet og trygghet i møte med tjenesteapparatet. Tjenestetilbudet skal være preget av kontinuitet og samhandling mellom ulike tjenesteytere. Demensplan 2015 må derfor ses i relasjon til Samhandlingsreformens mål og tiltak.

58 8 Demensplan 2015 «Den gode dagen» Delplan til Omsorgsplan 2015 For å møte de framtidige omsorgsutfordringene generelt og utfordringene innen demensomsorgen spesielt, vil nye løsninger, organisasjonsformer og arbeidsmetoder i omsorgsektoren være sentrale satsingsområder. Regjeringen vil ta stilling til forslagene i NOU 2011:11 «Innovasjon i omsorg» fra Hagen-utvalget etter at utredningen har vært på høring. Det er tidligere varslet at Demensplan 2015 vil bli revidert i 2011 med et nytt fireårig handlingsprogram for perioden Revideringen som her foreligger er basert på faglige anbefalinger fra Helsedirektoratet i samarbeid med relevante fagmiljøer og interesseorganisasjoner, og inneholder et nytt fireårig handlingsprogram for perioden. Demensplanens utfordringsbilde, langsiktige strategier og resultatmål for 2015 ligger fast.

59 Demensplan 2015 «Den gode dagen» 9 Delplan til Omsorgsplan Nytt fireårig handlingsprogram Demensplan 2015 skal bidra til å styrke kvalitet, kompetanse og kapasitet i tjenestene til personer med demens og deres pårørende gjennom å bygge flere tilpassede botilbud, øke dagaktivitetstilbudet og sikre økt kunnskap og kompetanse. Det fireårige handlingsprogrammet revideres i tråd med demensplanens tre hovedsaker. 2.1 Utbygging av dagaktivitetstilbud «Det manglende mellomledd i omsorgskjeden» Ett av hovedmålene i Demensplan 2015 er at landets kommuner bør kunne tilby et tilrettelagt dagaktivitetstilbud for personer med demens i Dagtilbud skal aktivisere, stimulere, gi gode opplevelser og meningsfulle hverdager. Dagtilbud kan samtidig avlaste de nærmeste for omsorgsoppgaver på dagtid, og bidra til at familie og ektefeller kan klare å stå i en krevende omsorgssituasjon. Godt utbygde dagaktivitetstilbud, sammen med gode hjemmetjenester, bidrar i mange tilfeller til å forhindre eller utsette institusjonsinnleggelse. Det har i den første fireårige programperioden vært gjennomført et modellkommuneprogram for utvikling og spredning av dagaktivitetstilbud for personer med demens. Resultater fra den nasjonale kartleggingen av tjenestetilbudet til personer med demens i 2010 viser at om lag 9,3 pst. av hjemmeboende med demens har et dagaktivitetstilbud. Dette er en økning fra 6,8 pst. i Fortsatt er andelen som mottar dagtilbud svært lav. Det er behov for et betydelig løft for å sikre dagaktivitestilbud til denne brukergruppen. Antall personer med demens antas å dobles fram til 2040 fra dagens nivå på om lag til om lag Om lag 50 pst. av alle med demens bor i dag utenfor institusjon. Behovet for dagtilbud vil være bestemt av antallet i målgruppen som ønsker dagtilbud. Det er grunn til å tro at ikke alle hjemmeboende personer med demens ønsker et dagaktivitetstilbud. Dersom 75 pst. ønsker et dagaktivitetstilbud, tilsvarer dette et behov for tilbud til om lag flere personer. Det legges til grunn at hver plass benyttes av om lag 2,5 brukere per uke. Dette vil da bety et behov for om lag 9200 plasser. Regjeringen vil etablere et eget øremerket stimuleringstilskudd til etablering av dagaktivitetsplasser i kommunene fra og med Målet er å innføre en lovfestet plikt for kommuner til å tilby dagtilbud til personer med demens når tilbudet er bygget videre ut. Regjeringen foreslår i Prop. 1 S ( ) å bevilge 150 mill. kroner gjennom et eget øremerket stimuleringstilskudd til etablering av om lag 2300 dagaktivitetsplasser for personer med demens i kommunene i Det kan gi inntil 5000 personer med demens et dagtilbud deler av uken. Etter endt oppbyggingsperiode skal tilskuddet innlemmes i inntektssystemet til kommunene som frie inntekter. Nødvendig opptrapping av årsverk knyttet til de 2300 dagaktivitetsplassene dekkes innenfor veksten i frie inntekter, og er innenfor måltallet på årsverk innen «Smått er godt» Botilbud tilpasset personer med demens Regjeringen vil sikre full sykehjemsdekning innen 2015 ved at alle som trenger heldøgns omsorg skal få dette. Det er et mål å gi tilsagn om tilskudd til bygging og fornyelse av heldøgns omsorgsplasser i sykehjem og omsorgsboliger innen utgangen av 2015 for å sikre nok kapasitet. Rammen vil bli utvidet ytterligere, dersom søknadsinngangen fra kommunene tilsier det. I dag har om lag 80 pst. av alle som bor i norske sykehjem en demenslidelse. Likevel er ikke institusjonene bygd og tilrettelagt for dem. Investeringstilskuddet er derfor innrettet slik at sykehjemsplasser og omsorgsboliger som bygges eller moderniseres med tilskudd i planperioden, skal være universelt utformet og spesielt tilrettelagt for mennesker med demens og kognitiv svikt. Det betyr små enheter både bygningsmessig og organisatorisk. Små bofellesskap og avdelinger med tilgang til gode uteareal er bedre enn tradisjonelle sykehjem i flere etasjer med lange korridorer og store avdelinger.

60 10 Demensplan 2015 «Den gode dagen» Delplan til Omsorgsplan 2015 Det stilles videre krav om at alle sykehjem og omsorgsboliger som finansieres med tilskudd fra Husbanken skal være tilrettelagt for tilkobling av velferdsteknologi. Dette vil bidra til at framtidas boliger kan benytte velferdsteknologi og smarthusløsninger for å øke den enkelte brukers mestrings- og funksjonsevne, sikkerhet og kommunikasjonsmuligheter. 2.3 «Større bredde» Økt kunnskap og kompetanse Det er i demensplanens første periode iverksatt en rekke tiltak for å sikre en langsiktig kvalitetsforbedring av tjenestetilbudet til personer med demens, og deres pårørende, blant annet gjennom investering i kompetanse, forskning og utvikling, pårørendeskoler og informasjon. Det er fortsatt et stort behov for å styrke kompetanse og kunnskap om demens både blant ansatte, pårørende og i samfunnet for øvrig. Regjeringen vil derfor prioritere tiltak for å støtte og veilede pårørende til personer med demens, gi opplæring til ansatte i tjenestene, og sikre et bedre kunnskapsgrunnlag for å planlegge, utvikle og forbedre tjenestene Pårørendearbeid Å være familieomsorgsgiver for en person med demens kan være svært krevende, og øker risikoen for helseskader. Pårørende trenger kunnskap om demenssykdommen, aktuell behandling og tilgjengelige støttetiltak, og de må trekkes med i utredningen. Erfaring viser at pårørende og familien til personer med demens opplever høyere livskvalitet når de får kunnskap om og veiledning i å håndtere demenssykdommen. Derfor har en av hovedsatsingene i demensplanens første fire år vært å utvikle pårørendeskoler og samtalegrupper. Foreløpige resultater fra den nasjonale kartleggingen av tjenestetilbudet til personer med demens i 2010 viser at det har vært en sterk økning i antallet pårørendeskoler i perioden I 2007 hadde 66 kommuner et tilbud om pårørendeskoler eller samtalegrupper. I 2010 hadde 246 kommuner enten pårørendeskoler eller andre kurstilbud. Dette viser at kommunene prioriterer tiltak for pårørende til personer med demens, og gjennom dette bidrar til at pårørende får kunnskap, støtte og veiledning. Tilskuddet til pårørendeskolearbeidet ble i 2011 styrket med 15 mill. kroner. I planperiodens siste fire år vil regjeringen etablere et eget tilskudd til pårørendskoler og samtalegrupper. Spredning og opplæring vil skje i samarbeid med frivillige organisasjoner, blant annet Demensforeningen i Nasjonalforeningen for folkehelsen. Det skal utvikles opplæringsmateriell spesielt rettet mot yngre personer med demens og deres pårørende, samt personer med minoritetsetnisk bakgrunn Informasjonsarbeid Det er i planens første programperiode gjennomført en nasjonal informasjonskampanje for å sikre mer åpenhet og økt kunnskap om demens. Det skal utarbeides en informasjonsstrategi for perioden Støtten til Demensforbundet videreføres ut planperioden. Det er etablert en erfaringsportal, som skal bidra til at ansatte i helse- og omsorgstjenesten kan utveksle ideer og lære av hverandre, samt gi pårørende og andre nyttig informasjon om demens. Erfaringsportalen om demens skal samordnes med Nasjonal helseportal og andre nasjonale portalløsninger for helse- og omsorgstjenestene. Dette vil bidra til at brukerne får færre nettsteder å forholde seg til, samt sikre en bedre ressursutnyttelse Forskning Det er etablert et eget forskningsprogram for helse- og omsorgstjenester i regi av Norges forskningsråd. Programmet skal i programplanperioden prioritere forskning som omhandler kommunale helse- og omsorgstjenester, og ha særskilt fokus på demens. Omsorgsforskningen er styrket de senere årene, og er i 2011 på 34 mill. kroner. Det er etablert fem regionale FOU-sentra, som skal bidra til å styrke den praksisnære forskningen. Sentrene har et særlig ansvar for veiledning, kompetanseoverføring og forskningsformidling overfor utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i sin region. Med omsorgsforskningssentrene og utviklingssentrene er det etablert både nasjonale, regionale og lokale nettverk, som skal bidra til å styrke kunnskapsgrunnlaget i omsorgstjenesten generelt og innenfor demensomsorgen spesielt Innovasjon På bakgrunn av St.meld. nr. 7 ( ) «Et nyskapende og bærekraftig Norge», oppnevnte regjeringen et utvalg for å utrede muligheter og

61 Demensplan 2015 «Den gode dagen» 11 Delplan til Omsorgsplan 2015 foreslå nye løsninger på framtidas omsorgsutfordringer, med vekt på teknologi, boformer, eier- og driftsformer, forskning og utvikling. Utvalget la fram NOU 2011:11 «Innovasjon i omsorg» i juni Regjeringen vil komme tilbake til oppfølgingen av utvalgets samlede forslag, etter at utredningen har vært på høring. En del av utredningen følges imidlertid opp allerede nå. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utarbeide et faglig grunnlag for en plan for implementering av velferdsteknologi i de kommunale omsorgstjenestene som del av Omsorgsplan Det vil være et stort løft å få alle kommuner til å ta i bruk velferdsteknologi Forsknings- og utviklingstiltak For å sikre et bedre kunnskapsgrunnlag til planlegging og utvikling av gode tiltak og tjenestetilbud til personer med demens, er det igangsatt en rekke forsknings- og utviklingsprosjekter blant annet om yngre personer med demens, behandling og håndtering av personer med demens med utfordrende adferd, miljøbehandling og miljøterapi. Disse forsknings- og utviklingsprosjektene videreføres som en del av Demensplan 2015 i perioden Fokuset i denne programperioden vil være å sikre spredning og implementering av kunnskap som fremkommer i de ulike utviklingsprosjektene. Det vil bli utarbeidet opplæringsmateriell og kursopplegg rettet mot yngre personer med demens og deres familier. Opplæringstiltak for å takle og mestre vanskelig adferd skal implementeres i landets kommuner, og det skal utvikles en temaperm om miljøbehandling etter mal av Demensomsorgens ABC. I tillegg skal Helsedirektoratet, som del av sin ordinære oppgaveportefølje, videreføre følgende prosjekter: Personer med innvandrerbakgrunn som utvikler demens Personer med samisk språklig kultur og identitet Bruk og nytteverdi av tekniske hjelpemidler Bruk av individuell plan for personer med demens Videreutvikling av IPLOS for å gi økt kunnskap om personer med demens I programperioden skal det igangsettes forsknings- og utviklingsprosjekter for å få økt kunnskap om de økonomiske konsekvensene av demens. Dette vil være viktig som kunnskapsgrunnlag for å sikre god planlegging og kunnskapsbaserte beslutningsprosser på nasjonalt og kommunalt nivå. Videre skal det gjennomføres erfaringsbaserte kunnskapsoppsummeringer om tilrettelagte botilbud for personer med demens Kompetanseheving og tverrfaglig oppfølging En rekke tiltak for å styrke kompetanse og kunnskap om demens, geriatri og psykisk helse vil bli videreført og igangsatt i demensplanens andre programperiode. Hittil har over ansatte i mer enn 300 kommuner deltatt i opplæring med basis i Demensomsorgens ABC og Eldreomsorgens ABC. Med økte midler fra 2011 skal flere ansatte få økt kompetanse og kunnskap om demens. Det skal i tillegg utvikles en temaperm om miljøbehandling og miljøterapi etter mal av Demensomsorgens ABC. I løpet av demensplanens fire første år er det utviklet opplæringsmateriell innenfor ulike temaområder blant annet i de tre modellkommuneprogrammene for pårørende, dagtilbud og utredning og diagnostisering. Materialet skal samles i ulike «temakofferter» og spres til kommunene. Innholdet vil være informasjonsmateriell, rapporter, håndbøker, DVD`er, kompetansetiltak/tilbud, råd og veiledning. Gjennom Kompetanseløftet 2015 gis det tilskudd til videre- og etterutdanning i geriatri og demens både på høgskole- og fagskolenivå. I Omsorgsplan 2015 er det iverksatt tiltak for å styrke den etiske kompetansen i omsorgstjenesten. Mer enn 160 kommuner deltar i prosjektet Samarbeid om etisk kompetanseheving. Erfaringene viser at kommunene etablerer ulike møteplasser for systematisk etisk refleksjon og styrker kompetansen innen etikk. Det er i dag til sammen 40 utviklingssentra for hjemmetjenester og sykehjem i Norge. Sentrene har et særlig ansvar for fag- og kompetanseutvikling i sitt fylke. Mange av utviklingssentrene har et stort fokus på utviklingsprosjekter innen demens. Det er gitt egne midler til utvikling og spredning av kunnskap og kompetanse om demens gjennom Demensfyrtårnsatsingen. Kompetansetiltakene i demensplanen må også sees i sammenheng med omsorgsplanens tiltak for en styrket legetjeneste i sykehjem. En styrket legetjeneste i sykehjem er viktig for å sikre riktig utredning, diagnostisering, behandling og oppfølging av brukere med demens. Personer med demens skal oppleve trygghet og forutsigbarhet i overgangen mellom nivåene i

62 12 Demensplan 2015 «Den gode dagen» Delplan til Omsorgsplan 2015 helsetjenesten. Dette fordrer systematisk og løpende samarbeid, som omfatter gjensidig kompetanseoverføring, ambulante team, veiledning og etablering av felles prosedyrer. Utvikling av helhetlige tiltak og tjenester tilpasset den enkelte bruker krever utredning og diagnostisering i en tidlig fase av sykdomsutviklingen. Spesialisthelsetjenesten har en viktig rolle i dette arbeidet, og i senere medisinsk og tverrfaglig oppfølging av pasientene i samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Strategiene og tiltakene i demensplanen må derfor sees i sammenheng med samhandlingsreformen og den nasjonale strategien for styrking av spesialisthelsetjenesten for eldre Utredning og diagnostisering Det er i første planperiode utviklet og utprøvd modeller for utredning og diagnostisering av personer med demens. En forutsetning for å kunne gi hensiktsmessig behandling og omsorg er at pasienten er tilstrekkelig utredet. En diagnose gir pasient, pårørende og hjelpeapparatet en realistisk mulighet for planlegging og iverksetting av nødvendige tiltak. Kommunen står fritt til å organisere sine tjenester ut fra lokale forhold og behov. I ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester får kommunene en plikt til å tilby koordinator for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Demensteam eller demenskoordinatorer framholdes som mulige måter å følge opp det helhetlige demensarbeidet på, med fokus både på utredning og diagnostisering og planlegging, iverksetting og oppfølging av tiltak overfor personer med demens og deres pårørende. Gjennom kjennskap til sine pasienter har fastleger ofte mulighet til å kunne fange opp tegn på begynnende demenssykdom, og fastlegens medvirkning er helt nødvendig for å foreta de nødvendige medisinske tester og diagnostisering. Fastlegen har også en viktig rolle i den videre oppfølgingen av hjemmeboende pasienter med demens og i samarbeidet med andre som bistår med behandling og omsorg. Informasjon fra pårørende vil ofte være av stor betydning for fastlegens vurderinger. Resultater fra den nasjonale kartleggingen av tjenestetilbudet til personer med demens i 2010 viser at antallet kommuner med demensteam eller demenskoordinator har økt fra 25 pst. i 2007 til 57 pst. i Dette viser en markant økning i antallet kommuner som har et organisert tilbud om utredning og diagnostisering av demens. For å bidra til at den enkelte bruker skal være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens videreføres satsingen ut planperioden Kommunal planlegging Regjeringen ønsker at kommunene setter framtidas omsorgsutfordringer på dagsorden i det ordinære kommuneplanarbeidet. Dette vil bidra til langsiktig planlegging og prioritering av omsorgstjenesten generelt og demensomsorgen spesielt. Mange kommuner har utviklet lokale omsorgsplaner, og flere kommuner har i tillegg utarbeidet egne lokale demensplaner for å styrke tjenestetilbudet til personer med demens og deres pårørende. Avtalen om kvalitetsutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene mellom Regjeringen og Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS) skal bidra til at demensutfordringene blir satt på dagsorden som en del av kommunenes planarbeid. Kvalitetsavtalen ble inngått i september 2006, og er forankret i konsultasjonsordningen mellom regjeringen og KS. Avtalen er forlenget ut 2011, og departementet er i dialog med KS om en videreføring av avtalen.

63 Demensplan 2015 «Den gode dagen» 13 Delplan til Omsorgsplan Økonomiske og administrative konsekvenser Finansiering av dagaktivitetstilbud Bedre kommuneøkonomi legger til rette for at de kommunale omsorgstjenestene kan styrkes med nye årsverk innen utgangen av Regjeringen legger til grunn at de nye årsverkene til dagaktivitetstilbud skal tas innenfor måltallet om årsverk. I tillegg etableres et øremerket tilskudd fra og med 2012, som skal gå til etablering av dagaktivitetstilbud og dekke andre driftskostnader. Midler til videre utbygging av dagaktivitetstilbud til personer med demens vurderes i budsjettproposisjoner for det enkelte år. Finansiering av kompetansetiltak Særskilte tiltak for å heve kompetansen, rekruttere flere faggrupper og styrke utdanning og opplæring knyttet til demens, skal finansieres gjennom regjeringens kompetanse- og rekrutteringsplan Kompetanseløftet Finansiering av tilpassede botilbud Det forutsettes at alt som bygges og moderniseres med finansiering gjennom Husbankens tilskuddsordning til heldøgns omsorgsplasser i sykehjem og omsorgsboliger, skal tilpasses mennesker med demens og kognitiv svikt. Det er et betydelig behov for ombygging og tilpassing av gamle bygg, og utbygging av flere plasser i boformer som egner seg for mennesker med demens. Øremerkede midler til Demensplanen Regjeringen vil benytte ytterligere om lag 50 mill kroner til demensplanens særskilte forsknings-, utviklings- og kompetansetiltak i De øremerkede midlene ble nærmere doblet i 2011 med en økning på 24 mill. kroner. Tiltakene i demensplanen vil bli fremmet og finansiert over ulike budsjettposter i de årlige statsbudsjetter, og i tråd med det fireårige handlingsprogrammet som rulleres hvert år. Administrativ oppfølging av Hdir Demensplan 2015 er en av delplanene i Omsorgsplan 2015, og skal følge omsorgsplanens planperiode. Den inneholder strategier i et langsiktig tidsperspektiv, resultatmål for perioden fram til 2015 og et fireårig handlingsprogram som oppdateres årlig i sammenheng med de årlige statsbudsjetter. Ved årlig rullering av handlingsplanen skal det være en resultat- og statusrapportering av avsluttede og pågående tiltak, samt en beskrivelse av nye tiltak. Helsedirektoratet har ansvar for iverksetting, oppfølging og evaluering av Demensplan 2015, i første rekke gjennom sitt samarbeid med fylkesmannsembetene og et fagråd som møtes årlig for å gi innspill til Omsorgsplan På investeringssiden vil det først og fremst være Husbanken og fylkesmannsembetene som står for iverksetting, gjennomføring og evaluering knyttet til forvaltningen av investeringstilskuddsordningen til heldøgns omsorgsplasser i sykehjem og omsorgsboliger i kommunene.

64

65 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 stöd för styrning och ledning

66 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnr Omslag Socialstyrelsen, Iwa Wasberg Foto IBL bildbyrå Sättning Edita Västra Aros Tryck Edita Västra Aros, Västerås, maj 2010

67 Förord Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 är de första nationella riktlinjerna inom området. Riktlinjerna lyfter fram evidensbaserade och utvärderade behandlingar och metoder inom vård och omsorg för personer med demenssjukdom och för stöd till deras anhöriga. I arbetet med riktlinjerna har tyngdpunkten legat på kommunernas vård och omsorg och landstingens primärvård. Anledningen är att merparten av personer med demenssjukdom erhåller vård och omsorg därifrån. Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i kommuner, landsting och regioner så att dessa kan styra hälso- och sjukvården och socialtjänsten genom öppna och systematiska prioriteringar. En del av riktlinjerna riktar sig främst till beslutsfattare och verksamhetsledningar och är ett stöd för styrning och ledning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Andra delar riktar sig främst till enhetschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och övrig vård- och omsorgspersonal. Riktlinjerna innehåller rekommendationer på gruppnivå. De är i första hand ett underlag för resursfördelning inom sjukdomsgruppen eller verksamhetsområdet, så kallade vertikala prioriteringar. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom vården och omsorgen av personer med demenssjukdom på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder än till dem som fått låg prioritet. För att ge beslutsfattarna ytterligare underlag ingår en analys av de eko nomiska och organisatoriska konsekvenser som rekommendationerna kan förväntas leda till jämfört med nuvarande praxis i riktlinjerna. Analysen utgår både från Socialstyrelsens hälsoekonomiska bedömningar och från de konsekvensanalyser som gjorts av kommuner, landsting och regioner under riktlinjernas remissbehandling samt Socialstyrelsens experters kunskap om åtgärdernas omfattning och kostnader. En annan viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för god vård och omsorg vid demenssjukdom som utgår från centrala rekommendationer i riktlinjerna. Indikatorerna kan ligga till grund för uppföljningar på lokal, regional och nationell nivå. En av utgångspunkterna för Socialstyrelsen i arbetet med riktlinjerna har varit att lyfta fram fungerande evidensbaserade åtgärder så att perso- 3

68 ner med demenssjukdom över hela landet har tillgång till vård och omsorg av god kvalitet. En annan utgångspunkt har varit att visa på de åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte bör satsa på. För lika viktigt som det är att erbjuda effektiva evidensbaserade behandlingar och metoder är det att utmönstra behandlingar som inte är effektiva. Kommuner, landsting, regioner, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), berörda yrkesorganisationer, specialistföreningar, brukar- och patientorganisationer och andra har lämnat värdefulla synpunkter på den preliminära versionen av riktlinjerna. Socialstyrelsen har bearbetat alla synpunkter innan myndigheten slutgiltigt tagit ställning till Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande deltagit i arbetet med riktlinjerna. Lars-Erik Holm Generaldirektör Lena Weilandt Enhetschef, Nationella riktlinjer 4

69 Innehåll Förord...3 Sammanfattning några centrala rekommendationer och deras konsekvenser...7 I första hand basal utredning sedan utvidgad...7 Personcentrerad vård och omsorg, ett multiprofessionellt teamarbete och utbildning...8 Uppföljning minst en gång per år...8 Läkemedelsbehandling mot kognitiv svikt vid Alzheimers sjukdom och utvärdering av läkemedel...8 Utredning av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom...9 Dagverksamhet som är anpassad för gruppen...10 Särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom...10 Stöd till anhöriga...10 Brist på datakällor försvårar uppföljning...11 Inledning...12 Uppdraget till Socialstyrelsen...12 Syftet med riktlinjerna...13 Områden som omfattas av riktlinjerna...13 Uppföljning...14 Demensbegreppet i riktlinjerna...14 Rekommendationerna...15 Rekommendationerna i riktlinjerna...15 Rekommendationer för beslutsfattare...16 Att förebygga demenssjukdom...16 Utredning...17 Personcentrerad omvårdnad...20 Multiprofessionellt teambaserat arbete...22 Utbildning...23 Tidig social utredning och regelbunden strukturerad uppföljning...24 Läkemedelsbehandling...26 Aktiviteter, fysisk träning och hjälpmedel

70 Beteendemässiga och psykiska symtom samt konfusion vid demenssjukdom...33 Palliativ vård i livets slutskede...37 Dagverksamhet och särskilt boende...39 Stöd till anhöriga...44 Rekommendationer för professionen...46 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser...56 Inledning...56 Sammanfattning av ekonomiska konsekvenser...57 Att utreda demenssjukdom...59 Förutsättningar för en god vård och omsorg personcentrerad omvårdnad, multiprofessionellt arbete och personalutbildning...60 Utredning och uppföljning efter fastställd diagnos...61 Läkemedelsbehandling...62 Aktiviteter, fysisk träning och hjälpmedel...63 Beteendemässiga och psykiska symtom samt konfusion vid demenssjukdom...63 Dagverksamhet och särskilt boende...64 Stöd till anhöriga...65 Indikatorer för god vård och omsorg...66 Indikatorer för vård och omsorg om personer med demenssjukdom...67 Indikatorer...67 Värdegrund och lagstiftningen ger god vård och omsorg...69 Värdegrunden uttrycks i lagstiftningen...69 Etik en del av värdegrunden...69 Lagarnas krav på kommunikation och information...73 Lagarnas krav på samverkan och kontinuitet...74 Rätten till bistånd...75 Vårdplan...76 Lex Sarah och lex Maria...77 Referenser...78 Projektorganisation...80 Bilaga 1. Tillstånds- och åtgärdslista...90 Bilaga 2. Om tillstånd och åtgärder Tillstånd Åtgärder

71 Sammanfattning några centrala rekommendationer och deras konsekvenser Socialstyrelsen bedömer att nedanstående rekommendationer är centrala förutsättningar för att dessa riktlinjer som helhet kan ge önskat resultat. Rekommendationer kan vara resurskrävande och bland annat medföra behov av investeringar i personal och kompetens. I första hand basal utredning sedan utvidgad Det finns ingen enkel utredningsmetod som kan fastställa om en person har en demenssjukdom. I första hand bör hälso- och sjukvården göra en basal demensutredning som grundar sig på en sammanvägning av strukturerad anamnes, intervjuer med närstående, bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd, bedömning av kognition genom kognitiva test (MMT tillsammans med klocktest) strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga provtagning för att utesluta andra tillstånd som kan orsaka kognitiv svikt strukturell hjärnavbildning med datortomografi som kan bidra till att identifiera kognitiv svikt och utesluta andra tillstånd i hjärnan som kan orsaka kognitiv svikt. Det är inte alltid tillräckligt med en basal utredning för att fastställa om en person har en demenssjukdom. Hälso- och sjukvården bör då genomföra en utvidgad demensutredning som innehåller en eller flera av följande delar neuropsykologiska test strukturell hjärnavbildning med magnetkamera lumbalpunktion för analys av biomarkörer funktionell hjärnavbildning med SPECT. Socialstyrelsen bedömer att effekten av rekommendationerna om basal och utvidgad utredning blir att antalet utredningar ökar med cirka undersökningar årligen till en kostnad av omkring miljoner kro- 7

72 nor (cirka en promille av de totala kostnaderna för demenssjukdom). En högre kvalitet på demensutredningarna kan förväntas bidra till ett mer adekvat omhändertagande och ett minskat behov av akuta åtgärder, till exempel sjukhusinläggningar, vilket inte leder till ökade totalkostnader. Personcentrerad vård och omsorg, ett multiprofessionellt teamarbete och utbildning Socialstyrelsen anser att all vård, omvårdnad och omsorg för personer med demenssjukdom bör bygga på ett personcentrerat förhållningssätt och multiprofessionellt teambaserat arbete. Socialstyrelsen anser också att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör ge personalen möjligheter till utbildning som är långsiktig, kombinerad med praktisk träning, handledning och feedback. Socialstyrelsen bedömer att effekten av rekommendationerna om personcentrerad omvårdnad initialt inte påverkar, men på sikt minskar, kostnaderna för hälso- och sjukvården och socialtjänsten multiprofessionellt arbete initialt ökar, men på sikt minskar, kostnaderna för hälso- och sjukvården och socialtjänsten utbildning initialt ökar, men på sikt minskar, kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården och för socialtjänsten. Uppföljning minst en gång per år Socialstyrelsen anser att hälso- och sjukvården och socialtjänsten minst en gång per år bör följa upp läkemedelsbehandling, kognition, funktionsförmåga, allmäntillstånd, eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndsinsatser. Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen minskar kostnaderna för hälso- och sjukvården och socialtjänsten på sikt. Läkemedelsbehandling mot kognitiv svikt vid Alzheimers sjukdom och utvärdering av läkemedel Hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling med kolinesterashämmare (donezepil, galantamin och rivastigmin) mot kognitiva symtom till personer med mild till måttlig Alzheimers sjukdom. Hälso- och sjukvården bör även erbjuda behandling med memantin mot kognitiva symtom till personer med måttlig till svår Alzheimers sjukdom. 8

73 Hälso- och sjukvården bör också följa upp behandlingen när dosen ställs in och därefter regelbundet, minst en gång per år samt i samband med eventuell utsättning. Socialstyrelsen bedömer att effekten av rekommendationerna om behandling med kolinesterashämmare och memantin medför en ökning av läkemedelskostnaden med som högst 170 miljoner kronor. De totala samhällskostnaderna förväntas dock vara oförändrade eller minska. Utredning av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör alltid utreda de bakomliggande orsakerna till beteendemässiga och psykiska symtom hos personer med demenssjukdom (BPSD). För personer med demenssjukdom och samtidig depression bör hälsooch sjukvården erbjuda behandling med SSRI-preparat. Socialstyrelsen anser vidare att hälso- och sjukvården i undantagsfall, då personcentrerade omvårdnadsinsatser och anpassning av vårdmiljön visat sig otillräckliga och tillståndet orsakar stort lidande för den demenssjuke, kan pröva läkemedelsbehandling med memantin för personer med Alzheimers sjukdom och beteendemässiga och psykiska symtom kortverkande bensodiazepiner vid oro och ångest antipsykosmedel vid psykossymtom eller agitation klometiazol till natten vid demenssjukdom och beteendemässiga och psykiska symtom respektive konfusion. En förutsättning då en person behandlas med bensodiazepiner eller antipsykosmedel är att hälso- och sjukvården planerar för en kort behandlingstid och utvärderar effekter och biverkningar inom två veckor. Det finns också läkemedel som inte är lämpliga att använda vid behandling av BPSD. Socialstyrelsen anser att hälso- och sjukvården inte bör behandla med antiepileptika (karbamazepin, valproat och topiramat). Socialstyrelsen bedömer att effekten av rekommendationerna om behandling av beteendemässiga och psykiska symtom kan leda till ett ökat behov av resurser inom kommunal verksamhet för att ta hand om personer med dessa symtom. 9

74 Dagverksamhet som är anpassad för gruppen Socialstyrelsen anser att socialtjänsten bör erbjuda personer med demenssjukdom dagverksamhet som är specifikt anpassad för gruppens behov. Yngre personer bör erbjudas plats i dagverksamhet som specifikt anpassats för deras behov. Socialstyrelsen bedömer att dagverksamhet specifikt anpassad för personer med demenssjukdom samt för yngre personer med demenssjukdom är kostnadseffektiv i jämförelse med annan dagverksamhet. Kostnaden för en dag i dagverksamhet beräknas motsvara kostnaden för 1 2 timmar hemtjänst. Särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom Socialstyrelsen anser att socialtjänsten bör erbjuda personer med demenssjukdom plats i småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom. Socialtjänsten bör även verka för att boendets miljö är personligt utformad, hemlik och berikad och att de personer som har behov av utevistelse ges möjlighet till detta. Socialstyrelsen anser också att socialtjänsten bör verka för en psykosocial boendemiljö som kännetecknas av trygghet och tillgänglighet och där personen med demenssjukdom kan få ett meningsfullt innehåll i dagen. Socialstyrelsen bedömer att småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom är kostnadseffektivt i jämförelse med blandade boenden. Socialstyrelsen bedömer samtidigt att effekterna av rekommendationerna kommer att innebära ökade kostnader för kommunerna. Landstingens kostnader bedöms minska på sikt. Stöd till anhöriga Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda anhöriga möjligheter till utbildningsprogram och psykosociala stödprogram, kombinationsprogram och avlösning. De positiva effekterna av stödet tycks kunna förstärkas om det erbjuds tidigt i sjukdomsförloppet, är uthålligt över tid, flexibelt, situationsanpassat, individualiserat samt utformat i dialog med anhöriga. Socialstyrelsen bedömer att effekterna av rekommendationerna initialt ökar kommunernas kostnader. Landstingen kostnader bedöms minska på sikt. 10

75 Brist på datakällor försvårar uppföljning Socialstyrelsen har utarbetat 14 indikatorer för uppföljning av vården, omvårdnaden och omsorgen om personer med demenssjukdom. Av dessa går sex att följa genom befintliga register på Socialstyrelsen. Ett stort problem inom detta område är att det saknas datakällor, till exempel för socialtjänstens åtgärder för personer med demenssjukdom, primärvården, och att de befintliga datakällorna inte används på ett korrekt sätt. Detta innebär att åtta av de framtagna indikatorerna ännu inte är möjliga att kontinuerligt följa på vare sig nationell, regional eller lokal nivå. Det är därför angeläget att hälso- och sjukvården och socialtjänsten utvecklar individbaserade data som gör det möjligt att följa upp och utvärdera kvaliteten i vården och omsorgen av personer med demenssjukdom. 11

76 Inledning Det finns ungefär personer med demenssjukdom i Sverige. Risken att insjukna i demens ökar med stigande ålder. Åtta procent av alla som är 65 år eller äldre och nästan hälften av alla som är 90 år eller äldre har en demenssjukdom. Det är ovanligt att en demenssjukdom drabbar personer under 65 år. I Sverige uppskattas antalet yngre personer med demenssjukdom till cirka varav merparten är år. Varje år nyinsjuknar cirka personer i en demenssjukdom och ungefär lika många med demenssjukdom dör. Det finns inget som tyder på att risken att insjukna i demens har ökat under senare år. Däremot kommer antalet personer med demenssjukdom att öka kraftigt efter 2020 när det stora antalet personer som föddes på 1940-talet uppnår hög ålder. Det går som regel inte att bota en demenssjukdom, utan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens åtgärder inriktas på att lindra symtom och att på olika sätt kompensera för de funktionsnedsättningar som personer drabbas av. Syftet är att underlätta vardagen och ge så god livskvalitet som möjligt under sjukdomens olika skeden. En viktig del i detta är stödet till anhöriga. År 2007 beräknades samhällskostnaderna för vård och omsorg till personer med demenssjukdom uppgå till cirka 50 miljarder kronor, varar 85 procent föll på kommunerna, fem procent på landstingen och tio procent på närstående. Uppdraget till Socialstyrelsen Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för vård och omsorg till personer med demenssjukdom och stödet till deras anhöriga. Uppdraget omfattar hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens åtgärder. Socialstyrelsen har också regeringens uppdrag att utarbeta indikatorer som belyser god vård inom hälso- och sjukvården och god kvalitet i kommunernas äldreomsorg. Myndigheten har slutligen regeringens uppdrag att hålla innehållet i nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården aktuellt genom återkommande uppdateringar och kompletteringar samt att följa upp och utvärdera riktlinjernas effekt på vården och omsorgen. 12

77 Syftet med riktlinjerna Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd för beslutsfattare inom kommuner, landsting och regioner som ska fördela resurserna inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Riktlinjerna ska fokusera på de delar inom ett område där behovet av vägledning är som störst för beslutsfattare och personal. Riktlinjerna ger alltså inte rekommendationer om all vård, omvårdnad och omsorg som bedrivs inom ett område och är inte heller heltäckande vårdprogram eller handlingsplaner. Syftet är att ge kunskapsbaserade nationella rekommendationer om hur kommuner, landsting, regioner och privata och ideella vård- och omsorgsutförare gemensamt kan tillgodose behov av vård och omsorg för personer med demenssjukdom och deras anhöriga. Riktlinjerna ska ha ett tydligt brukar- och patientperspektiv. Riktlinjerna ska stödja utvecklingen av vårdens och omsorgens kvalitet och stärka den demenssjukes möjligheter att få god och effektiv vård och omsorg i hela landet. Detsamma gäller stödet till anhöriga. Riktlinjerna ska ge huvudmän och privata och ideella utförare ett tillförlitligt, allsidigt och användbart underlag för beslutsfattande och för regionalt och lokalt arbete med verksamhetsutveckling. Riktlinjerna ska också ge vägledning till professionellt verksamma inom området i deras strävan att skapa en kunskapsbaserad och kostnadseffektiv verksamhet, där nyttan för klienter och brukare sätts i förgrunden. Det övergripande syftet är att bidra till kvalitetsutveckling och god resurshushållning. Därmed vill Socialstyrelsen bidra till att stärka den enskildes möjligheter att få god vård och omsorg. De Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 inkluderar förutom rekommendationer för beslutsfattare även rekommendationer för det dagliga vård-, omvårdnads- och omsorgsarbetet. Samtliga rekommendationer avser gruppnivå. Rekommendationerna kan dock ge vägledning vid hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beslut som rör enskilda personer men i det enskilda fallet vägs flera andra faktorer in utifrån individens unika situation. Områden som omfattas av riktlinjerna Rekommendationerna omfattar hela vårdkedjan samt förebyggande arbete och riskfaktorer. De flesta personer med demenssjukdom finns inom kommunernas vård och omsorg och landstingets primärvård. Riktlinjerna har därför det kommunala perspektivet och primärvårdsperspektivet som 13

78 centrala utgångspunkter. Riktlinjerna innehåller indikatorer för god vård och omsorg som gör det möjligt att följa upp vården och omsorgen över tid och jämföra verksamheter. Andra viktiga utgångspunkter för rekommendationerna beskrivs i kapitlet Värdegrund och lagstiftning ger god vård och omsorg. Uppföljning Socialstyrelsen följer tillämpningen av riktlinjerna genom uppföljningar av praxis i olika delar av landet och redovisar resultaten öppet. Hösten 2008 genomförde Socialstyrelsen en enkätstudie om landstingens vård och kommunernas vård och omsorg för personer med demenssjukdom. Studien kommer att användas i kommande uppföljningar. Demensbegreppet i riktlinjerna I riktlinjerna använder Socialstyrelsen vanligtvis beteckningen demenssjukdom. Vi anger inte en specifik demenssjukdom annat än i de fall det har betydelse för effekten av en viss åtgärd, exempelvis en viss läkemedelsbehandling. Det finns olika sätt att beskriva en demenssjukdoms olika stadier. Socialstyrelsen har valt att dela in demenssjukdomens olika stadier i mild, måttlig och svår demenssjukdom. Mild demenssjukdom betecknar ett tidigt skede då personen kan klara sig utan så stora åtgärder från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Måttlig demenssjukdom betecknar det skede i demenssjukdomen då personen behöver hjälp för att klara vardagliga sysslor. Svår demenssjukdom betecknar det skede då personen behöver hjälp med det mesta. 14

79 Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass 0130 Oslo Oslo, Vår ref: VJ Innspill til sak om Nasjonale retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av personer med demens i helse- og omsorgssektoren Nasjonalforeningen for folkehelsen er en frivillig humanitær organisasjon med medlemmer og 500 helselag og demensforeninger over hele lander. Nasjonalforeningen for folkehelsen arbeider for å fremme folkehelsen og forebygge sykdom. Vårt mål er å bekjempe hjerte- og karsykdommer og demens. Nasjonalforeningen er også interesseorganisasjon for personer med demens og deres pårørende. Nasjonalforeningen takker for muligheten til å gi innspill til Rådet for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten i behandling av sak om Nasjonale retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av personer med demens. Nasjonalforeningen ber rådet anbefale at det utarbeides slike retningslinjer for personer med demens og deres pårørende. Nasjonalforeningen for folkehelsen ønsker å begrunne dette ut fra to forhold: Det er nødvendig å ta i bruk flere styringsvirkemidler for å sikre at personer med demens og deres pårørende får et nødvendig, forsvarlig og verdig pleie- og omsorgstilbud. Bedre tilbud til personer med demens har vært et politisk satsningsområde i Norge siden 2007, da vi fikk Demensplan 2015 som en delplan under Omsorgsplan Planen ble revidert med nytt handlingsprogram i Planen inneholder klare målsetninger og sier eksplisitt hvordan tilbudet til personer med demens skal være når planen er gjennomført i Til tross for dette viste en kartlegging i alle landets kommuner som ble gjennomført på vegne av Helsedirektoratet, at tilbudet fortsatt var svært mangelfullt. 1 For eksempel fikk bare 9,3 % av hjemmeboende med demenssykdom et dagaktivitetstilbud og selv om 80 % av sykehjemsbeboerne har en demenssykdom var bare 32, 5 % av plassene tilrettelagt for deres behov. Siden et dagaktivitetstilbud er et av de beste tiltak for å opprettholde funksjonsevnen hos personer med demens og samtidig avlaste de pårørende, er det opprettet en statlig tilskuddsordning. Den er likevel i liten grad blitt benyttet av kommunene. Nasjonalforeningen for folkehelsen mener derfor at nasjonale retningslinjer vil være viktige for å fremheve prioriteringen av denne gruppen, og underbygge betydningen av at kommunene bygger ut tjenestetilbudet tilsvarende. 1 Arnfinn Eek og Øyvind Kirkevold (2011). Kartlegging av tilbudet til personer med demens. Demensplan Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse

80 Nasjonale retningslinjer vil kunne sikre bedre og mer enhetlig kvalitet på pleie- og omsorgstilbudet til personer med demens og deres pårørende. Som interesseorgan for personer med demens har vi daglig kontakt med brukerne og pårørende og mottar årlig 2500 henvendelser gjennom vår Demenslinje. Vår erfaring er at kvaliteten på helse- og omsorgstjenester varierer i stor grad ut fra hvor en bor og hvilke ressurser pårørende har. Dette er en pasientgruppe hvor det stadig dokumenteres manglende utredning og diagnostisering, svikt i oppfølging når diagnosen er satt og mangler i tilbudet av pleie- og omsorgstjenester. Dette skjer på grunnlag av mangelfull kunnskap og lav prioritering. Vi mener at nasjonale retningslinjer vil kunne bidra til bedre kvalitet og mer likeverdige tjenester til personer med demens og deres pårørende. Vi vil begrunne dette nærmere nedenfor. Det er i det videre tatt utgangspunkt i punktene i prinsippnotatet fra Sosial- og helsedirektoratet (2008) basert på Nasjonal Helseplan som definerer når nasjonale retningslinjer er et egnet virkemiddel. Vi er av den oppfatning at situasjonene for personer med demens i Norge tilfredsstiller alle kriteriene som skisseres. Personer med demens og pårørende er en stor sykdomsgruppe som opplever svikt i pasientsikkerhet, stor variasjon i praksis, i samhandling mellom tjenestenivåer og ulik prioritering. Den fremtidige økningen i antall eldre vil også gi helseøkonomiske utfordringer. 1. Store sykdomsgrupper I dag har over personer en demenssykdom, og minst blir sterkt berørt av sykdommen som pårørende. Etter hvert som befolkningen blir eldre, øker også antallet som har demens. Antallet personer med demens vil bli fordoblet innen Personer med demens er den største diagnosegruppen blant brukere av kommunale omsorgstjenester. 2 Utviklingen i antallet personer med demens gjør at helsemyndighetene har definert dette som en av de største omsorgsutfordringer vi står overfor. 3 Nasjonale retningslinjer vil derfor være av stor betydning for mange og et økende antall mennesker i Norge. 2. Områder med fare for svikt i pasientsikkerhet Nasjonalforeningen mener at personer med demens er en sårbar gruppe hvor det er fare for svikt i tilbudet på en rekke områder: Manglende diagnostisering, og dermed tiltak for å møte problemene ved den videre utvikling av sykdommen. Manglende og innholdsmessig mangelfullt tilbud til hjemmeboende personer med demens. Manglede avlastning for pårørende, med den konsekvens av at de sliter seg ut. Seks av ti pårørende kvalifiserer for en psykiatrisk diagnose. 4 Manglende kunnskap om demens blant ansatte i pleie- og omsorgssektoren. Manglende tilbud om sykehjemsplass når behovet for det oppstår. Manglende innhold og tilrettelegging av hverdagen på sykehjem. En rekke kartlegginger og undersøkelser de siste årene støtter opp under de tilbakemeldinger vi får fra våre medlemmer og andre brukere: 2 Helsedirektoratet 2007: Glemsk men ikke glemt. Rapport om demens; dagens situasjon og framtidas utfordringer for å styrke tjenestetilbudet til personer med demens. IS Demensplan 2015: Den gode dagen (2007) 4 Bente Nordtug (2011): Caring burden of cohabitants living with partners suffering from chronic obstructive pulmonary disease or dementia

81 KS omtaler personer med demens som antakelig den største gruppen med risiko for å oppleve alvorlig svikt i tjenestene, og at tilstrekkelig kapasitet, kompetanse og tjenestetilbud til denne gruppen må sikres. 5 Statens helsetilsyn er bekymret for om kommunene klarer å identifisere, utrede og gi tjenester med god kvalitet og i tilstrekkelig mengde til brukere med demenssykdom. Det pekes på at ledelsen er for lite opptatt av tilstrekkelig kompetanse og av at tjenester er organisert slik at ansatte er i stand til å gi forsvarlige tjenester. 6 Nasjonalforeningen mener at nasjonale retningslinjer kan bidra til å gi brukerne større sikkerhet for at de blir utredet, at de vil få et bedre tilbud gjennom at det klart defineres hva tjenestene skal inneholde, og at det blir mindre sårbart for kommunale variasjoner når det gjelder ledelse, kompetanse og organisering. 3. Områder med klinisk usikkerhet vist gjennom stor spredning i klinisk praksis eller behandlingsresultater Den store variasjonen i kvalitet av tjenestene vist til ovenfor, gir grunnlag for å anta at det ikke er noen enhetlig praksis i kommunale helse- og omsorgstjenester. Mange brukere opplever sågar at kommunene legger ned eksisterende tilbud til personer med demens til tross for at behovet er stort. Nasjonale retningslinjer vil kunne sammenstille og rangere erfaringsbasert og kunnskapsbasert praksis slik at både tjenesteutøvere, brukere/pårørende og beslutningstakere har et felles utgangspunkt. I løpet av planperioden for Demensplan 2015 har det blitt gjennomført mange utviklingsprosjekter som vil kunne danne grunnlag for en erfaringsbasert praksis. Sammen med det kunnskapsbaserte grunnlaget for retningslinjene fra Sverige og andre land som vi kan sammenligne oss med, vil dette være grunnlag for og lette utarbeidelsen av nasjonale retningslinjer i Norge. 4. Behov for å tydeliggjøre oppgaver og ansvar og bedre samhandling mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten Det er tre skjæringsfelt mellom tjenestenivåene som er spesielt relevant: Yngre personer med demens - personer som er under 65 år - skal utredes i spesialisthelsetjenesten. I dag tar en slik utredning mellom 3 og 5 år, avhengig av type demensdiagnose. 7 Dette er altfor lang tid og er en stor belastning for pasienten. Det hindrer også at man kommer raskt i gang med forebyggende tiltak, som kan utsette sykdommens utvikling. Differentialdiagnose mellom ulike demenssykdommer som har betydning for den videre behandling, kan være vanskelig og må gjennomføres i spesialisthelsetjenesten. Det samme gjelder førerkortvurdering. Personer med demens med somatisk sykdom. Forekomsten av demens øker med alderen og eldre personer med demens har ofte andre somatiske sykdommer. Dette krever at spesialisthelsetjenesten må ha kompetanse om demens for å kunne gi likeverdige 5 KS: Saksfremlegg til hovedstyret , side 16 6 Rapport fra Helsetilsynet 5/2011. Krevende oppgaver med svak styring. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre 7 Ref: Rosness TA, Haugen PK, Passant U et al. Frontotemporal dementia: a clinically complex diagnosis. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23:

82 helsetjenester og kunne ta de nødvendige hensyn ved innleggelse og utskriving av sykehus. 5. Stor ressursbruk/områder med stor helseøkonomisk betydning Anslagsstudier kan tyde på at demenssykdom kostet det norske samfunnet ca. 14 milliarder i 1995, og at det vil stige til 18 milliarder kroner i Helsedirektoratet utreder de samfunnsøkonomiske kostnadene ved demenssykdom. 9 Pårørende bærer i dag en stor andel av omsorgsoppgavene for hjemmeboende personer med demens, og det er derfor fordelaktig å se tjenester til personer med demens i sammenheng med avlasting og støtte til pårørende. Ved langtkommen demens er kontinuerlig tilsyn og pleie helt nødvendig. Mangelfullt tilbud til hjemmeboende og manglende alternative botilbud for personer med demens øker presset på sykehjemssektoren. Nasjonale retningslinjer vil kunne gi anbefalinger om gode og ressursøkonomiske løsninger. God demensomsorg er ikke bare et spørsmål om økte ressurser, men også om ledelse og organisering. Det kan derfor være samfunnsøkonomisk gunstig å spre kunnskap om gode måter å organisere tilbudet til personer med demens på. I dag mener vi at det ikke er et enhetlig og godt system for spredning av gode måter å løse tjenestetilbudet på. Nasjonale retningslinjer kan bidra til dette. 6. Helsepolitiske prioriterte områder Et økende antall av de eldste eldre vil i årene som kommer legge beslag på store ressurser i pleie- og omsorgssektoren. En kvalitativt bedre og mer målrettet bruk av disse ressursene er et prioritert område både for personer med demens, deres pårørende og tjenesteyterne både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Målsettingen i og oppfølging av Demensplan 2015 viser at personer med demens og deres pårørende er en klar prioritering fra Regjeringens side. Samtidig viser Riksrevisjonen til at halvparten av kommunestyrene ikke får rapportering eller setter mål om tilbudet til personer med demens og om kompetansen i hjemmetjenesten. 10 Uten slik styringsinformasjon kan ikke kommunestyrene prioritere og nå de nasjonale målene i Demensplan Vi mener derfor at det trengs ytterligere tiltak til for at gruppen skal bli prioritert og få likeverdige tjenester i alle landets kommuner. Nasjonale retningslinjer kan fylle en slik funksjon. Virkeområde: både primær- og sekundærhelsetjenesten Flertallet av personer med demens forholder seg til kommunens helse- og omsorgstjeneste, men en del vil ha behov for spesialisthelsetjenester som nevnt tidligere. Vi vet samtidig at det er utfordringer for de under 65 år som skal utredes av spesialisthelsetjenesten. 11 Spesialisthelsetjenesten har dessuten et veiledningsansvar overfor kommunene. Vi ønsker derfor at Nasjonale retningslinjer skal gjelde både de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. De må gjelde både personen med demens og de pårørende og omfatte hele pasientforløpet. Implementering; mange kanaler for spredning For at retningslinjer skal benyttes av tjenestene og slik få effekt på kvaliteten i tjenestene til brukere og pårørende, er det ikke bare viktig å ha retningslinjer, men at disse også blir tatt i bruk. Vi mener at retningslinjer kan integreres i allerede eksisterende opplæring 8 Anders Wimo, Bengt Mattson, Ingvar Krakau, Tua Eriksson, Anders Nelvig and Goran Karlsson (1995). Cost-Utility Analysis of Group Living in Dementia Care. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 11, side Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide et makroøkonomisk anslag over hva demens medfører av samfunnskostnader. Helsedirektoratets tildelingsbrev Riksrevisjonen Riksrevisjonens undersøking av kommunane si styring og kontroll med tenester med nasjonale mål. Dokument 3:7 ( ) s Per Kristian Haugen (2012). Demens før 65 år. Fakta, utfordringer og anbefalinger. Utviklingsprogram om yngre personer med demens - Demensplan Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse

83 (eks. demensomsorgens ABC som er et opplæringstilbud som mange kommuner tilbyr sine ansatte) og i Nasjonalforeningens eget informasjonsarbeid mot brukere og pårørende både fra sentralt hold og i lokale demensforeninger. En brukerutgave av retningslinjene vil gi brukere og pårørende en mulighet til å etterspørre kunnskapsbaserte metoder. Informasjon om slike retningslinjer kan for eksempel gis på pårørendeskoler som nå jevnlig arrangeres i stadig flere kommuner. Retningslinjer kontra andre virkemidler for å bedre kvalitet og prioritering Nasjonalforeningen for folkehelsen mener det er behov for å ta i bruk en rekke ulike virkemidler for at personer med demens og deres pårørende skal få et forsvarlig helse- og omsorgstjenestetilbud. Vi mener at det i tillegg til nasjonale retningslinjer bør satses videre på Demensplan 2015 (med en videre satsning etter planperiodens utløp), utvikles nasjonale kvalitetsindikatorer (som vil gi bedre styringsinformasjon og statistikk), gjennomføres jevnlige tilsyn, rettighetsfeste sentrale tilbud i pasient- og brukerrettighetsloven, opprette et demensregister og bruke målrettede tilskudd til kommuner og helseforetak. Nasjonale retningslinjer vil være et viktig tiltak nettopp for å kunne gi denne brukergruppen et enhetlig og god tilbud. Nasjonalforeningen for folkehelsen ber derfor Rådet om å anbefale at det igangsettes et arbeid med å lage nasjonale retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av personer med demens og deres pårørende i helse- og omsorgssektoren. Med vennlig hilsen Nasjonalforeningen for folkehelsen Wenche Frogn Sellæg Leder Rådet for demens Lisbet Rugtvedt Generalsekretær

84

85 Sak 19

86

87 SAKSFRAMLEGG Møtesaksnummer 19/2013 Saksnummer 2012/140 Dato Kontaktperson Sak 21. mars 2013 Ånen Ringard Orienteringssak: Måling og bruk av kvalitetsjusterte leveår ved vurdering av tiltak i helsetjenesten Bakgrunn Vignetten Grenseverdi for offentlig betalingsvilje for helseeffekt av behandlingstiltak ble på rådets møte 17. september 2012 vedtatt til behandling etter forslag fra rådsmedlem Vegard Vige. I diskusjonen om vignetten var alle som tok ordet, enige om at saken burde drøftes i rådet, da spørsmålet er helt sentralt i rådets mandat og ansvarsområde. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering diskuterte saken i sitt møte 3. desember Under diskusjonen ble rådets medlemmer enige om at saken skal drøftes i flere møter utover i Målet er å skape offentlig debatt, og det at rådet tar seg god tid, skaper tillit. Under diskusjonen kom det opp en rekke temaer for videre diskusjon (se referat fra møtet for en fullstendig oppsummering av rådets diskusjon). Et av disse handlet om forståelse og bruk av kvalitetsjusterte leveår ved vurderingen av ulike helsetiltak. På bakgrunn av denne diskusjon, samt et brev til rådets medlemmer fra seniorforsker Erik Nord ved Nasjonalt folkehelseinstitutt datert 28. november 2012, har rådets ledelse ønsket å løfte frem en sak om kvalitetsjusterte leveår. Hensikten med å gjøre dette er blant annet å bidra til en felles forståelse av hva måleenheten kvalitetsjustert leveår er samt hvilke fordeler og ulemper målet har. Sekretariatet har i samråd med rådets ledelse invitert divisjonsdirektør Olav Valen Slåttebrekk og seniorrådgiver Kjartan Sælensminde fra Helsedirektoratet for å innlede i saken. Bakgrunnen for å invitere disse to innlederne er at Helsedirektoratet nylig har utgitt en veileder for helseøkonomisk evaluering hvor man blant annet anbefaler å bruke kvalitetsjusterte leveår. Måling av effekt ved hjelp av kvalitetsjusterte leveår I forbindelse med utredningen av saken om grenseverdi til møtet i desember utarbeidet sekretariatet et omfattende saksfremlegg. I saksfremlegget gis det følgende beskrivelse av hva et kvalitetsjustert leveår er: I helseøkonomiske analyser er det helt legitimt å sammenligne effekter målt for eksempel i form av antall liggedøgn eller unngåtte hendelser som Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

88 SAKSFRAMLEGG slagtilfeller. Dette gir mening så lenge man sammenligner behandlinger innenfor samme terapiområde. For å kunne prioritere mellom tiltak innen ulike deler av helsetjenesten må man ha et felles utfallsmål. Diskusjonen om en grenseverdi er ikke knyttet til et spesifikt utfallsmål. Leveår er ofte et hensiktsmessig utfallsmål, men fanger ikke opp livskvalitet. For å kunne sammenligne tiltak på tvers av terapiområder langs de to dimensjonene livskvalitet og levetid, har man derfor utviklet utfallsmålet kvalitetsjusterte leveår. På engelsk heter dette utfallsmålet quality-adjusted life-year og forkortes QALY. QALY er svært utbredt i helseøkonomisk evalueringer. Ved hjelp av ulike metoder kan verdier som angir livskvaliteten knyttet til forskjellige tilstander, beregnes. Disse fastsettes på en skala fra 0 til 1, der 0 representerer død og 1 helt frisk. Metodene innebærer som regel en beskrivelse av helsetilstanden i lys av flere dimensjoner (for eksempel mobilitet), der forskjellige kombinasjoner på forhånd er verdsatt basert på befolkningens preferanser. Verdiene brukes til å vekte tidsperioden pasienten opplever livskvaliteten i og summeres så sammen til en QALY. For eksempel gir to år med livskvalitet på 0,5 til sammen 1 QALY. I Sverige har det nasjonale Prioriteringscentrumet nylig gitt ut en omfattende rapport om QALY. Lenke til fullstendig rapport finnes på sakens hjemmeside på Bruk av kvalitetsjusterte leveår i beslutninger I Helsedirektoratets veileder, som legges ved som saksdokument, sies det på side 12 følgende om beregning av helseeffekter: Med helseeffekt menes endring i helsetilstand og/eller prognose ved et tiltak i forhold til et sammenligningsalternativ. En positiv helseeffekt er en helsegevinst. Helseeffekter kan angis ved hjelp av biologiske, funksjonsmessige, symptommessige enheter, levetid/overlevelse og QALY. Helseeffekter angitt i QALY er basert på personlig verdsetting (nytte) av ulike helsetilstander. I den påfølgende økonomiske evalueringen sammenlignes ulike tiltaks forventede kostnader og helseeffekter, og tiltakene graderes som mer eller mindre kostnadseffektive i forhold til hverandre. Helsedirektoratet anbefaler (side 16) å bruke QALY som mål for effekter. Direktoratet er oppmerksomme på at QALYs har en del svakheter og at metodikken kan forbedres. Når QALYs likevel anbefales som måleenhet, er det ut fra en vurdering om at effekten av helsetiltak må måles, og at fordelen med en felles måleenhet oppveier usikkerheten som ligger i at helseeffekter og folks preferanser for ulike helsetilstander er vanskelig å måle. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

89 Leders forslag til vedtak Orienteringen tas til etterretning. SAKSFRAMLEGG Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

90

91 IS-1985 Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder 1

92 Heftets tittel: Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder Utgitt: November 2012 Bestillingsnummer: IS-1985 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Divisjon helseøkonomi og finansiering, Avdeling finansiering og DRG Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS

93 Forord Helse- og omsorgssektorens ressurser er begrensede, og det vil alltid være nødvendig å prioritere mellom ulike helsetiltak. Et sentralt spørsmål i mange prioriteringsbeslutninger er hva kostnadseffektiviteten ved det nye tiltaket er sammenlignet med det man gjør i dag. En økonomisk evaluering er et verktøy som kan gi en indikasjon på dette forholdet. Anbefalingene i veilederen har tatt utgangspunkt i verdigrunnlaget for prioritering i helsesektoren, som beskriver tre sentrale prioriteringshensyn: alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet. Veilederens hovedfokus er på analysen av kostnadseffektiviteten av nye helsetiltak. Det finnes ikke et enkelt svar på når kostnadene står i et rimelig forhold til nytten. Veilederen angir ingen terskelverdi for når nye tiltak anbefales innført. Beslutningstakeren må gjøre en helhetsvurdering som er basert på andre prioriteringshensyn, fordelingsvirkninger og usikkerheten i anslagene. Den økonomiske evalueringen er ment å være et bidrag til beslutningsgrunnlaget på overordnet nivå, og ikke i beslutninger som angår enkeltpasienter. Rammeverket for veilederen er gitt ved Finansdepartementets veileder i samfunnsøkonomiske analyser og Utredningsinstruksens krav om effektiv ressursbruk. Veilederen er utarbeidet med utgangspunkt i etterspørsel fra norske helseøkonomiske fagmiljøer. Bakgrunnen er et ønske om en felles faglig standard for utførelse av økonomiske evalueringer av nye helsetiltak i Norge. Helsedirektoratet, Bjørn Guldvog konstituert helsedirektør 1

94 I n n h old Forord 1 Oversikt over forkortelser 3 English summary 4 Innledning 6 1 Anbefalinger for økonomisk evaluering i helsesektoren Sentrale elementer i verdigrunnlaget Prioriteringshensyn som gjelder målgruppens helsetilstand Prioriteringshensyn som gjelder tiltaket - standardanalyse Sammenstilling av prioriteringshensyn til et beslutningsgrunnlag 11 2 Utdypende begrunnelser og veiledning Verdigrunnlag og prioriteringshensyn Angivelse av alvorlighetsgrad Beskrivelse av problemstilling Sammenligningsalternativer Perspektiv Tidshorisont Dokumentasjon av helseeffekter og QALYs som måleenhet for helseeffekter Analysemetoder for effektivitetsvurderinger Ressursbruk, enhetskostnader og produksjonsvirkninger Diskontering Modellering Usikkerhet og sensitivitetsanalyser Presentasjon av metode og resultat 25 2

95 O ve r s i k t o ve r f o r k o r telser For begrepsforklaringer vises det til ordlister i helseøkonomi (jf. for eksempel Culyer 2008). CBA Nytte-kostnadsanalyse Cost benefit analysis CEA Kostnad-effekt-analyse Cost effectiveness analysis CMA Kostnadsminimeringsanalyse Cost minimization analysis CUA Kostnad-per-QALY-analyse Cost utility analysis CVA Kostnad-verdi-analyse Cost value analysis DSA Deterministisk Deterministic sensitivity analysis sensitivitetsanalyse ICER Inkrementell Incremental cost effectiveness ratio kostnadseffektivitetsbrøk NHB Netto helsenytte Net health benefit NMB Netto pengeverdi Net monetary benefit PSA Probabilistisk Probabilistic sensitivity analysis sensitivitetsanalyse QALY Kvalitetsjustert leveår Quality-adjusted life year 3

96 E n g l i s h s u mm a r y This is the first time the Norwegian Directorate for health publishes guidelines for economic evaluation in the health sector. Guidelines for pharmacoeconomic analysis and reimbursement decisions have been published by the Norwegian Medicines Agency (NOMA 2012) The aim of the guidelines is to ensure that the analysis can serve as relevant tool for decision makers across different types of interventions and patient groups. The guidelines have three target groups. 1) Economists and researchers involved in the analysis. 2) Decision makers that initiate and make use of economic evaluations as input to decision making processes. 3) Those that develop clinical guidelines and plans of action within the health sector. The three central criteria for priority setting in Norway are the severity of the disease for the target population, the treatment effect and cost-effectiveness of the interventions. The recommendations for the reference case for the analysis of cost-effectiveness are specified in recommendations Recommendations for the economic evaluation of new interventions in the Norwegian health sector The analysis should provide information related to the criteria for priority setting 1. The analysis should give information about the expected severity of the disease for the target population, the expected effectiveness and cost effectiveness of the new intervention and alternatives. Potential impacts on equity or criteria for priority setting other than effectiveness and cost-effectiveness should also be included if relevant. The severity of the disease for the target population 2. The severity of the disease for the target population can be described as the risk of death, functioning (e.g. ability to perform daily activities and self-care), pain and discomfort. The description should be based on the target population state of health and prognosis with existing treatments/interventions. The reference case for the analysis of effectiveness and cost-effectiveness 3. Description of the problem. The description should give information about the target population (and relevant sub-groups), information about the new intervention and relevant comparators and the outcome measures used in the analysis. 4. Choice of comparator. The new intervention should be compared with the comparator that is likely to be partially or entirely replaced by the new intervention should it be introduced. This will most often be usual care (e.g. the most common or frequently used intervention in use in the Norwegian health sector). Alternatives 4

97 such as no intervention, placebo or other relevant comparators can also be included. 5. Perspective. The analysis should be conducted in a societal perspective. 6. Time horizon. The time horizon should capture all important differences between the comparators both in terms of costs and outcomes. Often this will require a time horizon that covers the entire life-span. The consequences on the results of different time horizons can be examined in the sensitivity analysis. 7. Documentation of health effects (effectiveness). The documentation of effectiveness should be based on a systematic review of the literature. Quality Adjusted Life Years (QALYs) is the recommended outcome measure for effectiveness. Life-years gained should be reported separately for interventions that has an impact on life expectancy. It is recommended to use data from generic multi attribute instruments in the calculation of QALYs. Choice of instrument should be justified. The consequences on the results of different types of instruments can be examined in the sensitivity analysis. 8. Types of evaluations. Cost Utility Analysis (CUA) is the recommended type of evaluation. Cost Effectiveness Analysis (CEA) can be performed in cases when CUA is infeasible or in addition to a CUA. Cost Minimization Analysis (CMA) is only recommended in case all the comparators have equal effectiveness. Cost Benefit Analysis (CBA) can be used the analysis of cross-sectorial public health interventions. 9. Resource use and costs. Resource use and unit costs should be reported separately and with references, assumptions and uncertainty. Productivity changes can be included and the results should be presented with and without such changes. 10. Discounting. Both costs and health effects should be discounted by 4 %. 11. Modelling. The model structure, parameters and assumptions made for the extrapolation of costs and health effects should be described and accounted for. 12. Uncertainty and sensitivity analysis. Parameter uncertainty should be examined with probabilistic sensitivity analysis (PSA). An overview of the expected values of the parameters and distributions should be given. Uncertainty with regards to model structure, methods and assumptions made should be examined in deterministic scenario analysis (DSA). 13. Presentation of the results. The analysis should be transparent with regards to all methods, assumptions and data included. It should be possible to do alternative analysis with other assumptions or changes in key parameters. The results of the sensitivity analysis should be presented visually and the interpretation of the results should be explained. Results for sub-groups of the target population should be presented separately if relevant. Financial support and conflicts of interests (including non-financial) should be stated. 5

98 I n n ledning Dette er første gang Helsedirektoratet gir ut en veileder i økonomisk evaluering av nye tiltak i helsesektoren. Veilederen er utarbeidet etter ønske fra helseøkonomiske fagmiljøer, med støtte i en faglig referansegruppe og i nært samarbeid med Statens legemiddelverk. Veilederens anbefalinger er forankret i verdigrunnlaget for prioritering i helsesektoren, Utredningsinstruksen (FAD 2005) og Finansdepartementets veileder i samfunnsøkonomiske analyser (FIN 2005). Veilederen gir anbefalinger om hvordan analysene bør gjøres. Statens legemiddelverk har utarbeidet egne retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser hvor det stilles mer absolutte krav til utforming og innhold (SLV 2012). En tidligere utgave av veilederen var på en bred og åpen høring 1 (Helsedirektoratet 2011). Formålet med veilederen Formålet med veilederen er å bidra til analyser med tilstrekkelig kvalitet og ensartethet slik at de kan inngå i prioriteringsvurderinger av nye helsetiltak innen ulike behandlingsområder, mellom behandlingsområder, og mellom behandlings- og forebyggingstiltak. Analysene bør bidra til et beslutningsgrunnlag, som samsvarer med verdigrunnlaget for prioritering i helsesektoren, og krav til effektiv ressursbruk (Utredningsinstruksen) (FAD 2005). Et annet formål er å legge til rette for mer økonomisk evaluering av nye tiltak i helsesektoren. Målgrupper Veilederen har tre målgrupper. Den første målgruppen er helse- og samfunnsøkonomiske forsknings- og utredningsmiljøer, som skal utføre analyser. Den andre er ledere og medarbeidere i departementer, statlige og kommunale virksomheter, som skal bestille, utføre, bidra til, kvalitetssikre eller anvende analyser. Den tredje målgruppen er aktører i helsesektoren, som utarbeider veiledere og handlingsplaner relatert til behandling og forebygging som har betydning for ressursbruk. For de fleste i målgruppe to og tre vil veilederen først og fremst være en kravspesifikasjon å vise til når analyser skal bestilles. Dette kan bidra til at analysene blir mer beslutningsrelevante. Analysene skal bidra til beslutninger på gruppenivå, ikke enkeltindividnivå Den økonomiske evalueringen er ment å bidra til beslutninger på et overordnet gruppenivå og ikke hvilken behandling den enkelte pasient bør tilbys. Til prioritering av enkeltpasienters rett til nødvendig helsehjelp er det utarbeidet egne retningslinjer og prioriteringsveiledere (Helsedirektoratet 2012). 1 Både høringsutgaven, høringssvar og innlegg på et avholdt høringsseminar er lagt ut på Helsedirektoratets nettsider. Se 6

99 Verdigrunnlaget for prioritering i helsesektoren Prioriteringshensynene, som ble foreslått av Lønning 2-utvalget (NOU 1997:17), anses som det sentrale verdigrunnlaget for prioritering på overordnet nivå i helsesektoren. Der påpekes det at de sentrale prioriteringshensynene er alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet. Prioriteringshensynene har fortsatt bred tilslutning, 16 år etter Lønning 2-utvalgets utredning. De er for eksempel nedfelt i prioriteringsforskriften (HOD 2000) og nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har også sluttet seg til hensynene (Wang 2011). Fundament og rammeverk Utredningsinstruksens (FAD 2005) krav til effektiv ressursbruk og Finansdepartementets veileder i samfunnsøkonomiske analyser (FIN 2005) utgjør det gjeldende rammeverket for samfunnsøkonomiske analyser i Norge. Veilederen i økonomisk evaluering i helsesektoren er å anse som en sektorveileder på lik linje med andre sektorveiledere. Kostnad-per-QALY (CUA) analyser i helsesektoren Kostnad-per-QALY-analyse (CUA) er den anbefalte analysemetoden. Dette gir godt samsvar med etablert praksis i helsesektoren. Den vanligste analysemetoden i andre samfunnssektorer er nytte-kostnadsanalyser (CBA) (FIN 2005). Anbefalingen om CBA avgrenses i denne omgang til sektorovergripende folkehelsetiltak etter tidligere anbefalinger (Helsedirektoratet 2007). Avveining mellom kostnadseffektivitet, andre prioriteringshensyn og fordelingsvirkninger ligger utenfor rammen av analysen Avveiningen mellom kostnadseffektivitet, andre prioriteringshensyn og fordelingshensyn ligger utenfor rammen av analysen. Men analysen bør bidra til at beslutningstakere kan foreta avveininger mellom sentrale prioriteringshensyn. I høringsutgaven av veilederen (Helsedirektoratet 2011) ble det vist et eksempel på avveining mellom alvorlighetsgrad og kostnadseffektivitet, hvor alvorlighetsgrad var foreslått angitt i kvalitetsjusterte leveår (QALYs). En slik operasjonalisering av alvorlighetsgrad er ikke anbefalt i denne førsteutgaven av veilederen. En gradering av alvorlighetsgrad vil påvirkes av hvilke verdier graderingen bygger på. Høringen viste at det er behov for nærmere utredning, en åpen prosess og diskusjon om dette spørsmålet. Den økonomiske evalueringen Anvendelse og begrensning Analysene bør ikke tolkes eller anvendes slik at nye tiltak, som kommer under en viss kostnadsgrense per vunnet kvalitetsjusterte leveår, anbefales innført. Dette er fordi kostnadseffektiviteten kun er en del av et større beslutningsgrunnlag. Alvorlighetsgrad, nytte, fordelingsvirkninger, etiske hensyn og budsjetthensyn er eksempler på andre viktige faktorer som inngår i beslutningsgrunnlaget. Helsedirektoratet er forsiktige med å anslå en offisiell norsk terskelverdi, relatert til økonomisk evaluering i helsesektoren, med bakgrunn i en misforstått kobling mellom kostnadseffektivitet og beslutningsautomatikk. At et tiltak er vurdert til å være såkalt kostnadseffektivt eller «samfunnsøkonomisk lønnsomt», betyr ikke at det automatisk bør gjennomføres. 7

100 Foreløpige anbefalinger I februar 2011 nedsatte Finansdepartementet et ekspertutvalg som skulle vurdere Finansdepartementets retningslinjer for samfunnsøkonomiske analyser. Ekspertutvalget leverte sin innstilling til Finansdepartementet den 3. oktober 2012 (NOU 2012:16). På sikt vil eventuelle endringer i Finansdepartementet sin veileder for samfunnsøkonomiske analyser kunne legge føringer på denne sektorveilederen. Bidragsytere En faglig referansegruppe var involvert i arbeidet fram til høringen i Referansegruppen deltok i form av skriftlige og muntlige kommentarer på tidligere utkast samt deltakelse i arbeidsgrupper. Følgende personer har vært en del av referansegruppen: Nasjonalt folkehelseinstitutt: Erik Nord Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten: Gunhild Hagen, Espen Movik, Kristin Linnestad Sekretariatet for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten: Ånen Ringard, Karianne Johansen Senter for statlig økonomistyring: Elisabeth Aarseth, Rolf Korneliussen Statens legemiddelverk: Lars Granum, Enrique Jimenez, Morten Aaserud Universitetet i Bergen: Bjarne Robberstad Universitetet i Oslo: Ivar Sønbø Kristiansen Universitetet i Tromsø: Jan Abel Olsen Helse- og omsorgsdepartementet: Marit Måge, Linda Løvaas En tidligere utgave av veilederen var på høring i 2011 (Helsedirektoratet 2011). Høringsutgaven, høringssvarene og innleggene fra høringsseminaret ligger på Helsedirektoratets nettsider. Høringsutgaven (Helsedirektoratet 2011) med vedlegg inneholder noen ytterligere forklaringer og diskusjon rundt enkelttemaer. Prosjektet har vært koordinert av Helsedirektoratet, ved divisjon helseøkonomi og finansiering, avdeling finansiering og DRG. Veilederen er ferdigstilt med utgangspunkt i tilbakemeldingene på høringsutgaven av veilederen. Anbefalingene er kortfattete og det er ikke tatt med fullstendige eksempler på anvendelse. Det skal være mulig å skaffe seg et godt overblikk over tematikken også for ikke-økonomer, men er nødvendig med økonomisk kompetanse for å forstå alle tema og problemstillinger som omtales. 8

101 1 A n b e f alinger for økonomisk evalueri n g i h e lsesektoren Kapittel 1 angir anbefalingene i kortform. De kortfattede anbefalingene er nærmere utdypet i kapittel 2, som har samme kapittelinndeling som kapittel 1. Anbefalingene presenteres i fire underkapitler: 1. At analysen bør ta utgangspunkt i det etablerte verdigrunnlaget for prioritering i helsesektoren. 2. Beskrivelse av prioriteringshensyn som gjelder målgruppens helsetilstand (primært alvorlighetsgrad). 3. Beskrivelse av prioriteringshensyn som gjelder tiltaket (primært nytte og kostnadseffektivitet). 4. Hvordan prioriteringshensynene anbefales sammenstilt til et helhetlig og transparent beslutningsgrunnlag. 1.1 Sentrale elementer i verdigrunnlaget Anbefaling 1 er en overordnet anbefaling for å vise hvordan enkeltbidrag, som kartlegger ulike prioriteringshensyn, samlet sett utgjør et beslutningsgrunnlag. Anbefaling 1. Verdigrunnlaget og de sentrale prioriteringshensynene I henhold til verdigrunnlaget bør analysen gi informasjon om helsetilstandens alvorlighetsgrad, tiltakenes nytte og kostnadseffektivitet. Det bør også gjøres rede for tiltakenes antatte fordelingsvirkninger og eventuelle andre prioriteringshensyn. 1.2 Prioriteringshensyn som gjelder målgruppens helsetilstand Av de tre sentrale prioriteringshensynene er alvorlighetsgrad relatert til målgruppens helsetilstand. Anbefaling 2. Angivelse av alvorlighetsgrad Alvorlighetsgraden ved målgruppens helsetilstand anbefales beskrevet verbalt i form av dødsrisiko, funksjonstilstand og smerter (jf. beskrivelsen av helsetilstanden i prioritetsgruppene i Lønning 2). Beskrivelsen anbefales å ta utgangspunkt i målgruppens helsetilstand og prognose med den etablerte behandlingen som målgruppen tilbys i det norske helsevesen. 1.3 Prioriteringshensyn som gjelder tiltaket - standardanalyse Anbefaling tre til tolv angir en standardanalyse 2 for vurderinger av ulike tiltaks nytte og kostnadseffektivitet. Med standardanalyse menes det metoder, forutsetninger og enhetsverdier man ønsker skal være felles. 2 Engelsk: «reference case» 9

102 Anbefaling 3. Beskrivelse av problemstilling Problemstillingen bør inkludere en beskrivelse av målgruppen 3 (inkludert relevante sub-grupper), det nye tiltaket, sammenligningsalternativene og utfallsmålene i analysen. Anbefaling 4. Valg av sammenligningsalternativer Det nye tiltaket bør sammenlignes med det eller de tiltakene, som sannsynligvis vil bli helt eller delvis erstattet av det nye tiltaket. Dette vil som oftest være dagens etablerte praksis i Norge. Nullintervensjon, placebo og andre relevante alternativer kan også inkluderes for å gi et bredest mulig beslutningsgrunnlag. Anbefaling 5. Perspektiv Analysen bør utføres i et samfunnsperspektiv, og bør gi en oversikt over hvordan konsekvensene av tiltakene fordeler seg på ulike aktører. Anbefaling 6. Tidshorisont Analysens tidshorisont bør være så lang at alle viktige forskjeller mellom sammenligningsalternativenes kostnader og helseeffekter fanges opp. Dette vil ofte medføre behov for et livsløpsperspektiv. Anbefaling 7. Dokumentasjon av helseeffekter og QALYs som måleenhet Det bør gjøres systematiske litteratursøk etter studier som dokumenterer tiltakenes helseeffekter. Kvalitetsjusterte leveår (QALYs) er den anbefalte måleenheten for helsegevinster. For tiltak, som påvirker forventet levetid, bør i tillegg til QALYs også antall vunne leveår rapporteres. Det anbefales at man benytter data fra generiske MAU-instrumenter i QALYberegningene. Valg av instrument bør begrunnes ut fra anerkjente kriterier (jf. 2.7). Dersom data fra flere instrumenter er tilgjengelig kan det vises i egne scenarioanalyser i hvilken grad valg av generisk MAU-instrument påvirker resultatene. Anbefaling 8. Analysemetoder Kostnad-per-QALY analyse (CUA) er den anbefalte analysemetoden. Kostnad-effekt-analyse (CEA), som er basert på andre måleenheter for helseeffekter enn QALYs, anbefales ikke som eneste analysemetode, men kan utføres som et tillegg til en CUA og i de tilfeller der ikke er mulig å gjennomføre CUA. Kostnadsminimeringsanalyse (CMA) anbefales kun når det er dokumentert likhet i helseeffekt mellom sammenlikningsalternativene. Kostnad-verdi-analyse (CVA) anbefales ikke som eneste analysemetode, men kan utføres som et tillegg til en CUA. CVA inkluderer også andre prioriteringshensyn 3 Målgruppens alvorlighetsgrad er tatt med som egen anbefaling for å tydeliggjøre at alvorlighetsgrad iht. verdigrunnlaget er et sentralt prioriteringshensyn i helsesektoren. 10

103 enn effektivitetsvurderinger og kan derfor anses som et supplement til anbefalingene 1, 2 og delvis 13. Nytte-kostnadsanalyse (CBA) kan gjøres for sektorovergripende folkehelsetiltak. Anbefaling 9. Ressursbruk og enhetskostnader I analysen bør ressursbruken og enhetskostnadene, som inngår i beregningene, presenteres separat med kildehenvisning, tilhørende antakelser og usikkerhet. Produksjonsvirkninger kan inkluderes som beskrevet i kapittel 2.9. Resultatene presenteres i så fall både med og uten produksjonsvirkninger. Anbefaling 10. Nåverdiberegning og diskontering Det anbefales at både kostnader og helseeffekter diskonteres med 4 prosent per år (FIN a). Anbefaling 11. Modellering Det bør gjøres rede for modellens struktur, parametere og antakelser om ekstrapolering i standardanalysen og alternative scenarioer. Anbefaling 12. Usikkerhet og sensitivitetsanalyser Parameterusikkerheten bør kartlegges ved probabilistiske sensitivitetsanalyser (PSA). Parameternes forventningsverdier og sannsynlighetsfordelinger oppsummeres i en egen tabell. Usikkerhet knyttet til struktur, metoder og antakelser i beslutningsmodellen bør undersøkes med deterministiske sensitivitetsanalyser (DSA). 1.4 Sammenstilling av prioriteringshensyn til et beslutningsgrunnlag I kapittel 2.13 er det en sjekkliste som kan være til hjelp for å vurdere om analysen gir informasjon for å kunne avveie de tre primære prioriteringshensynene, samt eventuelle andre prioriteringshensyn og fordelingseffekter. Beslutningstakeren må avveie ulike prioriteringshensyn i den endelige beslutningen. Anbefaling 13. Presentasjon av resultater Det bør gjøres rede for alle metoder, antagelser, forutsetninger og inkluderte data. Det bør kunne gjøres re-analyser hvor sentrale antakelser eller parametere kan endres. Resultatene av sensitivitetsanalysene bør presenteres grafisk og tolkningen bør forklares. Resultater bør presenteres separat for ulike sub-grupper av målgruppen dersom det er relevant. Det bør redegjøres for den finansielle støtten til analysen og eventuelle interessekonflikter (også av ikke-økonomisk karakter). 11

104 2 U t d ypende begrunnelser og veiledning 2.1 Verdigrunnlag og prioriteringshensyn Ifølge verdigrunnlaget for prioritering 4 i helsesektoren er de primære prioriteringshensynene i helsesektoren helsetilstandens alvorlighetsgrad, tiltakets nytte og at de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til nytten (kostnadseffektivitet). Alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet Alvorlighetsgraden ved en helsetilstand kan beskrives verbalt etter de dimensjoner av alvorlighetsgrad som er nevnt i Lønning 2 (NOU 1997:17) relatert til prioritetsgruppene. Alvorlighetsgrad er nærmere omtalt i anbefaling 2 og i kapittel 2.2 om angivelse av alvorlighetsgrad. Med helseeffekt menes endring i helsetilstand og/eller prognose ved et tiltak i forhold til et sammenligningsalternativ. En positiv helseeffekt er en helsegevinst. Helseeffekter kan angis ved hjelp av biologiske, funksjonsmessige, symptommessige enheter, levetid/overlevelse og QALYs. Helseeffekter angitt i QALYs er basert på personlig verdsetting (nytte) av ulike helsetilstander. Dokumentasjon av helseeffekter og personlig verdsetting av helsetilstander er nærmere omtalt i anbefaling 7 og kapittel 2.7. For en oversikt over noen av QALYmetodikkens underliggende antakelser og utfordringer vises det til Weinstein (2009), Nord (2009) og Drummond (2009). I den økonomiske evalueringen sammenlignes ulike tiltaks forventede kostnader og helseeffekter, og tiltakene graderes som mer eller mindre kostnadseffektive i forhold til hverandre. Analysemetodene er nærmere omtalt i anbefaling 8 og kapittel 2.8. Avveining av ulike prioriteringshensyn Avveiningen mellom effektivitet, andre prioriteringshensyn og fordelingshensyn ligger utenfor rammen av analysen. Men det er viktig at analysen fremskaffer et deskriptivt beslutningsgrunnlag som gjør det mulig for beslutningstakere å foreta avveininger (jf. anbefaling 1). I høringsutgaven av veilederen (Helsedirektoratet 2011) ble det foreslått en operasjonalisering av alvorlighetsgrad og vist et eksempel på avveining mellom alvorlighetsgrad og kostnadseffektivitet. En tilsvarende avveining kan gjøres med analysemetoden Kostnad-Verdi-Analyse (CVA) som vekter QALY-gevinster basert på Person Trade-Off metoden (Nord 1999), se kapittel 2.8. Gradering av alvorlighetsgrad påvirkes av hvilke verdier graderingen bygger på. Det gis derfor ingen presis anbefaling om operasjonalisering av alvorlighetsgrad i QALYs i denne førsteutgaven av veilederen. Hvordan alvorlighetsgrad eventuelt skal operasjonaliseres i form av QALYs, må utredes nærmere før en eventuell anbefaling. 4 Verdigrunnlaget er utgangspunktet for Helsedirektoratets utviklingstrekkrapport for 2012 Prioriteringer i helsesektoren. Verdigrunnlag, status og utfordringer, og er der gitt en mer utførlig forklaring (Helsedirektoratet 2012a). 12

105 Fordelingsvirkninger og sub-gruppeanalyser Egenskaper ved et nytt tiltak samt egenskaper/variasjon innad i tiltakets målgruppe kan bidra til at de forventede helseeffektene/nytten fordeler seg ulikt. Slike virkninger kan inkluderes i sub-gruppe analyser. En kartlegging av tiltakenes fordelingsvirkninger anbefales i Finansdepartementets veileder i samfunnsøkonomiske analyser (FIN 2005). Behovet for å beskrive fordelingsvirkninger og omfanget av en slik beskrivelse må vurderes i hver enkelt analyse. Et eksempel kan være et tiltaks forventede virkning på sosiale ulikheter i helse eller tilgang til helsetjenester. Redusert potensial for helsegevinst når den måles i QALYs Det finnes en del empiri som understøtter redusert potensial for helsegevinst som prioriteringshensyn (Nord 1999;Shah 2009). I Lønning 1 (NOU 1987:23) ble det lagt vekt på et overordnet likhetsprinsipp: Helsetjenestene bør tilbys slik at alle skal kunne bli så friske som de etter sine forutsetninger har muligheter for. Redusert potensial for helsegevinst, når den måles i QALYs, kan for eksempel tas med i beskrivelsen av tiltakets målgruppe. I en Kostnad-Verdi-Analyse (CVA) kan redusert potensial for helsegevinst vektes inn i analysen (Nord 1999). Økonomisk evaluering av nye helsetiltak rettet mot sjeldne sykdommer Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten ba i møtet den 20/ Helsedirektoratet om å ta inn relevante problemstillinger for sjeldenområdet i det pågående arbeidet med å utarbeide en nasjonal veileder i helseøkonomisk evaluering (Ringard 2010). I høringsutgaven av veilederen (Helsedirektoratet 2011) ble det påpekt at de tre primære prioriteringshensynene alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet kan ivareta behovet for rettferdig prioritering av tiltak også rettet mot sjeldne sykdommer. Herunder forutsettes det at alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet må anslås for små grupper, med de utfordringer det gir med tanke på datagrunnlaget og usikkerheten i resultatene av analysene. Sjeldenhet ble således ikke ansett som et selvstendig prioriteringshensyn. Rådet sluttet seg til de tre sentrale prioriteringshensynene, for tiltak rettet mot sjeldne sykdommer, i vedtak i møtet den (Wang 2011). 2.2 Angivelse av alvorlighetsgrad I Lønning 2 (NOU 1997:17), og i verdigrunnlaget generelt, er begreper som prognose, nedsatt fysisk eller psykisk funksjonstilstand, evne til å utføre vanlige aktiviteter og risiko for tidlig død brukt om beskrivelsen av alvorligheten ved en helsetilstand. Med nedsatt funksjonsnivå bruker Lønning 2 som sammenligningsgrunnlag de gjøremål som det er naturlig at pasienter i denne aldersgruppen kan utføre, i beskrivelsen av prioritetsgruppene. Kvalitetsjusterte leveår (QALYs) inneholder de dimensjonene ved en nedsatt helsetilstand, som Lønning 2 spesifiserer, og kan også anvendes til å angi den friske del av befolkningens helsetilstand i ulike aldersgrupper som Lønning 2 angir som relevant sammenligningsgrunnlag (Helsedirektoratet 2011). Hvordan alvorlighetsgrad eventuelt kan operasjonaliseres i form av QALYs, anbefales imidlertid nærmere utredet. 13

106 Foreløpig anbefales det at alvorlighetsgrad gis en verbal beskrivelse tilsvarende den som ble presentert i Lønning 2 (NOU 1997:17): 1. Hva er målgruppens overlevelse (for eksempel 5 års overlevelse)? 2. Hva er målgruppens forventete fysiske og psykiske funksjonstilstand? 3. Med utgangspunkt i de gjøremål som det er naturlig at pasienter i denne aldersgruppen kan utføre, er det risiko for varig og sterkt nedsatt evne til å utføre vanlige gjøremål yrkesaktivitet, skolegang, husarbeid osv? 4. Er det sterke smerter forbundet med prognosen? (For eksempel invalidiserende smerter som medfører behov for reseptbelagte smertestillende medikamenter). Som angitt i anbefaling 2 i kapittel 1, er det prognosen med den etablerte behandlingen som målgruppen tilbys i det norske helsevesen, som anses som mest relevant for beskrivelsen av alvorlighetsgrad. Dersom etablert behandling for eksempel ikke er ensartet eller ikke tilbys alle, kan det i tillegg være relevant å beregne alvorlighetsgrad med utgangspunkt i en prognose uten behandling. 2.3 Beskrivelse av problemstilling PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) er en god huskeregel for å angi en presis problemstilling (Kunnskapssenteret 2011). Beskrivelsen av målgruppen (populasjonen/ pasientgruppen og relevante subgrupper) kan for eksempel omfatte alders- og kjønnssammensetning, helsetilstand, relevant komorbiditet, prognose og alvorlighetsgrad (se anbefaling 2 og punkt 2.2). Forekomsten i Norge i form av insidens og prevalens bør også angis dersom den er tilgjengelig. Det bør gis en presis og dekkende beskrivelse av det nye tiltaket, inklusive en formulering av tiltakets hovedformål. Beskrivelsen bør innbefatte en besvarelse av spørsmålene hvem gjør hva i forhold til hvem, når, hvor og hvor ofte. Dersom tiltaket er en behandlingssekvens, eller del av en behandlingssekvens, bør denne beskrives. Det er gitt egne anbefalinger knyttet til valg av sammenligningsalternativer (anbefaling 4 og punkt 2.4) og helseeffekter og personlig verdsetting (se anbefaling 7 og punkt 2.7). Disse valgene kan kort beskrives i problemstillingen. 2.4 Sammenligningsalternativer I den økonomiske evalueringen sammenlignes konsekvensene av ulike handlingsalternativer. Kostnadseffektivitet beregnes alltid i forhold til noe. Siden valg av sammenligningsalternativer kan være avgjørende for analysens utfall bør valgene begrunnes godt. Sammenligningsalternativene bør beskrives på samme måte som det nye tiltaket. Følgende prinsipper kan være til hjelp for å vurdere hvilke sammenligningsalternativer som bør inngå i analysen: 1. Som en hovedregel bør et nytt tiltak sammenlignes med det eller de alternativene 14

107 som mest sannsynlig erstattes dersom det nye tiltaket iverksettes i Norge. Et nytt tiltak bør derfor alltid sammenlignes med relevante etablerte tiltak i Norge dersom dette finnes. 2. Dersom etablerte tiltak ikke samsvarer med det som anbefales i nasjonale retningslinjer, bør de tiltakene som anbefales i nasjonale retningslinjer, inkluderes i sammenligningsgrunnlaget. 3. I mangel av etablert praksis, bør det nye tiltaket som er til vurdering for utprøving sammenlignes med alternativer som også kan være aktuelle, eller som det er naturlig å sammenligne med for norsk kontekst. 4. Det anbefales å legge til grunn et bredt perspektiv i vurderingen av sammenligningsalternativer, som er uavhengig av type tiltak. Et nytt medikament kan for eksempel godt sammenlignes med relevante ikke-medikamentelle alternativer. 5. Det er ikke gitt at dagens etablerte praksis/tiltak er effektiv bruk av ressurser, og/eller at dagens etablerte praksis/tiltak har vært gjenstand for kostnadseffektivitetsvurderinger. I slike tilfeller kan både nullintervensjon og placebo inkluderes som sammenligningsalternativer, jf. Verdens helseorganisasjon sine anbefalinger (WHO 2003). Det bør utføres beregninger for ulike sub-populasjoner dersom tiltakene kan antas å ha ulike helseeffekter og/eller kostnader for ulike deler av målgruppen. 2.5 Perspektiv Det anbefales at analysen utføres i et samfunnsperspektiv hvor alle vesentlige kostnader og konsekvenser inkluderes, uansett hvem de tilfaller, for eksempel stat, kommune, bedrifter, pasienter, pårørende (FIN 2005). I analyser av nye tiltak i helsesektoren vil som oftest de mest sentrale kostnadene komme fra helse- og omsorgssektoren, og de mest sentrale helseeffektene vil være de som angår pasientene direkte. Det anbefales imidlertid å tenke bredt med tanke på konsekvenser. 2.6 Tidshorisont Tidshorisonten kan påvirke den innbyrdes kostnadseffektiviteten mellom sammenligningsalternativene. Analysens tidshorisont bør derfor være så lang at alle viktige forskjeller mellom sammenligningsalternativenes kostnader og helseeffekter fanges opp. Et tiltak kan ha kort varighet, for eksempel ett år eller to, men likevel innebære konsekvenser i et livsløpsperspektiv. Livsløpsperspektiv anbefales alltid for tiltak som påvirker forventet levetid, og for tiltak som potensielt påvirker den helserelaterte livskvaliteten ut livet. Dette er nødvendig for mest mulig korrekte anslag av vunne leveår og vunne QALYs. For å gjøre analyser med et livsløpsperspektiv, vil det ofte være nødvendig å ekstrapolere eksisterende data vedrørende sammenligningsalternativenes helseeffekter og kostnader. Se egne anbefalinger om beslutningsmodellen/ekstrapolering i anbefaling 11 og kapittel

108 2.7 Dokumentasjon av helseeffekter og QALYs som måleenhet for helseeffekter Noen av høringssvarene, som ble levert til høringsutgaven av veilederen (Helsedirektoratet 2011), var kritiske til bruk av kvalitetsjusterte leveår (QALYs) som måleenhet for helseeffekter. Helsedirektoratet er oppmerksomme på at QALYs har en del svakheter og at metodikken kan forbedres. Når QALYs likevel anbefales som måleenhet, er det ut fra en vurdering om at effekten av helsetiltak må måles, og at fordelen med en felles måleenhet oppveier usikkerheten som ligger i at helseeffekter og folks preferanser for ulike helsetilstander er vanskelig å måle. Helseeffekter fra kliniske studier Med helseeffekter menes virkning av tiltak i form av endring i målgruppens helsetilstand og/eller prognose. Endring i helsetilstand og/eller prognose kan måles som endring i biologiske, funksjonsmessige, symptommessige enheter og levetid før og etter tiltak. Det bør utføres systematiske søk etter sammenligningsalternativenes helseeffekter i relevante databaser. Det bør vurderes om de inkluderte studienes resultater er troverdige (intern validitet) og overførbare til pasientgruppen/populasjonen i analysen (ekstern validitet). Vurderingen om hvorvidt de inkluderte studienes resultater er troverdige og overførbare til norsk kontekst kan gjøres ved hjelp av sjekklister (Kunnskapssenteret 2011). Medline, Embase og Cochrane er eksempler på aktuelle databaser. Databasens relevans for det aktuelle søket bør vurderes. Søkestrategien, som er brukt i de ulike databasene, bør legges ved analysen. Inklusjon og eksklusjon av studier og sammenstilling av data bør rapporteres på en transparent måte. Dataene bør baseres på høyest mulig evidens, jf. evidenshierarkiet (Elwood 2007). Observasjonelle studier av høyeste evidensgrad benyttes når data fra randomiserte kliniske studier ikke er tilgjengelige eller er mangelfulle. Dataene bør fortrinnsvis være basert på direkte sammenligning. Dersom det ikke finnes data med direkte sammenligning mellom det nye tiltaket og sammenligningsalternativene, kan det gjøres en indirekte sammenligning. At direkte sammenlignende studier ikke finnes, bør kunne dokumenteres gjennom et systematisk søk. Den indirekte sammenligningen bør gjøres via et felles sammenligningsalternativ (anker). En indirekte sammenligning introduserer ekstra usikkerhet i analysen som det bør tas hensyn til i sensitivitetsanalysene, for eksempel med større spredning på effektdataene. Tilordning av helsetilstandsverdier til ulike helsetilstander For å kunne rapportere resultatene i QALYs er det nødvendig med data om personlig verdsetting (dvs. preferansebasert verdsetting fra enkeltindivider) av helsetilstander på 0-1 skalaen for helserelatert livskvalitet. Det er dokumentert betydelig variasjon i personlig verdsetting av de samme helsetilstandene ved bruk av ulike fremgangsmåter, perspektiver og måleinstrumenter (Brazier et al. 2007). Som en hovedregel anbefales det at det benyttes data fra generiske MAU-instrumenter. I dagens situasjon er det ikke mulig å hevde at ett enkelt generisk MAU-instrument er best egnet for alle mulige helsetilstander. Selv om en standardisering av MAUinstrument kunne vært ønskelig, gis det derfor foreløpig ingen anbefaling om anvendelse av et foretrukket generisk MAU-instrument. 16

109 Kvaliteten på data fra personlig verdsetting bør vurderes i henhold til etablerte kriterier, se for eksempel tabell 8.11 i Brazier (2007). I tilfelle systematiske søk ikke avdekker helsetilstandsverdier fra generiske MAUinstrumenter med indirekte verdsetting, kan data fra studier med direkte verdsetting vurderes. Med direkte verdsetting menes verdsetting med metodene «rating scale», «time-trade-off» eller «standard gamble». Overføring (mapping) av data, fra sykdomsspesifikke eller generiske ikke-preferansebaserte måleinstrumenter, til et generisk preferansebasert MAU-instrument, kan også vurderes. Et eksempel på overføring av SF-36 data til SF-6D verdier er gitt i Brazier (2002). Det finnes ulike tilnærminger til overføring av verdier og det vises til Brazier (2007) for en nærmere beskrivelse. Prosedyren for overføring må beskrives på en transparent måte, og det bør tas høyde for at helsetilstandsverdier generert ved overføring kan føre til økt usikkerhet. Ekstrapolering av helseeffekter Ekstrapolering er en betydelig kilde til usikkerhet, og resultatenes sensitivitet i forhold til slike forutsetninger bør alltid utforskes i sensitivitets- og/eller scenarioanalyser (se 2.12). Med ekstrapolering menes: 1) Ekstrapolering av helseeffekter fra intermediære til harde endepunkter. Sammenhengen mellom intermediære og harde endepunkter bør være godt dokumentert og det bør komme klart frem hvilke metoder og antakelser ekstrapoleringen er basert på. 2) Ekstrapolering av helseeffekter ut over oppfølgingstiden fra kliniske studier eller andre kilder. Det kan utføres scenarioanalyser hvor antakelsene om tiltakenes helseeffekter og kostnader i den ekstrapolerte fasen varieres i forhold til det som er antatt i standardanalysen. Basert på tilgjengelig informasjon kan det i alternative scenarioer for eksempel antas 1) at det er ingen helseeffekt av nytt tiltak i ekstrapolert fase (tidsrommet utover det som er dokumentert i kliniske forsøk), 2) at helseeffekten er den samme i ekstrapolert fase som ved slutten av studien og at den fortsetter på samme nivå, og/eller 3) at helseeffekten avtar/øker gradvis over tid. Andre relevante helseeffekter Ulike tiltak kan være assosiert med både positive og negative eksternaliteter som bør vurderes inkludert i analysen. I analyser av vaksiner mot smittsomme sykdommer bør det for eksempel alltid tas hensyn til flokkimmunitet i beregningene av tiltakenes helseeffekter dersom det er relevant. Pårørende kan oppleve en helsemessig belastning ved nære familiemedlemmers sykdom, eventuelt oppleve en helsegevinst ved at det iverksettes virkningsfulle tiltak. Det er ikke vanlig å inkludere slike virkninger selv om det er teknisk mulig (Drummond et al. 2005). Tiltakenes virkning på pårørendes helserelaterte livskvalitet (og evt. levetid), kan inkluderes i QALYs dersom det er mulig å dokumentere. Pårørendes eventuelle reduserte/økte yrkesdeltakelse kan inkluderes i beregningen av tiltakenes produksjonsvirkninger (anbefaling 9 og kapittel 2.9). Enkelte helsetiltak kan ha virkninger som går utover det som fanges opp i QALYs, 17

110 og som heller ikke er lett å beskrive som redusert eller økt kostnad. Ett eksempel kan være virkning på trygghetsfølelse ved tiltak som har konsekvenser for tilgang til helsetjenester. Slike virkninger kan inkluderes som foreslått i FIN (2005b) der ikkeprissatte virkninger gis en vurdering av konsekvensens betydning og omfang. Økonomisk verdsetting av helsegevinster i analyser av sektorovergripende folkehelsetiltak I analyser av sektorovergripende folkehelsetiltak, med nytte-kostnadsanalyse (CBA) som analysemetode, anbefales fortsatt kr anvendt som en midlertidig verdi på myndighetenes referanseverdi for et «statistisk leveår med full helse» (1 QALY) (Helsedirektoratet 2007). Det er å betrakte som en usikker verdi. En eventuell konsistens med verdsettingen av statistiske liv, er avhengig av en lang rekke strenge antakelser, knyttet til å avlede den monetære verdien av QALYs, fra verdien av statistiske liv i relasjon til betalingsvillighet for små risikoreduksjoner. Det er gjort nærmere rede for disse antakelsene i kapittel 10 i NOU 2012:16 om samfunnsøkonomiske analyser. Denne foreløpige anbefalingen kan endre seg etter høringen av NOU 2012:16 og etter at veilederen for samfunnsøkonomiske analyser er revidert. I FIN (2005b) kapittel 5.7 argumenteres det for at den relative prisen på miljøgoder vil tendere til å gå opp dersom senere generasjoner blir rikere enn oss. Det argumenteres for at en slik utvikling bør håndteres gjennom kalkulasjonsprisene, og ikke gjennom lavere kalkulasjonsrente (diskonteringsraten), og at dette i sum vil motvirke den lave vekten fremtidige generasjoner blir tillagt på grunn av diskonteringseffekten. På samme måte som for miljøgoder kan man tenke seg en slik inntektsjustering for liv og helse, og da spesielt for forebyggende tiltak som ofte har effekter som kommer langt frem i tid. Direktoratet for økonomistyring 5 har gjort en metodisk vurdering av samfunnsøkonomiske analyser av forebyggingstiltak hvor inntektsjustering ble nevnt som en mulighet (SSØ 2009). I Helsedirektoratets publikasjon «helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser» (2007) anbefales det at man som utgangspunkt benytter en inntektselastisitet på 1, men at høyere inntektselastisitet kan vurderes dersom det finnes data for å underbygge det (jf. diskusjon i SSB 2010). Basert på Statistisk Sentralbyrå (SSBs) anslag 6 på faktisk og forventet realinntektsvekst fra 2005 til 2012 på ca. 17,6 prosent, og en inntektselastisitet på 1, vil den myndighetsbestemte referanseverdien for anvendelse i CBA(M) være på ca kroner. Denne verdien er ikke å anse som en terskelverdi i anvendelse i kostnad-per-qaly analyser. En slik anvendelse vil medføre brudd på flere forutsetninger som ligger i verdsettingen og det anvendelsesområde som verdien er anbefalt brukt til (sektorovergripende folkehelsetiltak/primærforebyggingstiltak). 2.8 Analysemetoder for effektivitetsvurderinger Kostnad-per-QALY analyse (CUA) er den anbefalte analysemetoden i standardanalysen. CUA er den analysemetoden som i størst grad anvendes i 5 Tidligere Senter for statlig økonomistyring, SSØ 6 SSBs anslag på husholdningenes realdisponible inntekt i tabellen Makroøkonomiske hovedstørrelsen 2001 til 2014 på nettsiden (lastet ned ). 18

111 helsesektoren. Standardanalysen for vurdering av kostnadseffektivitet er basert på den konvensjonelle QALY-metodikken hvor en QALY inngår uvektet, det vil si at den har samme verdi uansett hvem den tilfaller. Det foretas med andre ord ingen implisitt vekting på bakgrunn av alder, alvorlighetsgrad, potensial for helseforbedring eller andre prioriteringshensyn. Dersom tiltakene påvirker forventet levetid, anbefales det å rapportere resultatene i kostnad per vunnet leveår, i tillegg til kostnad per vunnet QALY. Andre former for CEA anbefales ikke utført som standardanalyse (for eksempel kostnad pr. unngåtte hendelse), men kan gjerne utføres som tilleggsanalyse. Kostnadsminimeringsanalyse kan kun benyttes dersom alternativene som sammenlignes har dokumentert lik helseeffekt. Det skal imidlertid mye til for at dette kriteriet er oppfylt (Briggs and O'Brien 2001), og i de fleste tilfeller vil det gi et bedre beslutningsgrunnlag å utføre en CUA. Kostnad-Verdi-Analyse (CVA) kan utføres som en tilleggsanalyse. I en CVA vektes QALYs annerledes enn i konvensjonelle QALY-beregninger. CVA benytter seg av metoder for samfunnsmessig verdsetting av helsegevinster der prioriteringshensynene alvorlighetsgrad og potensial for helseforbedring vektes inn i analysen. CVA inkluderer dermed også andre prioriteringshensyn enn effektivitetsvurderinger og kan derfor anses som et mulig supplement til anbefalingene 1, 2 og delvis 13. Metoden er nærmere beskrevet i boken Cost-value Analysis in Health Care (Nord 1999). Nord (1996) inneholder en tabell med veiledende verditall for CVA. Nytte-kostnadsanalyse (CBA) basert på en myndighetsbestemt økonomisk referanseverdi for en QALY, kan benyttes som analysemetode av sektorovergripende folkehelsetiltak. Se forøvrig eget avsnitt om økonomisk verdsetting av helsegevinster i kapittel 2.7. Et anslag på den monetære verdien på en QALY til bruk i analyser av sektorovergripende folkehelsetiltak er ikke å anse som en terskelverdi til anvendelse i CUA. 2.9 Ressursbruk, enhetskostnader og produksjonsvirkninger Verdsettingen av ressursene som inngår i tiltaket skal reflektere ressursenes verdi i beste alternative anvendelse (alternativkostnad) (FIN 2005;SSØ 2010). Framtidig ressursbruk verdsettes i faste priser over analyseperioden, det vil si uten inflasjon. Sykepenger, uføretrygd og andre ytelser er overføringer, og ikke kostnader i en økonomisk evaluering med samfunnsperspektiv. Forbruk av varer og tjenester og tidsbruk som inngår i tiltaket Ved endret ressursbruk (varer og tjenester) skal markedspriser i privat sektor så langt som mulig benyttes som enhetskostnader (jf. FIN 2005). I de tilfeller der det offentlige produserer private goder i direkte konkurranse med privat virksomhet, benyttes samme priser som for tilsvarende privat virksomhet, både for innsatsfaktorer og for det som produseres. I de tilfeller der det offentlige i liten grad konkurrerer med privat virksomhet, anbefales det at vareinnsatsen verdsettes til pris eksklusiv merverdiavgift og evt. andre avgifter, men inklusiv avgifter som er begrunnet med korreksjon for eksterne 19

112 virkninger (f.eks. miljøavgifter). Det ligger en avveining i det å anslå presise enhetskostnader og det å ha en felles tilnærming til anslagene. Det kan variere fra analyse til analyse hvor detaljerte enhetskostnadsanslagene trenger å være, og om det er behov for anslag på marginalkostnader eller gjennomsnittskostnader. Konkrete anbefalinger om gjennomsnittskostnader til bruk i analysene er her angitt med utgangspunkt i Legemiddelverkets reviderte retningslinjer, punkt (SLV 2012). I det følgende er det gjort rede for hovedtrekkene i deres anbefalinger samt noen korte vurderinger av noen begrensninger: Sykehustjenester: Enhetskostnaden kan anslås med utgangspunkt i en refusjonssats tilsvarende 100 % Innsatsstyrt finansiering (ISF), med utgangspunkt i gjeldende kostnadsvekter. Vurdering: Dersom gjennomsnittskostnader anslås med utgangspunkt i ISF-ordningen er kostnadene å anse som svært usikre anslag på faktiske gjennomsnittskostnader i den aktuelle konteksten. Kontakt: Helsedirektoratet administrerer ordningen med innsatsstyrt finansiering. Lege- og spesialisttjenester: Enhetskostnaden kan anslås med utgangspunkt i honoraret fra normaltariffen (dvs. takstbeløpet i kroner), multiplisert med to. Vurdering: Også her vil det være sannsynlig med avvik fra faktiske gjennomsnittskostnader. Tariffen multipliseres med 2 for å ta høyde for andre finansieringskilder (egenandeler, basistilskudd og driftstilskudd). Kontakt: Den norske legeforening eller Helse- og omsorgsdepartementet har oversikt over gjeldende takster, egenandeler og tilskudd. Polikliniske laboratorie- og røntgentjenester: Enhetskostnaden kan beregnes som summen av taksten per undersøkelse/konsultasjon og egenandelen for pasienten, multiplisert med to. Summen multipliseres med to for å ta hensyn til tilskuddet fra de regionale helseforetakene. Vurdering: Avvik mellom estimatet og faktiske gjennomsnittskostnader kan også her forventes. Kontakt: Helsedirektoratet/Helfo har oversikt over takster, egenandeler og tilskudd. Sykehjemsplass: Aktuelle kilder for å beregne enhetskostnaden av en sykehjemsplass er Statistisk sentralbyrå (KOSTRA) og Helsedirektoratet. Psykisk helsevern: Helsedirektoratet er en mulig kilde for anslag på enhetskostnader i det psykiske helsevernet. Legemiddelbehandling av kreft på sykehus: Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling er en aktuell kilde for legemiddelkostnader forbundet med kreftbehandling på sykehus. Tidsbruk som er å anse som en innsatsfaktor i helsetiltaket kan verdsettes som følger: Arbeidskraft/-tid: Gjennomsnittslønn inklusiv skatt, arbeidsgiveravgift og andre sosiale kostnader spesifikt for den typen kompetanse som inngår i tiltaket. Fritid: Gjennomsnittslønn i Norge etter skatt (FIN 2005). Reisetid: Det vises til Statens Veivesen håndbok 140 (SVV 2006). Disse verdiene gjelder friske mennesker som reiser. For syketransport vil verdien kunne være annerledes, for eksempel på grunn av annen verdi på tid eller høyere krav til komfort. Dette må vurderes i den enkelte analyse. Ressursbruken og enhetskostnadene som inngår i beregningene bør presenteres separat og med kildehenvisning, tilhørende antakelser og usikkerhet. Kunnskapssenteret har fått et oppdrag om å utarbeide nye og mer presise anslag på 20

113 gjennomsnittskostnader til bruk i økonomiske evalueringer i helsesektoren. Produksjonsvirkninger som følge av tiltaket I noen tilfeller er det relevant å anslå en kroneverdi på målgruppens gjennomsnittlige potensielle økte yrkesdeltakelse (produksjonsgevinster) som følge av et helsetiltak. I en økonomisk evaluering med samfunnsperspektiv, er det ikke et spørsmål om produksjonsvirkninger skal inkluderes eller ikke. Produksjonsvirkninger bør i prinsippet inkluderes dersom de er dokumentert eller kan sannsynliggjøres. Produksjonsvirkninger håndteres i dag ulikt i ulike veiledere, og det er et spørsmål om og i hvor stor grad slike virkninger er inkludert i nyttemålet slik at det kan oppstå dobbelttelling. Finansdepartementets veileder (FIN 2005) anbefaler for eksempel ikke å gjøre separate tillegg for produksjonsvirkninger, men i Statens vegvesens metodikk (SVV 2006) gjøres det separate tillegg for produksjonsvirkninger. I høringsutgaven av veilederen ble det presentert et eksempel på at ulike tilnærminger kan ha stor betydning for resultatene av analysene (Helsedirektoratet 2011). I tillegg til den metodologiske usikkerheten er det et spørsmål om verdigrunnlaget for prioritering i helsesektoren tilsier at produksjonsvirkninger i det hele tatt skal inkluderes. Dette prinsipielle spørsmålet ble kort drøftet i høringsutgaven (Helsedirektoratet 2011). De fleste høringssvarene var imidlertid positive til å inkludere produksjonsvirkninger i analysene. Det er opp til beslutningstakeren å avgjøre om og i hvor stor grad det skal tas hensyn til produksjonsvirkninger. Det gis ingen detaljerte metodiske anbefalinger knyttet til inklusjon av produksjonsvirkninger i denne førsteutgaven av veilederen. Hvordan og når slike virkninger bør inkluderes er noe det må arbeides videre med i en senere revisjon. Den foreløpige anbefalingen er at: 1. Dersom produksjonsvirkninger kan dokumenteres, eller på annen måte sannsynliggjøres, kan slike virkninger inkluderes i analysen. 2. Analysen presenteres i så fall både med og uten produksjonsvirkninger. 3. Det må komme klart frem hvordan beregningene er utført og hvilke antakelser beregningene er basert på. 4. Valg av metode for å beregne produksjonsvirkninger bør begrunnes og drøftes i forhold til hvilke sentrale antakelser de bygger på. I høringsutgaven av veilederen ble det argumentert for at humankapitalmetoden vekter produksjonsvirkningene høyt. Metoden baserer seg på en sterk antakelse om at det ikke eksisterer kompensasjonsmekanismer i arbeidsmarkedet (at tapt arbeidskraft er uerstattelig). I tillegg er det et spørsmål om det kan oppstå dobbelttelling i den grad helsegevinstene i QALYs kan fange opp noe av verdien av «vanlige aktiviteter», herunder det å arbeide. 5. For å ta høyde for kompensasjonsmekanismer, kan anslag med utgangspunkt i humankapitalmetoden, for eksempel reduseres med 50 % (Nord 2009). Endring i konsum i vunne leveår En målgruppe som får økt sin forventede gjennomsnittlige levetid på grunn av et nytt tiltak, kan forventes å ha både offentlig og privat konsum av varer og tjenester samt produksjon i den forlengede levetiden. Dette er konsum og produksjon som i prinsippet kan inkluderes i analysen av tiltaket. Produksjonsvirkninger kan inkluderes (jf forrige avsnitt). Inklusjon av samfunnskostnader ved endret konsum i vunne 21

114 leveår er imidlertid ikke vanlig å inkludere. I høringsutgaven av veilederen (Helsedirektoratet 2011) ble det vist til hvordan slike kostnader blir inkludert i svenske legemiddeløkonomiske analyser. Det ble også presentert et forslag til hvordan slike kostnader kan inkluderes i norske analyser. Forslaget var konservativt i forhold til det som allerede gjøres i Sverige, og innebar kun å inkludere målgruppens forventede offentlige helsetjenesteforbruk i de vunne leveårene. Høringssvarene viste at det er delte meninger om håndtering av konsumendringer i vunne leveår. Det anbefales derfor å vente med å inkludere denne typen kostnader i analysene til spørsmålet er bedre belyst. Kostnaden ved skattefinansiering Bakgrunnen for skattekostnader er at det i tillegg til administrative kostnader, påløper et samfunnsøkonomisk effektivitetstap ved skattefinansiering fordi ressursbruken blir påvirket av skatten (se FIN 2005 kapittel 4.4). Definisjonen av skattefinansieringskostnad er «den marginale kostnaden ved å hente inn en ekstra skattekrone» (NOU 2012:16). Tiltakets nettovirkning på offentlige budsjetter utgjør beregningsgrunnlaget for skattekostnaden. For å anslå skattekostnaden må man, i henhold til Finansdepartementets veileder (FIN 2005), beregne den samlede virkningen på offentlige budsjetter (finansieringsbehovet), som er summen av 1) utbetalingene over offentlige budsjetter knyttet til kostnadene ved prosjektet og 2) hvor mye økt tilbud av det offentlige godet endrer skatteinntektene. Kostnaden ved økt offentlig finansieringsbehov er satt til 20 øre per krone (jf. FIN 2005). Inklusjon av skattekostnader i samfunnsøkonomiske analyser er omtalt i gjeldende rundskriv adressert til samtlige departementer (FIN 2005). I (NOU 1997:27) påpekes det at det ofte kan være vanskelig å anslå hvordan det offentlige godet påvirker skatteinntektene og at marginalkostnaden ved skattefinansiering er fastsatt på usikkert grunnlag. Innstillingen til det nye ekspertutvalget for samfunnsøkonomiske analyser (NOU 2012:16) viser til det gamle utvalgets vurderinger på området (NOU 1997:27). Det er ikke vanlig å inkludere kostnader ved skattefinansiering i økonomiske evalueringer i helsesektoren. Dersom man inkluderer skattekostnader, får finansieringsformen betydning for beregningen av kostnadseffektivitet. Det vil derfor også være behov for en konkret anbefaling om å inkludere kostnaden med brukerbetaling i helsesektoren. Størrelsesorden på en forventet endring i det offentlige skattebaserte finansieringsbehovet, inngår ikke i den økonomiske evalueringen (CUA). Slike anslag må eventuelt gjøres i separate budsjettkonsekvensanalyser, hvor det i mange tilfeller kan legges til grunn at hele eller deler av eksisterende praksis/tiltak fortrenges til fordel for det nye tiltaket, dersom det innføres. Selv om et nytt tiltak isolert sett kan føre til et økt finansieringsbehov i forhold til eksisterende praksis/tiltak, er det en utfordring å ta stilling til hvordan det samlede offentlige (skattefinansierte) budsjettet til helseformål påvirkes, gitt at det til enhver tid prioriteres innenfor eksisterende budsjettrammer, og ulike typer helsetiltak erstatter hverandre. Legemiddelverket anbefaler ikke inklusjon av skattekostnader i sine oppdaterte retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser, men skal utrede spørsmålet nærmere (SLV 2012). Med bakgrunn i eksisterende praksis i helsesektoren, usikkerhet knyttet til hvordan slike kostnader skal beregnes i helseøkonomiske analyser, og en forestående revidering av Finansdepartementets veileder, anbefales det ikke å inkludere skattekostnader i økonomiske evalueringer av helsetiltak i denne førsteutgaven av veilederen. 22

115 Spørsmålet anbefales nærmere utredet i en senere revidering av helsesektorens veileder Diskontering For å kunne sammenlikne og summere effekter som oppstår i ulike år, må de årlige nytte- og kostnadsvirkninger omregnes til en nåverdi. Det anbefales å diskontere både helseeffekter og kostnader med den raten Finansdepartementet anbefaler for tiltak med lav til moderat systematisk risiko, for tiden 4 prosent (jf. FIN 2005). Om man skal diskontere helseeffekter og kostnader likt eller ulikt i CUA er mye diskutert. Det er derfor positivt om analysen synliggjør hva ulike diskonteringsrater og tilnærminger til diskontering har å si for resultatene. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) i England anbefalte tidligere ulik diskontering av helseeffekter og kostnader, men gikk over til lik diskonteringsrate i Dette har utløst en debatt i sentrale helseøkonomiske tidsskrifter (Brouwer et al. 2005;Claxton et al. 2006;Claxton et al. 2011;Gravelle et al. 2007;Nord 2010) 2.11 Modellering I modelleringen integreres alle parametere som inngår i beregningen av tiltakenes kostnader, nytte og kostnadseffektivitet. For veiledning om god praksis for konstruksjon av beslutningsmodeller henvises det til andre kilder (se for eksempel Briggs et al. 2006;Drummond, Sculpher, Torrance, O'Brien, & Stoddart 2005;Philips et al. 2004). To ledende fagfellesskap innenfor helseøkonomisk modellering, Society for Medical Decision Making (SMDM) og International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), ga i oktober 2012 ut syv veiledende artikler for å bidra til å sikre god forskningspraksis på modelleringsområdet (ISPOR/SMDM 2012). Det er viktig med åpenhet rundt modellens struktur, parametere og antakelser. Modellens interne og eksterne validitet bør undersøkes og vurderes kritisk. Det bør legges til rette for re-analyser med andre parametere og antakelser i tilfelle nye data eller praksis skulle tilsi det. I veilederen anbefales det at analysene utføres i et livsløpsperspektiv. For å oppfylle disse anbefalingene vil det ofte være nødvendig å ekstrapolere både helseeffekter (se 2.7) og kostnader ut over den oppfølgingstiden man har data fra. Ekstrapolering er en betydelig kilde til usikkerhet (se 2.12), og resultatenes sensitivitet i forhold til slike forutsetninger bør alltid utforskes i sensitivitets- og/eller scenarioanalyser Usikkerhet og sensitivitetsanalyser Det er flere typer kilder til usikkerhet (Briggs 2001;Drummond, Sculpher, Torrance, O'Brien, & Stoddart 2005): Metodeusikkerhet: Dette vil typisk sett dreie seg om områder innen faget hvor det er metodologisk uenighet. Parameterusikkerhet: Usikkerhet knyttet til de parametere som inngår i beslutningsmodellen, i form av stokastisk usikkerhet (førsteordens usikkerhet), som oppstår på grunn av tilfeldig variasjon og subjektiv usikkerhet (andreordens usikkerhet), som gjelder utilstrekkelig/mangelfull kunnskap. Parameterusikkerhet 23

116 er typisk relatert til sannsynligheter for hendelser, kostnader, livskvalitetsvekter og behandlingseffekt. Modell- eller strukturusikkerhet: Usikkerhet knyttet til de metoder og antakelser som brukes i beslutningsmodellen, for eksempel usikkerhet knyttet til ekstrapolering og valg av hvilke helsetilstander som inngår i modellen. Generaliseringsusikkerhet: Usikkerhet, som oppstår når data i modellen er hentet fra en annen populasjon enn den tiltaket egentlig gjelder, for eksempel fra et annet land eller fra kliniske effektstudier når man egentlig analyserer klinisk praksis. Usikkerhet undersøkes nærmere ved hjelp av sensitivitetsanalyser. Parameterusikkerhet anbefales kartlagt ved probabilistiske sensitivitetsanalyser (PSA). PSA forutsetter at det defineres sannsynlighetsfordelinger og forventningsverdier for parameterne i beslutningsmodellen. Parametertypen avgjør hvilken fordelingsfunksjon man bør velge og det er kun et lite antall typer sannsynlighetsfordelinger som er relevante for bruk i økonomiske evalueringer (Briggs 2006). Formen på fordelingen og forventningsverdien bør fortrinnsvis baseres på empiriske data, men kan også baseres på velbegrunnede antagelser om forventningsverdi og sannsynlighetsfordeling. Resultatene kan presenteres visuelt som scatterplots av simuleringene vist på kostnadseffektivitetsplanet, ved bruk av kostnadseffektivitets-akseptabilitetskurver (CEAC) eller kostnadseffektivitetsakseptabilitetsgrenser (CEAF), som netto pengeverdi (NMB) eller som netto helsenytte (NHB). I en CUA kan resultatene presenteres for ulike nivåer av betalingsvillighet, for eksempel fra til kr/qaly. Deterministiske sensitivitetsanalyser (DSA) gjøres i form av en-veis, to-veis og/eller flerveis terskel- og scenarioanalyser. DSA gir ikke et tilfredsstillende bilde av analysens samlede parameterusikkerhet og er derfor ikke den anbefalte metoden for å håndtere parameterusikkerhet. DSA kan likevel være til hjelp for å analysere metodeusikkerhet, modell- og strukturusikkerhet og generaliseringsusikkerhet og til å gi et førsteinntrykk av hvilke parametere som har stor betydning for usikkerheten. Dersom den økonomiske evalueringen er utført som en del av en klinisk studie, der både kostnadsdata og effektdata er samlet inn som del av den kliniske studien, kan usikkerhet håndteres ved hjelp av ulike statistiske metoder, se Glick (2007). Den forventede kostnaden knyttet til usikkerhet i beslutningsgrunnlaget avgjøres ikke bare av sannsynligheten for å fatte feil beslutninger (beslutningsusikkerhet), men også av konsekvensene av å ta feil. Når konsekvensene av å ta feil er små, reduseres den forventede kostnaden knyttet til usikkerheten, og motsatt når konsekvensene av å ta feil er store. Dette kan analyseres gjennom Net Benefitanalyser eller Expected Value of Perfect Information (EVPI). Net benefit analyser kan for eksempel presenteres som fordelingen av inkrementell NHB fra simuleringer, samt et gjennomsnitt av disse. I mange tilfeller er det tilstrekkelig med delvis EVPI av grupper av variabler. Usikkerhet er ikke det samme som variasjon eller heterogenitet som dreier seg om kjente forskjeller, for eksempel hvordan en variabel varierer med individuelle kjennetegn som kjønn og alder. Slike kjente forskjeller innad i en populasjon bør vurderes inkludert i beslutningsmodellen i form av sub-grupper. Sub-gruppeanalyser kan være til hjelp til å dokumentere for hvilke sub-grupper det nye tiltaket er mest 24

117 kostnadseffektivt Presentasjon av metode og resultat Resultatene bør presenteres slik at leseren får oversiktlig informasjon om alle vesentlige underliggende antakelser, metoder og kilder som ligger til grunn for resultatene. Sensitivitetsanalysene spiller en sentral rolle i rapporteringen av resultatene. Scenarioanalysene er viktige supplement til standardanalysen. Sjekklisten i tabell 2.1 (neste side), kan være til hjelp for å vurdere om analysen gir relevant informasjon relatert til de tre primære prioriteringshensynene: alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet, samt andre prioriteringshensyn og fordelingsvirkninger. Mange negative svar eller mangelfull informasjon knyttet til spørsmålene i tabellen kan være en indikasjon på at analysen har begrenset verdi som helhetlig beslutningsgrunnlag. 25

118 Tabell 2.1. Sjekkliste for hvorvidt analysen gir informasjon relatert til de tre primære prioriteringshensynene. Prioriteringshensyn Hvilken informasjon? Alvorlighetsgrad, andre prioriteringshensyn og fordelingsvirkninger Sentralt spørsmål: Hva er alvorlighetsgraden av den aktuelle helsetilstanden det nye tiltaket retter seg mot? Nytte Sentralt spørsmål: Gir det nye tiltaket helsegevinst (positiv helseeffekt) sammenlignet med dagens praksis/tiltak? Kostnader Sentralt spørsmål: Hva er merkostnaden / besparelsen med det nye tiltaket sammenlignet med dagens praksis/tiltak - Er alvorlighetsgraden ved målgruppens helsetilstand og prognose beskrevet? (Jf. 2.2) - Er alvorlighetsgraden beskrevet også for ulike sub-grupper innad i målgruppen? - Er eventuelle andre prioriteringshensyn beskrevet? - Er potensielle fordelingsvirkninger beskrevet? - Er det gjort systematiske søk etter tiltakenes helseeffekter og data om personlig verdsetting av helsetilstander? Er alle parametere (med sannsynlighetsfordelinger) og antakelser, som inngår i beregningen av tiltakenes helseeffekter, rapportert på en transparent måte og med kildehenvisninger? (Jf. 2.7) - Fremkommer det hvor mange QALYs det nye tiltaket gir sammenlignet med dagens praksis/tiltak? Og hvor mange leveår? - Er det vurdert hvordan valg av generisk MAU-instrument eller annen metode for verdsetting påvirker resultatene? - Er eventuelle helseeffekter for pårørende inkludert i analysen eller beskrevet separat? (Jf. 2.5) - Er det gjort rede for antakelser om ekstrapolering av helseeffekter i standardanalysen og i alternative scenarioer? (Jf. 2.11) - Fordeler helseeffektene seg ulikt innad i målgruppen? Er det gjort egne sub-gruppeanalyser på helseeffektene for relevante sub-grupper? (Jf. 2.1) - Er alle parametere som inngår i beregningen av tiltakenes kostnader rapportert på en transparent måte og med kildehenvisning? Er enhetspriser og mengder rapportert separat? (2.9). - Er kostnader presentert for ulike aktører? (Jf. 2.5) - Er resultatene rapportert med og uten produksjonsendringer? (Jf. 2.9) (Inkrementell) Kostnadseffektivitet Sentralt spørsmål: Hva er kostnaden pr vunnet QALY ved det nye tiltaket sammenlignet med dagens praksis/tiltak, og hvor usikre er anslagene? - Er det brukt relevante indikatorer som mål på kostnadseffektivitet? - Fremkommer det hvilke parametere og antakelser som er av størst betydning for kostnadseffektiviteten? - Er resultatene rapportert for ulike sub-grupper av en målgruppe for å identifisere hvor tiltaket er mest kostnadseffektivt? - Er det utført sensitivitetsanalyser hvor resultatene av standardanalysen og alternative scenarioer er presentert visuelt? - Er resultatene forklart og diskutert ut fra hvilke antakelser de bygger på og usikkerheten i beregningene? 26

119 Referanser Brazier, J., Ratcliffe, J., Tsuchiya, A., & Salomon, J Measuring and Valuing Health Benefits for Economic Evaluation Oxford University Press, USA. Brazier, J., Roberts, J., & Deverill, M The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36. J.Health Econ., 21, (2) Briggs, A. H. 2001, "Handling uncertainty in economic evaluation and presenting the results," In Economic Evaluation in Health Care: Merging Theory with Practice, M. Drummond, ed., Oxford University Press. Briggs, A.H., Claxton, K., & Sculpher, M.J Decision modelling for health economic evaluation Oxford University Press. Briggs, A.H. & O'Brien, B.J The death of cost-minimization analysis? Health Econ., 10, (2) Brouwer, W.B., Niessen, L.W., Postma, M.J., & Rutten, F.F Need for differential discounting of costs and health effects in cost effectiveness analyses. BMJ, 331, (7514) Claxton, K., Paulden, M., Gravelle, H., Brouwer, W., & Culyer, A.J Discounting and decision making in the economic evaluation of health-care technologies. Health Econ, 20, (1) 2-15 Claxton, K., Sculpher, M., Culyer, A., McCabe, C., Briggs, A., Akehurst, R., Buxton, M., & Brazier, J Discounting and cost-effectiveness in N. Health Econ., 15, (1) 1-4 Culyer, A.J The Dictionary of Health Economics Edward. Elgar Pub. Drummond, M., Brixner, D., Gold, M., Kind, P., McGuire, A., & Nord, E Toward a consensus on the QALY. Value.Health, 12 Suppl 1, S31-S35 Drummond, M.F., Sculpher, M.J., Torrance, G.W., O'Brien, B.J., & Stoddart, G.L Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University Press, USA. Elwood, M Critical Appraisal of Epidemiological Studies and Clinical Trials. Oxford University Press, USA. FAD Utredningsinstruksen. Instruks om utredning av konsekvenser, foreleggelse og høring ved arbeidet med offentlige utredninger, forskrifter, proposisjoner og meldinger til Stortinget. Tilgjengelig fra FIN Rundskriv R-109/2005 Behandling av kalkulasjonsrente, risiko, kalkulasjonspriser og skattekostnad i samfunnsøkonomiske analyser. Finansdepartementet a]. Besøkt a. Tilgjengelig fra: 27

120 FIN Veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Finansdepartementet.Tilgjengelig fra: veileder_i_samfunnsok_analyse_trykket.pdf Glick, H.A., Doshi, J.A., Sonnad, S.S., & Polsky, D Economic Evaluation in Clinical Trials Oxford University Press, USA. Gravelle, H., Brouwer, W., Niessen, L., Postma, M., & Rutten, F Discounting in economic evaluations: stepping forward towards optimal decision rules. Health Econ, 16, (3) Helsedirektoratet Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser. Helsedirektoratet IS ]. Besøkt Tilgjengelig fra: Helsedirektoratet Samfunnsokonomiske analyser i helsesektoren - en veileder. Høringsutgave ]. Besøkt Tilgjengelig fra: Helsedirektoratet Prioriteringer i helsesektoren. Verdigrunnlag, status og utfordringer. Helsedirektoratet IS a]. Besøkt a. Tilgjengelig fra: Helsedirektoratet Prioriteringsveilederne og veiledertabeller b]. Besøkt b. Tilgjengelig fra: alitet+og+planlegging&undertema=prioriteringer HOD Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemd (prioriteringsforskriften) 2000 FOR Tilgjengelig fra ISPOR/SMDM. SMDM Joint Modeling Good Research Practices Task Force (syv artikler publisert i oktober 2012) ]. Besøkt Tilgjengelig fra: Kunnskapssenteret Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kunnskapssenteret.Tilgjengelig fra: &download=true NOMA Guidelines on how to conduct pharmacoeconomic analyses. Norwegian Medicines Agency.Tilgjengelig fra: 20guidelines%20-%20Norway.pdf Nord, E Veiledende verditall for kostnad-nytte-analyser av helsetjenester. Tidsskr Nor Lægeforen, 116,

121 Nord, E Cost-Value Analysis in Health Care: Making Sense out of QALYS. Cambridge University Press. Nord, E. 2009, "Økonomisk evaluering av helsetiltak: Teori, praksi og spørsmål om verdier," I "Et helsevesen uten grenser?", Haug K, Kaarbøe O, & Olsen TE, eds., Capellen Akademisk forlag, pp Nord, E Discounting future health benefits: the poverty of consistency arguments. Health Econ Nord, E., Daniels, N., & Kamlet, M QALYs: some challenges. Value.Health, 12 Suppl 1, S10-S15 NOU 1987: , Retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste. Sosialdepartementet, Oslo NOU 1997: , Prioritering på ny. Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste (Lønning 2-utvalget), Statens forvaltningstjeneste, Oslo 1997 NOU 1997: , Nytte-kostnadsanalyser - Prinsipper for lønnsomhetsvurderinger i offentlig sektor, Statens forvaltningstjeneste, Oslo NOU 2012: , Samfunnsøkonomiske analyser, Departementenes servicesenter, Informasjonsforvaltning. Philips, Z., Ginnelly, L., Sculpher, M., Claxton, K., Golder, S., Riemsma, R., Woolacoot, N., & Glanville, J Review of guidelines for good practice in decision-analytic modelling in health technology assessment. Health Technol.Assess., 8, (36) iii-xi, 1 Ringard, Å Hvordan sikre et godt og likeverdig behandlingstilbud for sjeldne tilstander? Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten ]. Besøkt Tilgjengelig fra: ngstilbud+for+sjeldne+tilstander%3f cms Shah, K.K Severity of illness and priority setting in healthcare: a review of the literature. Health Policy, 93, (2-3) SLV Retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser. Statens Legemiddelverk a]. Besøkt a. Tilgjengelig fra: 28%20Endelige%20reviderte%20retninglinjer%201%20%20mars%202012%20docx% pdf SLV Reviderte retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser b]. Besøkt b. Tilgjengelig fra: aspx SSB 2010, Etterspørsel etter helsegoder - en litteraturoversikt og metaregresjonsanalyse, Statistisk Sentralbyrå, Notater 2/

122 SSØ Forebyggingstiltak - metodisk vurdering av samfunnsøkonomiske analyser. Senter for statlig økonomistyring 8/ ]. Besøkt Tilgjengelig fra: SSØ Håndbok for samfunnsøkonomiske analyser.senter for statlig økonomistyring ]. Besøkt Tilgjengelig fra: eder_samfunnsokonomiske_analyser.pdf SVV Statens vegvesen håndbok 140. Konsekvensanalyser. Statens Vegvesen ]. Besøkt Tilgjengelig fra: Wang H Samfunnsøkonomiske analyser i helsesektoren - en veileder.nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten ]. Besøkt Tilgjengelig fra: esektoren+-+en+veileder cms Weinstein, M.C., Torrance, G., & McGuire, A QALYs: the basics. Value.Health, 12 Suppl 1, S5-S9 WHO WHO Guide to Cost-Effectiveness Analysis.World Health Organization ]. Besøkt Tilgjengelig fra: 30

123

124 31