Glemmer vi soppen? Høstkonferansen 2016 Kjersti Wik Larssen
Innhold Oversikt sopp og soppinfeksjoner Hvem får soppinfeksjoner Når må vi tenke på sopp Eksempler Hvordan forbedre soppdiagnostikken? Ikke detaljer
Kingdom fungi Eukaryote organismer Kjerne, membranbundne organeller Cellemembran med ergosterol Cellevegg med chitin, mannan, betaglukan >2 millioner ulike arter Ca 600 beskrevet v/ sykdom hos mennesker Absorberer næring fra omgivelser (saprofytter/parasitter)
Betydning av soppinfeksjoner Lite overvåkning Candidemier i Norge Vanskelig diagnostikk Underestimering Like mange dør av soppinfeksjon som av Malaria og TB Antallet infeksjoner øker Fler immunsupprimerte Tx, kjemoterapi.
Sameksistens sopp og mennesker Daglig eksponert for store mengder sopp Sopp i mat, vann, luft, jordsmonn Kolonisert med sopp på hud og slimhinner Del av normalflora Human mycobiota Underhill DM, Iliev Id. Nature Reviews imuunology 2014;14:405-415.
Muggsopp Filamentøs/ multicellulær Ekstensjon av hyfer mycel. Vekstformer Reproduksjon: sporer eller conidier Gjærsopp Unicellulær, rund til oval (evt kapsel) Reproduksjon: Knoppskyting (budding) Bla Kan danne pseudohyfer, ekte hyfer Dimorfe sopp Muggsopp ved 25 C, gjærsopp ved 37 C Geografisk begrenset (endemiske mykoser) 112 Bilder fra mycology online: http://www.mycology.adelaide.edu.au/ og LIFE http://www.life-worldwide.org/
Soppinfeksjoner Systemiske Sjelden Høy mortalitet Opportunistiske mykoser hos immunsvekkede Candida spp Cryptococcus spp Aspergillus spp Endemiske mykoser Immunfriske Immunsvekkede Overfladiske: Vanlig Plagsomt Fokus for invasiv infeksjon Immunfriske og svekkede Hud og slimhinner Dermatofytter Candida spp. Bilder fra LIFE: http://www.life-worldwide.org/
Soppinfeksjoner Akutte Invasiv aspergillose Kroniske Dermatofyttoser Latente Kan reaktiveres Cryptococcose, histoplasmose Hohl TM, J Immunol Methods 2014 Aug
Immunforsvar mot soppinfeksjoner Immunforsvaret til en frisk person hindrer soppinfeksjoner effektivt Naturlige barriærer Hindrer invasjon/ formering. Tp, ph, epitel, cilier, normalflora, lysozym Medfødt immunrespons Samspill Rask og uspesifikk. Nøytrofile, makrofager Ervervet immunrespons Forsterker medfødt respons. Cellemediert viktig. Sopp må overvinne disse egenskapene for å gi en infeksjon
Inngangsport invasive soppinfeksjoner Muggsoppinfeksjoner Eksogene infeksjoner Utbredt i naturen Inhalasjon av sporer Lunge Nese/ bihuler Traumatisk inokulasjon Hud Øye Gjærsoppinfeksjoner Endogene infeksjoner Brudd på hud/ slimhinnebarriere Via fremmedlegemer CVK Kirurgi, stråling, brannskade
Organisme Candida spp Aspergillus spp Cryptpcoccus spp Endemiske mykoser Risikofaktor invasiv soppsykdom Økt kolonisering (Antibiotika) Brudd på slimhinnebarriærer (CVK, dialysekateter,gi-kirurgi, brannskade) Kjemoterapi Nøytropeni Økt kolonisering (Cystisk fibrose, KOLS) Nøytropeni (nedsatt funksjon/ kvantitet-hsct mottagere, steroider, CGD) Kjemoterapi TNFα hemmere Transplantasjon (beinmarg, lunge) GVHD HIV/AIDS Organtransplantasjon Steroider Malignitet HIV/AIDS, organtransplantasjon, hematologisk malignitet, graviditet, steroider, TNFα hemmere
Eksempel 1: Intensivpasient Gastrokirurgi. Komplisert forløp. Langvarig intensivpasient Div G-staver i sår, dren. Får Meropenem. Nye blodkulturer : Enterococcus faecium etter 24 timer Lagt til vankomysin Fortsatt febril
Eksempel 1: risikofaktorer! Intensivpasient Bredspektert antibiotika Gastrointestinal kirurgi Brudd på slimhinnebarriæren Respirator CVK Brudd på hudbarriæren Eldre pasient De eldste og yngste mest utsatt Ta flere blodkultursett!! Bruk også mycosisflasker!
Eksempel 1: Candidemi Jo mer blod jo bedre! (60 ml = 2 sett a 3 flasker) Vekst av C.albicans i soppmedier e 48t og i vanlige blodkulturflasker e 72t timer. SOPP VOKSER SAKTERE ENN BAKTERIER! Mistes i blandingsinfeksjon. Bakterier «slår ut før». Bruk egne soppmedier dersom mulig Inkuber lenge nok (5-7d) (C.glabrata > C.albicans) Evt terminal utsæd (ved mistanke om sopp uten vekst) OBS muggsopp/ dimorfe sopp vil ikke vokse OBS Malazzesia spp nyfødte krever spesialmedie
Eksempel 2:Flere tilfeller av alvorlig infeksjon 3 hematologiske pasienter Pneumoni Ikke vekst av patogene bakterier Oppvekst av A.fumigatus i eksepktorat Bilde fra mycologyonline: http://www.mycology.adelaide.edu.au/
Eksempel 2:Invasiv Aspergillose Foto:Frode Nikolaisen Ofte for dårlige til BAL Funn av sopp hos disse pasientene er alltid av betydning Rivingsarbeid er kjent risikofaktor for utbrudd med aspergillose Skal ha beskyttende isolaering
Eksempel 3:Eksotisk sykdom Nyoppdaget HIV Hemofagocyttisk syndrom Lungefortegninger Leishmania? Div utreding: BAL, beinmarg, CSF, blodkultur til aerob, anaerob, sopp, TB Amastigoter? Giemsafarget beinmargsutstryk Foto N.Kols
Eksempel 3. Eksotisk sykdom SAB35 Sopphyfer i NNN rør. Foto T.Tørriseng. SAB38 Foto T.Tørriseng.
Endemisk mykose Histoplasmose Coccidioidomykose Blastomykose Paracoccidioidomykose Penicilliosis marneffei I Europa: Immigranter immunsuppresjon/ reaktivering Reisende immunfriske/ risikoaktiviteter Klinisk spekter vidt Asymptomatisk/ Disseminert Akutt/kronisk Avh av inokulum, immunstatus, virulens Kan reaktiveres etter mange år OBS smittefare i lab! P3. Kart hentet fra: Hsu LY, Ng ES, Koh LP. Common and emerging fungal pulmonary infections. Infectious disease clinics of North America. 2010;24(3):557-77.
Eksempel 4:Alvorlig infeksjon Diabetes Ansiktssmerter, nesesekresjon, sinusitt? Lab:Høye nøytrofile, acidose Ikke effekt av antibiotika Aerob dyrk: normalflora Neste dag: mangledne øyeåpnig Biopsi + bihuleaspirat til histopatologi og soppdyrkning: N Engl J Med 1995; 333:564August 31, 1995DOI: 10.1056/NEJM199508313330906
Eksempel 4: Mucormykose Lass-Florl C. CMI 2009;15 Suppl 5:60-5. Bilde fra mycologyonline: http://www.mycology.adelaide.edu.au Svært alvorlig infeksjon 100% dødelig u / beh Kirurgi viktig Korrigere bakenforliggende årsaker Amfotericin B Rhino-orbital-cerebral, pulmonal, kutan (OBS brannskade) Brede, aseptate hyfer (gavebånd) Ofte vanskelig å dyrke Biopsier må skjæres. Ikke mortres!
Eksempel 5: Traumatisk øyeskade Prøve 1: corneaavskrap til aerob dyrkning Ingen vekst av patogene bakterier Ikke effekt av bredspektret antibakteriell terapi Bilde: D.Seland,St.Olav
Prøve 2: corneaavskrap til soppmikroskopi og soppdyrkning: Foto:KWL Calcofluor white mikroskopi: Diagnostisk avklaring Vekst: Aspergillus fumigatus
Eksempel 6: Mann med CNS Ung mann. symptomer Nyoppdaget HIV +, lavt CD4 tall Økende hodepine, somnolens og irritabilitet over noen uker. Nå tiltagende kvalme. Lett nakkestiv. Ataxi.Lungefortetinger. Spinalvæske: Økt celletall. Gram:negativ. Acridin:gjærceller.
Eksempel 6: Cryptococcose Kapselkedd gjærsopp C.neoformans, C.gattii Hele verden Inhalasjon av conidier (jordsmonn, duer) Initial pneumoni, evt spredning Hud, prostata, skjelett, nyre. Tropisme for CNS Svikt i cellemediert immunitet (HIV, steroider, Tx) Antigen test (IMMY) meget god (CSF>serum>urin) Mer sensitiv enn mikroskopi (india ink) Bilder fra mycologyonline: http://www.mycology.adelaide.edu.au + IMMY http://www.immy.com/
Soppdiagnostikk når? Klinikk ofte ukarakteristisk Nedsatt immunforsvar Kreft, Transplantasjon/ GVHD, Høydose steroider, HIV/AIDS Lungeinfeksjon eller hudlesjoner + endemisk område CNS infeksjon + endemisk område og/eller immunsuppresjon OBS ved Diabetisk ketoacidose Traume (kontaminasjon jord/ vegetasjon) Nyfødte, eldre Brannskade Tenk sopp! Bredspektret antibiotikabruk Reiseanamnese (endemisk område) Yrke (rivingsarbeid?), dyrekontakt (duer?) Kontaminerte legemidler (linsevæske, CNS injeksjonsvæske) eller medisinsk utstyr (tungespatler i tre)
Be om soppanalyse Prøvetaking Representativt og nok prøvemateriale Ring (gjerne før prøven tas) Repeter prøver. Ikke stol på ett negativt svar! Gode kliniske opplysninger Laboratoriet kan velge riktige analyser (medier, inkubasjonstid, fargemetoder, PCR analyser, inneslutningsnivå) Samarbeid med patologene!
Prøvemottak Velg medie, inkubasjonstid og inneslutningsnivå ut fra ønsket analyse og klinikk. Etterbestill. Fordeling materialet til medier og mikroskopi. OBS biopsier skal skjæres, ikke mortres. Snakk med kliniker! Prioriter. ØHJ om immunsupprimert/sterilt materiale Ha tilgang til Ag tester + pneumocystis PCR
Direkte soppmikroskopi 1. Påvisning av sopp direkte i prøvematerialet Karakteristisk utseende ved enkelte infeksjoner Raskere enn dyrkning Grunnlag for behandling Grunnlag for tiltak i lab (inneslutningsnivå, valg av medier) 2. Konfirmere relasjon til infeksjon Vekst i kultur er ikke kontaminant Calcofluor white India Ink DFA Giemsa. Foto N.Kols OBS: Gram farger ikke alle typer sopp. Vurder tillegg calfocfluor white på blodkultur Bilder fra mycology online: http://www.mycology.adelaide.edu.au/ og LIFE http://www.life-worldwide.org/
Hva skal mikroskoperes Alltid ved spørsmål om invasiv infeksjon Samme dag om immunsupprimert/alvorlig klinikk Uansett prøvemateriale Alt sterilt materiale Klinikk/grunnsykdom avgjør hastegrad. Som et supplement til dyrkning Preliminærsvar før dyrkningsresultat foreligger Relasjon til vekst Om lite materiale: Har patologene fått materiale? Vurder kun dyrkning/pcr
Vurdering av mikroskopifunn Må sees i relasjon til klinikk (og dyrkning) Be eventuelt om ny prøve Telefonsvar ved: Funn i sterilt materiale Funn hos immunsupprimerte pasienter Funn i corneaavskrap Alltid betydning i hud/ hår/ negler Uavhengig av dyrkningsresultat
Oppsummering hvordan forbedre soppdiagnostikken Enhver sopp kan gi infeksjon Tenk på sopp. Kjenn til sykdommer, tilstander og medikamenter som gir risiko for ulike invasive soppinfeksjoner Snakk med kliniker. Få rett og nok prøve! Mikroskoper og dyrk etter sopp ØHJ mikroskopi hos immunsvekkede Ag test
Nyttige soppressurser Strategirapport ESCMID guidelines diagnostikk og håndtering av: Mucormykose Hyalohypomycosis Phaeohypomycosis Rare invasive yeast Candidainfeksjoner (ved ulike tilstander) LIFE, Mycologyonline, CBS.