Utfordringer, kulturforskjeller, reaksjoner på flukt og eksil NSH, Oslo 13.10.16 Bodil I. Høyer, klinisk sosionom/individualpsykoterapeut
Transkulturelt Senter Individuell behandling Grupper, narrativ karakter Konsultasjon og veiledning Undervisning og forskning Aktør og stemme innen migrasjonshelse og transkulturell psykiatri Omfattende forskningsnettverk
Hva særpreger vårt terapitilbud Samarbeid mellom voksen- og barnepsykiatrien Mål: et likeverdig helsetilbud Klinisk arbeid, forskning og metodeutvikling Inntak uavhengig av asylstatus Arenafleksibilitet og fleksible henvisningsrutiner Behandlerne har spisskompetanse i migrasjonshelse Utstrakt samarbeid med 1.linjen Pasienter fra 36 nasjonaliteter Utstrakt bruk av tolk, fortrinnsvis håndplukkede
Asylsøkere/flyktninger,- hvem er de
Mangfold Kvoteflyktninger,- invitert hit Asylsøkere,- banker på Familiegjenforening Enslige mindreårige asylsøkere Personer med endelig avslag Ofre for menneskehandel
Psykisk helse Psykisk helse før, under etter flukt Livsløpsperspektiv som bakteppe Hva interesserer vi oss for.. Hva fokuserer pasienten/klienten på
Hva forstår vi med traume Personen må ha erfart, vært vitne til eller blitt konfrontert med en hendelse som involverte død, faktisk død, trussel om død, alvorlig skade eller trussel mot fysisk integritet hos seg selv eller andre. ( Stenmark, 2008) For at et psykisk traume skal finne sted må personen oppleve situasjonen som svært ubehagelig og overveldende, gjerne med trussel om død eller alvorlig skade
Ulike typer traumer Enkeltstående traumer Komplekse traumer
Enkeltstående traumer Eks. naturkatastrofe, bilulykke, voldtekt, ran, alvorlig sykdom, dødsfall i nære relasjoner Isolerte traumatiske hendelser i et ellers trygt liv Traumer som ikke er menneskeskapte regnes som noe lettere å kunne leve med
Komplekse traumer/ type 2- traumer Sammensatte traumer, gjerne i et lengre tidsforløp. Repetert og pågående traumatisk eksponering F.eks. vedvarende omsorgssvikt, overgrep, alvorlig deprivasjon, tortur eller andre alvorlige krenkelser som kommer i tillegg til andre traumer Diskriminering på bl.a. etnisk/religiøst grunnlag eller ut fra ens seksuelle identitet(er)
Hva kjennetegner traumer Et mentalt sjokk Situasjonen oppfattes som svært ubehagelig og overveldende, gjerne med trussel om død eller alvorlig skade Tap av kontroll, trygghet, verdighet Skam, skyld
Fra hendelse til traumereaksjon Skaden skjer når påkjenningene mentalt og/eller fysisk er så dramatiske, smertefulle og overveldende at hjernen ikke har mulighet for å kunne forholde seg til disse som en normal erfaring Strukturer i nervesystemet påvirkes av traumer, bl.a. amygdala ( alarm) og hippocampus ( læring og hukommelse) Vi er ikke skapt for å tåle sterke belastninger
Tortur Ekstremvariant av tap av kontroll og verdighet Sentralt i tortur er å bryte ned selvfølelsen og spre frykt og avmakt Systematisk tortur som bl.a. prøver å unngå synlige arr, og der torturmetoder utvikles stadig mer sofistikert
Hvordan håndterer folk traumer Livet forut for traumet,- robusthet vs. sårbarhet Ikke alle utvikler posttraumatisk stresslidelse Livet for øvrig; rammebetingelser og ressurser Strukturelle faktorer som innflytelse/utilstrekkelig påvirkning på eget liv Ved alvorlige traumer er det høy sannsynlighet for at vi alle blir traumatisert
Store variasjoner.. Noen vil og kan også lettere klare å legge det bak seg, og gå videre Norske krigsseileres liv etter krigen Hjernen kan låses i et responsmønster som ikke lengre er hensiktsmessig
Hva kjennetegner den traumatiserte Hendelsen(e) kommer tilbake, igjen og igjen, som bilder, lyder, lukter, kroppslige og følelsesmessige fornemmelser En alvorlig traumatisert har vanskelig for å lage en språklig fortelling om det som skjedde En er ikke tilstrekkelig tilstede her og nå. Lever i fortiden Vanskelig for å regulere følelser
Ikke alt er PTSD.. Organisk sykdom/skader Utviklingsforstyrrelser Depresjon Angst Alvorlig psykisk lidelse f.eks. psykose 90 % av dem med posttraumatisk stresslidelse har kroniske smerter Høy komorbiditet med andre lidelser
Utredning Varsomhet med diagnostiske verktøy som ikke er kulturelt gyldige Fare for under- og overrapportering Kartlegging kan gi assosiasjoner til avhør/asylintervju Prøv ut andre former for tverrkulturell kommunikasjon og kulturelle forklaringsmodeller Kulturformiuleringsintervjuet http://www.nakmi.no/publikasjoner/dokumenter/kul turformuleringsintervjuet-dsm5-2015.pdf
Relasjonelle møter
Nødvendige forutsetninger Positiv undring/åpenhet Betydningen av tillit Tid og tålmodighet Tolk hvis nødvendig for å sikre god kommunikasjon Respekt Kultursensitivitet
Pasienten Klinisk erfaring, barrierer Manglende kunnskap om helsetjenesten Stigma, «de gale», redd sladder Språk, redsel for ikke å bli forstått Manglende tillit, skepsis og «fremmedfrykt» Sykdomsforståelse, kulturelle uttrykksformer for stress Barrierer på vei til spes.helsetj. Edbrooke-Childs et al 2016 Helsetjenesten Manglende kunnskap / forståelse om migrasjon, flyktningskap Krav om egenandel også for asylsøkere Språk, unnlater å bruke tolk, dårlig utdannede tolker Forutinntatte meninger/holdninger Sykdomsforståelse, «de bare somatiserer» Barrierer ved inntak, vurdering av henvisning, «manglende metoder»
Det beste middel for å bedre psykisk helse «A warm welcome» Cecile Rousseau 18.2.2016 Verdenserklæringen for menneskerettighetene 1948: «Behandle hverandre i brorskapets ånd» Klinisk psykiatrisk arbeid må gå hånd i hånd med intervensjoner rettet mot levekår Paradokset i at asylsøkere bl.a. nektes å ta arbeid og passiviseres og visner på mottak i lang tid
Kasus Ung mann <30 år, kom til Norge som asylsøker fra Midtøsten. Krevende oppvekst, utsatt for omsorgssvikt/vold av sine nærmeste omsorgspersoner. Gjorde det godt på skolen. Var ikke politisk aktiv. Ble ved en tilfeldighet arrestert av politiet, og holdt i fangenskap to uker. Utsatt for mishandling og tortur. Anklaget for å motarbeide regimet. Løslatt og med trusler om ny pågripelse hvis ikke han samarbeidet med myndighetene. Forstod etter hvert at livet hans var i fare hvis han ble værende i hjemlandet.
Videre, kasus Flyktet, først til fots over fjellene. Flere barn og gamle i følget omkom under flukten og måtte etterlates langs fluktruten. Ranet og voldtatt av kriminelle/smuglere. Tøff båttur i skrøpelig flåte over Middelhavet. Flåten kantret, en redningsbåt klarte å redde de fleste. Så og hørte skrikene til de som druknet. Gikk gjennom flere land i Europa, mens grensepassering ennå var mulig.
Kasus videre Ble ved ankomst til Norge, etter registrering som asylsøker, sendt til transittmottak og dernest flere ordinære mottak. Bor nå i sitt 4. mottak på to år. Store søvnvansker/mareritt. Svært bekymret for sine slektninger i hjemlandet, en av dem er «forsvunnet» nå. Skvetter til når han ser uniformerte personer i Norge. Isolerer seg i økende grad. Måtte vente nesten ett år på asylintervju. Tolken var fra hjembyen hans. P.g.a. stigma/skam fortalte han ikke om seksualisert tortur i fengselet.
Kasus, videre Ønsker norskundervisning og få seg arbeid. Har bare rett til begrenset norskopplæring. Ikke rett på inntektsgivende arbeid. Liker sport, og vil delta på et idrettslag. Stram økonomi begrenser sterkt hans deltakelse i samfunnet/aktiviteter. Opplever mottaksansatte som lite imøtekommende/behjelpelige. Kontakter flyktninghelsetjenesten og ber om helsehjelp.
Kasus, videre Helsesøster vurderer at hans psykiske vansker er så sammensatte at han henvises til spes.helsetjenesten, DPS ( distriktpsykiatrisk senter). Søknaden avslås, med begrunnelse at han primært trenger å få stabilisert sin livssituasjon, og at en miljøarbeider i kommunen bør kunne gjøre dette. I tillegg vises til at vedkommende trenger tolk. Fastlegen henviser ham dernest til Transkulturelt Senter.
Kasus, videre Etter innledende kartlegging/tillitsoppbyggingsfase, som strekker seg over 3-4 ganger, har han økende symptomer på psykisk lidelse, bl.a. syns-og hørselshallusinasjoner. Selv forklarer han fenomenet med djinner/onde ånder. Ønskelig å få tatt et PANSSintervju for diagnostisk avklaring, men TIPS-prosjektet utreder ikke pasienter som er minoritetsspråklige.
Kasus, videre Passiviseres på mottaket. Økende selvmordstanker. Innleggelse vurderes. Han får beskjed om at mottaket han bor på skal nedlegges, og varsles om overflytting til et annet mottak. Fortviler over dette budskapet, og blir ytterligere deprimert.
Mulige reaksjoner for hjelper/behandler o.l. Gevinst Lærer og får interesse for forhold utenfor Norge Ofte stor takknemlighet fra pasient/bruker Gode muligheter for å samarbeide med andre instanser Svært meningsfylt arbeid Motoverføring Belastninger Når noen av «våre» pasienter f.eks. uttransporteres fra Norge Opplevelsen av strukturell rasisme Egen avmakt når lengeværende flyktninger verken får opphold eller returneres Motoverføring
Oppsummering Vær bevisst relasjonens betydning i møtet med også disse pasientene/brukerne Praktiser respekt og kultursensitivitet Gi tilbake verdighet Ta konsekvensen av at flyktninger har 3-4 ganger høyere risiko for å utvikle psykose, og at innvandrere kommer senere i behandling Likeverdig behandling er noe annet enn lik behandling Asylsøkere har samme rett til helsetjenester som øvrig befolkning
De små ting ikke undervurder deres betydning Takk for oppmerksomheten.