Helse i Utvikling, 06.11.2013 Hvor dyrt kan et tiltak være før kostnadene ikke lenger står i rimelig forhold til tiltakets effekt? Jan Abel Olsen Universitetet i Tromsø og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
Spørsmålet berører minst 3 forhold 1. Hva bør være den øvre grenseverdien på kostnad/effekt-brøken? 2. Bør brøkens grenseverdi avhenge av andre prioriteringshensyn? 3. Hvor høy/lav er brøken innenfor de beste alternative tiltak?
1. En brøk K/E = Kostnad Effekt
Og en litt annen brøk K/E = Kostnad Effekt ICER incremental cost-effectiveness ratio Merkostnad ICER = = Mereffekt K NY K EKS E NY E EKS
Brøken ignorerer forskjeller i de absolutte størrelser på teller og nevner 5.000 kr 500.000 kr 5.000.000 kr ICER = = = 0,01 QALY 1 QALY 10 QALY
Eksempler Effekt (QALYs) Kostnad Kostnad Effekt Rota-virus Jevtana (prostatakreft) Glivec (leukemi)
Eksempler Effekt (QALYs) Kostnad Kostnad Effekt Rota-virus 0,0017 Jevtana (prostatakreft) Glivec (leukemi) 0,22 1,84
Eksempler Effekt (QALYs) Kostnad Kostnad Effekt Rota-virus 0,0017 807 Jevtana (prostatakreft) Glivec (leukemi) 0,22 307.000 1,84 495.000
Eksempler Effekt (QALYs) Kostnad Kostnad Effekt Rota-virus 0,0017 807 687.500 Jevtana (prostatakreft) Glivec (leukemi) 0,22 307.000 1.407.000 1,84 495.000 268.400
ICER = K NY K EKS E NY E EKS 2. Andre prioriteringshensyn: Nevnerens størrelse betyr noe Prioriteringsforskriftens andre ledd: det foreligger god dokumentasjon for at behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet. Forskning viser Nordmenn verdsetter små effekter relativt lavt: Vi har stigende grensenytte av stigende levetidsgevinster (Kvamme et al 2010) Nye behandlinger gir små inkrementelle effekter. Review av 310 studier (Wisløff et al 2013) Median gevinst på 0,06 QALYs (3 uker i god helse) 30% av studiene < 0,02 QALYs 30% av studiene > 0,25 QALYs (3 måneder) Tysk studie antyder minimum effectiveness treshold på 3 mnd. (Buyx et al 2011), mao en grenseverdi for nevneren
ICER = K NY K EKS E NY E EKS Alvorlighetsgrad og rettferdighet Brøken tar kun hensyn til kostnader og effekter, og ignorerer derved andre prioriteringshensyn Prioriteringsforskriftens første ledd om sykdommens alvorlighetsgrad. Prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet Redusere sosiale ulikheter Like muligheter til å utvikle god helse
Men det får da være visse grenser Vi trenger et intervall av grenseverdier Behov for klare kriterier for når hhv lave og høye grenseverdier skal brukes Grad av dokumentasjon Nevnerens størrelse Prognosetapets størrelse Øvrige fordelingshensyn Andre land har intervall UK: 20-30.000 Nederland: 10-80.000
Verdens rikeste land må da ha råd til å bruke 100 mill kr på en ny behandling Sikkert, men finnes det bedre alternativer?
3. All ressursbruk har alternativ anvendelse Friske penger eller syke penger? Friske penger kan alltid brukes på andre gode tiltak Syke penger (fra et eksisterende budsjett) nytt tiltak fortrenger andre tiltak
Friske penger?? Helsesektor
Friske penger finnes ikke!? Øvrig offentlig sektor Helsesektor Privat sektor
Selv om ikke pengene er friske, har de alltid flere alternative anvendelser?? Helsesektor??
Selv om ikke pengene er friske, har de alltid flere alternative anvendelser?? Helsesektor? Undersøk kostnad/effekt brøkene i de beste alternativer?
Syke penger : Nytt tiltak fortrenger eksisterende tiltak Helsesektor
Syke penger : Nytt tiltak fortrenger eksisterende tiltak Helsesektor important in assessing whether the health expected to be gained from its use exceeds the health expected to be forgone elsewhere as other NHS activities are displaced The central or best threshold is estimated to be 18,317 per QALY Claxton et al 2012
Altså, vri oppmerksomheten Nye tiltak er ofte dyre og gir små økte helseeffekter Friske penger har alltid alternative anvendelser, f.eks. utvidet kapasitet i eksisterende tiltak Kostnad/effekt brøkene i de antatt beste alternativer bør avgjøre grenseverdiene for nye foreslåtte tiltak Disse kan vise seg å være betydelig lavere enn 500.000 kr/qaly!
Takk for oppmerksomheten