ENKELT MEN LIKEVEL VANSKELIG

ENKELT MEN LIKEVEL VANSKELIG kognitiv atferdsterapeutisk angstbehandling av barn og unge Schizofrenidagene Stavanger 9 november 2016 Bente Storm Mowatt Haugland Anja Høye Rogde AGENDA INTRODUKSJON Hvorfor jobbe med angst hos barn og unge? Kartlegging hvorfor og hvordan? Sentrale prinsipper i KAT med barn og unge HOVED TEKNIKKER I ARBEID MED BARN OG UNGES ANGSTPROBLEMER Kognitiv restrukturering (realistisk tenkning «å være tankedetektiv») Følelses- og bekymringssurfing Belønning og å belønne seg selv Gradvis eksponering «å vinne over angsten ved å møte den» Atferdseksperiment «å teste ut tankene i det virkelige liv» Arbeid med foreldre UTFORDRINGER I BEHANDLING AV ANGST HOS BARN OG UNGDOM Motivasjonsvansker Spesielt krevende grupper Mobbing Komorbiditet Familiære belastninger Lærevansker 1

Hvorfor jobbe med angst hos barn og unge? HVORFOR TILBY HJELP TIL ENGSTELIGE BARN OG UNGE? Angstlidelser er blant de vanligste psykiske lidelser blant unge 10-20% av barn og unge vil få en angstlidelse i løpet av oppveksten Uten hjelp kan angstlidelser bli kroniske Voksne med angstlidelser rapporterer ofte at disse problemene startet i oppveksten Store samfunnsøkonomiske konsekvenser - angst er den største gruppen av psykiske lidelser som innvilges uføretrygd. Ungdom med ubehandlet angst kan stå i fare for å falle ut av skolen Skaper vansker i hverdagen for ungdommen og familien F.eks redusert livskvalitet, søvnvansker, kroppslige plager, skolevansker, lav selvtillit, problemer i familien, foreldre fravær fra jobb (Mathiesen, 2009; Kessler et al., 2005; Puleo et al, 2011, Fröjd et al, 2011 Mykletun, 2013). LIST-prosjektet 2

Angst har negativ innvirkning på. Familie fungering Sosial fungering Skole prestasjoner Fritidsaktiviteter Søvn Selv-følelse Livskvalitet (e.g. Essau et al. 2000; Gregory et al., 2002, Alfano, et al. 2007) Colourbox Regional centre for child and youth mental health Angst en lett lidelse? Samsykelighet /komorbiditet er mer regelen enn unntaket (opp til 72% har en komorbide lidelser, vanligst depresjon og annen angstlidelse) Barn med en angstlidelse har ofte flere angstlidelser (gjelder ca 50%) En del barn har både angstlidelse(r) og atferdsvansker «A gateway-disorder» Angstlidelse i barndommen øker risikoen for senere utvikling av depresjon og av rusproblemer (feks Puleo et al, 2011; Fröjd et al, 2011) «Behandling av angst kan være forebygging i forhold til andre lidelser» (Silverman) 3

DET ER NORMALT Å GRUE SEG/VÆRE SPENT.. Når trenger barn og ungdom hjelp? Når angsten går utover vanlige aktiviteter i barnets, ungdommens eller familiens hverdag gjør at barnet ikke deltar i aktiviteter vi forventer utfra alder hjemme, i familien, på skolen og/eller blant jevnaldrende er plagsom for barnet/ungdommen selv Frekvens (hver dag, en gang i uken, en gang i mnd?) Intensitet eller alvorlighetsgrad (hvor plaget er barnet?) Hvor lenge har det pågått? (en uke, en mnd, 6 mnd?) Å IDENTIFISERE BARN OG UNGE MED ANGST - hva en kan se etter i skolehverdagen? Barn og unge som sliter med å gjennomføre oppgaver som forventes ut fra alder, for eksempel: å være alene hjemme eller hos andre (overnatte hos venner) uten foresatte tilstede å gå til eller fra skolen alene å ta bussen å holde presentasjon for klassen å svare på spørsmål i timene å ta sosiale initiativ å delta på frititidsaktiviteter å delta i gym å gå alene i en butikk for å handle å være med på leirskole Barn som får betydelige kroppslige symptomer (magevondt, hodepine, kvalme etc) forut for situasjoner de gruer seg for Unge som har tanker om katastrofer i ulike situasjoner og som nedvurderer sin egen evne til mestring 4

VANLIGSTE ANGSTLIDELSER I BARNDOMMEN Separasjonsangst Sosial angst Generalisert angst Spesifikke fobier Tvangslidelse Post traumatisk stressyndrom Selektiv mutsime Bente Storm Mowatt Haugland Separasjonsangst Angst for å være borte fra hjemmet eller nær(e) omsorgsperson(er). Kan være ledsaget av mareritt, hode - og magesmerter, skolevegring EKSEMPEL: Tanke: Det kan skje en ulykke med mamma når hun er på jobb Fryktet situasjon: Separasjon fra mamma Angstreaksjon: Panikk / tanker om at en selv eller mamma kan bli skadet/ dø Unngåelse / flukt reaksjon: Unngår atskillelse / søker bekreftelse Bente Storm Mowatt Haugland 5

Sosial angst Engstelse for ukjente situasjoner og personer og for å bli evaluert av andre EKSEMPEL: Tanke: Jeg vil si noe feil på presentasjonene og alle vil le av meg Fryktet situasjon: Å bli vurdert av andre Angstreaksjon: Panikk / redsel for ydmykelse Unngåelse / flukt reaksjon: Unngår situasjonen eller bruker tryggingsatferd Generalisert angst Angst og vedvarende bekymring på flere områder, ofte med fysiske plager, søvnvansker EKSEMPLER: Tanker: Jeg må bare ha S er - Det skjer stadig vekk ulykker Fryktede situasjoner: Prøver - Reise med tog / buss, sykdom, ulykker, m.m. Angstreaksjoner: Panikk / redsel for å mislykkes - Panikk / redsel for å komme til skade Unngåelse / flukt reaksjoner: Unngår eksamen - Unngår å reise Bente Storm Mowatt Haugland 6

Tvangssymptomer Ritualer (ytre eller indre tvangshandlinger) som har som hensikt å nøytralisere tvangstanker (uønskede tanker, impulser eller forestillinger) som skaper angst, ubehag eller negative følelser EKSEMPEL: Tanke: Jeg kan bli smittet, få en alvorlig sykdom og dø Fryktet situasjon: Å gå på fremmede toalett, å få smitte ved å berøre noe/noen Unngåelse / tvangshandling: Unngår å gå på do på skolen, holder seg unna elever som er forkjølet eller har vært syke, unngår å ta på håndtak. Vasker hendene grundig flere ganger for dagen, skifter alle klær og dusjer etter skoletid. Bente Storm Mowatt Haugland Spesifikke fobier Markert og gjentagende frykt for spesifikke objekt eller situasjoner som representerer liten eller ingen fare. EKSEMPEL: Tanke: Edderkopper er ekle, de kan finnes overalt og kan stikke meg Fryktet situasjon: Se en edderkopp Angstreaksjon: Panikk / tanker om at edderkoppen kommer og stikker meg Unngåelse / flukt reaksjon: Sjekker alle rom for edderkopper, unngår å sove med vindu åpent Bente Storm Mowatt Haugland 7

Kartlegging hvorfor og hvordan? «Ikke behandle foten når det er armen som er problemet» (Silverman) KARTLEGGINGSSAMTALEN Hvem deltar? Barn: foreldre og barn sammen Ungdom: sammen eller hver for seg? (ungdommen har med-bestemmelse) Evt informasjon/samtykke til videoopptak (til bruk i veiledning / kollegagrupper) Innhente bakgrunnsinformasjon Relevant informasjon som: familiesituasjon, foreldre med angstplager? Evt. negative livshendelser/traumer, komorbide vansker, om det er kontakt med andre hjelpetiltak/instanser. Gi relevant informasjon Transport, tid, sted Informere kort om innhold og omfang av behandlingen Motivere (det er lurt å tilby ny samtale dersom barnet/ungdommen trenger betenkningstid) Hva som skjer videre 8

ETABLERE BEHANDLINGSMÅL Beskriv problem (ene) Hvordan hindrer problemet deg i forhold til ting du ønsker å gjøre? Hvilke mål vil du oppnå? Inkluderer både barn og foreldre i prosessen, sammen eller hver for seg PROBLEMLISTE POSITIVE MÅL Kan ikke sove i egen seng Redd noe skal skje mamma Vondt i magen på skolen Mørkeredd Redd når mamma og pappa er ute Sove på eget rom Overnatte hos venner Klare det som vennene mine klarer Være på skolen hele dagen Være hjemme med barnevakt Bente Storm Mowatt Haugland, UiB 9

1) Lag en problemliste 2) Identifiser ungdommens angsttanker i situasjonen(e) hvor de blir redd 3) Lag en målliste 4) Ranger problemområdene og målene fra vanskeligst / det han/hun ønsker mest - til lettest/ det han/hun ønsker i mindre grad PROBLEMLISTE ANGSTTANKER UNGDOMMENS MÅL 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4.... SPØRSMÅL TIL SAMTALEN: SPØRSMÅL TIL SAMTALEN: SPØRSMÅL TIL SAMTALEN: På hvilke måter er angsten et problem? Hva er du redd for kan skje i den Hvilke mål ville du ønske å ha i forhold Hvordan / på hvilke områder stopper eller situasjonen? til angsten? plager angsten deg i hverdagen? Hva er det verste som kan skje? Hva ønsker du å oppnå/ få til i løpet av (hjemme, med venner, på skolen, i fritids- Hva går gjennom hodet ditt når du de neste månedene? aktiviteter, i familien i forhold til deg selv) er redd for dette? Hva tenker du når du er redd for dette? KARTLEGGINGSVERKØY STRUKTURERTE / SEMI-STRUKTURERTE DIAGNOSTISKE INTERVJU eks. ADIS, Kiddie-SADS, DAWBA, CY-BOCS -anbefales ved behandling i spesialisthelsetjenesten SPØRRESKJEMA eks. SCAS, CALIS, SCARED, MASC, SPAI-C, CBCL -anbefales ved bruk i primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten 10

SCAS-skjema 1. Jeg bekymrer meg for ting... Aldri Av og til Ofte Alltid 2. Jeg er mørkredd Aldri Av og til Ofte Alltid 3. Jeg får en rar følelse i magen når jeg har et problem. Aldri Av og til Ofte Alltid 4. Jeg føler meg redd 5. Jeg ville vært redd for å være alene hjemme 6. Jeg føler meg redd når jeg skal ha en prøve 7. Jeg blir redd hvis jeg må bruke offentlige toaletter eller bad 8. Jeg bekymrer meg for å være borte fra foreldrene mine Aldri Aldri Aldri Aldri Av og til Av og til Av og til Av og til Ofte Ofte Ofte Ofte Alltid Alltid Alltid Alltid Aldri Av og til Ofte Alltid Spence Children`s Anxiety Scale (SCAS) Kartlegger angstsymptomer hos barn 7-19 år (+ førskoleversjon) Selvrapport og foreldrerapport Vurdert å ha gode vitenskapelige egenskaper (reliabilitet, validitet og sensitivitet) Nettadresse www.scaswebsite.com for originalversjon, norsk oversettelse, referanser, skåring, normer og resultater fra befolkningsundersøkelser 11

Sentrale prinsipper i KAT med barn og unge Kunnskapsbaserte tiltak for barn og unge med angst-tilstander Kognitiv atferdsterapi (KAT) som behandling og/eller indikert forebyggende tiltak: 50-70% av barn og unge er uten diagnose etter behandling. Positive resultater av barn helt ned i førskolealder Resultatene like gode ved gruppebehandling som individuell behandling Tilgjengelige program Friends (RKBU vest) Cool Kids/ Chilled (RKBU vest) Mestringskatten (RBUP øst og sør) Mestrende barn (RBUP øst og sør) Gaupeprogrammet (RKBU midt) + program for OCD, selektiv mutisme, PTSD 12

Nivå av intervensjon Prior to Før Onset debut of av Disorder lidelse Universell forebygging Tiltak som inkluderer alle barn Fokus på trivsel, emosjonell helse, resiliens, ferdigheter Eks. programmer i skoleklasser eller barnehage Selektiv Forebygging Tiltak som inkluderer barn som er i kjente risikogrupper Eks barn av psykisk syke foreldre eller barn med stor grad av tilbaketrekning Timing of Intervention Etter debut av lidelse Indikert forebygging Tiltak for barn med moderate til alvorlige symptomer Behandling Tiltak for barn med en diagnostisert tilstand Bente Storm Mowatt Haugland TERAPEUTISK RELASJON I KAT Samarbeidsrelasjon med vekt på empati, respekt og åpenhet Klienten er ekspert i forhold til egne problemer Aktivt samarbeid, utforskende, åpne målsetninger Terapeuten er ekspert på teknikker / terapimetode, tilstander, utvikling Psykoedukasjon, felles forståelse, åpenhet om arbeidsmetoder og roller Felles utforskning ( collaborative empiricism ); terapeut og klient arbeider sammen for å utforske og teste kognisjoner og konsekvenser av atferd Partene er som deltakere i en forskningsprosess; forsøker å unngå skjulte hypoteser og tolkninger 26 13

KOGNITIV ATFERDS-TERAPEUTISK BASISMODELL Situasjon Tanker Følelser Atferd Kroppsreaksjon KOGNITIV ATFERDS-TERAPEUTISK BASISMODELL Mamma og pappa skal reise bort De kommer aldri hjem igjen Redsel, panikk Klamring, gråt, sinneutbrudd Kvalme, svimmelhet 14

SAMMENHENG MELLOM TANKER OG FØLELSER (fra Coping Cat, Kendall, 1990) Bente Storm Mowatt Haugland, RBUP Vest 29 Vanlige misoppfatninger om KAT KAT er kun en samling av teknikker KAT terapeuter jobber bare med kognisjon og emosjoner er ikke viktig Terapeutisk relasjon blir ikke vektlagt i KAT KAT anerkjenner ikke betydningen av barndoms-opplevelser for utvikling av psykiske lidelser og har kun fokus på symptomendringer 30 15

FORLØP OG STRUKTUR I KAT TIDLIG FASE legge grunnlag for en god relasjon / bygge allianse psykoedukasjon kartlegging sette opp problemliste og mål lage kasusformulering MIDT FASE følelsesbevissthet kognitiv restrukturering endring av atferd lære nye ferdigheter SLUTTFASE styrke lærte mestringsferdigheter feiring forebygge tilbakefall 31 FØLELSES- BEVISSTHET Gjenkjenne og bli kjent med egne følelser og kroppsreaksjoner Bente Storm Mowatt Haugland 16

BRUK AV BELØNNING Foreldre gir belønning for trening og innsats i å utfordre seg selv Materiell eller sosiale goder Terapeut belønner for trening, innsats ved hjemmearbeid Ros, klistremerker, små materielle belønninger, aktiviteter Barnet lærer å belønne seg selv for å trene /møte det han/hun er redd for/ gjøre hjemmeoppgaver Selvros, goder, aktiviteter EKSEMPLER PÅ BELØNNINGER BARN Materiell belønning (mat, kort, klistremerker etc.) Mindre leker Tilgang til TV eller videospill Tilgang til PC, internett Privilegier (være lenger oppe, bestemme middag) Sosiale aktiviteter (overnattingsbesøk, kino) Aktiviteter med foreldrene Oppmerksomhet og ros UNGDOM Sosiale aktiviteter med venner Fri fra plikter hjemme Spesielle aktiviteter med foreldrene Tilgang til PC, internett Leie av film CD er Favoritt mat Klær Oppmerksomhet og ros 17

Spesifikke teknikker i arbeid med angstproblemer Cool Kids programmene evidens-baserte standard KAT program for barn og unge med angstproblemer Cool Little Kids Forebyggende program for foreldre med førskolebarn i risiko for angstproblemer Cool Kids Program for barn med angstproblemer 6 til 12 år Chilled Program for ungdom med angstproblemer 13 til 18 år Utviklet ved Centre for Emotional Health, Macquarie University Sydney Oversatt til norsk av forskere ved RKBU, Uni Research Helse RKBU, Uni Research Helse har rettighetene til Chilled-programmet 18

Strategier i Chilled-programmet Genetikk Kroppslige reaksjoner/ sårbarhet Håndtere stress Foreldre veiledning Engstelige tanker og forventninger Unngåelse Realistisk tenkning Trappe stiger Mestrings ferdigheter Angst Samspill med foreldre og venner Realistisk tenkning «å være tankedetektiv» MÅL: å utfordre tanker, forventninger og antagelser som leder til angst eller bekymring HVORFOR: Ved å utfordre urealistiske/angst og bekymrings-tanker kan vi redusere følelsen (angsten) og gjøre det lettere å stå i situasjonen HVORDAN: I stedet for å komme med beroligende kommentarer lærer vi ungdommen (og foreldre) å stille seg selv spørsmål som setter i gang en refleksjon i forhold til tanken/antagelsen/ forventningen 19

Vanlige «tankefeller» ved angstlidelser Overvurderer sannsynligheten for at det de er redd for skal skje Overvurderer hvor store konsekvensene vil bli hvis det de er redd for skjer FREMGANGSMÅTE realistisk tenkning 1. Finn en hendelse som gjør deg bekymret Spør deg selv: Hva skjer? Hvilken hendelse tenker jeg på? Sett navn på følelsen og ranger den på en skala fra 0-10 2. Finn tanken bak følelsen Spør deg selv: Nøyaktig hva er jeg bekymret for? Hva er det med denne situasjonen som bekymrer meg? Hva tror jeg vil skje? 3. Let etter realistiske bevis Spør deg selv: Hvilke fakta har jeg om situasjonen? Hva kunne ellers skje? Hvor sannsynlig er det egentlig at det jeg frykter vil skje? Hvor mange ganger har jeg vært i denne situasjonen og hvor mange ganger er det gått galt? 20

4. Undersøk konsekvensene Spør deg selv: Hvis det verste skulle skje, hvor ille ville det bli? Ville det virkelig bli så katastrofalt som jeg frykter? Hvordan ville jeg mestre det? Hvordan har andre mestret slike ting? Hvor lang tid ville det ta før det gikk over? Hva er det mest sannsynlige resultatet? 5. Finn en realistisk tanke Basert på de bevis du har funnet spør deg selv: Hva er den realistiske tanken jeg kan ha om denne situasjonen? Hvor sterk ville følelsen min være i situasjonen dersom jeg hadde denne tanken? Bente Storm Mowatt Haugland 21

Å identifisere Hjelpsomme grønne og ikkehjelpsomme røde tanker FRIENDS arbeidsbok for barn, Barrett Bente Storm Mowatt Haugland UNNGÅELSESATFERD Et sentralt trekk ved angstlidelser Unngår steder eller situasjoner hvor de tror de kan kjenne angst Sentral årsak til at angsten og feiltolkningene (opplevelse av trussel) opprettholdes. Blir ofte det største problemet i forhold til daglig fungering. Vedlikeholder angsten og opprettholder Bente Storm Mowatt Haugland 22

Eksponering Trappestiger «å takle angsten ved å møte den» Teknikk i forhold til unngåelsesatferd Tester ut om det de er redd for virkelig er noe å bekymre seg for 23

Å LAGE EKSPONERINGSPLANER Lag et realistisk mål (oppnåelig og konkret) Lag en liste over mulige trinn mot målet Gi hvert trinn en skåre på angst/bekymrings skalaen (0-10) Skriv trinnene på en trappestige fra lettest til vanskeligst Bli i situasjonen lenge nok til at angsten blir mindre intens (4-5 poeng ned eller minst 50% mindre intensitet) Gjenta trinnet til man kjeder seg eller angsten er redusert Gjenta trinnet dersom barnet ikke klarer å gjennomføre (evt juster, men aldri gi opp) Vær obs på at barnet kan unngå eller bruke sikkerhetsstrategier som gjør at eksponering ikke skjer Sørg for støtte til barnet fra foreldre/lærer (tilrettelegge, ros, belønninger) Kan ha mange trappetrinnsplaner parallelt (skole, hjem, fritid) Hjemmeoppgavene er viktige å følge opp Bruk belønning for hvert trinn EKSPONERING MED BARN Krever samarbeid med foreldre/andre i barnets miljø Barnet må ha kontroll i situasjonen Lage hierarki sammen med barnet / endres gjerne underveis Terapeut / foreldre som modeller Være observant på barnets og foreldrenes holdninger og følelser 24

Angst-termometer (fra Kitty Dahl, 2006) 10 Maksimal uro angst, Aldri i livet 7 Meget stor uro/angst Jeg tror ikke jeg kan 5 3 Ganske mye angst/uro motstå En del angst/uro Kanskje kan jeg Jeg er litt usikker 0 Rolig, ingen angst Ikke noe problem Bente Storm Mowatt Haugland IDAS TRAPPESTIGE MÅL: å klare å være på leirskole i 3 dager 1. Besøke min tante og bli til sent på kvelden før jeg går hjem 2. Overnatte hos min tante 3. Besøke en god venninne og bli til sent på kvelden før jeg går hjem 4. Overnatte hos en god venninne 5. Overnatte på en pysjamasfest med venner jeg ikke kjenner så godt 6. Reise bort med slektninger en uke i skoleferien 7. Reise bort et par dager med en venninne og hennes familie (kanskje en helg) 8. Reise på leirskole i 3 dager med klassen 25

Mål: ta bussen til og fra skolen Det går greitt når jeg har støtte» Det er vanlig å grue seg første gang en skal noe nytt.. Spent første gang blir bedre når kommer dit og er i gang... Når jeg øver reduseres angstren for hver gang» Ta bussen hjem fra skolen med mamma el god venn - avtalt Ta bussen hjem fra skolen med klassekamerater mor møter på busstopp Ta bussen hjem fra skolen alene uten å avtale støtte Ta bussen til skolen og hjem fra skolen MÅL: presentasjon foran klassen Jeg begynner tidlig. God tid å øve Jeg kan øve og gjøre forandringe r Bra å få tilbakemelding fra mor og far Det hjelper å øve gradvis forran flere Presenterer i klassen Presentere i mindre gruppe Presenterer for mor, far og familien Skriver ned og snakker foran speilet 26

MÅL: å tåle bedre tema døden FI = Følelsesintensitet 1. Snakke med helsesøster om tema døden. FI: 6 2. Snakke med foreldre om tema døden spørre de spørsmål (fakta, eksistensielle, erfaringer). FI: 6 3. Skrive ned egne tanker om døden. FI: 7 4. Lese opp egne tanker om døden for helsesøster. FI: 7 5. Besøke kirkegård. FI: 7 6. Lese om tema døden lese dødsannonser. FI: 8 7. Se film om tema døden sammen med venn (jente som dør av kreft). FI: 9/10 8. Tegne dødsannonse. FI: 10 Måter å variere vanskelighetsgraden i trinnene i en trappestige (fra Cool Little Kids) Endre på antall, alder, kjønn eller hvor fortrolig en er med menneskene som er tilstede (eks gå i butikk med foreldre, eldre søsken, besteforeldre, venn av familien) Endre på hvor oppgaven skal utføres (eks i liten butikk mens mor venter utenfor versus kjøpesenter hvor en skal møtes på et bestemt sted) Endre på hvor lenge en er i situasjonen (eks være på skolen 1 time versus 3 timer) Endre på tidspunkt på dagen (eks være alene hjemme på kvelden versus på ettermiddagen) VÆR KREATIV GJØR OPPGAVEN MORSOM OM MULIG 27

Eksempel på trappestige Mål: Å være hjemme med barnevakt uten å bekymre meg om at mor er ute Trinn 10: Være hjemme med barnevakt mens mor overnatter hos andre Belønning: Gå på kino med to venner Trinn 9: Være hjemme med barnevakt noen timer om kvelden Belønning: Ha venner på overnatting Trinn 8: Være hjemme med besteforeldre til kl 23.30 uten mor Belønning: Gå på restaurant Trinn 7: Være sammen men far mens mor går ut om kvelden Belønning: Ha en venn på besøk til kvelds Trinn 6: Være hjemme hele dagen med en barnevakt Belønning: Mor tar med seg en overraskelse hjem Trinn 5: Være hjemme om ettermiddagen med en barnevakt Belønning: Være oppe en halv time lengre enn vanlig Trinn 4: Være hjemme med bestemor hele dagen Belønning: Velge en aktivitet jeg kan gjøre sammen men mor Trinn 3: Være hjemme med far mens mor går ut i 4 timer Belønning: Sykle en tur med mor Trinn 2 Være hjemme med bestemor i en halv time Belønning: Velge hva vi skal ha til kveldsmat Trinn 1: Være hjemme med far mens mor går ut i 15 minutter Belønning: Lese en ekstra godnatthistorie Bente Storm Mowatt Haugland Typiske mål: BARN Øve på å være vekke fra mor og far Øve på å være alene hjemme Øve på å gå på aktiviteter Øve på å sove i egen seng Øve på å gå til skolen alene Øve på å gå i bursdagsbesøk Øve på å overnatte hos andre Øve på å ta buss, fly, båt Øve på å takle edderkopper Øve på å ta heis Øve på å kjøre over broen UNGDOM Øve på presentasjoner Øve på å ikke måtte gjøre alt riktig på prøver Øve på å ta sosial kontakt Øve på å snakke med ukjente Øve på selvhevdelse/være seg selv Øve på å delta i gym Øve på å gå i besøk/sosiale sammenkomster Øve på å gå på aktiviteter Øve på handle/betale i butikk Øve på å gå ut uten sminke 28

Oppgave: Lag en trappetrinnsplan for ditt barn Vanlige problemer med trappestiger 1. Trinnene er for store blir for vanskelig og skaper engstelse. Han/hun blir redd for å prøve finne et eller flere nye trinn som ligger mellom det som er gjort og det neste på stigen. 2. Trinnene er for små. For liten utfordring, aktiverer ikke nok angst. hvert trinn bør likevel gjøres minst en gang, slik at det er sikkert på at de ikke er et problem. Gå så videre til neste trinn, uten å ha øvd på de lettere trinnene flere ganger. 3. Det er for mange mål i en og samme trappestige lurt å dele stigen inn i to eller flere stiger slik at en arbeider med en bekymring om gangen 29

TRYGGINGSATFERD Handlinger som er ment å beskytte personen fra fare og katastrofer Letter gjerne angstfølelsen her og nå men opprettholder angsten og den negative fortolkningen av situasjonen Kan hindre positiv effekt av eksponering, at det man frykter ikke skjer attribueres til tryggingsatferden Eksempler: søke bekreftelse, lykkeobjekt, tilstedeværelse av annen person, mobil, la være å spise/drikke, ritualer. Mål: redusere eller eliminere tryggingsatferd Bente Storm Mowatt Haugland Å arbeide med eksponering i timene Øve på å holde taler/presentasjoner, å spørre noen utenfor grupperommet om hjelp til å finne frem, spørre i en butikk om noe, be om å få byttet noe, kort samtale med ulike personer, ta på genseren bak frem, etc. Bruker også Realistisk Tenkning i dette Kan sendes ut to og to «Debriefing» etter øvelsen 30

Atferdseksperiment «å teste ut tanker og antagelser i det virkelige liv» Noen ganger trenger vi konkrete bevis for å finne ut om våre forventninger er realistiske eller ikke. Da kan det være nyttig å utforme eksperimenter. Når du eksperimenterer med virkeligheten skaper du en situasjon hvor du kan teste om forventningene dine i den situasjonen er realistisk. Det er mulig at det du forventer faktisk vil gå i oppfyllelse, eller du vil få bevis for noe helt annet. Stegene i et atferdsekperiment: 1. Finn ut hva du forventer 2. Lag et eksperiment. Spør deg selv «Hvordan kan jeg finne ut om dette er sant eller ikke» 3. Hva tror du vil skje i løpet av eksperimentet? 4. Hva skjedde i virkeligheten? (skriv det ned etter at du har gjort eksperimentet) 5. Hva kan jeg forvente neste gang? (føy dette til på skjemaet for realistisk tenkning) Idas skjema for atferdseksperiment Finn ut hva du forventer Hvis jeg blir svimmel, er det fordi jeg er svært syk og kan komme til å dø Lag et eksperiment. Spør deg selv «Hvordankan jeg finne ut om dette er sant eller ikke?» Gjøre ting som gjør at jeg blir svimmel, for eksempel puste veldig hurtig, sitte på en stol og snurre rundt og legge meg ned og reise meg opp igjen svært raskt. Hva tror du vil skje i løpet av eksperimentet? Jeg vil besvime og de vil måtte tilkalle ambulanse Hva skjedde i virkeligheten? (skriv det ned etter at du har gjort eksperimentet) Hva kan jeg forvente neste gang? Etter å ha snurret rundt på stolen, kjente jeg meg svimmel i ca 30 sekunder for deretter å kjenne meg normal igjen. Jeg pustet virkelig raskt i 5 minutter, ble veldig svimmel og litt redd, men besvimte ikke. Etter 2 minutter med normal pusting var jeg fin igjen. Uansett hvor svimmel jeg blir, stopper det når jeg holder opp med å gjøre det som førte til svimmelheten. Å være svimmel er ikke ensbetydende med at du er syk. 31

UTFORDRINGER I BEHANDLING AV BARN OG UNGE MED ANGSTLIDELSER Vanlige utfordringer Motivasjonsvansker Spesielt krevende grupper Mobbing Komorbiditet andre hjelpebehov Familiære belastninger Lærevansker GENERELT Forekommer ganske hyppig Arbeide med tema fortrinnsvis i forkant av KAT evt parallelt (egne timer) Vurdere om mest hensiktsmessig/mulig med KAT individuelt vs i gruppe 32

Motivasjonsvansker I starten: manifestering av unngåelsesatferd ved tilnærming gruppen? Senere i prosessen: unngåelsesatferd når selve eksponeringen starter Foreldre- og/eller lærerstøtte Avslutningsvis av forløpet: mestring, stolthet, motivasjon ØKER PÅ Støtte innad i gruppen øker på MOTIVASJON HOS BARN OG UNGE Fremmer motivasjon: Tydelige rammer/avtaler Trygghet i gruppen Opplevelse av relevans for seg selv Tilpasset den enkeltes målsetninger Gruppelederes entusiasme og innlevelse og evne til å se/støtte den enkelte Metode / innholdsfokus vs fleksibilitet Mestring (eksponering) Humor Hemmer motivasjon: Uklare rammer/avtaler Negativitet/utrygghet blant ungdommene smitter Frykt for stigmatisering Dersom forventet noe annet Mangelfull informasjon i forkant Kaos ifht lokaliteter/forstyrrelser Konkurrerende aktiviteter (prøver, utflukter etc) Stressende livssituasjon 33

KREVENDE GRUPPER Være en god og tydelig gruppeleder Se/bekrefte hver enkelt Forsterking av innsats (deltaking, eksponering) Rollemodell læring Faste sitteplasser Tydelige grupperegler Coterapeut følge opp enkeltpersoner Komorbiditet Komorbiditet relativt vanlig å identifisere i kartleggingssamtale eller når kjent med barnet/ ungdommen i KAT gruppen Depresjon: erfaringsvis har angstbehandling også positiv effekt på depresjon Atferdsvansker/ADHD Asberger Henvise til fastlege for somatisk sjekk/vurdering Henvise videre til BUP for videre utredninger 34

Familiære belastninger Når angst forsterkes i samspill med en foreldre- /familiedynamikk Psykoedukasjon foreldreinvolvering Anbefale oppfølging til den voksne Avdekking av mangelfull omsorg: vurdere meldeplikt? Spørre om risikofaktorer i kartleggingssamtale (vold, psyk lidelse, rus) Pågående livskriser utsette KAT tiltak til stabilisert omsorgssituasjon Dersom noe akutt skjer i gruppetime coterapeut ta barnet/ungdommen ut for oppfølgingssamtale Lærevansker Store generelle lærevansker? Tilpasning ift utviklingsnivå Jmfr. Haugland, BSM (2011). En utviklingssensitiv tilnærming til kognitiv atferdsterapi med barn og ungdom. Tidsskrift for norsk psykologforening, 48, 5 11. Dysleksi tilrettelegge (gjøre individuelle avtaler ifht lese/skrive) Språkvansker tilrettelegge (sjekke om forstått oppgaver/tema riktig) Vurdere om best utbytte av KAT individuelt vs gruppe Ko-terapeut en rolle ifht tilrettelegging for enkeltpersoner i gruppe Sørg for mestringsopplevelse 35

Pågående mobbing Informasjon foresatte Opplæringslov 5 - Forutsetning at iverksettes tiltak på skolen. Anerkjenne belastningen for barnet/ungdommen Plassere ansvar Vanskelig når barnets angst handler om mobbeerfaringer på skolen samtidig som angsttanker/målsetninger handler om de samme tema TYDELIGHET i kommunikasjonen viktig Avslutning av behandlingen 36

AVSLUTNING OG FOREBYGGING AV TILBAKEFALL At foreldre fortsetter å oppmuntre til bruk av strategier lært i behandlingen Advare mot at forsterkere kan komme igjen Bevissthet om at stress kan lede til at problematferd dukker opp igjen Oppfølgingstime en tid frem i tid ( booster session ) At barnet og familien opplever bedring som resultat av egen innsats At følelser (angst, sinne, tristhet) er normale og ufarlig uheldig håndtering av følelsene er problemet (unngåelse, aggressiv atferd etc.) Lag plan for håndtering av evt. tilbakefall Bente Storm Mowatt Haugland, RBUP Vest 73 Takk for oppmerksomheten! Colourbox Bente.Haugland@uni.no Anja.Rogde@fjell.kommune.no 37