Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Tonje Drecker, Kvalitetsrådgiver Operasjons- og Intensivklinikken Høstsamling, Gardermoen 281014 UNN
Befolknings- grunnlag Universitets- og regionsykehus for Nordland, Troms, Finnmark og Svalbard (477 000 mennesker) Lokalsykehus for Troms og nordre Nordland (187 000 mennesker)
Operasjons- og intensivklinikken Klinikksjef Kontorleder m/stab Klinikkrådgiver Klinikkoverlege Overlege kirurgi FOU Leder Kvalitetsrådgiver Anestesi- og operasjonsavdeling Smerteavdeling Intensiv- og oppvåkningsavdeling K3K m/hlk Intensiv Nevro/orto Oppvåkning Legetjenester Tromsø Sterilforsyning/ spesialrenhold Harstad Narvik
Prosedyre
4. Arbeidsbeskrivelse Kirurgisk sjekkliste skal brukes ved alle kirurgiske inngrep på operasjonsstuene i Anestesi- og operasjonsavdelingen. Dette gjelder både planlagte (elektive) og øyeblikkelig hjelp. Sjekklisten er tredelt. Første del, Forberedelse, skal gjennomgås før anestesien innledes, fortrinnsvis mens pasienten er våken. Her er det sentralt at pasienten bekrefter identiteten sin, hvilket inngrep som skal gjøres samt at korrekt operasjonsfelt og -side er planlagt. Denne delen av sjekklisten må gjennomgås med anestesisykepleier og operasjonssykepleier til stede, gjerne også anestesilege og hovedoperatør samtidig. Andre delen kalles Time-out både på engelsk og norsk. Denne delen gjennomgås av et samlet team på operasjonsstuen og kan starte med at hovedoperatør gir ordet til ansvarlig for gjennomgang av sjekkliste. Teamet og andre tilstedeværende på operasjonsstuen (studenter, observatører etc.) presenterer seg for hverandre med navn og funksjon, deretter repeteres pasientens navn og planlagt prosedyre, operasjonsfelt og -leie. Risikofaktorer gjennomgås, likeså infeksjonsforebyggende tiltak og tromboseprofylakse. Tredje del kalles Avslutning og gjennomføres før hovedoperatør forlater operasjonsfeltet. Betegnelse på inngrepet, opptelling av instrument og kompresser, merking av prøvemateriale, beskjeder om postoperativ behandling oppsummeres, likeså om det har vært problem med utstyret som det må varsles om. Sjekklisten er justert for å tilpasse tiltakspakken «Trygg kirurgi» i pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender».
Arbeidsbeskrivelse fortsetter: Alle felt i sjekklisten skal kunne besvares med ett ev de listede eksemplene. Hvis svaret ikke er i listen har man følgende muligheter; 1) Stoppe gjennomgang for å ivareta det gjeldende punket. (for eksempel: Er operasjonsfeltet merket? og aktuelt. Svar: Nei. (og aktuelt Sørg for at operasjonsfeltet merkes) 2) Fortsette sjekklisten uten å iverksette tiltak. Dette oppfattes som et avvik og skal dokumenteres i pasientjournal. Avviksmelding bør også vurderes. For eksempel: Preoperativ hårklipp er ikke korrekt utført.
4.1 Handling Ansvarlig for å lede gjennomgang av de ulike delene i sjekklisten: Forberedelse: Anestesisykepleier Time-out: Operasjonssykepleier Avslutning: Kirurg Korrekt utført preoperativ hårfjerning Retningslinjene RL1275 skal følges. Dette skal skje på sengepost. Unntak: Nevrokirurgi v/kraniotomier fjernes hår på operasjonsstuen. Ansvarlig for å dokumentere metode og tidspunkt for hårfjerning: Sykepleier på sengepost. Skal dokumenteres i sykepleiejournal. Måling av temperatur Måling av temperatur skal gjøres av alle kirurgiske pasienter før og etter operasjon, på operasjonsstuene. Dette skal gjøres på alle pasienter, uavhengig av risiko. Målingen skal gjøres med øretermometer. Ansvarlig for måling: Anestesisykepleier. Målingen dokumenteres på anestesiskjema: tidspunkt, metode, temperatur. Temperaturen oppgis ved gjennomgang av sjekkelisten.
Dokumentasjon av målepunkter: Målepunkter i forbindelse med tiltakspakken dokumenters i eget skjema i Dips. Ansvarlig for dokumentering på vegne av teamet: Operasjonssykepleier. Oppfølging av målinger: Avdelingsledere er ansvarlig for oppfølging av resultat Bruk av måleskjema i Dips (ANOP) Bruk av sjekkliste (Kirurgiske avdelinger, ANOP) Korrekt administrering av antibiotika (ANOP) Korrekt hårfjerning preoperativt (kirurgiske avdelinger) Måling av temperatur (ANOP) Temperatur <36 grader før operasjon (ANOP/aktuell kirurgisk avdeling) Temperatur <36 grader etter operasjon (ANOP) Målingene oppdateres ukentlig på intranett (http://intranett.unn.no/pasientsikkerhets-kampanjen/bruk-avkirurgisk-sjekkliste-article101025-28969.html )
Målingene presenteres til ansatte på måletavle i Anestesi- og operasjonsavdelingen. Gjennomgang av resultatene gjøres av tavleteam bestående av: Ansvarlig leder, kirurg, operasjonssykepleier, anestesisykepleier, anestesilege. Alle funksjoner, unntatt ansvarlig leder, rullerer blant personell. Resultat og tiltak følges opp av avdelingsledere. Rapportering: Ansvarlig for rapportering: OPIN-klinikken. Ukentlig rapportering til Extranet (pasientsikkerhetskampanjen)
Opplæringspakke
Måletavler/Forbedringstavler
Forbedringsmodellen Hva ønsker vi å oppnå? Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Hvilke endringer TILTAK kan iverksettes (ENDRINGER) for å skape forbedring? Act Study Plan Do
Prosent Evaluering UNN Tromsø har et betydelig dårligere resultat enn UNN Harstad og UNN Narvik på bruk av sjekkliste (alle tre deler) 100,00 90,00 Bruk av sjekkliste UNN 80,00 70,00 60,00 50,00 Tromsø Harstad Narvik 40,00 30,00 20,00
uke 11 uke 12 uke 13 uke 14 uke 15 uke 16 uke 17 uke 18 uke 19 uke 20 uke 21 Uke22 Uke23 Uke24 Uke25 UKE26 UKE27 UKE28 UKE29 UKE30 UKE31 UKE32 UKE33 UKE34 UKE35 UKE36 UKE37 Prosent og bruk av dokumentasjonsskjema i Dips 100,00 Sjekkliste dokumentert 90,00 80,00 70,00 60,00 Tromsø Harstad Narvik 50,00 40,00
Mål Fokus UNN Tromsø Redusere skader knyttet til operasjoner ved å øke bruk av den nasjonale kampanjens kirurgiske sjekkliste Skader skal reduseres med 20% Øke bruk av kirurgisk sjekkliste til 80% av alle operasjoner i løpet av prosjektperioden Øke registering/dokumentasjon av kirurgisk sjekkliste til 100% av alle operasjoner i løpet av prosjektperioden Innen 1.juni 2014 Øke pasientsikkerhetskulturen i avdelingen. Øke prosenten fra 61.8 ved pasientsikkerhetskulturundersøkelse 2011 til >65% i 2014
Småskalatesting Sjekkliste Spørreskjema En person som har ansvar for å minne teamet på sjekklisten Fysisk påminning om sjekkliste steril time-out duk Klistermerker Bringe tallene nærmere /henge opp resultat på stuer Tavlemøte Fast gruppe m/gradvis utskiftning Sette oppgaven på arbeidslista De vi får tak i Oppgaverelatert
20/11/2013 04/12/2013 18/12/2013 01/01/2014 15/01/2014 29/01/2014 12/02/2014 26/02/2014 12/03/2014 26/03/2014 09/04/2014 20/11/2013 11/12/2013 01/01/2014 22/01/2014 12/02/2014 05/03/2014 26/03/2014 16/04/2014 Resultat: Gjennomførte tavlemøter og oppmøte 6 Oppmøte tavlemøte 5 12 4 10 3 Ledere 8 2 AnOp Kirurger 6 4 Oppmøte Medlemmer i gruppen 1 2 0 0
Measument Resultat: Bruk av sjekkliste (Mål 80%) IChart - v2 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 Uke av28.01.2013 Uke av22.04.2013 Uke av22.07.2013 Uke av21.10.2013 Uke av20.01.2014 Mean: 56.56 LCL: 40.48 UCL: 72.65 EpiData Analysis Graph
Prosent 85 80 75 70 65 Prosjekt start Trygg kirurgi og POSI Tromsø Fulldrift etter sommer Info tavlemøter Lavdrift (Påske) Sigma 3 Mean v2 60 55 Baseline 44% 50 45 40 35 Oppstart tavlemøter Lavdrift (Jul) Lavdrift (Påske) 30 25 Uke av28.01.2013 Uke av13.05.2013 Uke av09.09.2013 Uke av06.01.2014 Mean: 46.40 LCL: 26.13 UCL: 66.67 Mean: 58.80 LCL: 43.82 UCL: 73.78 Mean: 75.14 LCL: 65.73 UCL: 84.56 EpiData Analysis Graph
Prosent Resultat: Dokumentasjon av sjekklistebruk (Mål: 100%) Dokumentasjon 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 Dokumentasjon UNN Tromsø uke 5 uke 9 uke 14 uke 19 Uke24 UKE29 UKE34 Uke39 Uke44 Uke 49 Uke 2 Uke 7 Uke 12 Mean: 77,80 LCL: 64,96 UCL: 90,63 EpiData Analysis Graph
uke 5 uke 9 uke 13 uke 17 uke 21 uke25 uke29 uke33 Uke37 Uke41 Uke45 Uke49 Uke1 UKE 5 Uke 9 Uke 13 Uke 17 Resultat: Dokumentasjon av sjekklistebruk (Mål: 100%) 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 Sjekkliste brukt Dokumentert Dokumentert (uke 17) Sjekkliste dokumentert uke 17 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 10,00 0,00
prosent Resultat 100 90 Sjekkliste brukt % klinikkteam Tromsø Klinikk-team K3K: Gastro, URO, KK NO: Nevrokir, ØNH, Plastikk og Ortopedi, Hud 80 70 K3K NO 60 50 40 Uke 2 Uke 3 Uke 4 Uke 5 Uke 6 Uke 7 Uke 8 Uke 9 Uke 10 Uke 11 Uke 12 Uke 13 Uke 14 Uke 15 Uke Uke 16 17
Småskalatesting - erfaring Act Study Kontinuitet vanskelig Oppfølging Oppgaver lettere å gjennomføre enn testing Lære metode Plan Do
OR Andre OR Ankel andre OR Annen ortop OR Annen ortop OR Ext.Fix OR Fjerne OR Hofteprot OR Hofteprot OR Hofteprot rev OR Kneprotese Rev OR Kneprotese uni OR Kneproteser OR Osteosynt ankel OR Osteosynt m OR Osteosynt m OR Osteosynt m prosent Utilsiktet hypotermi 120 100 80 60 40 20 0 Antall Temperatur <36 preoperativt UNN Temperatur <36 preoperativt UNN 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Andel <36 preopr 2014 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Andel <36 postopr 2014 Andel <36 postopr
Perioperativ hypotermi forebygging hos voksne
Forebygge utilsiktet hypotermi Hofte/kne protese Uke 19: 42% <36grader Test en dag på 4 pasienter 3 av 4pasienter <36grader på testdagen Pasientene som står som nummer to på programmet klarer ikke å ha teppet på. Blir for varmt To i teamet tester teppet på seg selv
Utprøving selvvarmende tepper Prosedyren tilpasses lokale forhold Oppstart uke 36 Undervisning Undervisning om hypotermi til sykepleiere Innfører info til pasient om viktighet av normotemperatur Nytt utstyr for varming Nye rutiner
antall/prosent Følges opp på tavlemøte/forbedringstalver Periopertaiv hypotermi (<36gr) 90 80 70 60 50 Varmetepper 2 stk uke 36 2 stk uke 38 2 stk uke 42 40 30 20 10 0 Antall opererte pasienter % <36 pr uke på operasjonsstuen uke 36 uke 37 uke 38 uke 39 uke 40 uke 41 uke 42 5 12 10 9 8 10 8 2 83 33 30 44 37,5 20 12,5 0 uke 43 Uke 41: tiltak iverksettes ved <36,5grader mot tidligere <36grader 7av 8 pasienter som er <36grader på operasjon har vært <36,5 på sengepost (plukket ut de pasienter der alle målinger er registrert)
uke 16 uke 18 uke 20 uke22 uke24 uke26 uke28 uke30 uke32 uke34 Uke36 Uke38 Uke40 Uke42 Uke44 Uke46 Uke48 Uke50 Uke52 Uke 2 Uke 4 UKE 6 Uke 8 Uke 10 Uke 12 Uke 14 Uke 16 Uke 18 Uke 20 Uke 22 Prosent Bruk av sjekklisten for trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner 100,00 Bruk av sjekkliste UNN 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 Tromsø Harstad Narvik 40,00 30,00 20,00
uke 10 uke 12 uke 14 uke 16 uke 18 uke 20 Uke22 Uke24 UKE26 UKE28 UKE30 UKE32 UKE34 UKE36 uke38 Uke40 Uke42 Uke44 Uke 46 Uke 48 Uke 50 Uke 52 Uke 2 Uke 4 UKE 6 Uke 8 Uke 10 Uke 12 Uke 14 Uke16 Uke18 Uke20 Uke22 Prosent 100,00 Sjekkliste dokumentert 90,00 80,00 70,00 60,00 Tromsø Harstad Narvik 50,00 40,00
Sikre at hårfjerning blir gjort korrekt før operasjon Ved hårfjerning er metoden i all hovedsak rett. Det dokumenteres avvik hvis sengeposten ikke har fjernet hår preoperativt eller ikke har fjernet i tilstrekkelig grad. Avvik indikerer dermed ikke feil metode for pasienten, men det medfører merarbeid og tidsbruk for personalet på operasjonsstua som må utføre hårfjerningen
Sikre forsvarlig valg av og administrering av antibiotika som profylakse Manglende dokumentasjon av antibiotikaprofylakse på registreringsskjema i all hovedsak årsak til prosent Der det er krysset av for avvik er årsak ofte definert med pasientforhold. Foreks: Det skal tas prøver til bactus. Smittevernsvisitter i ANOP understøtter at antibiotikaprofylaksen er bedre enn tallene indikerer. Resultatene fra visittene er 100%
Sikre at pasient ikke blir nedkjølt Ortopediske pasienter er generelt kaldere enn andre pasientgrupper preoperativt og av disse peker hofte/kne kirurgi seg ut som kalde postoperativt Fagansvarlige i Anestesi-og Operasjonsavdelingen og Ortopedi- og Plastikkirurgisk sengepost samarbeider om tiltak knyttet til denne pasientgruppen. Utprøving og testing av nye rutiner pågår.
uke 5 uke 9 uke 13 uke 17 uke 21 Uke25 UKE29 UKE33 UKE37 Uke41 Uke 45 Uke 49 Uke 1 Uke 5 Uke 9 Uke 13 Uke17 Uke21 Uke25 Uke29 Uke33 Uke37 Uke41 Prosent Trygg kirurgi Status pr d.d. 100 90 Tromsø Tar seg ikke opp etter sommeren som forventet 80 70 60 50 40 Brukt Dokumentert 30 20 10 0
Prosent 100 Registrering av bruk UNN Tromsø 98 96 94 92 90 88 86 84 Uke 5 Uke 8 Uke 11 Uke 14 Uke17 Uke20 Uke23 Uke26 Uke29 Uke32 Uke35 Uke38 Uke41 Mean: 91.89 LCL: 83.99 UCL: 99.80 2014
prosent IChart - v2 Bruk av sjekkliste Tromsø 86 84 82 80 78 76 74 72 70 68 66 64 Uke 5 Uke 7 Uke 9 Uke 12 Uke15 Uke18 Uke21 Uke24 Uke27 Uke30 Uke33 Uke36 Uke39 Uke42 Mean: 75.82 LCL: 64.74 UCL: 86.89 Uke 5-42 2014
Oppfølging av resultat Ledere: Vi har ikke hatt samme fokus Oppfølging av klinikksjef etter 3 uker hvis resultat <80%i bruk av sjekkliste Operasjonssykepleierne setter fokus på om utførelsen er rett. Det stilles spørsmål med kvaliteten. Registreringspraksis endret?
Veien videre Engasjere ledere alle nivå Kvalitetsindikatorsystem (KIS) Dialogavtaler Ledelse av pasientsikkerhet Utvikle forbedringstavle-konseptet Fokus på kvalitet for pasient (engasjerer) Synliggjøring av utfordringer, mål og resultat Nærhet/eierskap Lav-terskel for tilbakemeldinger Engasjere personell som har funksjoner innen fag og fagutvikling Knytte programmet og metode til det etablerte fagarbeidet i avdelinga