INNTEKTSFORDELINGS- MODELLER

INNTEKTSFORDELINGS- MODELLER ALTERNATIVER OG ANBEFALINGER FOR SYKEHUSET INNLANDET HF TROND BJØRNENAK NORGES HANDELSHØYSKOLE OG KARI NYLAND HØGSKOLEN I SØR-TRØNDELAG BERGEN /TRONDHEIM OKTOBER 2010

INNHOLD INNLEDNING 3 HVA ER EN GOD INNTEKTSFORDELINGSMODELL? 4 ALTERNATIVE MODELLER 6 ANBEFALINGER 10 REFERANSER 11 2

INNLEDNING Dette notatet er skrevet på forespørsel fra Sykehuset Innlandet HF. Bakgrunnen for forespørselen ligger i Sak 17/2010, styremøte 18/2.10, vedtakspunkt 3: Administrasjonen bes også gjennomføre et arbeid for å vurdere aktuelle alternative inntektsfordelingsmodeller for bruk i foretaket. Utkast til mandat for arbeidet vil bli lagt frem på neste styremøte. I sak 27/2010 ble dette fulgt opp med følgende mandat: Sykehuset Innlandet skal vurdere alternative budsjettfordelingsmodeller knyttet til fordeling av basisrammen til foretakets divisjoner. Målet med arbeidet er å komme frem til en fordelingsmodell som gir en så rettferdig fordelingsmodell som mulig. Vurderingen skal ende ut i en anbefaling om hvilken modell eller modeller som bør benyttes, og valget skal begrunnes. Vurderingskriteriene skal minimum være: praktisk gjennomførbarhet, etterprøvbarhet, robusthet. Vurderingen skal være ferdig til 1. oktober 2010 Vi har tatt utgangspunkt i følgende inndeling av oppdraget: Hva er kriteriene for en god fordelingsmodell? Hvilke alternativer finnes? Alternativene er hovedsakelig basert på litteraturstudier og erfaringer fra andre HF/sykehus i inn- og utland. Begrenset tid har ikke gitt mulighet for en full kartlegging av praksis i alle HFer i Norge, men variasjonen synes å være svært liten basert på de kontakter vi har hatt med ulike HF og den erfaringen vi har fra sektoren de siste 10 årene. Notatet presenterer ført kriterier som normalt tillegges vekt ved valg av modeller. Deretter presenteres ulike mulige modeller. Avslutningsvis presenteres noen anbefalinger. 3

HVA ER EN GOD INNTEKTSFORDELINGSMODELL? Et overordnet mål for inntektsfordelingsmodeller er at de skal sikre høyest mulig grad av effektivitet i helseforetaket, dvs. mest mulig helse i hver krone. I dette ligger det at man skal stimulere til effektiv utnyttelse av ressurser. På kort sikt skal man sikre at den gitte kapasitet utnyttes best mulig. Dette betegnes som statisk effektivitet. På lengre sikt er det viktig at man har en langsiktig plan for arbeidsdeling innen helseforetaket og at modellen har en retning som sikrer dynamisk effektivitet, dvs. at man tilpasser ressurser til den strategisk valgte arbeidsfordelingen (funksjonsfordelingen). Sykehusdrift er preget av en betydelig grad av kostnadsinnlåsning, dvs. at kostnader er lite påvirkbare på kort sikt. Inntektsmodeller er ofte basert på ett år. Dette er for kort tid for å kunne gjøre større endringer. En endring av inntekter på kort sikt kan derfor gi reduksjon av statisk effektivitet, dvs. dårligere utnyttelse av ressurser på kort sikt. For å unngå denne typen usikkerhet er det viktig at modellene er predikerbare, dvs. at man kan forutsi endringer over mer enn ett år. Planlegger man endringer ett sted (for eksempel utbyggingen av A-hus) er det viktig at man legger inn forventede konsekvenser for andre (for eksempel Aker) tidlig. Det er derfor viktig at det ligger inne retning på endringer i inntekter over tid. Et annet overordnet mål er rettferdighet. Dette er betydelig mer problematisk, siden det ikke alltid er like klart hva som ligger i begrepet. For det første er rettferdighet nært knyttet til effektivitet, siden det ikke er rettferdig dersom man ikke får mest mulig helse i hver krone. Et likt tilbud på flere steder vil ofte ikke gi optimal utnyttelse av ressursene og vil derfor ikke nødvendigvis være rettferdig. Årsaken til at man organiserer flere geografisk spredte enheter i et helseforetak er jo nettopp å sikre vurderinger om en overordnet struktur på tilbudet som samlet gir et bedre tilbud. Det er slik strategiske vurderinger som må ligger til grunn for tilbudet, ikke inntektsfordelingsmodellen. Rettferdighet er både knyttet til behovsdekking mellom områder og sykdomskategorier. Her er det imidlertid viktig å merke seg at behov ikke alltid dekkes likt. Det kan for eksempel være slik at enkelte pasientgrupper har større behov, men ikke utnytter tilbudet. Inntektsmodeller som ikke tar høyde for dette vil ikke være rettferdige. Rettferdighetskriteriet er derfor i første rekke noe man må ta hensyn til i den strategiske fordelingen av arbeidsoppgaver (funksjoner) og i retningene på bevilgninger over tid, IKKE i en årlig inntektsmodell. I slike vurderinger bør man imidlertid analysere behovet i forhold til dekningen, jf. analysen utført av Hagen og Magnussen 1. Et tredje sentralt mål er at modellen gir spore til effektiv kapasitetsutnyttelse, dvs. at 1 Fordeling av somatiske helsetjenester innad i Sykehuset Innladets opptaksområde. 4

den stimulerer til spesielt statisk effektivitet. Dette kan enten legges inn eksplisitt i modellen i form av incentiver til pasientgjennomstrømning (stykkpris), eller i at man vektlegger dette som et moment i forbindelse med retningen på tildelinger over tid. Dette utdypes også senere. I mandatet benyttes betegnelsen Vurderingskriteriene skal minimum være: praktisk gjennomførbarhet, etterprøvbarhet, robusthet. I dette ligger at metoden skal være gjennomførbar med en rimelig grad av ressursforbruk, at kriteriene skal være transparente og at den skal være robust i forhold til endringer i rammebetingelser mv. Disse kriteriene supplerer kriteriene som er beskrevet tidligere. Vi har dermed kommet frem til følgende mål for inntektsfordelingsmodellen: 1. Modellen skal sikre statisk effektivitet, dvs. sørge for at man på kort sikt (innen det enkelt år) utnytter de ressursene man har tilgjengelig. Med en betydelig andel faste kostnader på kort sikt bør modellen derfor ikke påføre divisjonene unødvendig volumusikkerhet eller annen usikkerhet i perioden. 2. Modellen skal sikre dynamisk effektivitet, dvs. sørge for at man på sikt tilpasser seg den langsiktige arbeidsdelingen i helseforetaket. For å oppnå dette må modellen: 1. Være predikerbar over mer enn ett år (i dette ligger det også et krav til at den er etterprøvbar og transparent) 2. Være tilpasset divisjonens kostnadsstruktur, dvs. ikke gir unødvendig usikkerhet når man har en betydelig grad av faste kostnader 3. Den må avspeile arbeidsdelingen bestemt ut fra behovsanalyser og strategiske vurderinger, dvs. ha retning i forhold til utviklingen over år 4. Stimulere til effektivitet, dvs. gi spore (incentiver) til effektivitet 5. Være implementerbar Kriteriene dekker samlet også kravet til robusthet. 5

ALTERNATIVE MODELLER Ofte deler man inntektsmodeller i to kategorier: Prospektive, dvs. modeller som baserer seg på behov og prioriteringer, ikke historiske kostnader. Disse finnes videre i to former: Analyser av karakteristika ved befolkningen, jf. inntektsfordelingsmodellen for RHF Øremerking av midler til prioriterte områder Retrospektive, dvs. modeller som baserer seg på historiske kostnader. Dette kan også deles i to former Rammemodeller basert på hva man har fått tildelt tidligere Stykkprismodeller basert på kalkulerte kostnader for de pasientene man har behandlet. Merk at stykkprismodeller også delvis kan være prospektive ved at man setter priser basert på prioriteringer eller normer (ikke kostnader). Vi kan dermed identifisere følgende alternativer: Rammemodeller Aktivitetsbaserte Retrospektiv Inkrementell budsjettering (1) Kostnadsdekning etter regning (4) ISF (5) Prospektiv Befolkningsbasert modell (2) eller øremerking (3) Justert ISF (5) De fem modellene diskuteres kort under 1. Inkrementell budsjettering Denne modellen tar utgangspunkt i tidligere (historiske) tildelninger justert for generelle faktorer som lønnsøkning og prisstigning. Budsjettdiskusjonen vil her begrenses til endringene fra år til år som ideelt sett bør baseres på foretakets strategi. Dette er en klassisk tildelingsmodell i offentlig sektor. Modellen kalles inkrementell budsjettering fordi justeringen gjøres basert på endringer i forhold til tidligere år og i små steg. En slik modell har mange fordeler. Den er enkel og predikerbar, og på kort sikt 6

tilpasset en kostnadsstruktur med en betydelig andel innlåste kostnader. Ulempen med modellen er at den viderefører eventuelle historiske skjevfordelinger og at forskjeller i effektivitet ikke kommer til syne fordi eksisterende fordeling og struktur ikke diskuteres. Modellen kan også kritiseres for ikke å fremme statisk (kortsiktig) effektivitet fordi det er vanskelig å tilpasse driften til endringer i inntektene (de inkrementelle stegene) på kort sikt. På den annen side må man innenfor en slik modell øke effektiviteten for å finne rom for nye satsninger innenfor rammen. Incentivene er imidlertid svake. Anbefaling: Det er vanskelig å tenke seg at man i basisbevilgningen ikke har betydelige elementer av inkrementell budsjettering. Erfaringer fra andre HF og fra andre deler av offentlig sektor viser også at denne modellen er dominerende. Modellen har imidlertid betydelige problemer og bør ikke videreføres i en ren form. Det er viktig at modellen suppleres med incentiver (kapasitetsutnyttelse), avstemning mot behov (elementer av prospektive modeller) og at de små steg gis retning i forhold til foretakets strategi. 2. Befolkningsbasert modell Rammen fastsettes i denne modellen ut fra analyser av befolkningsgrunnlaget (alder, kjønn, sosiale kriterier mv.). Den nasjonale tildelingen av ressurser på RHF nivå har et vesentlig element av behovsbasert tildeling. I de fleste tilfeller videreføres også disse modellene ned på HF nivå. Merk at usikkerhetene på disse nivåene er betydelig større og at estimerte verdier har så stor usikkerhet at de kan gi ekstreme utslag på HF nivå. Parametere som alder og kjønn har for eksempel klart betydning, men hvor STOR denne betydningen er, dvs. hvilke koeffisienter man skal bruke, er det betydelig usikkerhet knyttet til. Variasjoner i tildelinger på mer enn 10% av totalbudsjettet kan ligge innenfor normal statistisk usikkerhet. Det er derfor vanlig å tilpasse modellene innefor hvert RHF slik at utslagene ikke blir for store. Fordelen med en slik modell er at den baserer seg på et relativt objektivt grunnlag og har utgangspunkt i et likhetskriterium justert for befolkningens behov. Det er imidlertid problematisk at behovsjusteringen tar utgangspunkt i befolkningens historiske bruk av sykehustjenester som jo kan være forskjelling fra deres objektive behov. Det korrigeres ikke for tilbudsdrevet forbruk. En kan godt tenke seg at visse grupper pasienter har store behov uten at dagens tilbud gir rom for at man øker behandlingen, og motsatt. Det er altså betydelig usikkerhet knyttet til om parametrene i modellen virkelig gir uttrykk for behov. 7

Selv om modellen antas å gi et riktig uttrykk for behov er det et problem med modellen at den i seg selv ikke gir incentiver til å dekket dette behovet. Man får midler basert på befolkningsgrunnlaget og ikke tilbud, aktivitet eller utnyttelse av ressurser. Modellen tilfredsstiller derfor ikke kriteriene til å stimulere til statisk effektivitet. En annen sentral ulempe er at befolkningsbaserte modeller ikke tar hensyn til fordeling av arbeidsoppgavene (funksjonsfordeling). I fordelingen mellom RHFene er ikke dette et vesentlig problem. På lavere nivå er det imidlertid verre. Modellen stimulerer heller ikke til dynamisk effektivitet og regnes derfor ikke som egnet på et mindre aggregert nivå (innen HF). Anbefaling: Denne modellen blir lite brukt på HF nivå (vi fant ingen). Modellene kan oppfattes som rettferdig, men dette er strekt misvisende. Dels fordi det er stor usikkerhet knyttet til hvor godt parametrene gir uttrykk for behov, men mest fordi optimering av behandlingstilbudet bør foretas på HF nivå. Behovsanalyser bør således brukes til å bestemme tilbudet og dermed indirekte også rammene, men IKKE til å bestemme inntekten direkte. Modellen tilfredsstiller i realiteten ingen av kriteriene til en god inntektsmodell. 3. Øremerking av tildelinger Denne modellen er en inkrementell modell der endringene fra år til år er øremerket til visse satsningsområder. Modellen har de samme fordeler og ulemper som inkrementell budsjettering, men med den fordelen at tilknytningen til foretakets strategi blir framhevet gjennom at den fremmer prioriteringer. Denne modellen blir mye brukt i øvrige deler av offentlig sektor, f eks innenfor skolesektoren. Problemet er imidlertid at det er vanskelig å følge opp hva midlene har gått til. Erfaringer har vist at en ved øremerking til prioriterte områder risikerer man at ordinære midler blir overført til andre deler av virksomheten. Øremerking viser seg å være enklere å følge opp innenfor investeringsområdet. Anbefaling: Øremerking til generell drift bør generelt unngås da det er vanskelig å skille ut hva øremerkingen går til. For kapital som innsatsfaktor er det naturlig å bruke øremerking (investeringsmidler), mens for basis rammen bør øremerking heller styres gjennom å gi retning på inkrementell budsjettering. 8

4. Kostnadsdekning etter regning: Kostnadslegitimering Innenfor denne modellen dekkes kostnader basert på en kalkyle som tilsier hva det kostet å behandle (retrospektivt). Dette er en modell som er vanlig i land med private finansieringsløsninger og er et element i et hvert system som behandler pasienter som faller utenfor en rammefinansiering og et system for nasjonal stykkpris. Ulempene med en slik modell er åpenbare. Det er store transaksjonskostnader knyttet til å utforme og benytte et slikt system. Modellen gir ingen incentiver til verken kostnadseffektivisering eller prioritering, og påfører unødvendig volumusikkerhet både for eier (finansieringskilde) og leverandør av helsetjenester. Anbefaling: Modellen er ikke aktuell for Sykehuset Innlandet HF 5. ISF Innsatsstyrt finansiering ble i sin tid innført for å gi incentiver til kapasitetsutnyttelse (statisk effektivitet). Graden av incentiver vil avhenge av ISFandelen, og i finansieringsmodellen mellom staten og RHFene har denne variert fra 30 til 60 prosent (noe lavere om man medregner reelle kapitalkostnader). De HFer vi har kjennskap til, viderefører ISF på divisjonsnivå. Det virker også rimelig at man tildeler deler av bevilgningen basert på aktivitet. Det er imidlertid flere problemer knyttet til dette. Koblingen til lokal kostnadsstruktur er ikke åpenbar. Fokuset på å øke inntektene kan ofte overskygge bevisstheten rundt hvordan aktivitetsøkningen påvirker kostnadsbildet. Mer alvorlig er at fokus på aktivitet kan overskygge hensynet til de mer langsiktige utfordringene og være til hinder for å skape en fornuftig arbeidsdeling og mer dynamisk (langsiktig) effektivitet internt i HFet. Anbefaling: Det er naturlig å legge inn en spore til økt produksjon (statisk effektivitet). Koblingen til kostnadsstrukturen er imidlertid svak og vi anbefaler ikke å utvide ISF andelen, fordi den gir unødvendig kortsiktig støy og trekker lite fokus mot de langsiktige utfordringene (dynamisk effektivitet, arbeidsdeling). En økt fokus på aktivitet og statisk effektivitet kan bedre løses ved oppfølging gjennom rapportering. Incentivvirkningene er også uklare siden det ikke gis retning i forhold til hvilken aktivitet som skal prioriteres. 9

ANBEFALINGER Innledningsvis pekte vi på to hovedmotiver bak utformingen av budsjettfordelingsmodellen; den skal sikre effektivitet, både statisk og dynamisk, og oppleves rettferdig. De ulike budsjettfordelingsmodellene har fordeler og ulemper knyttet til disse formålene. En retrospektiv modell basert på beregnede kostnader er uhensiktsmessig og sikrer verken effektivitet eller rettferdighet. En stykkprismodell bør ikke virke for sterkt. Det er lite som tyder på at man bør øke andelen utover videreføring av ISF på enhetsnivå. Vår vurdering er at man snarere bør vurdere å redusere betydningen. Kapasitetsutnyttelse kan sikres ved tett oppfølgning. En behovsbasert modell er ikke egnet på lavere nivå fordi den er for usikker i måling og ikke tar hensyn til funksjonsfordeling. Organisering i ett HF er nettopp for å optimalisere tilbudet i forhold til langsiktig effektivitet. En inkrementell modell basert på historiske kostnader synes derfor å være den eneste reelle løsningen. MEN denne kan tilpasses slik at den tar hensyn til fordelene ved spesielt de prospektive modellene. Et hovedpoeng er at man må gi stegene langsiktig retning. Denne retningen bør baseres på: Prioriteringer og funksjonsdeling Analyser av pasientgjennomstrømning Sammenligning av kapasitet og kapasitetsutnyttelse Og avstemmes mot behov Budsjettfordelingsmodellen er ett av flere virkemidler HFet kan ta i bruk for å nå sine mål. Ideelt sett benyttes budsjettfordelingsmodellen som virkemiddel når dette er mer effektivt enn andre styringstiltak som for eksempel rapportering og tett oppfølging. Det er derfor viktig at prioriteringer, prestasjoner og behov fokuseres gjennom analyser og rapporter, IKKE gjennom mekaniske endringer i inntektsmodellen. Historien må være med, men retningen må baseres på skjønn og ledelse. Det er vår overbevisning at det enkleste, dvs. mekaniske modeller, ikke er det beste i dette tilfellet. 10

REFERANSER Hagen. TP og Magnussen, J. (2010). Fordeling av somatiske helsetjenester innad i Sykehuset Innladets opptaksområde. NOU 2008:2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak http://www.regjeringen.no/upload/hod/sykehus/magnussen.pdf Pettersen, IJ., Magnussen, J., Nyland, K. og Bjørnenak, T. (2008): Økonomi og helse. Perspektiver på styring. Cappelen Akademisk forlag. Kapittel 3, 4 11