Dysfagi hos barn Del 1: Anamnese og klinisk vurdering Legitimert logoped Malin Sinding Nasjonal kompetansetjeneste for habilitering av barn med spise- og ernæringsvansker www.oslo-universitetssyksehus.no/spise
Hva er dysfagi, og hva er normal spiseutvikling hos barn? ICD-10 R13 Dysfagi R63.3 Vanskeligheter med inntak og tilførsel av mat R63.8 Andre spesifiserte symptomer og tegn med tilknytning til mat- og væskeinntak F98.2 Spiseforstyrrelse i barndommen Normal spiseutvikling og munnmotorisk funksjon
ICD-10, 10.revisjon 2015 Kapittel XVIII (R00-R99) Symptomer, tegn, unormale kliniske funn og laboratoriefunn, ikke klassifisert annet sted Merk: Dette kapitlet innbefatter symptomer, tegn og unormale resultater av kliniske eller andre undersøkelser, og ufullstendig angitte tilstander der det ikke foreligger en diagnose som kan klassifiseres annet sted. Symptomer som peker forholdsvis bestemt mot en gitt diagnose har fått tildelt en kategori i ett av de andre kapitlene i denne klassifikasjonen. Kategoriene i dette kapitlet inkluderer ubestemte tilstander og symptomer som peker omtrent like mye i retning av to eller flere sykdommer, eller to eller flere organsystemer, uten at det foreligger undersøkelser som gjør en endelig diagnose mulig. Praktisk talt alle kategorier i dette kapitlet kan gis tilføyelsen «INA» eller «av ukjent etiologi» eller «forbigående». R13 Dysfagi Svelgebesvær
Alder Konsistens Matvarer 0 måneder Flytende mat Morsmelk, ev. morsmelkerstatning 1 måned Flytende mat Tran, ev. annet vitamin D-tilskudd 6 måneder Fint moset mat Poteter, grønnsaker, etter hvert blandet med kjøtt/fisk, frukt, bær, grøt. Forsiktig og gradvis introduksjon av gluten (i bl.a. hvete og havre), gjerne i kombinasjon med andre kornslag. 6-9 måneder Økende grovhet på maten Som over. Etter hvert fullkornbrød i små biter. 9 til 12 måneder Grovt moset/ finkuttet mat Mat som krever litt tygging. Fullkornsbrød i noe større biter. Fra 10 måneders alder kan noe kumelk brukes i matlaging og noe yoghurt/ syrnet melk brukes. Fra 12 måneder Vanlig oppdelt mat Samme mat som familien, men uten for mye salt. Kumelk, magre typer anbefales. Ref: Riktig næring for små mager. Helsedirektoratet.no
Neuromotor development in an infant Age Oral sensorimotor function for feeding Oral structure 1st month 2nd month 3rd to 4th month 5th to 6th month (transition to feeding by spoon) 7th to 9th month (cup drinking) 10th to 12th month 13th to 18th month 19th to 24th month Suckling < latching. Incomplete lip closure Nasal respiration. Unable to release nipple Suckling with active lip movement > latching Range of movement for jaw. Lip closure improved. Introduction of spoon, but nipple feeds only. Dissociation of movements of lips ang tongue. Effective and voluntary control of mouth. Sucking, but suckling pattern prominent. Start of weaning. Gag refles on new textures. Tongue reversal after spoon removal. Coordinated lip, tongue and jaw movements. Movement of lateral tongue over solids. Gag reflex becomes protective. Self finger feeding. Start of chewing, control of sustained bite. Closes lips on spoon and uses them to remove food from the spoon All texture taken. Well-coordinated swallowing and breathing. Lateral tongue motion. Straw drinking. Swallows with lip closure. Up-down tongue movements precise. Rotary chewing. Independent feeding. Tongue fills oral cavity. Relatively small mandible No distinct oropharynx. Larynx high in neck Chin tuck does not occur until this time. Growth of neck. Larynx goes down in neck. Rhinopharynx closed during swallowing. Tongue posteriorization. Growth of vocal tract. Ref: Ekberg, O. Dysphagia (2012), s. 138. Adapted from Arvedson and Brodsky (2001).
Sammenfatning spiseutvikling/munnmotorikk I nyfødtperioden virker muskulaturen som en samlet enhet, og sug svelg - pust rytmen er dominerende. Fra ca 6 mnd begynner barn å bevege tungen sideveis dersom maten blir plassert i siden av munnen. Munnhulen vokser og tungen får større plass til å bevege seg. Fra ca 1 år kan tungen flytte en matklump med jevn bevegelse mens leppene er lukket. De fleste barn har et tilnærmet ferdig utviklet tyggemønster i treårsalderen Koordinerte bevegelser ved suging, tygging og svelging er nødvendig for å unngå at mat feilsvelges. Respirasjon og spising! Hvis barnet må velge mellom å puste eller å spise.
Fysiologi www.dysfagi.se/svaljningsfysiologi Man beräknar att en normal individ sväljer c:a 600 gånger per dygn (350 gånger i vaket tillstånd varav 200 gånger under måltid och 50 under sömn). Munhåla och farynx består främst av muskulatur, närmare bestämt 28 pariga muskler samt m. cricopharyngeus. Ett flertal nerver är också involverade. Det finns fem motoriska kranialnerver av vikt för sväljning, nämligen 5, 7, 9, 10 och 12. Det finns fyra kranialnerver för viktig afferent information som smak, känsel, smärta och temperatur vilka är viktiga för sväljningen. Dessa kranialnerver är 5, 7, 9 och 10. Kranialnerv 5, trigeminus Kranialnerv 7, facialis Kranialnerv 9, nervus glossopharyngeus Kranialnerv 10, nervus vagus Kranialnerv 12, nervus hypoglossus Ref: Ekberg, Olle. Röntgendiagnostiska avdelningen, Universitetssjukhuset MAS, Malmö
Anatomiske forhold Arvedson, J. C. & Brodsky, L. (2002)
Tverrfaglighet! www.oslo-universitetssykehus.no/spise Brosjyrer: Fra ernæring gjennom sonde til spising Smelter på tunga Team: logoped, barnelege, klinisk ernæringsfysiolog, psykolog, pedagog, sosionom, sykepleier (fysioterapeut, ergoterapeut ved behov)
Dysfagiutredning 1. Anamnese (varselstegn svelgvansker!) 2. Klinisk observasjon: måltidsobservasjon, spiseobservasjon, evt. vanntest 3. Instrumentell undersøkelse: VFSS eller FEES VFSS, røntgen svelgvideofluorskopi (svelgfilming), VideoFluoroscopic Swallow Study FEES: Fibreoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (ØNH-lege + logoped)
Pasienter som henvises Nevrologiske diagnoser, eks: SMA CP Downs syndrom husk stille aspirasjon Tumor Postoperative svelgvansker Sjeldne syndromer, eks: CHARGE, Apert Øsofagusatresi Lunge:, premature, BPD (Bronchopulmonal dysplasi), pulmonal hypertensjon Hjerte: medfødt hjertefeil
1. Anamnese varselstegn Spedbarn: vansker med koordinering sug/svelg/pust Hoste, kremt i måltider Hyppige luftveisinfeksjoner og/el pneumonier (Feber, luftveisproblematikk, sykehusinnleggelser) Surkling i måltider/etter måltid, surklete våt stemme etter svelging Rødme i ansikt, tårer i øyne Måltidene tar lang tid Trettbarhet i måltidet Manglende vektoppgang i kombinasjon med ytterligere varselstegn (voksne: vekttap) Diagnose (Down syndrom, SMA, CHARGE, CP), mistanke om aspirasjon inkl stille aspirasjon Hypotoni, motoriske vansker Sikling
2. Klinisk vurdering Måltidsobservasjon Oralmotorisk screening, NOT-S
Oralmotorisk testing, orofaciale test NOT - S - Nordisk Orofacialt Test Screening (2006) Bakke M., Bergendal B., McAllister A., Sjögreen L., Åsten P. ORIS - Munmotoriskt funktionsstatus (1996/2008) Holmberg E., Bergström A. SOMA - Schedule for Oral Motor Assessment (2007) Reilly S., Skuse D., Wolke D.
3. Instrumentell undersøkelse FEES Fibreoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (ØNH-lege + logoped) VFSS - røntgen svelgvideofluorskopi VideoFluoroscopic Swallow Study
Behandling, tiltak Kompensasjon, tilrettelegging, konsistenstilpasset mat Oralmotorisk trening/lek www.mun-h-center.se www.tako.no Spise- og drikkeredskaper Hjelpemidler, eks Chewy tube Se vedlegg, munnmotorisk lek Talk tools Forebyggende tiltak: oral helse, vann mellom måltider Videre utredning?
Tiltak spising/ernæring 1. Konsistenstilpasning. Utprøving av konsistenser. Se brosjyre Smelter på tunga. Ved behov bruk av grøtpulver eller fortykningsmiddel. 2. Vurdering av ernæringsvei: per os, behov for nesesonde eller gastrostomi? www.knappenforeningen.no 3. Videre utredning.
Referanser Arvedson JC. & Brodsky L. Pediatric Swallowing and Feeding: Assessment and management. Second edition. Albany, NY: Singular publishing group, 2002. Arvedson, JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: Clinical and instrumental approaches. Developmental Disabilities Research Reviews; 2008, 14, 118-127. Bakke M, Bergendal B, McAllister A, Sjögreen L, Åsten P. Development and evaluation of a comprehensive screening for orofacial dysfunction. Swed Dent J 2007;31:75-84. Casper, J. K. & Colton, R. H. Understanding voice problems. Baltimore, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Ekberg, O. Dysphagia diagnosis and treatment. Berlin, Heidelberg: Springer, 2012. Hartelius L., Nettelbladt U, Hammarberg B. Logopedi. Lund: Studentlitteratur, 2009. Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Second edition. Austin, Texas: Pro-Ed, 1998. Svensson P. Dysfagi utredning och behandling vid sväljningssvårigheter. Lund: Studentlitteratur, 2010. Dysphagia Research Society www.dysphagiaresearch.org American Speech-Language-Hearing Association www.asha.org Knappenforeningen www.knappenforeningen.no Se del 2 for ytterligere referanser