Ernæring og måltid. Hos barn med spisevansker. Hanne R. Revheim, Klinisk ernæringsfysiolog Mette C. Hansen, Spesial ergoterapeut HABU

Transkript

1 Ernæring og måltid Hos barn med spisevansker Hanne R. Revheim, Klinisk ernæringsfysiolog Mette C. Hansen, Spesial ergoterapeut HABU

2 Tema 1. Spise- og ernæringsteamet på HABU 2. Ernæringsmessige tiltak ved spiseproblematikk hos barn 3. Vurdering av spiseutvikling og tiltak ved spiseproblematikk

3 Spise og ernæringsteamet på HABU Omfattende og sammensatte spise- og ernæringsvansker hos barn med nedsatt funksjonsevne skal utredes i spesialisthelsetjenesten Prioriteringsveileder i spesialisthelsetjenesten, 2010

4 Mange av barna som følges ved HABU har spise- og ernæringsvansker, og dette er en stor utfordring for mange familier Dette er derfor en stor og viktig del av jobben vår Spiseteamet er tverrfaglig, og består av klinisk ernæringsfysiolog, ergoterapeut, nevropsykolog, spesialsykepleier, pedagog og fysioterapeut. Lege benyttes ved behov. Starter ofte med KEF og ergoterapeut, og utvides etter behov

5 Hos barn som følges ved HABU, vurderes spise- og ernæringssituasjonen som en del av den tverrfaglige utredningen I tillegg får vi henvist barn kun i forhold til spise- og ernæringsproblematikk Vi følger opp med observasjon og samtaler med foreldre, barnehage og skole På HABU, hjemmebesøk, i barnehage, på skole etc.

6 Eksempler på diagnoser hos barn som følges opp: Nevrologiske sykdommer (eks: CP) Premature Syndromer og kromosomfeil (eks: Down syndrom) Medisinske problemstillinger som hjertesykdom, kreft, lungeproblematikk, sterk refluks og sykdom i mage/tarm Muskelsykdom (eks: Duchenne)

7 Problemstillinger: Lavt inntak av mat og drikke Umoden/nedsatt munnmotorikk, grov- og finmotorikk Reflux/oppkast, kvalme, forstoppelse Selektivitet, rigiditet og spisevegring angst, aggresjon, avvisning og avledning under måltid, rutinepregede Langvarig ernæring gjennom sonde

8 Lange og slitsomme måltider, vanskelig samspill Problemer med sug pust svelgkoordinering Traumatiske opplevelser rundt munn, ansikt og svelg Hypersensitivitet i munnområde og hender vil ikke bli klissete, avhengig av tørking Forstyrret selvregulering og næringsinntak

9 Hva gjør vi: Vurdering av ernæringsstatus og ernæringsmessig oppfølging/tiltak Vurdering av spiseutvikling og forslag til tilrettelegging rundt måltid

10 Ernæringsmessige tiltak ved spiseproblematikk hos barn

11 For tilstrekkelig energi og næring til vekst og utvikling, overskudd til aktivitet og læring, og god helse, må barn få dekket sine ernæringsmessige behov Dette oppnås ved et aldersmessig tilstrekkelig og variert kosthold Shaw & Lawson, 2007

12 Spedbarn Morsmelk Morsmelkerstatning Tilvenning av annen mat i 4 6 mnd alder Når barnet kan sitte oppe og støtte hodet.. Når barnet viser interesse for andres mat.. Når barnet begynner å ta leker mot munnen.. Viktig for spiseutvikling!

13 Fra 1 til 5 år For tilstrekkelig energi og næringsstoffer bør kostholdet inneholde matvarer fra alle matvaregrupper: Brød, kornvarer og poteter Frukt og grønnsaker Melk, ost og yoghurt Kjøtt og fisk Mindre melk enn til spedbarn Anbefalt måltidsmønster: 3-4 hovedmåltider og 1-2 litt mindre måltider, da småbarn ofte spiser lite til hvert måltid

14 Gruppe Næringsstoffer 6 12 mnd 1 4 år 5 18 år Brød og andre kornvarer, poteter Frukt og grønnsaker Melk, ost og yoghurt Kjøtt, fisk, egg, fjørfe, nøtter, frø Mat med mye fett/sukker Karbohydrat, B- vitaminer, fiber, jern, sink og kalsium Vitamin C, fytokjemikalier, fiber, karotener Kalsium, protein, jod, riboflavin Jern, protein, sink, magnesium, vit. B, vit. A, omega-3 Noe gir vitamin D og E, samt omega porsjoner per dag 3 4 små porsjoner per dag MM/MME etter ønske ( ml) + litt ost og yoghurt 1 2 porsjoner per dag Til hvert hovedmåltid 5 porsjoner per dag 3-4 porsjoner per dag 2 porsjoner per dag (fisk 3 g/uke) I tillegg til annet Vitamintilskudd Tran Tran Tran Til hvert hovedmåltid 5 porsjoner daglig 3 4 porsjoner per dag 2 porsjoner per dag (fisk 3 g/uke) I tillegg til annet

15 Eksempel på måltider i småbarnsalder Frokost: Grøt eller brød m/pålegg og melk, kornblanding m/yoghurt eller melk eller annet Formiddagsmat: Som frokost + litt frukt og/eller grønnsaker Mellommåltid: Brød/knekkebrød og litt frukt, evt. yoghurt og frukt/fruktpureer Middag: Kveldsmat: Kjøtt/fisk/kylling, poteter/ris/pasta og grønnsaker, saus eller smeltet margarin. Evt. middagsglass. Som frokost eller formiddagsmat

16 Hva er nok? Barns næringsbehov, matlyst og matinntak varierer Noen spiser godt til hvert måltid, andre må oppfordres for hver bit De fleste har perioder som de spiser mer/mindre Friske barn klarer som regel å hente seg inn slik at det gjennomsnittlige energiinntaket over en periode blir tilstrekkelig Så lenge barnet vokser og utvikler seg fint er det derfor sjelden grunn til bekymring

17 Hva er nok variasjon? Noen spiser flere forskjellige matvarer hver dag, andre har perioder/dager som de spiser mye av en bestemt matvare Se over antall matvarer fra hver matvaregruppe i løpet av en uke 1 matvare fra hver gruppe ingen variasjon 2 4 matvarer fra hver gruppe noe variasjon > 4 matvarer fra hver gruppe bra variasjon De fleste barn har over en lengre periode tilstrekkelig variasjon i kostholdet, selv om de er periodespisere

18 Vurdering av ernæringsstatus Vekt og høyde Nye vekstkurver/who: V/A, H/A, V/H og BMI Næringsinntak Regelmessighet (hoved/mellommåltider), mengde, matvaregrupper, konsistens, mengde væske osv. Eventuelle allergier, dietter osv. Melkeproteinallergi, intoleranser, cøliaki? Eventuelle blodprøver Jernstatus, vitamin D, folat Andre faktorer av betydning: motorikk, ØNH, syn osv.

19 Ernæringsmessige tiltak Prioritering: 1. Tilstrekkelig næring 2. Måltids- og matglede 3. Riktig kosthold, bordskikk osv.

20 Tiltakspyramide 1. Mat 2. Næringsdrikker 3. Sondeernæring 4. Intravenøs ernæring

21 Mat Små hyppige måltider 5-6 måltider per dag 3-4 hovedmåltider 1 2 mellommåltider For å: Øke inntaket Opparbeide magevolum Fremme sult/metthetsfølelse

22 Ønskekost Matønsker bør etterkommes.. All mat er mat! Men viktig med et overblikk Er alle matvaregrupper er representert? Meieriprodukter, kornvarer, kjøtt/fisk, sunt fett, frukt og grønt Dersom det kun blir smaker, eller spist svært få matvarer, er det vanskelig å dekke næringsbehovet

23 Næringstett kost Bruk energi- og næringsrike produkter: Brød, grøt, yoghurt, melk, leverpostei, smøreost, fast ost, prim beriket med jern, margarin, egg, makrell i tomat, margarin, olje, kjøtt og kjøttprodukter, fisk og fiskeprodukter, kylling, poteter, pasta, ris osv.. Bruk helfete og ikke lett-produkter!

24 Energiberikning av kosten Bruke godt med margarin på brødet 5 g = 36 kcal, 10 g = 72 kcal Ha ekstra margarin/olje over/i middagen og i grøt 1 ss/10 ml olje = 100 kcal, 1 ss margarin = kcal Lage grøt på melk i stedet for vann Nestle fullkorngrøt med vann = 165 kcal, med helmelk = 265 kcal Tilsette litt kremfløte til grøt og lignende 1 ss kremfløte = 43 kcal Eventuelt bruke ernæringstilskudd som Calogen (fettemulsjon), Nutrison Powder (fullverdig pulver), eller Fantomalt (karbohydrat) til å berike maten..

25 Calogen/Fresubin Shot: Energirik fettemulsjon til berikning av kosten. Laktosefri og glutenfri. Kan blandes i saus, grøt, drikke (kakao, smoothies, milkshake og lignende) osv. Fresubin shot fungerer også godt som en liten nærings-shot (sitronsmak er veldig god!), ml x 3 per dag. NB: Calogen brukes med forsiktighet til barn 1 6 år (Calogen jordbær: 3 6 år). Fresubin Shot er ikke anbefalt til barn under 3 år. Nutrison: Fullverdig pulver til bruk som sondeernæring eller berikning av flytende og halvflytende mat. Brukes med forsiktighet til barn! Fantomalt: Pulver til energiberikning med karbohydrat. Protein-, fett-, fiber-, gluten- og laktosefri. Lett oppløselig, avgir ikke smak. Kan brukes i matlaging og tåler oppvarming.

26 Tilpasning av konsistens Flytende-, yoghurt-, puré-, moussekonsistens? Klumper? Kanskje fungerer enkelte konsistenser bedre enn andre?? Det viktigste er at maten blir spist, utvidelse og progresjon kan ta tid Fortykningsmidler: Nutilis (Nutricia) fra 3 år Thick N Easy (Fresenius Kabi) fra 3 år Thicken Up (Nestlé) fra 1 år, under 1 år brukes ½ mengde

27 Vitamin- og mineraltilskudd? Ikke alle barn med spiseproblemer er underernært, men de kan ha et for lavt inntak av enkelte næringsstoffer: Multivitamin Sanasol/Biovit/Nycoplus multivitamin - vitaminer, flytende Nycoplus Multi barn vitaminer og mineraler, tyggetablett Paediatric Seravit vitaminer og mineraler, pulver (blåresept) Omega-3 tilskudd (5 ml tran, 2 stk. Møllers dobbel, eller 2 stk. Møllers tranfisk/nycoplus omega-3 basic geleputer)

28 NB: Pass på at magen fungerer! Obstipasjon/diaré Behov for ernæringsmessige tiltak Duphalac/Lactulose/Movicol Reflux Behov for ernæringsmessige tiltak Losec/Nexium

29 Næringsdrikker Det finnes mange næringsdrikker tilpasset barn, og variasjonsmulighetene er store de kan drikkes som de er, blandet med is, oppvarmet, fryst, iblandet smoothies, blandet med juice osv.. Nutricia Fresenius Kabi Nestlé

30 Infatrini (Nutricia) < 1 år Fortini MF (Nutricia) 1 6 år NutriDrink > 6 år FrebiniDrink (Fresenius Kabi) MiniMax (Nestlé)

31 Tips til bruk av næringsdrikker De fleste synes at de er best kalde, de kan evt. fryses eller varmes opp Belønningssystem kan fungere som motivasjon, for noen kan det hjelpe å se det som medisin Næringsdrikkene kan blandes med melk, juice, saft, sjokolademelk eller suppe: 100 ml sjokolademelk ml Fortini MF Sjolade (220 kcal) 100 ml Fresubin Juicy ml saft (200 kcal) 100 ml Fortini MF Nøytral ml Rett i koppen tomatsuppe (250 kcal)

32 Sondeernæring Når ikke det er tilstrekkelig eller gjennomførbart med de første tiltakene: Ikke mulig å dekke næringsbehovet gjennom munnen Ikke mulig å dekke væskebehovet gjennom munnen Ikke mulig å få til gode måltider og positiv spiseutvikling Kjersti Birketvedt, 2008

33 Gastrostomi er et godt hjelpemiddel og ikke en siste utvei!! Kan spise/drikke det de har lyst på, uten press og mas Viktig med smaker i munnen selv om de får mat rett i magen Kan være med på å øke magesekkens volum, og på sikt fremme sterkere sultfølelse Mindre bekymring for næringsinntaket, vekt og vekst

34 Indikasjon for gastrostomi Eksempel Suge- eller svelgproblemer Anoreksi assosiert med kronisk sykdom Økt behøv Avvikende anatomi Nevrologisk handikap og degenerative tilstander. Alvorlig utviklingsforsinkelse. Traume. Kritisk syke barn som behøver ventilasjonshjelp. Stenose/obstruksjon. Cystisk fibrose. Kreft. IBD. Leversykdom. Kronisk nyresvikt. Medfødt hjertesykdom. Metabolsk sykdom. Cystisk fibrose. Medfødt hjertesykdom. Malabsorpsjons syndromer (kort tarm syndrom, lever sykdom) Trakeo-øsofagal fistel. Øsofagal atresi. Orofacial malformasjon. Primær sykdoms behandling Crohn s sykdom. Alvorlig gastroøsofagal refluks. Kort tarm syndrom. Glykogen lagringssykdom. Shaw & Lawson, 2007

35 Det finnes mange typer sondeløsninger: Standard Høy-energi Lav-energi Spesielle formål 1 kcal/ml, +/- fiber. 1.5 kcal/ml, +/- fiber kcal/ml, +/- fiber Høy-protein, malabsorpsjon, nyresvikt, basert på vanlig mat etc. Noen foretrekker å gi vanlig mat i gastrostomien

36 Obs ved sondeernæring: Underernæring sondeernæring overernæring Kvalme/ubehag Oppkast Overvekt Mindre mat per os Ved gastrostomi bør det utarbeides en plan, og det er viktig med et samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste

37 Spiseutvikling og munnmotorikk Ved fødsel: Preferanse for søte smaker 3-5 mnd: Spedbarn aksepterer de smakene de tilbys 4 7 mnd: Introduksjon av puré/grøt/velling/finmoset og annen mat på skje med fin konsistens 7 12 mnd: Begynner å spise selv, innføring av fast konsistens mnd: Avvisning av mat begynner, sensoriske spiseproblemer forsterkes 18 mnd 5 år: Preferanser for mat befestes

38 Det er krevende å spise! En del barn har problemer med pust sug - svelgkoordinering Munnmotorisk utvikling følger som regel motorisk utvikling for øvrig Normalt skal barn født til termin være født med et sett reflekser som setter i gang spiseutviklingen: søke suge svelgerefleks Tidlig stimulering til suging er viktig for videre munnmotorisk utvikling

39 Fra 4 5 mnd: Barnet har hodekontroll, biterefleksen utvikles og er en viktig forløper for å kunne tygge. 6 7 mnd: Har opp/ned-tygging, kan bite over maten selv 2 3 år: Biterefleks opphørt, har tenner og aktiv tygging Fra 3 års alder: Alle grunnleggende motoriske ferdigheter er utviklet, barnet spiser og drikker selv

40 Hva er viktig for å spise Munnmotorisk bearbeiding av mat Gjenkjenning av kroppens signaler om sult og metthet En god måltidsrytme med regulering av hvor mye, hva og når barnet bør spise Å like mat, og trives i måltider Spise selv og velge ut egen mat

41 Tiltak og tilrettelegging Vurdere munnmotorisk funksjon og tilpasse mat etter dette Tilbud om variasjon i smak og konsistens i forhold til hva barnet har forutsetning for å spise Matens konsistens bør være i overensstemmelse med funksjonsnivå, MEN sammensetning (smak/næring) ut fra alder Gradvis overgang til grovere kost (klumper, biter og fast konsistens), overganger kan være vanskelig Viktig med god sittestilling både for munnmotorikk og delaktighet i måltidet Spesialstol tidlig for god utgangsstilling og hodestøtte

42 Måltidene gir naturlig munnmotorisk stimulering Ved umoden/nedsatt munnmotorikk er det i tillegg fint med munnmotorisk lek og stimulering såpebobler, blåse i fløyter, tyggegummi osv. Metoden Talk Tools (en form for munnmotorisk fysioterapi ) kan være aktuell for de med umoden/nedsatt munnmotorikk

43 Viktig å oppmuntre til mest mulig delaktighet og samspill under måltid Vente på barnets initiativ Lett press med skje på tungen, evt. legge inn mat fra siden for å unngå at maten skyves ut med tungen Vente på at barnet lukker munnen omkring skjeen Ikke skrape med skjeen inni/rundt munnen Lite mat på skjeen Stimulere til å svelge

44 Forsøk å gjøre maten mer interessant/morsom Tilby flere valg til hvert måltid det kan øke inntaket Spising og måltider skal være lystbetont, ikke trening eller oppdragelse Noen barn trenger å bli matet selv om de spiser noe selv Noen barn ønsker å bli matet og avledet, kanskje fordi de ikke vil forholde seg til mat

45 Små kopper og tallerkener tilpasset mengde mat Tilpasset spise og drikkeredskap Prøv ulike smokker/flasker/skjeer/kopper Plastbestikk med korte gode håndtak Prøve å holde skje/flaske og etter hvert spise, viktig for øye-hånd koordinasjon La barna få grise med maten Sensorisk og motorisk utprøving

46 Gode og faste rammer rundt måltid: Fast plass og tilpasset stol Forutsigbarhet, noen behøver dagtavle for å bli forberedt på måltid Måltidene bør ikke overskride 30 minutter Tilstrebe like måltider hjemme og i barnehagen Noen behøver skjerming under måltid, for eksempel i liten gruppe/eget rom, noen spiser bedre sammen med andre Unngå press og tvang

47 Viktig å lære seg barnets signaler og kommunikasjon under måltid blikk og mimikk (eks: Nå ser det ut som at du ikke vil ha mer Viktig å gi barnet tid til forberedelse og respons se skje, gape, lukke munnen og svelge Unngå å snakke om mat under måltid for eksempel hvor mye mat barnet spiser/ikke spiser Positiv oppmuntring og tilbakemeldinger er bra, men man er ikke flink når man spiser Barn behøver ofte å smake på noe mange ganger før de aksepterer/liker smaken!

48 Ting tar tid! Tidlig hjelp er viktig Alle vet noe om spising, foreldrene får mange gode råd og har som regel prøvd alt! Foreldrene kjenner barna best, og gjør den viktigste jobben!!! Familie og barnehage/skole bør involveres ved langvarig problematikk

49