Dysfagi hos voksne. NLL Vinterkurs Irmeli K. Oraviita, logoped-mnll, Cand Phil

Transkript

1 Dysfagi hos voksne NLL Vinterkurs 2015 Irmeli K. Oraviita, logoped-mnll, Cand Phil 1

2 Dysfagi HVA ER DYSFAGI? ORAL, FARYGAL OG ØSOFAGAL DYSFAGI KARTLEGGING KLINISK VURDERING CASE MED VURDERING OG TILTAK HVA KAN LOGOPEDER GJØRE? 2

3 Definisjon? Svelgeprosessen: En viljestyrt innsats for å innta ernæring og for stor del ubevisst (refleksiv) innsats for å bearbeide bolus for svelging (forberedende fase), transportere bolus gjennom oral og faryngal del av fordøyelseskanalen til spiserøret (orofaryngal fase), og transportere bolus videre gjennom spiserøret til magesekken (øsofagal fase). Benson T. Massey, M.D. «Vansker med å svelge» Det finnes mange underliggende årsaker, bl.a. hjerneslag og andre nevrologiske tilstander, lokale traumer og muskelskader, og tumorer eller andre hindringer som forhindrer mat/drikke å passere. Tilstanden kan variere fra lett ubehag som følelsen av en klump i halsen til alvorlig manglende kontroll av de aktuelle musklene som blir brukt til å bearbeide og svelge mat/drikke. Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. ICD-10: R13 Dysfagi, svelgebesvær, problemer med å få maten ned, fordi den setter seg fast, eller fordi de peristaltiske bølgene ikke fungerer som de skal. Skiller seg fra for eksempel odynofagi som betyr smerter ved svelging, og som vanligvis har andre årsaker. SML ( 3

4 Svelgevansker vs. spisevansker Spisevansker kan være vansker med å: Se maten Bruke bestikk Gjenkjenne mat som mat Dvs. Feeding difficulties Årsaker kan være bl.a. synsvansker, demens, apraksi, agnosi etc. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations Livia Sura, Aarthi Madhavan, Giselle Carnaby and Michael A Crary Clinical Interventions in Aging 2012:

5 Typer 1. Orale vansker: Kontroll, bearbeiding og transport av bolus 2. Faryngale vansker: Beskyttelse av luftveiene under faryngal fase og transport av bolus gjennom farynx. 4. Øsofagale vansker: Transport av bolus gjennom spiserøret. 5

6 Motorikk og sensorikk ved svelging Motorisk: Glossofaryngeus (IX): hever og senker ganeseilet og strupe-hodet, løfter tungebasen, åpner og innsnevrer svelget. Vagus (X): adduksjon av stemmebåndene, hever ganeseilet og tungeryggen og basen, indre svelgmuskulatur. Hypoglossus (XII): hele tungemotorikken Trigeminus (V): tygging og stabilitet i kjeven Facialis (VII): ansiktsmimikk og stabilitet i kjeven. Accessorius (XI): sammen med X og IX heving av ganeseilet og indre svelgmuskulatur. Sensorisk: Glossofaryngeus (IX): sensorikk i svelget, smak i bakre 1/3 av tunga. Vagus (X): sensorikk i svelget og øremuslingen. Trigeminus (V): hele ansiktet og berøring og temperatur på tunga og gummene. Facialis (VII): smak (fremre 2/3 av tunga. 6

7 ral og faryngal fase 1. Aldersgrupper 7

8 Øsofagal fase Transporttid: 5-6 sek, opp til 20 sek ved faste konsistenser 8

9 ral og faryngal svelging Video1: Video2: Video3: sorost.no/mohiverepository/content/04fc71d1-06d3-41cb-baf4-4922e0d54e20/course/asset/main.html 9

10 Orofaryngal dysfagi forekomst Sykdom Forekomst Hjerneslag 65% dysphagia in acute stroke (Daniels et al. 22 ) Traumatisk hjerneskade 25% (Winstein 86 ) 61% (Mackay et al. 87 ) Alzheimer's demens 32% (Volicer et al. 91 ) 84% (Horner et al. 92 ) Frontotemporal demens 30% (Ikeda et al. 93 ) Parkinson's sykdom 50% (Lieberman et al. 94 ) 63% (Fuh et al. 26 ) Huntington's sykdom 85% (Edmonds 97 ) Multiple sclerosis 34% (Calcagno et al. 98 ) 10 Amyotrophic lateral sclerosis 100% (Kawai et al. 99 ) Neurological disorders affecting oral, pharyngeal swallowing, Stephanie K. Daniels, GI Motility online (2006)

11 Øsofagal dysfagi Kreft i spiserør Achalasia Sårdannelse og evt. arrskrumpning i øsofagus. Scleroderma Tumorer i brysthulrommet kan skape trykk på øsofagus. Eosinofil øsofagitt (Shatzki s ring) Spiserørspasmer Zenkers divertikkel. Høyeste forekomst er i års alder. 11

12 artlegging og klinisk undersøkelse 1. Anamnese: Undersøkelser og kartlegging gjennomført tidligere: relevante sykdommer (munn, svelg, fordøyelse, lunger, nevrologiske..). komplikasjoner (infeksjoner, lungekomplikasjoner..) naturlige funksjoner (kvalme, oppkast) medikamenter 12

13 Kartlegging - forts. 13 Anamnese - samtale vekt, vekttap? hvor lang tid tar det å spise et måltid? hva/hvor mye har pas. spist og drukket frem til na? hva/hvor mye spiser og drikker pas. na? hoste under/etter ma ltid? halsbrann eller oppgulping av mat/drikke? slimproblemer? mat i vrangstrupen, alvorlige situasjoner? mat/drikke opp i nesen? pasientens ønsker og preferanser mht ernæring og måltider forholdsregler, tilpasninger, kompenserende tiltak? endring/utvikling i svelgefunksjonen? sosiale problemer?

14 Kartlegging videre 14

15 Kartlegging - forts. Spørreskjema: For eksempel EAT-10: 10 spørsmål om måltider og inntak av mat og drikke: 1. Har du hatt vekttap på grunn av vansker med å svelge? 2. Unngår du å gå ut for å spise pga vansker med å svelge? 3. Problemer med å drikke? 4. Problemer med å spise? 5. Problemer med å svelge tabletter? 6. Smerter ved svelging? 7. Er det å spise ubehagelig? 8. Setter mat seg fast i halsen? 9. Hoste ved måltider/inntak? 10.Det å svelge er stressende? 15 Tommelfingerregel: Hvis pasienten har noe problemer med 3 eller flere av disse faktorer, har han/hun dysfagi.

16 artlegging- klinisk undersøkelse Vurdering er todelt: A. Vurdering av eventuelle motoriske og sensoriske utfall i hjernenerver som er aktuelle for spise- og svelgefunksjon. B. Andre del er en svelgetest med prøvemåltid bestående av drikke og mat i forskjellige konsistenser. C. Vurderingen innholder en kort screening av talemotorikk, stemme og respirasjon (jfr. Frenchay). Materialer: 2 teskjeer, 3 trespatler, 3 vattpinner, 3 pussbekken, 3 glass, vann, saft (e.l.), fortykningsmiddel, brød, jogurt, 2 par beskyttelseshansker, evt. klokke, salt, sukker, sitronsaft, gass. 16

17 17 artlegging- klinisk undersøkelse 1 I. Hjernenerver: 1. Facialis (hovedsakelig motorisk) 2. Trigeminus (hovedsakelig sensorisk, men Masseter) 3. Hypoglossus (motorisk) 4. Glossofaryngeus (hobedsaklig sensorisk) og vagus (begge) II. Motorisk og sensorisk funksjon: 1. Ansiktet 2. Tunga 3. Leppelukke 4. Kjeven 5. Ganen 6. Reflekser: Brekningsrefleks Hosterefleks 7. Voluntær hoste og kremte III. Munnhulen og ganen: Tannstatus Belegg, slim, sopp Spyttproduksjon

18 «4-fingergrepet» Svelgetest med vann, lett fortykket og en bit brød Man undersøker og observerer bevegelse - utslag og tempo. Observasjon under måltid. 18

19 Tegn til dysfagi oral fase: Tenner eller tannproteser! Akutt fase: Vansker med å åpne/lukke munnen/kjeven Vansker med leppelukke Lekkasje av mat/drikke fra munnen Hamstring av mat/drikke i kinn Langsom tygging/bearbeiding av mat 19 Overdrevne eller svake

20 Tegn til dysfagi faryngal fase: Manglende eller ingen heving av strupehodet Hosting/kremting før, under/etter svelging Uren eller gurglende stemmekvalitet Følelse av at maten sitter fast i halsen Økt slimproduksjon/hyppige pneumonier Endring i pustemønsteret/smerter i 20 brystregionen:

21 Tegn til dysfagi: Det å spise oppleves som et problem. Hosting og kvelningsfornemmelse. Klump i halsen. Refluks og halsbrann. Spising tar lang tid og oppleves som slitsomt. Redusert inntak av mat. Vekttap. Feilernæring og dehydrering. Noen typer mat/drikke kan være lettere eller vanskeligere å spise Dårlig munnhygiene og tannhelse Soppinfeksjon 21

22 Tegn til aspirasjon: Hoste, surkling NB! Stille aspirasjon, dvs. aspirasjon uten hoste Mye slimproduksjon Grøtet stemme rett etter svelging Hurtig puls og endret ansiktsfarge under eller en stund etter måltidet Besværet respirasjon ved inntak Lungebetennelse 22

23 Konsekvenser av dysfagi: Aspirasjon og lungebetennelse Forlenget sykehusopphold Ernæringsproblemer, 50 %. Sosial isolasjon Depresjon, ca. 30 %. (Kilde: SCORE: Evidence Based Rewiew of Stroke Rehabilitation, 2006) 23

24 TILTAK Rett til medbestemmelse, verdighet og integritet 24

25 Råd om sikker svelging 1. Sitte godt oppreist ved inntak av mat og drikke, dvs. 90 graders vinkel i hofteleddet med begge bena på golvet under måltider. 2. Ikke bruke: Sugerør Tutekopp 3. Velge mat og drikke som er lettest mulig å svelge. 4. Bruke fortykning i drikke hvis nødvendig. 5. Ikke blande mat og drikke i samme munnfull. 6. Ta det med ro og bruk den tiden du trenger. 7. Råd om hodestilling etter råd fra logoped. 8. Sitt i 30 minutter før du legger deg ned for å hvile. 9. God munnhygiene. 25

26 Tiltak - trening Hensikt Øvelse Bidrar til å lukke luftveiene på stemmebåndnivå før og under svelging. I tillegg reduserer rester i svelg etter svelging. Supraglottisk svelging «Supraglottic Swallow» Bare svelging av spytt eller av mat/drikke. Bidrar til å øke bakoverbevegelsen i tungebasen og dermed til å redusere rester i valleculae. Forbedre bevegelsesutslaget i tungebasen og indre muskulaturen i svelget. Forsterke og forlenge heving av strupehodet og dermed graden og varigheten av åpning i cricofaryngal sfinkter. Styrker muskulaturen slik at den bidrar til å forbedre åpningen i øvre esofagal sfinkter. Kraftfull svelging «Hard/Effortful Swallow» Brukes med svelging av spytt og med små mengder vann eller mat. «Tongue hold», «Masako» Brukes med svelging av spytt og med små mengder vann mellom gjentakelser. Mendelsohns manøver «Mendelsohn Maneuver» Bare svelging av spytt eller av mat/drikke. Shaker øvelsen «Head Lifting Maneuver» 26 Stemmeøvelser Tungeøvelser Leppelukke

27 27 ase «Ivar», 76 år Tidligere hovedsaklig frisk, bor hjemme med kone. CI mediainfarkt med lett lammelse i venstre arm/hånd og ben, nedsatt balanse. Kartlegging viser ikke store kognitive utfall og pasienten samarbeider bra. Pasienten har normal vekt. Klinisk kartlegging viser venstresidige utfall i: facialisparese med svak leppelukke og nedsatt styrke i kinn, hypoglossus parese med deviasjon av tunga til venstre, dysrartri og nedsatt utslag og styrke i tunga, nedsatt heving av ganeseilet med asymmetri, ingen sensoriske utfall i ansiktet, normal styrke i kjeven normal brekningsrefleks og hostekraft ved viljestyrt hosting hosterefleks? munnhulen og ganen: egne tenner, lite eller ingen belegg, spyttproduksjonen virker normal. Samtale: pasienten oppgir ikke svelgevansker før det aktuelle og sier at matlysten er bra. Svelgetest med foskjellige konsistenser drikke og brød: Nedsatt oral fase med mangelfull kontroll og tranport av bolus både med drikke og mat. Svelgerefelksen utløses forsinket 3-5 sekunder. Nedsatt heving av strupehodet. Pasienten hoster etter en stor munnfull med tyntflytende drikke. God hostekraft (hosterefleks!) Testes med fortykket drikke (2 måleskje/glass og biola med bær): ingen hoste men forsinket utløsning av svelgerefleksen. Rester av brød på venstre side i lateral sulcus og pasienten hoster etter å ha drikket. Pasienten har 3-4 ettersveglinger ved fast konsistens.

28 Case «Ivar» - forts. 28 Tiltak (sykepleier følger opp): tilpasset kost: lett fortykket drikke, geleringskost som treningstiltak. NG sonde. observasjon og tilsyn under svelging, råd for sikker svelging, god munnhygiene. Tilbakemelding fra spl: pasienten hoster når han drikker etter å svelget mat. Treningstiltak: Oral- og ansiktsmotoriske øvelser x 3/dag. Vekt på å forbedre bevegelsene i tunga og leppelukke. Masako -øvelse for bedre bevegelse og styrke i tungebasen. Ny vurdering etter 2 dager: Raskere utløsning av svelgerefleksen (2-4 sek) og pasienten hoster ikke etter inntak av tyntflytende. Hoster fremdeles ved inntak av drikke etter å ha svelget fast konsistens. Bedre motorikk i tunga og bedre leppelukke. Fremdeles 2-3 ettersvelg etter inntak av fast konsistens. Nye tiltak (sykepleier følger opp): tilpasset kost: lett fortykket drikke, findelt kost som treningstiltak. NG sonde. observasjon og tilsyn under svelging, råd for sikker svelging, god munnhygiene, Masako -øvelsen, Kraftfull svelging «Tyggegummitrening»

29 Case «Ivar» - forts. Dag 3: Ivar går nå med prekestol og følge av en spl eller fysioterapeut x 3/dag. Tydelig fremgang i mobilitet, balanse og utholdenhet. Svelgefunksjon: Ernæres delvis med NG sonde men Ivar spiser mer og med mindre tegn til orale vansker. Ivar begynner å drikke tyntflytende drikke og varierer mellom varme og kalde drikker med eller uten kullsyre. I tillegg drikker han 3 flasker fortykket ernæringsdrikke/dag. Sonde-ernæring reduseres. Svelgerefleksen utløses nå lett forsinket (2-3 sek), Fremdeles hoste av og til når han drikker etter å ha svelge mat men detter skjer sjeldnere. Dag 4: Ivar skrives ut til hjemmet med ganghjelpemidler. Spørsmål: Bør Ivar henvises til oppfølging av ernæringsstatus og svelgefunksjon? Hvilke tiltak vil han ha behov for? Hvordan kan en logoped hjelpe Ivar (og ektefelle?)? 29

30 Hvordan kan en logoped hjelpe Ivar? Ny vurdering om 2 dager, Observasjon under et måltid, Fortsette med tiltak og trening, Informasjon om svelgevansker, Veiledning og råd, Ta kontakt med henvisende logoped, Videokonferanse? Videofluoroskopi hvis usikkerhet om aspirasjon eller kostkonsistens, Diskutere med pasienten alternativer hvis pasienten ikke kan fullernæres pr os, Involvere pasienten i avgjørelser om videre oppfølging. Rett til medbestemmelse, verdighet og integritet 30

31 Tilpasset mat og drikke Findel t kost 2. Geleri ngsko st 3. Norm alkost, evt. med noen unnta k

32 indelt Tilpasset nedsatt oral funksjon 32

33 eleringskost Tilpasset nedsatt oral funksjon og vansker med transport av bolus gjennom svelget 33

34 Dysfagiprodukter - fortykning Amylaseresistent pulver til fortykning av drikke og supper osv. 34

35 35 ysfagiprodukter - ernæring

36 Litteratur og videre lesning Logemann, J. (1998) Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders (rev-ed), Austin, Texas, Pro-Ed Dysfagi (1997) Stensvold, H. og Utne, L. Ad Notam. Manual of Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Deglutition (2013) Reza Shaker, Caryn Easterling, Peter C. Belafsky, Gregory N. Postma (Eds). Springer. NY. Stephanie K. Daniels and Maggie-Lee Huckabee (2014) Dysphagia Following Stroke. Clinical Dysphagia Series. Plural Publishing. J. Anthony Seikel, Douglas W. King, David G. Drumright (February 10, 2015). Anatomy & Physiology for Speech, Language, and Hearing, 5th ed. Cengage Learning. NY. Dysphagia - Diagnosis and Treatment. (2012) Ekberg, O. (Ed.). Springer. NY. Nettressurser: