Evaluering av samhandlingsreformen: Effekter på forbruk av spesialisthelsetjenester og kommunal forebygging og pasientforløp

Evaluering av samhandlingsreformen: Effekter på forbruk av spesialisthelsetjenester og kommunal forebygging og pasientforløp Innledning Samhandlingsreformen er en av de største reformene i den norske helsesektoren noensinne. Formålet er at helsemyndighetene gjennom ulike virkemidler skal videreutvikle den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten slik at det blir mer sammenhengende helse- og omsorgstjenester og mer helhetlige tilbud. Reformen innføres gradvis fra januar 2012 og har tre hovedmål: Mer helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester En større del av helse- og omsorgstjenestene skal utføres i kommunene Styrke forebyggingen og bedre folkehelsen. Forskningsrådet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å gjennomføre en forskningsbasert evaluering av Samhandlingsreformen. Det gjennomføres to typer evalueringer; følgeevalueringer og effektevalueringer. Uni Rokkansenteret deltar i to prosjekter som skal evaluere hvilke effekter reformen har hatt for pasienter, kommuner og sykehus. Det første (Resultater av samhandlingsreformen: Bedre helse, bedre helsetjenester, bedre samfunnsøkonomi?) er et større samarbeidsprosjekt mellom Frisch senteret, Uni Rokkansenteret og Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved UiO (HELED) som totalt består av seks selvstendige moduler. I tre av disse vil vi benytte det samme datagrunnlaget og disse modulene vil bli omtalt som delprosjekt 1, 2 og 3 nedenfor. Det andre prosjektet (Samhandlingsreformens konsekvenser for eldre: Pasientrettigheter, pårørende og koordinering av tjenester) er et prosjekt ved Uni Rokkansenteret og dette omtaler vi nedenfor som delprosjekt 4. Samhandlingsreformen skal bidra til at en større del av tjenestene utføres i kommunene, og den skal styrke forebygging, bedre folkehelsen og bidra til bedre pasientforløp. For at disse mål skal oppnås, legger reformen opp til et sett med rettslige, økonomiske, faglige og organisatoriske virkemidler. Innføringen av disse nye virkemidlene vil trolig ha stor betydning både for pasienter, pårørende, arbeidstakere, kommuner og helseforetak. Kunnskap om effektene av reformen vil således være svært viktig for at beslutningstakere på ulike nivåer skal kunne foreta nødvendige tilpasninger av reformen. For å gjennomføre en vitenskapelig basert effektevaluering av samhandlingsreformen må man ha tilgang til individuelle data om pasienter. Da det ikke er lagt opp til noen form for randomisering når det gjelder implementeringen av reformen, er det videre svært viktig å ha detaljerte data om den enkelte pasient. Etter vår oppfatning er det ikke mulig å gjennomføre en forsvarlig evaluering av reformen ved bruk av mer aggregerte data, for eksempel kommunegjennomsnitt. På grunn av at variasjonen mellom og innenfor slike enheter vil være svært stor, vil dette med stor sannsynlighet føre til at man trekker feilaktige konklusjoner om effektene av reformen. Siden reformen omhandler samarbeid mellom kommuner og sykehus, er det videre avgjørende å ha informasjon om hvilken kommune og hvilket sykehus den enkelte pasient tilhører. Det vil også være helt avgjørende å ha informasjon om pasientens kjønn, alder og diagnose (bl.a. for å kunne identifisere sårbare pasientgrupper og kontrollere for behov) og å kunne følge pasienter mellom ulike enheter og over tid (bl.a. for å kunne

studere effekter på pasientforløp). Dette betyr i realiteten også at det ikke vil være mulig å evaluere effektene av samhandlingsreformen ved hjelp av anonymiserte data. Evalueringen av samhandlingsreformen innebærer en studie av grenseflatene mellom ulike institusjoner og nivåer innenfor omsorgs- og helsetjenestene. Hvert nivå/felt har typisk etablert et eget datasett, for eksempel fastlegedatabasen og HELFO-data for primærhelsetjenesten og NPR for spesialisthelsetjenesten. En evaluering av samhandlingsreformen krever derfor et omfattende datasett, der data fra de ulike nivåer er koplet sammen. For å kunne undersøke om reformen innebærer et skifte i en underliggende trend, trenger man informasjon over en lenger periode før og etter reformen. Delprosjekt 1. Utskrivningsklare pasienter Prosjektleder: Hans Olav Melberg, HELED Bakgrunn I forbindelse med samhandlingsreformen er det innført en kommunal betaling på 4000 kroner per døgn for pasienter som er utskrivningsklare, men som ikke får plass i kommunale tiltak. Målet er å skape bedre pasientflyt ved å gi kommunene et økonomisk insentiv til raskt å ta i mot pasienter som er ferdig behandlet. Et viktig spørsmål i evalueringen av samhandlingsreformen er hvordan kommunene og sykehusene tilpasser seg denne endringen og hvordan dette vi slå ut for pasientene. Det foreligger ikke forskning på om det er en sammenheng mellom sosioøkonomisk status og ventetid for kommunale omsorgstiltak for utskrivningsklare pasienter, mens en slik sammenheng er funnet for ventetid til elektiv sykehusbehandling. Forskningsspørsmål Konsekvenser i kommunene: Hva innebærer betalingsplikten for forbruket av kommunale pleie- og omsorgstjenester? Vil det samlede forbruket av pleie- og omsorgstjenester øke, eller vil terskelen for tildeling av hjemmetjenester og (særlig) institusjonsplasser bli høyere slik at det samlede forbruket holdes konstant? Hva forklarer eventuelle variasjoner mellom kommunene? Hvilke kommuner har størst reduksjon i liggedøgn blant utskrivningsklare pasienter og hva slag tiltak har man innført i disse kommunene? I hvilken grad avhenger ventetid for kommunalt omsorgstilbud av pasientens inntekt og/eller utdanning, og hvordan påvirkes en eventuell slik sammenheng av samhandlingsreformen? Konsekvenser i sykehusene: I hvor stor grad faller antall liggedøgn på sykehus blant utskrivningsklare pasienter? Fører betalingsplikten til at sykehusene melder pasientene utskrivningsklar tidligere enn før? Hva skjer med antall reinnleggelser blant de pasientene som har størst reduksjon i liggetiden? Er det en sammenheng mellom status, inntekt og utdanning og hvilke pasienter som får størst endring i liggetid og flest tjenester? Data og metode Antall liggedøgn (behandlingsdøgn og utskrivningsklare liggedøgn) blant ulike pasienter (etter alder og diagnose) før og etter samhandlingsreformen vil bli innhentet fra Norsk Pasientregister (NPR). NPR har også data på om pasienten er utskrevet til institusjon eller ikke. Utdanning og inntekt hentes fra SSB. En database over ulike kommunale tilpasninger og tiltak vil bli bygget opp ved hjelp av informasjon fra KOSTRA (endringer i antall sykehjemsplasser, antall ansatte i helse og omsorgssektoren) og andre kilder i SSB (andel eldre, inntekt og utdanning, nærhet til sykehus, kommunens finansielle situasjon) og egeninnhentet informasjon om etablering av spesielle tiltak og avtaler i ulike kommuner

For å isolere effekten av kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter på gjennomsnittlig antall liggedøgn, vil vi undersøke om det er større endringer i gjennomsnittlige liggedøgn (og rapportert utskrivningsklarhet) blant dem som trenger omsorgstjenester enn blant dem som ikke gjør det. Dette vil bli gjort med statistiske metoder der man kontrollerer for andre faktorer som påvirker utviklingen i liggedøgn (multippel regresjon). Delprosjekt 2. Kommunal medfinansiering Prosjektleder: Tor Helge Holmås, UNI Rokkansenteret Bakgrunn Et viktig økonomisk virkemiddel i samhandlingsreformen er at kommunene fra 2012 skal betale 20 % av kostnadene for pasientbehandling i somatiske sykehusavdelinger og poliklinikker. Hensikten er å stimulere til kommunale tiltak som kan redusere forbruket av sykehustjenester, for eksempel ved forebygging eller kommunale behandlingstilbud. Medfinansieringen er imidlertid avgrenset til (de fleste) medisinske DRG-er og det er derfor rimelig å anta at kommunene vil innrette tiltakene mot medisinske pasienter. En ytterligere avgrensning av kommunenes medfinansieringsansvar består i at ordningen ikke gjelder private avtalespesialister. En tenkelig effekt av reformen er derfor at man får en reduksjon i bruken av somatiske sykehustjenester, mens bruken av private avtalespesialister øker. Dette vil i så tilfelle være en utilsiktet effekt av reformen, og er derfor viktig å ta hensyn til i analysene. Et sentralt område i reformen er endringer i pasientstrømmene; forebygging og tidlig intervensjon skal gi bedre helse og mindre bruk av spesialisthelsetjenester. Siden det i stor grad er fastlegene som henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten, vil det være avgjørende å ha informasjon om pasientens relasjon til sin fastlege. Om man finner en reduksjon i bruken av somatiske sykehustjenester, vil det være av stor interesse å kunne undersøke om fastleger med ulike karakteristika endrer henvisningspraksis på samme måte. Et sentralt punkt i utlysningen er om reformen har ulik virkning for ulike pasientgrupper. Spesielt er man opptatt av sårbare grupper, og vi ønsker derfor å se på om reformen har ulik effekt for grupper med ulike lidelser (diagnose), ulik sosioøkonomisk status (utdanning, inntekt, innvandrerbakgrunn) og ulik alder. Forskningsspørsmål Hovedformålet er å evaluere om kommunal medfinansiering fører til reduksjon i bruken av spesialisthelsetjenester. Vi vil undersøke om eventuelle reduksjoner kommer innenfor polikliniske, dag- eller døgnbehandlinger, samt sammenligne ulike pasientgrupper (medisinske/kirurgiske behandlinger og ulike diagnosegrupper). Vi vil også fokusere på kommunale forskjeller, da særlig på om ulike samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus har innvirkning på forbruket av spesialisthelsetjenester. Det er også tenkelig at en effekt av reformen kan være kortere ventetider ved somatiske sykehus. Siden reformen bare gjelder for medisinske DRG-er, vil vi analysere dette ved å sammenligne ventetider før og etter reformen for henholdsvis kirurgiske og medisinske DRG-er. Har antall behandlinger i kommunene økt? Har dette eventuelt skjedd i de kommunene eller for de pasientgruppene hvor antall innleggelser er mest redusert? Har bruken av private avtalespesialister økt for de diagnoser der kommunene har medfinansieringsansvar?

Har eventuelle reduksjoner i bruken av spesialisthelsetjenester kommet for alle pasienter? Eller er det ulikheter avhengig av pasientens sosioøkonomiske bakgrunn? En mulig utilsiktet virkning av kommunal medfinansiering er at ressursbruken i andre kommunale sektorer blir redusert. I prosjektet vil vi analysere om reformen har påvirket tjenester som for eksempel skole, barnevern eller sosiale tjenester. Data og metode Vi vil bruke individdata fra NPR, HELFO og fastlegedatabasen for å studere endringer i forbruket av spesialisthelsetjenester før og etter reformen. Tiltaksgruppen består av pasienter med DRG-er som er omfattet av kommunal medfinansiering, mens kontrollgruppen består av pasienter med DRG-er som ikke er omfattet. Vi vil benytte helsefaglig ekspertise fra Uni Helse i utvelgelsen av relevante DRG-er i tiltaks- og kontrollgruppen. Evalueringsmetoden vi vil benytte (difference-in-differences) skulle være godt egnet til å avdekke eventuelle reformeffekter siden vi kan sammenligne innleggelser i tiltaksgruppen før og etter reformen med innleggelser i kontrollgruppen (som ikke er omfattet av reformen). I regresjonsanalysene vil vi kontrollere for relevante pasient-, kommune-, fastlege- og sykehuskarakteristika, samt inkludere dummyer for DRG og tid. Når det gjelder analysene av pasientbehandling i kommunene, må vi ta forbehold om at data om behandlinger utført av fastleger/kommunale institusjoner blir gjort tilgjengelige i offentlige registre som NPR eller KURH. I analysene av utilsiktede virkninger av reformen, vil vi bruke data aggregert på kommunenivå (KOSTRA). Vi vil benytte paneldataanalyser der vi kontrollerer for både observerbare og uobserverbare forhold ved kommunene. Delprosjekt 3. Forebygging og pasientforløp Prosjektleder: Egil Kjerstad, UNI Rokkansenteret Bakgrunn En viktig målsetting med samhandlingsreformen er at mer forebygging og bedre pasientforløp skal medføre lavere forbruk av spesialisthelsetjenester, lavere samlede helsetjenestekostnader og bedre helse for befolkningen. Innenfor begrepet forebygging skilles det mellom det sykdomsforebyggende arbeidet og det helsefremmende arbeidet. Sistnevnte tiltak vil typisk ha virkninger på lengre sikt, dvs. man investerer i dag for å høste effektene senere. Derimot vil sykdomsforebyggende tiltak (tærtier forebygging) ha som siktemål å hindre utvikling av sykdommer, redusere risikoen for skade og komplikasjoner og redusere dødeligheten. Slike tiltak vil kunne gi målbare effekter på kortere sikt. Bedre pasientforløp er et sentralt tema i behandlingen av kronisk syke, og knyttes ofte til behovet for koordinator og individuell planer, spesielt for pasienter med sammensatte behov. Gode forløp kan innebære færre innleggelser, lavere samlede kostnader og bedre livskvalitet for kronikere. Forskningsspørsmål Det er i første rekke endringer i og virkningene av det sykdomsforebyggende arbeidet som vil være gjenstand for analyser i dette delprosjektet. Slike tiltak vil potensielt kunne gi målbare effekter innenfor tidsrammen til dette evalueringsprosjektet. Eksempler på tiltak er endringer i omfanget av rehabiliteringstilbudet i kommunal og eventuell privat regi, endringer i omfanget av tildelte individuelle planer og bemanningsendringer innen pleie- og omsorgstjenestene som kommunene yter.

Det er i dette delprosjektet nærliggende å ta utgangspunkt i personer med kroniske lidelser. Eksempler på aktuelle pasientgrupper vi vil studere er KOLS-pasienter, pasienter med diabetes, pasienter med kroniske hjertelidelser og visse kreftformer. Andre studier har kartlagt sosio-økonomiske forskjeller i tilgangen til primærhelsetjenester, derfor er alders-, kjønns- og utdanningsdata til kronikere viktige bakgrunnsvariabler. Det er utfordrende å formulere indikatorer som direkte fanger opp endringer i det sykdomsforebyggende arbeidet rettet mot enkeltindivider. Det samme gjelder for endringer i arbeidet med å etablere gode pasientforløp for kronikere, både i primær- og spesialisthelsetjenestene. Vår fremgangsmåte er bl.a. å bruke det vi kan betrakte som avledede indikatorer. Vi skal analysere om det, sammenlignet med situasjonen før reformen, kan påvises signifikante endringer i: rehabiliteringstilbud antall individuelle planer og antall koordinatorer forbruket av akutt innleggelser for kronikere reinnleggelsessannsynligheter for kronikere liggetidene for sykehusinnlagte pasienter med kroniske lidelser sannsynligheten for død for sykehusinnlagte kronikere eksempelvis 30 dager etter utskriving. Data og metode: Data om kronikere vil hentes fra NPR på individnivå. Dataene kobles mot andre kilder omtalt i databeskrivelsen. Vi vil sammenligne utfall for kroniske syke pasienter med utfall for ikkekronisk syke pasienter før og etter reformen. Om man ikke finner noen forskjeller på for eksempel sannsynligheten for akuttinnleggelser, tyder det på at samhandlingen ikke har blitt bedre. Informasjon om kommuneforskjeller brukes til å estimere modeller for grupper av kommuner, for å se om resultatene endrer seg i forventet retning. Eksempel: kommuner som har økt ressursbruken versus kommuner som ikke har gjort det. Delprosjekt 4. Samhandlingsreformens konsekvenser for eldre: Pasientrettigheter, pårørende og koordinering av tjenester Prosjektleder: Karin Monstad, UNI Rokkansenteret Bakgrunn Samhandlingsreformen er ment å gi bedre koordinerte tjenester for pasienter med behov for tjenester både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. En mulig konsekvens av reformen er derfor at betydningen av å ha nære pårørende kan bli mindre etter reformen, mens andre mekanismer kan trekke i motsatt retning, f.eks. potensielt manglende ressurser i kommunene. I dette prosjektet vil vi ta utgangspunkt i eldre pasienter (80 år og eldre) som i løpet av perioden fra 2009 til 2013 er innlagt på somatisk sykehus pga. en av følgende sykdomsgrupper: hoftebrudd, kols, hjertesvikt, demens, kreft. Disse pasientene vil vi følge i ett år for å registrere om pasientene dør eller blir re-innlagt på sykehus (øyeblikkelig hjelp). Informasjon om pasientenes pårørende (om de har nære pårørende, de pårørendes kjønn, alder, sosioøkonomiske status, etc.) vil bli koblet til pasientinformasjonen sammen med informasjon om bostedskommunen. Dette prosjektet tilfører således ny kunnskap i forhold til

det pågående NFR-prosjektet «Resultater av samhandlingsreformen: Bedre helse, bedre helsetjenester, bedre samfunnsøkonomi?», spesielt ved at de pårørendes betydning blir belyst. Forskningsspørsmål Hovedformålet med analysene er å undersøke: Har pasienter med nære pårørende høyere overlevelsessannsynlighet og lavere sannsynlighet for reinnleggelse enn pasienter uten nære pårørende? Påvirker karakteristika ved de pårørende sannsynligheten for overlevelse og reinnleggelse (f.eks. ektefelles alder eller barnas kjønn, alder, sosioøkonomiske status og bosted)? Er (den eventuelle) betydningen av å ha pårørende større for noen diagnoser enn for andre? Varierer denne betydningen av hvor langvarig relasjon pasienten har hatt til sin fastlege? Påvirker karakteristika ved kommunen hvilken betydning pårørende har for sannsynligheten for overlevelse og reinnleggelse? Eksempler på kommunale særtrekk kan være tilbud og ressursbruk innenfor pleie- og omsorgstjenestene, antall innbyggere og avstand til nærmeste sykehus Har betydningen av å ha pårørende endret seg over tid (med særlig fokus på før og etter innføringen av samhandlingsreformen)? Det siste punktet er vanskeligere å analysere enn de andre siden samhandlings-reformen har virket i en relativt kort periode og er innført i alle norske kommuner på samme tid. Samhandlingsreformen er en reform i utvikling, som det vil ta lang tid å innføre fullt ut, og vi mener at mer kunnskap om betydningen av pasientens pårørende er sentralt for en vellykket implementering av reformen på lengre sikt. Data og metode I prosjektet tar vi sikte på å koble individdata fra Norsk pasientregister (NPR) med data fra ulike registre i SSB. Fra NPR vil vi bruke informasjon om dato for innskriving, utskriving og eventuelle prosedyrer, hoved- og bidiagnoser, hvor pasienten ble innskrevet fra (egen bolig eller institusjon), hvor pasienten ble utskrevet til (egen bolig eller institusjon), i tillegg til pasientens alder, kjønn og bostedskommune. Fra SSB vil vi innhente informasjon om pasienten dør innen ett år etter utskriving, samt sosioøkonomisk informasjon om pasienten og eventuelle pårørende. Om de pårørende vil vi i tillegg bestille informasjon fra SSB om kjønn, alder, arbeidssituasjon og bosted (for å kunne beregne avstand fra sykehus til pasientens bostedskommune). Fra KOSTRA vil vi bruke informasjon om kommunenes ressursbruk innenfor ulike sektorer, informasjon om antall eldre som mottar hjemmesykepleie og institusjonsplass og informasjon om ansatte i pleie- og omsorgstjenesten. For å isolere effekten av pårørende på eldre pasienters helse vil vi i analysen ta hensyn til andre forhold som vi tror påvirker helseutfallene, f.eks. alder og antall bidiagnoser, i tillegg til sykdomsgruppe. Dette vil bli gjort gjennom multippel regresjon. Nærmere begrunnelse for nødvendigheten av de enkelte opplysningene Som nevnt tidligere i notatet er samhandlingsreformen en av de største og mest omfattende reformene i helsesektoren noensinne. Reformen er ment å påvirke samhandlingen mellom kommuner, sykehus, pasienter og pårørende. For å kunne gjennomføre en evaluering av reformen kreves det derfor et omfattende datasett. Vi har tidligere argumentert for at det ikke vil være mulig å foreta en forsvarlig evaluering ved hjelp av aggregerte data, det vil si at vi

trenger data om den enkelte pasient. Her vil vi begrunne nærmere hvorfor vi trenger de ulike gruppene av variabler (se den vedlagte databeskrivelsen for en fullstendig oversikt). Data fra Norsk pasientregister (NPR) Personopplysninger: Analyseenhet i alle fire delprosjekter er pasienter/pasientforløp. For å kunne sammenligne effekten av reformen for pasientgrupper, f.eks. kronikere versus andre pasientgrupper, trenger vi hele pasientpopulasjonen. For å kunne identifisere pasientforløp er det avgjørende å ha mulighet til å følge pasienter over år og mellom institusjoner. For å kunne analysere behandlingsepisoder for ulike pasientgrupper er det nødvendig med fødselsår, kjønn, bostedskommune (i de store bykommunene også bydel). Bostedskommune/bydel er naturligvis viktig også for å analysere om samhandlingsreformen har ulik effekt i ulike kommuner, for eksempel i forhold til hvor mye ressurser kommunene bruker innenfor helseog omsorgssektoren. Administrative opplysninger: Vi trenger opplysninger knyttet til henvisningen for å vurdere i hvilken grad pasientenes rettigheter oppfylles. Det gjelder for eksempel ventetider og medisinsk vurdering av prioritet (om pasienten har såkalt rett til nødvendig helsehjelp og i så fall rett til en frist for iverksetting av behandling). Opplysninger om behandlingssted er nødvendig siden grad og type samhandling med kommunene i opptaksområdet typisk kan variere mellom ulike institusjoner. Videre er denne informasjonen nødvendig for å kunne registrere overføringer mellom institusjoner. Opplysninger knyttet til behandlingsepisoden benyttes for å analysere aktivitet før og etter reformen (dag, døgn eller poliklinikk), hastegrad (planlagt aktivitet eller øyeblikkelig hjelp). Opplysninger om utskrivelse benyttes for å analysere varighet av behandlingsepisoden, varighet av opphold i sykehus i påvente av kommunalt tilbud (utskrivningsklar), samt ulike kvalitetsindikatorer for oppholdet (som epikrisetid og om pasienten var i live ved utskrivelse). Medisinske opplysninger knyttet til oppholdet: I alle fire delprosjekter er det behov for å analysere aktivitet/pasientutfall for nærmere definerte pasientgrupper. Det betyr at informasjon om diagnoser og medisinske/kirurgiske prosedyrer er nødvendig informasjon for å kunne skille ut pasientgrupper (for eksempel pasienter med kroniske sykdommer) og registrere hvilket tilbud pasientene mottar. I alle delprosjektene er det også avgjørende å kunne kontrollere for tilstandens alvorlighetsgrad (case mix). For å kunne karakterisere aktiviteten innholdsmessig og ikke bare kvantitativt, er det nødvendig å identifisere grupper av behandlingsepisoder etter klinisk virksomhet på grunnlag av kodete medisinske opplysninger. Fagområde er en grov karakteristikk av klinisk virksomhet (f. eks kirurgi, indremedisin, gynekologi) med gyldighet på tvers av helseinstitusjoner, uavhengig av intern organisering. Diagnosekoder i ICD-10 karakteriserer tilstand og fastsettes på utskrivelsestidspunkt. Kirurgiske og medisinske prosedyrekoder karakteriserer ulike behandlingstiltak i løpet av behandlingsepisoden. Polikliniske takster vil etter hvert utgå ettersom også poliklinikk nå finansieres gjennom ISF, men er nødvendige for analyse av historiske forløp og tidstrender. Informasjon om DRG (diagnose- relaterte grupper) i ulike former gir medisinsk informasjon i et mindre finmasket system enn ICD-10, men behandlingsepisodene er gruppert sammen i ressursmessig homogene grupper. DRGinformasjon gir grunnlag for å sammenlikne aktivitet mellom ulike sykehus i et ressursperspektiv både overordnet og for ulike pasientgrupper.

Data fra HELFO Kommunal medfinansiering gir kommunene insentiv til å foreta pasientbehandling. Denne behandlingen kan for eksempel utføres av fastleger eller fysioterapeuter i kommunene. Informasjon om deres aktivitet er derfor viktig for å kunne evaluere denne siden av reformen. Siden private avtalespesialister er unntatt fra kommunal medfinansiering, trenger vi også informasjon om deres aktivitet for å kunne foreta en fullstendig evaluering av effektene av kommunal medfinansiering i spesialisthelsetjenesten. Informasjonen om private avtalespesialister er til dels tilgjengelig i NPR, problemet med denne er at ikke alle avtalespesialister rapporter aktiviteten til NPR. Data fra Fastlegedatabasen Fastlegene er sentrale i samhandlingen mellom kommuner og sykehus siden de har ansvar for å henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten, samtidig som de er viktige for pasienter med behov for helsetjenester etter utskriving fra sykehus. I delprosjekt 2, 3 og 4 vil vi undersøke om fastlegen har noen effekt på utfallet (for eksempel sannsynligheten for reinnleggelse eller død etter at pasienten er utskrevet fra sykehuset). For å kunne gjennomføre disse analysene må vi ha informasjon om hvilken fastlege den enkelte pasient tilhører, samt informasjon om denne fastlegen. Data fra ulike registre i SSB En viktig del av evalueringen er å undersøke om reformen har ulik virkning for ulike grupper av pasienter. Et sentralt tema er om pasientenes sosioøkonomiske karakteristika har betydning for ventetider, behandlingstype eller -sted og pasientforløp. Videre trenger vi informasjon om pasientene har nære pårørende eller ikke. Denne informasjonen er bare tilgjengelig i registre i SSB. I delprosjekt 3 og 4 er det viktigste utfallsmålet om pasienten dør innenfor et tidsrom etter utskriving. Denne informasjonen er ikke tilgjengelig i NPR.