Plan for interne revisjoner - Aker universitetssykehus HF - 2009 Revisjonsområder Revisjonslag Avdeling Tidsforbruk revisjon Tidsforbruk adm. Planlagt frist Utført Avvik Anm. Statistikk Lukket - avsluttet Kommentar 17.02.09 Pasientbehandling Gjennomføring av selvmordsvurderinger Alna DPS kvalitetsrådet ved Klinikk for psykisk helse. Follo DPS? 30 6 Klinisk fagrevisjon 30 6 Fastsatt av fagdirektør. Faglig tema ikke avtalt ennå. Pre-operative forberedelser Anitbiotikaprofylakse i Kirurgisk klinikk Opplæring av helsepersonell Opplæring av nyansatte - medarbeidersamtaler Sykehusapoteket Aker? Jon Birger Haug. Opplegg fra Sykehuset Østfold kan benyttes. (Kvalitetsutvalget og Legemiddelkomitéen) Forskning og utviklingsoppgaver Gjennomføring av forskningsprosjekter Personvern i forskningsprosjekter Legemidler Ordinering av eventueltlegemidler og daglig legesignering for dette (kartlegging) Sykehusapoteket Aker Toril Bakken Kari Stangeland? 30 6 Forskningssenteret foreslår en audit av 5 utvalgte prosjekter. Hormonlaboratoriet? 30 6 Gjennomføres som kartlegging, starter sept.
Overføring av legemiddelopplysninger mellom sengepost og anestsiavdelingen (kartlegging) Sykehusapoteket Aker Toril Bakken Kari Stangeland? 30 6 Gjennomføres som kartlegging, starter sept. Kontroll og oppfølging av A- og B-preparater - Fellesrevisjon fra Sykehusapotekene HF Sykehusapoteket Aker? 30 6 Fellesrevisjon fra Sykehusapotekene HF Tilgang til legemiddellageret Legemiddelhåndtering - konvertering av synonymprep., ordinering, istandgjøring, utlevering og utskrivning Sykehusapoteket Aker? 30 6 Før revisjonen kan gjennomføres må ny prosedyre utarbeides. Dermed er det mulig at revisjonen må skyves ut i tid og kanksje overføres til planen for neste år. Kvalitetsrådet ved Klinikk for psykisk helse ønsker et nedskalert opplegg som kan gjennomføres på flere poster. Sykehusapoteket Aker mener at mye av dette nylig er omfattet av revisjoner og at en derfor bør vente noe før disse temaene tas opp på nytt. Medisinsk-teknisk utstyr Medisinsk teknisk utstyr: HMS-konsulent Elisabeth Vatne Lund Planlegging og opplæring avd. ingeniør Kristine Nedberg? 30 6 i bruk av utstyr. ass. HVO Stig Bratli Pasientadministrative rutiner Pasientforløp elektive? 30 6 Vår Foreslått av OUU 30 6 Vår Foreslått av Per Furuset
operasjonspasienter Mottak av søknader om elektive innleggelser Bente Thorsen (Kvalitetsutvalget) Kodepraksis, diagnosesetting Sykepleiedokumentasjon i DIPS Journalføring - dokumentasjon Retningslinjer for pasientansvar (PAL/PAS) Epikriser, oppfølging i praksis Styring av pasientstrømmen, korridorproblemet Førstekon.Evy Norvik Johansen - leder Førstekon.Elisabeth Bakken Spes.kons.Matias Paaske Lege? Klinikk/avdeling? 30 6 Ikke avklart revisjonssted. OUU 30 6 Foreslått av Kirurgisk klinikk ved klinikksjef Lena Gjevert og kvalitetsrådet ved Klinikk for psykisk helse. Vi har i brev til Helsetilsynet i Oslo og Akershus forpliktet oss til å gjennomføre revisjon ved OUU og andre somatiske klinikker. Kirurgisk klinikk 30 6 Medisinsk klinikk 30 6 Klinikk for psykisk helse 30 6 rådgiver Vigdis Skovdahl 30 6 Høst Videreføres fra 2008 spes.råd. Calolyn Dahr 30 6 Høst jurist Birgithe Hellerud Lege? rådgiver Vigdis Skovdahl Medisinsk klinikk 30 6 Vår? Overført fra 2008. sektorkoor. Berit Moen Jørgensen Kirurgisk klinikk 30 6 Høst pas.koordinator Nina Solem
Saksbehandling av klage- og erstaningssaker Informasjonssikkerhet Informasjonssikkerhet - personvern kvalitetsrådgiver Torill Endresen - leder OUU 30 6 Vår Foreslått av Fag- og forskningsavdelingen Jurist Siri Lund? 30 6 Høst Lege? rådgiver Vigdis Skovdahl seksjonsleder Tarjei Bråtveit? 30 6 Helse - Miljø - Sikkerhet (HMS) Brannvern (bruk av spes.rådg. Roar Prydz avvikssystem i forhold Christensen leder til brannvern) klinikkverneombud Hans Martin Ellefladt rådgiver Brit Ranang Inkluderende arbeidsliv - oppfølging av ansatte Medisinsk klinikk/avd. 30 6 Vår Påpekt av Brann- og redningsetaten OUU/avd. 30 6 Høst Vi har i tilsvar til Brann- og redningsetaten forpliktet oss til revisjoner på dette området. kons. Elisabeth Gjerm Haugen Kirurgisk klinikk 30 6? Teknisk vedlikehold, drift, forvaltning Bygg (Medisinske gasser fra levering sykehus til HVO Per Oddvar Synnes - leder Teknisk avdeling 30 6 Oktober Foreslått av uttak vegg.) bioing Grete Østenheden HMS-konsulent Elisabeth Vatne- Lund - leder oversykepleier Anne-Kate Esbjug Mat - næringsmidler IK-mat ved Avd. for matproduksjon IK - mat. Etterlevelse av system for næringsmiddelhygiene Hovedkjøkkenet 30 6 Foreslått av ledergruppa ved Divisjon interne tjenester? 30 6? 30 6
? 30 6 30 6 Prosentandel utført av planlagte Dagsverk revisjon* Dagsverk adm.* Antall planlagte Legemiddelhåndtering 0 % 9 0 0 0 0 Andre 0 % 1380 276 31 0 0 0 0 Totalt 0 % 184,0 36,8 40 0 0 0 0 Antall utførte Avvik Anm. Lukket - avsluttet