praksis Side 1 av 13

Transkript

1 Styresak Vedlegg Revisjonsplan 2013 Målområder 1 Pasientbehandling 2 Forskning 3 Kunnskapsutvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Divisjon Stabsområde Helse Stabsområde virksomhetsstyring og økonomi Blodbanktilsyn Legemiddelrevisjon Feilsendte epikriser Medisinsk koding Mislighetsrevisjon (PWC) Lillehammer Fristbrudd (gjennomgang av hvert enkelt fristbrudd hvert tertial første gang april 2013) Trygg kirurgi (innføres som ukentlige målinger v/innføring av Side 1 av 13

2 måletavler på operasjon) Legemidler revisjon fra tilsynsfarmasøyter Innføring av Lean Ca 40 revisjoner på området 5S (eget revisjonsteam etableres i divisjonen). Gjøvik Hjerneslagsbehandlingoppfølging av landsomfattende tilsyn fra (Med. Avd.) Elverum-Hamar Infeksjonsforebyggende arbeid: Postoperative sårinfeksjoner (kir/gyn) UVI (med.avd) Trombolyse slag - Avtaler om validering / årlig serviceavtaler ved tekniske installasjoner Side 2 av 13

3 Sjekk på forløpstider kreft Spin- off fra start til mål -apoteket Pasientforløp - med Hamar (autoklaver, instrumentvaskema skiner og RO anlegg) ved operasjonsstua, med tilhørende dokumentasjon. Overført fra Kompetanseplane r ble innført ut fra en felles mal i 2012, blir de fulgt opp og brukt? Egenkontroller pasientjournal / Koding Stikkprøvekontroll - innkjøp Kongsvinger Tynset Skifting av arbeidsantrekk/ rutiner ved smitte Sykepleierrollen og arbeidsoppgaver denne skal utføre* Rapportering og oppfølging av uønskede hendelser Generelle rutiner ved blodtransfusjon Legemiddelhåndtering Legetjenesten egenkontroll pasientjournaler. Transport av avfall og pasienter (portørtjenesten) Side 3 av 13

4 Psykisk helsevern Prehospitale tjenester Habilitering og rehabilitering Forskrift for pasientjournal Fokusområde: Vurdering av selvmordsrisiko og voldsrisiko. Bekymring til barnevern (8 revisjoner) Forskrift om pasientjournal Fokusområde: Vurdering av selvmordsrisiko og voldsrisiko. (2 revisjoner) Barn som pårørende Pasientsikkerhet Individuell plan Gjennomgang av referat fra avdelingsinterne møter / Personalmøter mv: Oppfølging av vedtak og tema: Avvik, DKPU, AMU mv. Dokumentasjon Ambulansejournal divisjons- og seksjonsnivå Dokumentasjon AMIS. Ved ny AMK Informasjonssikkerhet Kompetansenivå X3 Ansattes kunnskap om nødprosedyrer Dokumentert aktivitet på hvilende vakt Rekvireringspraksis - rekvirenter Prehospitale tjenester Kvalitet i saksbehandling. Side 4 av 13

5 Legemiddelrevisjoner x 3 Hjerneslag X2 Avviksbehandling Transportøravtaler - oppfyllelse av kontrakt (med fokus på renhold, service og dokumentasjon) Medisinsk Service Blodbank spore fra pasient tilbake til blodgiver. Blodbank: Dokumentasjon, internkontroll og virksomhetsstyring Blodbank: Revisjon på immunologi Medisinsk mikrobiologi: Revisjon av serologi og revisjon av bakteriologi. Revisjon på MTA for å kvalitetssikre de tjenestene MTA yter for blodbanken, Side 5 av 13

6 samme gjelder på medisinsk biokjemi Eiendom- og Internservice Matforsyning Produksjonskjøkke n Lillehammer Personalhygien e for ansatte som arbeider med næringsmidler og forebygging av smitteoverførin g fra personell til næringsmidler Fryselagring. Temperaturregi strering Varmebehandli ng. Kritisk styringspunkt. Nedkjøling av varmmat Kantine Brumunddal Personalhygien e for ansatte som arbeider Side 6 av 13

7 med næringsmidler og forebygging av smitteoverførin g fra personell til næringsmidler. Kaldmat og salatdisk: Kjennskap til aktuelle farer og nødvendig styring og kontroll fra tilberedning, oppbevaring og servering, for å sikre trygg mat. Oppvask og renhold. Kantine/ seksjonskjøkken Reinsvoll, Elverum og Sanderud. Kaldmat til kantine og salatdisk: Kjennskap til aktuelle farer, nødvendig styring og Side 7 av 13

8 kontroll fra tilberedning, oppbevaring og servering, for å sikre trygg mat. Kryssforurensi ng, matvarehygiene. Oppvask og renhold. Gjøvik (Solås), Lillehammer og Kongsvinger Personalhygien e for ansatte som arbeider med næringsmidler og forebygging av smitteoverførin g fra personell til næringsmidler Kryssforurensi ng, matvarehygiene. Oppvask og renhold. Side 8 av 13

9 Tynset, DPS Kongsvinger og Reinsvoll avdelingskjøkken Bruk av vedtatt IK- mat system basert på HACCP prinsippene Kjennskap til aktuelle farer og nødvendig styring og kontroll med dem Opplæring og avviksbehandling i IK- mat /HACCP systemet vil være tema på alle revisjoner Innkjøp- og kontraktsavdeling en (foretakets anskaffelsesvirks omhet) Transaksjoner knyttet til innkjøp og utbetalinger i Side 9 av 13

10 forbindelse med forbruksmateri ell til røntgen/lab Stikkprøvekont roll av anskaffelsesvirk somheten (gjennomføres i alle divisjoner). Avdeling for servicetorg Avlevering av arkivmateriale til bortsettingsarki v Lillehammer Oppfølgingsrev isjon: Åpningstid på telefon i Sykehuset Innlandet Avdeling for renhold og tekstil Bruk av Side 10 av 13

11 Bruk av garderobeskap Tekstiler: Leveranser fra vaskeri. Mengde, kvalitet, pris. Fagområde Eiendom digitalpenn ved INSTAkontroller Dokumentasjon av forebygging, kontroll og varsling om mistanke av legionellasmitte Oppfyllelse av internkontrollforskrif ten med tilhørende lover gjennom styringssystem for Brann og Side 11 av 13

12 Strømforsyning Dokumentasjon av arbeidsordrer i Plania Energinett Avdeling for transport og forsyning Etterlevelse av Prosedyre for varemottak. Prosedyre for bestilling av varer til lager. Prosedyre for årlig gjennomgang av sortiment på aktiv forsyning Oppfølgingsrev isjon: Orden i væskelager Beskyttelsesutst yr / smittevern Side 12 av 13

13 Ytre miljø Stoffkartotek Avfallshåndteri ng Bruk av desinfeksjonsro bot Miljøhensyn og krav i innkjøpsvilkåre ne. Påslipp til vann. Side 13 av 13