Gjeldende lovverk for spesialisthelsetjenesten (HMS, smittevern, miljøstyring, legemiddelhåndtering, medisinteknisk utstyr, m.m.)

Transkript

1 Program for internrevisjon - Internrevisorer gjennomfører interne systemrevisjoner/kvalitetsrevisjoner etter en fastsatt metode. Det utarbeides et årlig revisjonsprogram med gyldighet fra 1. mars til 1. mars neste år. Program for internrevisjon og risikovurdering er basert på analyse av følgende krav: Gjeldende lovverk for spesialisthelsetjenesten (HMS, smittevern, miljøstyring, legemiddelhåndtering, medisinteknisk utstyr, m.m.) Virksomhetsstyring (økonomi, HR, m.m.) Risikoområder i Ledelsens gjennomgåelse (LGG) Tilbakemeldinger fra medarbeidere, pasienter og interessenter Avvik og forbedringsområder meldt i det elektroniske forbedrings TQM Helse, inkl. pasiaentrelaterte, medarbeiderrelaterte og driftsrelaterte hendelser Program for systemrevisjoner/kvalitetsrevisjoner mars mars 1/16 Legemiddelhåndtering Tilberedning av legemidler Begrunelse for valg av tema Flere henvendelser til privisor viser at det er usikkerhet rundt temaet. Forbedrings viser 182 uønskede hendelser innen Revisjonsteam Anette Storhaug Birgithe Teige Gro M. Holden Gyri Ingebretsen - observatør Klinikk/ Bygg H Mai gorilo Side

2 2/16 Rutiner ved nyansettelser 3/16 HMS 4/16 Intern Kontroll av vitnemål, attester og referanser, samt bruk av generell sjekkliste for nyansatte (faste og vikariater). Smittevern Svarprosent på intern pasienttilfredshetsundersøkesle legemiddelhåndtering i (området er tema for fellesrevisjon fra Sykehusapotekene HF i ) Internrevisjon vil bidra til å sikre etterlevelse av gjeldende rutiner ved nyansettelser. Forbedringsområde meldt etter CARFakkreditering 2015: fadder skal signere sjekkliste, som arkiveres i personalmappen. Revidere rutiner for renhold og desinfeksjon av rom med kjent eller ikke kjent smitte, intern samhandling med ekstern leverandør ISS og klinikk. Svarprosent på intern var i 2015 på 43,1, avviker fra måtallet som er 60 %. Ny intern innført Siri A. Eiken Ingerd Torjussen Toril Stensrød Pål-Erik Plaum Birgithe Teige Siv Horn Annette Juelsen Gyri Ingebretsen Gøril Otterlei Bygg D ISS Klinikk- bygg H Avd. oppfølging Avd. hjerneslag Juni Oktober September 5/16 Utskrivningsklare Tilbakemeldinger fra Siv A. Horn Januar gorilo Side

3 Pasientbehandling pasienters plan for deltakelse i samfunn og arbeidsliv PasOpp, intern n og konsernrevisjonen viser at forberedelse til utskriving kan bli bedre. Ingerd Torjussen Kristine Sørland Bygg I Usikkert om plan for utskrivningsklare pasienters deltakelse i samfunn, skole og arbeidsliv dokumenteres. 6/16 Diagnosekoding Diagnosekoding av innlagte pasienter Nye retningslinjer for ICD- 10 koding innføres våren Gyri Ingebretsen Åste Schjølberg Toril Stensrud Klinikk - legeenhet Februar Program for miljørevisjoner mars mars 7/16 Miljøstyring ISO iverksetting, drift og kontroll Begrunnelse for valg av tema krav : hele miljøstyringssystemmet revideres i løpet av 3-års periode Revisjonsteam David V. Brasfield Margaretha Parmann Klinikk/ v/service & teknikk + klinikk Mai 8/16 Miljøstyring Energi og miljø i bygg og rehabilitering Vesentlig miljøaspekt David V. Brasfield Brit Øverland v/eiendomssjef + Service &teknikk September gorilo Side

4 Program for miljørevisjoner mars mars 2019 XY/17 XY/17 XY/18 XY/18 ISO 14001:2015 organisasjon og lederskap Miljøfaglig tema - transport ISO 14001:2015 planlegging, støtte og drift Miljøfaglig tema Avfallsminimering, sortering og behandling Begrunnelse for valg av tema Revisjonsteam Klinikk/ krav hele system for miljøledelse revideres i løpet av Transport er et av sykehusets mest vesentlige miljøaspekter krav hele system for miljøledelse revideres i løpet av Avfall er et av sykehusets mest vesentlige miljøaspekter et Samhandling gorilo Side

5 XY/19 XY/19 ISO 14001:2015 prestasjonsevaluering og forbedring Miljøfaglig tema Foreløpig uspesifisert krav hele system for miljøledelse revideres i løpet av Et av sykehusets mest vesentlige miljøaspekter Klinikk et? Konsernrevisjon ved SunHF Målområde Tidspunkt u.a. SunHF, den gorilo Side